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1、新生儿败血症诊断及治疗新生儿败血症诊断及治疗专家共识（专家共识（2019版）解读版）解读.概述概述n新生儿败血症仍然是威胁新生儿生命的重大疾病，其在存活新生儿败血症仍然是威胁新生儿生命的重大疾病，其在存活新生儿中的发病率为新生儿中的发病率为4.59.7。n1986年中华医学会儿科学分会新生儿学组年中华医学会儿科学分会新生儿学组 新生儿败血症诊断标准初步方案新生儿败血症诊断标准初步方案n2003年中华医学会儿科学分会新生儿学组年中华医学会儿科学分会新生儿学组 新生儿败血症诊疗方案新生儿败血症诊疗方案n2009年中华医学会儿科学分会新生儿学组、中国医师协会新年中华医学会儿科学分会新生儿学组、中国医
2、师协会新生儿科医师分会感染专业委员会生儿科医师分会感染专业委员会 新生儿败血症诊断及治疗专家共识新生儿败血症诊断及治疗专家共识 .新生儿败血症诊断及治疗专家共识（新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019版）版）n进一步规范新生儿败血症的诊断及治疗进一步规范新生儿败血症的诊断及治疗n帮助新生儿科医生严格掌握抗菌药物使帮助新生儿科医生严格掌握抗菌药物使用及停用指征用及停用指征.定义定义n脓毒症：指各种病原体（包括细菌、病脓毒症：指各种病原体（包括细菌、病毒、原虫等）感染所引起的全身炎症反应毒、原虫等）感染所引起的全身炎症反应综合征综合征n血液（或者脑脊液等无菌腔隙）能培养血液（或者脑脊液等无菌腔隙
3、）能培养出致病菌（包括细菌和真菌）引起的全身出致病菌（包括细菌和真菌）引起的全身炎症反应综合征称败血症炎症反应综合征称败血症n细菌仍是引起新生儿脓毒症的主要病原细菌仍是引起新生儿脓毒症的主要病原体体 新生儿科医生更习惯用败血症而非细菌新生儿科医生更习惯用败血症而非细菌性脓毒症性脓毒症 与前两版方案保持一致与前两版方案保持一致.细菌细菌SepsisSepticaemia真菌真菌烧伤烧伤缺氧及再缺氧及再灌流损伤灌流损伤SIRS感染感染真菌真菌寄生虫寄生虫细菌细菌 焦建成，余加林新生儿败血症诊断研究进展中华儿科杂志2010，48（1）：32-35其他其他其他其他定义定义创伤创伤病毒病毒.分类分类nE
4、OS：一般发病时间：一般发病时间3日龄日龄nLOS：一般：一般3日龄日龄.EOS的危险因素的危险因素大大多多系系母母体体病病原原菌菌垂垂直直传传播播（产产前前或或产产时时感染）感染）n早产和（或）低出生体重儿早产和（或）低出生体重儿 最重要的危险因素最重要的危险因素 胎龄越小、出生体重越低，风险越大胎龄越小、出生体重越低，风险越大n胎膜早破（胎膜早破（PROM）18 hn羊膜腔内感染羊膜腔内感染.EOS的危险因素的危险因素1.早产和（或）低出生体重儿早产和（或）低出生体重儿n美国美国nBW2500g 发病率发病率0.57nBW15002500g 发病率发病率1.38nBW38为为基基本本诊诊断
5、断条条件件，且且同同时时具具备备下下述述中中的的2项项即即可可诊诊断断：母母亲亲WBC15109/L；母母亲亲HR100次次/min；胎胎儿儿心心动动过过速速（160次次/min）；母母亲亲子子宫触痛，羊水浑浊或发臭。宫触痛，羊水浑浊或发臭。.LOS的危险因素的危险因素系院内感染和社区获得性感染。系院内感染和社区获得性感染。n早产和（或）低出生体重儿早产和（或）低出生体重儿 首首要要危危险险因因素素。GA3s泌尿系统泌尿系统少尿及肾功能衰竭少尿及肾功能衰竭血液系统血液系统出血，紫癜出血，紫癜.实验室检查实验室检查病原学检查病原学检查血液非特异性检查血液非特异性检查脑脊液检查脑脊液检查血培养血培
6、养尿培养尿培养核酸检测核酸检测白细胞计数白细胞计数不不成成熟熟中中性性粒粒细细胞胞（包包括括早早、中中、晚晚幼幼粒粒细细胞胞和和杆杆状状核核细细胞胞）/总总中中性性粒粒细细胞（胞（I/T）血小板计数血小板计数C反应蛋白（反应蛋白（CRP）降钙素原降钙素原血液非特异性检查的筛查组合血液非特异性检查的筛查组合.实验室检查实验室检查血培养血培养n金标准金标准n出结果时间慢，一般至少需要出结果时间慢，一般至少需要2dn敏感度低，细菌检出率更低敏感度低，细菌检出率更低nHe等等研研究究发发现现，在在其其疑疑似似的的EOS中中血血培培养养阳阳性性率率仅仅4%左左右右。由由于于新新生生儿儿尤尤其其低低、极极
7、低低或或超超低低出出生生体体重重儿儿取取血血量的限制，导致血培养敏感度更差。量的限制，导致血培养敏感度更差。n要求每次抽血量不少于要求每次抽血量不少于1ml。.n对于低水平的菌血症（对于低水平的菌血症（4CFU/ml），送），送0.5l血不可靠血不可靠 25%的新生儿脓毒症处于这水平的新生儿脓毒症处于这水平(4 CFU/ml)n但但1/2送去做培养的血标本量少于送去做培养的血标本量少于 0.5 mlVolume of blood submitted for culture from neonates.JClin Microbiol.1986;24(3):353356血培养量血培养量(ml)CF
8、U=4/mlCFU=1/ml0.50.810.361.00.920.602.00.990.82如果可能，送如果可能，送1L血做培养！血做培养！Schelonka RL.JPed 1996.128 914新生儿的队列研究新生儿的队列研究n在生后在生后7天内，只有天内，只有 2%培养（）培养（）n1%报告报告GBS，大肠埃希菌，或其他已知严重的新生儿致病，大肠埃希菌，或其他已知严重的新生儿致病菌菌n绝大多数绝大多数(98%)不能经培养来证明脓毒症不能经培养来证明脓毒症Reese H.Empiric Use of Ampicillin/Cefotaxime,Compared With Ampicil
9、lin/Gentamicin,for Neonates at Risk for Sepsis Is Associated With an Increased Risk of Neonatal DeathPediatrics.2006;117;67.尿培养尿培养n需需采采用用清清洁洁导导尿尿或或耻耻骨骨上上膀膀胱胱穿穿刺刺抽抽取取的的尿尿液液标标本本，仅用于仅用于LOS的病原学诊断。的病原学诊断。n对于对于EOS，尿培养意义不大，尿培养意义不大n对对LOS，尿培养有诊断价值：其灵敏度为，尿培养有诊断价值：其灵敏度为100，特异，特异度为度为14%84%n尿袋中细菌假阳性率较高，特异度较低，污染所
10、致尿袋中细菌假阳性率较高，特异度较低，污染所致.核酸检测核酸检测n随随着着分分子子生生物物学学的的发发展展，越越来来越越多多的的检检测测病病原原体体核核酸酸，如检测细菌如检测细菌16 S rRNA基因的基因的PCR试剂盒用于临床。试剂盒用于临床。白细胞计数白细胞计数n采采血血时时间间：6小小时时龄龄以以后后（EOS）或或起起病病6h以以后后（LOS）n6小小时时龄龄3日日龄龄30109/L，3日日龄龄为为20109/L，或或任任何日龄何日龄24小时龄小时龄10mg/L提示异常。提示异常。n在在生生后后或或者者怀怀疑疑感感染染后后624h以以及及再再延延24h后后连连续续2次次测测定定，如如均均
11、正正常常，对对败败血血症症（包包括括EOS以以及及LOS）的的阴阴性性预测值达到预测值达到99.7%，可以作为停用抗菌药物的指征。，可以作为停用抗菌药物的指征。.降钙素原降钙素原n0.5mg/L提提示示异异常常，通通常常在在感感染染后后46h开开始始升升高高，12h达峰值。达峰值。n3日日龄龄内内降降钙钙素素原原有有生生理理性性升升高高，参参考考范范围围应应该该考考虑虑生生后日龄。后日龄。nEOS疑疑似似病病例例，降降钙钙素素原原更更多多作作为为抗抗菌菌药药物物停停药药的的指指征征，一一般般连连续续2次次（间间隔隔24h）降降钙钙素素原原值值正正常常可可考考虑虑停停用抗菌药物。用抗菌药物。nL
12、OS中中降降钙钙素素原原在在诊诊断断以以及及停停药药方方面面都都有有一一定定指指导导价价值。值。.血液非特异性检查的筛查组合血液非特异性检查的筛查组合n尽尽管管很很多多非非特特异异性性检检查查在在EOS中中阳阳性性预预测测价价值值不不高高，但但对对LOS的诊断及指导停药方面仍有一定价值。的诊断及指导停药方面仍有一定价值。n由由于于新新生生儿儿各各系系统统发发育育成成熟熟度度不不一一，机机体体对对感感染染的的反反应应也不固定，所以必须综合判断。也不固定，所以必须综合判断。n不同非特异性检查批次中不同非特异性检查批次中2项阳性有一定的诊断价值。项阳性有一定的诊断价值。n需需要要注注意意的的是是，这
13、这样样组组合合非非特特异异性性指指标标，其其对对新新生生儿儿败败血症的阳性预测值仍然不高。血症的阳性预测值仍然不高。.脑脊液检查脑脊液检查n23%的新生儿败血症患儿可能合并脑膜炎。的新生儿败血症患儿可能合并脑膜炎。n新新生生儿儿脑脑膜膜炎炎中中血血培培养养阴阴性性率率高高达达38%，血血培培养养阴阴性性不不能能作作为为排排除除新生儿脑膜炎和败血症的指标。新生儿脑膜炎和败血症的指标。n腰腰椎椎穿穿刺刺指指征征（下下列列3项项任任意意1项项）：（1）血血培培养养阳阳性性；（2）有有临临床表现且非特异性感染指标床表现且非特异性感染指标2项阳性；（项阳性；（3）抗感染治疗效果不佳。）抗感染治疗效果不佳
14、。n足足月月儿儿只只有有实实验验室室检检查查异异常常（指指不不包包括括血血培培养养阳阳性性的的实实验验室室检检查查）而无临床表现的而无临床表现的EOS，不需常规做脑脊液检查。，不需常规做脑脊液检查。n取脑脊液后取脑脊液后2h内完成检验，否则糖浓度和白细胞计数会下降。内完成检验，否则糖浓度和白细胞计数会下降。n通通常常多多数数足足月月正正常常新新生生儿儿脑脑脊脊液液白白细细胞胞计计数数20106个个/L，蛋蛋白白400 mg/L（或（或当时血糖的当时血糖的40%）。）。.诊断标准诊断标准 EOSn疑疑似似诊诊断断：3日日龄龄内内有有下下列列任任何何一一项项：异异常常临临床床表表现现，母母亲亲有有
15、绒绒毛毛膜膜羊羊膜膜炎炎，早早产产PROM18h。如如无无异异常常临临床床表表现现，血血培培养养阴阴性性，间间隔隔24h的的连连续续2次血非特异性检查次血非特异性检查3日龄，其余条件分别同日龄，其余条件分别同EOS。.治疗治疗原则原则n一旦怀疑即应使用抗菌药物，然后根据血培养及药物敏感试验结果及其他非特异性检一旦怀疑即应使用抗菌药物，然后根据血培养及药物敏感试验结果及其他非特异性检查结果，判断继续使用、换用还是停用。查结果，判断继续使用、换用还是停用。疑似疑似EOSn即使暂时没有异常临床表现，在出生后应尽早用抗菌药物，依据围生期的高危因素及即使暂时没有异常临床表现，在出生后应尽早用抗菌药物，依
16、据围生期的高危因素及早产（不成熟）的程度，或有新生儿败血症表现，或母亲有绒毛膜羊膜炎。早产（不成熟）的程度，或有新生儿败血症表现，或母亲有绒毛膜羊膜炎。n如在如在23日龄排除诊断，则必须停用抗菌药物。日龄排除诊断，则必须停用抗菌药物。n应用抗菌药物的指征主要依靠高危因素及临床医生对患儿临床表现的判断，实验室检应用抗菌药物的指征主要依靠高危因素及临床医生对患儿临床表现的判断，实验室检查作为停抗菌药物的依据。查作为停抗菌药物的依据。LOSn用抗菌药物既要考虑高危因素如插管等，也要考虑患儿的临床表现以及实验室检查数用抗菌药物既要考虑高危因素如插管等，也要考虑患儿的临床表现以及实验室检查数据。据。.a
17、应做腰椎穿刺的情况：血培养阳性；有异常表现且非特异性检查应做腰椎穿刺的情况：血培养阳性；有异常表现且非特异性检查2项阳性；抗感染治疗效果不佳，不必等待血培养结果项阳性；抗感染治疗效果不佳，不必等待血培养结果.抗菌药物的选择抗菌药物的选择 EOSn在在血血培培养养和和其其他他非非特特异异性性检检查查结结果果出出来来前前，经经验验性性选选用用广广谱谱抗抗菌菌药药物物组组合合，尽尽早早针针对对G+菌菌、G-菌菌，用用氨氨苄苄西西林林（或或青青霉霉素素）+第第三三代代头头孢孢菌菌素素作作为为一一线线抗抗菌菌药药物物组组合合。尽尽管管第第三三代代头头孢孢菌菌素素较较氨氨基基糖糖苷苷类类药药物物抗抗菌菌谱
18、谱更更广广，但但是是患患儿儿的的病病死死率率、引引起起新新生生儿儿坏坏死死性性小小肠肠结结肠肠炎炎等等严严重重并并发发症症率率较较高高、诱诱导导耐耐药药菌产生以及继发真菌感染可能性也较高。菌产生以及继发真菌感染可能性也较高。n西西方方：氨氨苄苄西西林林+氨氨基基糖糖苷苷类类（主主要要是是庆庆大大霉霉素素），对对GBS和和李李斯斯特特菌菌有有很很好好的的协协同同杀杀菌菌作作用用，但但用用氨氨基基糖糖苷苷类类需需要要进进行行血血药药谷谷浓浓度度监监测测，体体重重1500g以以下下需需完完善善耳耳聋聋相相关关基因检测。基因检测。n我我国国：6岁岁小小儿儿禁禁用用氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗菌菌药药物物，
19、若若药药物物敏敏感感试试验验提提示示病病原原菌菌仅仅对对该该类类药药物物敏敏感感并并取取得得家家长长知知情情同同意意的的情情况况下下可可考考虑虑使使用用，但不作为首选和常规使用。但不作为首选和常规使用。.抗菌药物的选择抗菌药物的选择 LOSn在在得得到到血血培培养养结结果果前前，考考虑虑到到CONS以以及及金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌较较多多，经经验验性性选选用用苯苯唑唑西西林林、萘萘夫夫西西林林（针针对对表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌）或或者者万万古古霉素霉素代替氨苄西林联用第三代头孢。代替氨苄西林联用第三代头孢。n如怀疑铜绿假单胞菌感染则用头孢他啶。如怀疑铜绿假单胞菌感染则用头孢他啶。n对对EL
20、BW或或者者GA28周周早早产产儿儿预预防防性性使使用用氟氟康康唑唑等等抗抗真真菌菌药药尚尚有争议。有争议。.血培养阳性血培养阳性n原原则则：根根据据药药物物敏敏感感试试验验结结果果调调整整抗抗菌菌药药物物，能能单单用用不不联联用用，如如果果经经验验性性选选用用的的抗抗菌菌药药物物不不在在药药物物敏敏感感试试验验所所选选的的范范围围内内，临临床床效效果果好好则则继继续续用用，否否则则改改为为药药物物敏敏感感试试验验中中敏敏感感的的抗抗菌菌药药物物种种类。类。nGBS感感染染：如如果果患患儿儿已已经经进进行行经经验验性性两两联联抗抗菌菌药药物物治治疗疗，可可以以考考虑虑停停用用另另一一种种，仅仅
21、用用氨氨苄苄西西林林或或青霉素即可，合并脑膜炎者可考虑联合三代头孢。青霉素即可，合并脑膜炎者可考虑联合三代头孢。n李李斯斯特特菌菌：选选氨氨苄苄西西林林，或或必必要要时时联联用用氨氨基基糖糖苷苷类类药药物物（在在查查血血药药浓浓度度、体体重重1500g以以下下患患儿儿查耳聋基因以及家长知情同意条件下）。查耳聋基因以及家长知情同意条件下）。n厌氧菌：克林霉素、甲硝唑。厌氧菌：克林霉素、甲硝唑。.nMRSA和和CONS：万古霉素、利奈唑胺，可考虑联用萘夫西林。：万古霉素、利奈唑胺，可考虑联用萘夫西林。n万万古古霉霉素素或或利利奈奈唑唑胺胺应应当当作作为为整整个个新新生生儿儿败败血血症症抗抗菌菌药药
22、物物疗疗法法选选用用的的二二、三三线线药药物物，应应谨谨慎慎使使用用以以防防止止产产生生耐耐药药，使使用用万万古古霉霉素素时时还还应应监监测测血血药药浓浓度。度。nMRSA且且万万古古霉霉素素效效果果欠欠佳佳：若若有有药药物物敏敏感感试试验验结结果果支支持持，可可在在临临床床药药师师会诊同意后选用氟喹诺酮、磺胺甲恶唑联合甲氧苄氨嘧啶等药物。会诊同意后选用氟喹诺酮、磺胺甲恶唑联合甲氧苄氨嘧啶等药物。n产产内内酰酰胺胺酶酶的的病病原原菌菌：碳碳青青霉霉烯烯类类抗抗菌菌药药物物如如亚亚胺胺培培南南或或美美洛洛培培南南，怀怀疑疑或或确确诊诊合合并并脑脑膜膜炎炎，应应避避免免用用亚亚胺胺培培南南，因因有
23、有引引起起惊惊厥厥的的不不良良反反应应，可可采采用美洛培南代替。用美洛培南代替。.n抗菌药物疗程在抗菌药物疗程在1014 dn血血培培养养在在用用药药23d后后应应该该转转阴阴，持持续续阳阳性性需需要要考考虑虑换换用抗菌药物。用抗菌药物。n置置管管者者导导管管相相关关感感染染如如血血培培养养出出G-菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄糖糖球球菌菌或或者者真真菌菌，则则应应拔拔出出导导管管，如如果果是是CONS可可应应用用抗抗菌药物后复查。菌药物后复查。.并发脑膜炎并发脑膜炎n头孢噻肟头孢噻肟+氨苄西林氨苄西林n脑脊液培养出金黄色葡萄球菌：万古霉素或利奈唑胺脑脊液培养出金黄色葡萄球菌：万古霉素或利奈唑胺n
24、GBS引发的脑膜炎通常疗程需要引发的脑膜炎通常疗程需要1421dnG-菌菌则则需需要要21d或或者者脑脑脊脊液液正正常常后后再再用用14d，少少数数有有并并发发症症（室室管膜炎、脑炎、硬膜下积液等）者需要更长时间管膜炎、脑炎、硬膜下积液等）者需要更长时间n铜绿假单胞菌：头孢他啶或根据药物敏感试验调整铜绿假单胞菌：头孢他啶或根据药物敏感试验调整n脆弱类拟杆菌：甲硝唑脆弱类拟杆菌：甲硝唑.支持治疗支持治疗n纠正电解质及酸碱失衡纠正电解质及酸碱失衡n对对于于感感染染性性休休克克患患儿儿，则则应应在在用用抗抗菌菌药药物物的的同同时时，积积极抗休克治疗极抗休克治疗.预防预防EOSn已已经经证证实实，母母
25、亲亲产产前前静静脉脉点点滴滴抗抗菌菌药药物物（青青霉霉素素、氨氨苄苄西西林林或或头头孢孢唑唑林林等等）能能够够预预防防GBS引引起起的的EOSn使用指征使用指征：孕孕晚晚期期经经培培养养或或细细菌菌16 S rRNA基基因因证证实实的的GBS感染或定植。感染或定植。GBS感感染染状状况况未未知知但但存存在在1项项或或多多项项产产时时危危险因素如险因素如GA37周周、PROM 18h或或产前体温超过产前体温超过38。孕期尿检孕期尿检GBS阳性。阳性。前次分娩有明确前次分娩有明确GBS感染。感染。n以以上上是是母母亲亲GBS定定植植或或感感染染的的证证据据或或依依据据，均均为为产产前前使使用用抗抗
26、菌菌药药物物预预防防的的指指征征，母母亲亲应应在在产产前前预防性使用抗菌药物至少预防性使用抗菌药物至少4h.n如如预预防防性性使使用用抗抗菌菌药药物物不不恰恰当当，婴婴儿儿出出生生后后无无异异常常表表现现，则则根根据据胎胎龄龄决决定定进进一步处理一步处理 37周，胎膜早破周，胎膜早破18h，密切观察不用抗菌药物；胎膜早破，密切观察不用抗菌药物；胎膜早破18h，则做，则做 全套实验室检查（必要时相隔全套实验室检查（必要时相隔24h的的2次检查），并院内观察次检查），并院内观察48h，未达，未达 到前述使用抗菌药物指征时不使用抗菌药物到前述使用抗菌药物指征时不使用抗菌药物 胎龄胎龄37周，无论有无
27、胎膜早破，完善全套实验室检查（同样必要时相周，无论有无胎膜早破，完善全套实验室检查（同样必要时相 隔隔24h的的2次检查），院内观察次检查），院内观察48h，未达到前述使用抗菌药物指征时，未达到前述使用抗菌药物指征时 不使用抗菌药物。不使用抗菌药物。.LOSn控制院内感染是控制控制院内感染是控制LOS的关键。的关键。n动静脉置管护理是重中之重，基本原则：动静脉置管护理是重中之重，基本原则：置置管管，尽尽量量建建立立专专职职的的团团队队，掌掌握握置置管管的的指征及时机，选取合适的置管指征及时机，选取合适的置管 血血管管，在在专专门门的的隔隔离离间间内内穿穿戴戴好好无无菌菌外外衣衣、帽子、口罩及手套置管；帽子、口罩及手套置管；置置管管后后护护理理，穿穿刺刺点点周周围围酒酒精精或或碘碘伏伏消消毒毒，每日观察穿刺周围皮肤情况；每日观察穿刺周围皮肤情况；拔拔管管，尽尽量量减减少少置置管管时时间间（尽尽量量不不要要超超过过21d），血培养阳性（），血培养阳性（CONS 除外）立即拔管。除外）立即拔管。除除此此之之外外，手手卫卫生生及及母母乳乳喂喂养养也也是是控控制制院院内内感染的关键措施。感染的关键措施。.谢谢！谢谢！.