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1、现代液体复苏现代液体复苏血管活性药物的应用血管活性药物的应用 谢志毅谢志毅心跳骤停、各种休克和其他引起血压下降的疾病，在早期充分液体复苏的基础上对低血压状态和血流分布异常的控制是影响疗效和预后的关键因素 肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺等都曾被单独或联合应用但是限于技术条件，很难准确评价这些药物在升高血压的同时，是否能确实增加内脏血流也难于区分内脏血流增加是由于改变了心输出量的结果，还是改变了局部血流的分布近年来由于胃肠PHi、经食道超声连续心功能监测、漂浮导管等监测技术应用于胃肠道血流灌注和心功能评价，对血管活性药物的作用有了新的认识 多巴胺多巴胺 多巴胺具有、肾上腺素能和多巴胺
2、受体兴奋的特性，多年来一直应用于改善血管张力和心脏泵功能但产生这种作用的多巴胺剂量（5g/kg/min）可以产生一些明显的不良效应增加肺毛细血管楔压，对心增加肺毛细血管楔压，对心脏病患者极为不利脏病患者极为不利增加肺内的动静脉搀杂，加增加肺内的动静脉搀杂，加重急性呼吸衰竭患者的缺氧重急性呼吸衰竭患者的缺氧状况状况拮抗催乳素的分泌，可能会拮抗催乳素的分泌，可能会严重影响免疫功能严重影响免疫功能但是目前在临床上，多巴胺但是目前在临床上，多巴胺甚至是滥用甚至是滥用尤其在没有进行充分液体复尤其在没有进行充分液体复苏之前就急于应用以维持血苏之前就急于应用以维持血压假象压假象小剂量多巴胺小剂量多巴胺(5g
3、/kg/min)主要作用于多巴胺受体，理主要作用于多巴胺受体，理论上可以改善内脏血流、保论上可以改善内脏血流、保护肠粘膜灌注、防止和纠正护肠粘膜灌注、防止和纠正肝肾功能不全，但动物和临肝肾功能不全，但动物和临床研究结果并不一致床研究结果并不一致 Power等对有关文献进行了总结等对有关文献进行了总结小剂量多巴胺可以增加健康人和小剂量多巴胺可以增加健康人和实验动物的肾脏血流量、钠排泄实验动物的肾脏血流量、钠排泄分数、肾小球滤过率和尿量，对分数、肾小球滤过率和尿量，对急性肾衰竭动物的肾缺血性损伤急性肾衰竭动物的肾缺血性损伤有保护作用有保护作用 新近的一项新近的一项328例脓毒症患者例脓毒症患者随机
4、前瞻性研究显示，应用随机前瞻性研究显示，应用小剂量多巴胺后，最终需要小剂量多巴胺后，最终需要肾替代治疗的患者及总体死肾替代治疗的患者及总体死亡率，与不用多巴胺没有显亡率，与不用多巴胺没有显著差异著差异 Meier-Hellmann等的回顾性研究指出，没有确切的证据证实小剂量多巴胺可以增加已经减少的肠灌注，对某些病人甚至可以进一步减少粘膜灌注 有人比较了感染性休克时有人比较了感染性休克时用不同剂量多巴胺对肾血用不同剂量多巴胺对肾血流动力学和氧输送的影响流动力学和氧输送的影响发现无论何种剂量，肾脏的发现无论何种剂量，肾脏的氧耗量不变氧耗量不变,都不能显著影响都不能显著影响肌酐清除率和尿量肌酐清除率
5、和尿量不能证明该剂量的多巴胺对不能证明该剂量的多巴胺对肾脏的氧代谢和肾功能有利，肾脏的氧代谢和肾功能有利，不推荐小剂量多巴胺应用于不推荐小剂量多巴胺应用于肾脏功能保护肾脏功能保护 急诊常见体位性低血压和急诊常见体位性低血压和神经源性休克，平卧位和神经源性休克，平卧位和补液比马上给予多巴胺更补液比马上给予多巴胺更加有效，副作用更少加有效，副作用更少对急性心肌梗塞导致的休克，对急性心肌梗塞导致的休克，主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏+多巴胺是多巴胺是目前常用组合目前常用组合但由于泵衰竭导致的肝肾功但由于泵衰竭导致的肝肾功能障碍，大剂量多巴胺显然能障碍，大剂量多巴胺显然可能有不利作用可能有不利作用理
6、论上应合用一种药物减低理论上应合用一种药物减低其强烈的微循环收缩效应，其强烈的微循环收缩效应，如小剂量多巴酚酊胺、硝普如小剂量多巴酚酊胺、硝普钠、硝酸甘油等，但目前缺钠、硝酸甘油等，但目前缺乏可靠的临床研究结论乏可靠的临床研究结论去甲肾上腺素去甲肾上腺素 去甲肾上腺素因为去甲肾上腺素因为受体兴奋受体兴奋效应很强，大剂量时可使内效应很强，大剂量时可使内脏血流显著减少，因而临床脏血流显著减少，因而临床应用一度受到限制。但近年应用一度受到限制。但近年来对去甲肾上腺素重新进行来对去甲肾上腺素重新进行了评价了评价 Hoogenberg等对健康者持等对健康者持续注射不同剂量的去甲肾续注射不同剂量的去甲肾上
7、腺素，以及合用小剂量上腺素，以及合用小剂量多巴胺多巴胺4g/kg/min有效肾血流量在单独应用有效肾血流量在单独应用去甲肾上腺素时显著减少，去甲肾上腺素时显著减少，但合用多巴胺时可以完全但合用多巴胺时可以完全防止出现有效肾血流量的防止出现有效肾血流量的减少减少肾小球滤过率在较低剂量去甲肾肾小球滤过率在较低剂量去甲肾上腺素应用时增加，而在最大剂上腺素应用时增加，而在最大剂量时并没有下降，合用多巴胺后量时并没有下降，合用多巴胺后进一步增加进一步增加单独应用去甲肾上腺素时钠排泄单独应用去甲肾上腺素时钠排泄分数减少，而合用多巴胺时增加分数减少，而合用多巴胺时增加2-3倍倍 Meier-Hellmann
8、等研究发等研究发现，容量复苏使现，容量复苏使DO2达到达到正常或轻度升高时，没有正常或轻度升高时，没有证实应用去甲肾上腺素对证实应用去甲肾上腺素对内脏灌注有不良影响内脏灌注有不良影响 理论上去甲肾上腺素通过理论上去甲肾上腺素通过兴奋心脏兴奋心脏1和和1受体，表受体，表现出正性肌力效应，从而现出正性肌力效应，从而可以提高左心室功能可以提高左心室功能对低血压病人，去甲肾上腺对低血压病人，去甲肾上腺素通过提高血压从而增加冠素通过提高血压从而增加冠状动脉血流灌注，可以增强状动脉血流灌注，可以增强心脏功能心脏功能心肌梗塞病人对心脏氧耗的心肌梗塞病人对心脏氧耗的不利影响限制了应用不利影响限制了应用Mart
9、in等对感染性休克患者单独等对感染性休克患者单独应用去甲肾上腺素或联合应用多应用去甲肾上腺素或联合应用多巴酚酊胺与去甲肾上腺素，对原巴酚酊胺与去甲肾上腺素，对原来心脏指数比较高的年轻患者，来心脏指数比较高的年轻患者，去甲肾上腺素对心脏指数、搏出去甲肾上腺素对心脏指数、搏出量指数无显著影响，而联合了多量指数无显著影响，而联合了多巴酚酊胺后则有了显著增加巴酚酊胺后则有了显著增加 另一些研究则证实去甲肾另一些研究则证实去甲肾上腺素可以引起心输出量上腺素可以引起心输出量增加增加10%-20%，搏出量指，搏出量指数增加可达数增加可达15%这可能与不同个体在不同程度的这可能与不同个体在不同程度的感染性休克
10、中的差异有关感染性休克中的差异有关比如老年患者可能更多存在未发比如老年患者可能更多存在未发现的冠状动脉病变或心脏储备功现的冠状动脉病变或心脏储备功能下降，使对去甲肾上腺素反应能下降，使对去甲肾上腺素反应性不同性不同也可能与感染性休克时，肾也可能与感染性休克时，肾上腺素能受体下调或反应性上腺素能受体下调或反应性下降有个体差异或随疾病发下降有个体差异或随疾病发展进行性下降有关展进行性下降有关近年有较多的研究认为去甲近年有较多的研究认为去甲肾上腺素与小剂量多巴胺或肾上腺素与小剂量多巴胺或多巴酚酊胺合用，对感染性多巴酚酊胺合用，对感染性休克时低血压状态有良好的休克时低血压状态有良好的效应，但仍然存在争
11、议效应，但仍然存在争议至今还没有符合循证医学至今还没有符合循证医学的结论推荐如何选择最恰的结论推荐如何选择最恰当的药物，当然比较合理当的药物，当然比较合理的是在多项监测条件下选的是在多项监测条件下选择药物择药物对创伤、消化道大出血等严对创伤、消化道大出血等严重出血性疾病，补液难以迅重出血性疾病，补液难以迅速纠正极低的血压时，为保速纠正极低的血压时，为保证重要脏器血流灌注，有必证重要脏器血流灌注，有必要早期使用去甲肾上腺素，要早期使用去甲肾上腺素，可能是比多巴胺更好的选择可能是比多巴胺更好的选择基于理论上的不利作用，基于理论上的不利作用，仍建议合用小剂量多巴胺仍建议合用小剂量多巴胺或多巴酚酊胺或
12、多巴酚酊胺多巴酚酊胺多巴酚酊胺 多巴酚酊胺以选择性兴奋多巴酚酊胺以选择性兴奋1受体为主，而对受体为主，而对2受体受体及及受体兴奋性弱，经常被受体兴奋性弱，经常被用于改善心脏泵功能用于改善心脏泵功能因为没有因为没有肾上腺素能性质，肾上腺素能性质，意味着它对周围血管阻力没意味着它对周围血管阻力没有作用，还会因为其有作用，还会因为其肾上腺肾上腺素能特性，减低血管张力素能特性，减低血管张力如果没有伴随心脏指数增加，如果没有伴随心脏指数增加，血压就不能升高，甚至降低血压就不能升高，甚至降低近年来应用多巴酚酊胺改善内脏近年来应用多巴酚酊胺改善内脏灌注，减缓血管收缩药物引起的灌注，减缓血管收缩药物引起的内脏
13、血管收缩作用的临床研究发内脏血管收缩作用的临床研究发现，多巴酚酊胺可以增加感染性现，多巴酚酊胺可以增加感染性休克病人的肠粘膜休克病人的肠粘膜pHi和肠粘膜和肠粘膜灌注，认为比多巴胺效果更好灌注，认为比多巴胺效果更好 争论的焦点在于多巴酚酊争论的焦点在于多巴酚酊胺增加内脏血流是增加心胺增加内脏血流是增加心输出量的继发效应，还是输出量的继发效应，还是改变了内脏血流分布改变了内脏血流分布以前认为多巴胺因为其特以前认为多巴胺因为其特殊的内脏多巴胺受体效应，殊的内脏多巴胺受体效应，使血流再分布，而多巴酚使血流再分布，而多巴酚酊胺没有这种效应酊胺没有这种效应但研究发现多巴酚酊胺也但研究发现多巴酚酊胺也可以
14、改变内脏血流分布，可以改变内脏血流分布，所以设想所以设想2受体可能对肠受体可能对肠粘膜选择性血管扩张起主粘膜选择性血管扩张起主要反应要反应对心源性休克多巴酚酊胺对心源性休克多巴酚酊胺的应用已成常规，大量文的应用已成常规，大量文献证实其有效性，但其增献证实其有效性，但其增加心肌氧耗和加快心率的加心肌氧耗和加快心率的副作用也困扰临床，目前副作用也困扰临床，目前仍使用仍使用 肾上腺素肾上腺素 肾上腺素对肾上腺素对和和受体均有强烈的受体均有强烈的兴奋作用。兴奋作用。Duranteau等的研究等的研究证实肾上腺素与去甲肾上腺素相证实肾上腺素与去甲肾上腺素相比，使休克患者达到相同平均动比，使休克患者达到相
15、同平均动脉压时，肾上腺素可以增加胃肠脉压时，肾上腺素可以增加胃肠道粘膜灌注，而去甲肾上腺素则道粘膜灌注，而去甲肾上腺素则没有这种效应没有这种效应注射肾上腺素期间，心脏注射肾上腺素期间，心脏指数和氧供显著增加；单指数和氧供显著增加；单独用肾上腺素及去甲肾上独用肾上腺素及去甲肾上腺素加多巴酚酊胺腺素加多巴酚酊胺（5g/kg/min）都可以增加都可以增加肠粘膜灌注肠粘膜灌注 因为肾上腺素有加快心率和增加因为肾上腺素有加快心率和增加心律失常的效应，而且大多研究心律失常的效应，而且大多研究认为肾上腺素对改善肠道血流和认为肾上腺素对改善肠道血流和降低血乳酸无效，使临床治疗更降低血乳酸无效，使临床治疗更倾向
16、于将去甲肾上腺素合用多巴倾向于将去甲肾上腺素合用多巴胺或多巴酚酊胺作为一线升压药胺或多巴酚酊胺作为一线升压药但是某些严重的低血压状但是某些严重的低血压状态，去甲肾上腺素难以提态，去甲肾上腺素难以提高血压，就需要利用肾上高血压，就需要利用肾上腺素更有效的强心作用来腺素更有效的强心作用来提升血压提升血压 对心跳骤停患者，肾上腺对心跳骤停患者，肾上腺素作为一线复苏药物在素作为一线复苏药物在2000年心肺复苏指南中仍年心肺复苏指南中仍采用采用但是其显著增加心肌氧耗量，但是其显著增加心肌氧耗量，为复苏后心力衰竭的纠正制为复苏后心力衰竭的纠正制造了障碍，鉴于大剂量应用造了障碍，鉴于大剂量应用的危害和未证明
17、有效的危害和未证明有效因此因此2000年心肺复苏指南未年心肺复苏指南未推荐大剂量或超大剂量应用推荐大剂量或超大剂量应用血管加压素血管加压素 血管加压素在下丘脑的视血管加压素在下丘脑的视上核和室旁核的神经元细上核和室旁核的神经元细胞体中合成，经下丘脑胞体中合成，经下丘脑-垂垂体束被运送到神经垂体体束被运送到神经垂体血浆晶体渗透压升高、血血浆晶体渗透压升高、血容量减少、血压降低等可容量减少、血压降低等可以刺激其释放进入血液循以刺激其释放进入血液循环，以往主要重视其抗利环，以往主要重视其抗利尿作用尿作用新近的研究表明，血管加新近的研究表明，血管加压素在严重低血压时具有压素在严重低血压时具有很强的血管
18、收缩作用，对很强的血管收缩作用，对治疗严重低血压有良好的治疗严重低血压有良好的效果效果血管加压素有血管加压素有V1、V2两种两种受体受体通过肾脏的通过肾脏的V2受体与腺甘受体与腺甘酸环化酶结合产生酸环化酶结合产生cAMP，发挥抗利尿作用发挥抗利尿作用通过血管平滑肌的通过血管平滑肌的V1受体，受体，与磷脂酶与磷脂酶C结合增加细胞内结合增加细胞内的的Ca2+浓度，引起血管收浓度，引起血管收缩升高血压缩升高血压低于产生最大抗利尿作用的低于产生最大抗利尿作用的浓度，血管加压素也能产生浓度，血管加压素也能产生比血管紧张素比血管紧张素或去甲肾上或去甲肾上腺素更有效的血管收缩作用，腺素更有效的血管收缩作用，
19、提高体循环血管阻力提高体循环血管阻力 现在已经广泛接受在严重现在已经广泛接受在严重休克时，血管加压素有强休克时，血管加压素有强烈的血管收缩作用，在调烈的血管收缩作用，在调节动脉血压中扮演重要的节动脉血压中扮演重要的角色角色休克早期内源性血管加压素休克早期内源性血管加压素分泌增多，在应激刺激下分分泌增多，在应激刺激下分泌增多泌增多低血压可以强有力的刺激内低血压可以强有力的刺激内源性血管加压素分泌源性血管加压素分泌，是维是维持血流动力学稳定的一种代持血流动力学稳定的一种代偿反应偿反应休克晚期介导血管加压素分休克晚期介导血管加压素分泌的压力感受器功能受损和泌的压力感受器功能受损和血管加压素耗竭，使内
20、源性血管加压素耗竭，使内源性血管加压素减少血管加压素减少这是支持应用血管加压素的这是支持应用血管加压素的理论基础理论基础 相反的意见认为肠系膜血管相反的意见认为肠系膜血管对血管加压素比其它小动脉对血管加压素比其它小动脉更敏感更敏感因此肠损伤本身可能就会在因此肠损伤本身可能就会在其它器官损伤之前发生其它器官损伤之前发生 休克时由于肠粘膜循环的解休克时由于肠粘膜循环的解剖特征和自身调节系统的特剖特征和自身调节系统的特点，容易产生动静脉分流，点，容易产生动静脉分流，使血液从粘膜分流到肌层导使血液从粘膜分流到肌层导致小肠绒毛尖端细胞缺氧致小肠绒毛尖端细胞缺氧血管加压素会进一步加重血管加压素会进一步加重
21、这种损伤，肠粘膜屏障损这种损伤，肠粘膜屏障损伤可能导致肠源性细菌和伤可能导致肠源性细菌和内毒素移位，从而诱发内毒素移位，从而诱发MODS尤其在感染性休克代偿期机尤其在感染性休克代偿期机体氧耗量增加，失代偿时氧体氧耗量增加，失代偿时氧摄取呈氧供依赖性，增加氧摄取呈氧供依赖性，增加氧输送和氧摄取是目前治疗感输送和氧摄取是目前治疗感染性休克的主要方面，而血染性休克的主要方面，而血管加压素可减少全身的氧摄管加压素可减少全身的氧摄取率取率所以目前的研究显示血管所以目前的研究显示血管加压素对感染性休克时机加压素对感染性休克时机体的氧代谢具有不利的影体的氧代谢具有不利的影响响血管加压素在心肺复苏中的血管加压
22、素在心肺复苏中的应用得到了广泛研究应用得到了广泛研究由于其优先收缩皮肤、四肢、由于其优先收缩皮肤、四肢、躯体等血管以保证心肺复苏躯体等血管以保证心肺复苏时重要脏器的血流灌注，有时重要脏器的血流灌注，有助于心肺复苏的成功和复苏助于心肺复苏的成功和复苏后的心血管系统功能稳定后的心血管系统功能稳定 外源性血管加压素（外源性血管加压素（40u）注注射后，可以引起强力的外周射后，可以引起强力的外周血管收缩，导致冠脉灌注压血管收缩，导致冠脉灌注压显著的提高和左室心肌血流显著的提高和左室心肌血流量显著的增加，这对心肺复量显著的增加，这对心肺复苏成功非常有益苏成功非常有益血管加压素由于增加促肾血管加压素由于增
23、加促肾上腺皮质激素、肾上腺皮上腺皮质激素、肾上腺皮质激素的浓度，因此提高质激素的浓度，因此提高心肺复苏的成功率，也有心肺复苏的成功率，也有利于除颤的成功利于除颤的成功心肺复苏期间，与肾上腺素相比，心肺复苏期间，与肾上腺素相比，使用血管加压素可以使心脏和脑使用血管加压素可以使心脏和脑部血流增加幅度更大部血流增加幅度更大主要器官血流增加反馈作用于压主要器官血流增加反馈作用于压力感受器，可导致内源性儿茶酚力感受器，可导致内源性儿茶酚胺的分泌相应减少，减少其副作胺的分泌相应减少，减少其副作用用 研究显示，在心肺复苏期间研究显示，在心肺复苏期间和之后，血管加压素的浓度和之后，血管加压素的浓度增高能够改变
24、主要器官的血增高能够改变主要器官的血供和生存率供和生存率血管加压素改善心肌和脑部血管加压素改善心肌和脑部的血流的程度远远超过肾上的血流的程度远远超过肾上腺素腺素血管加压素在心肺复苏和血管加压素在心肺复苏和治疗感染性休克中的作用治疗感染性休克中的作用日益受到重视，但有很多日益受到重视，但有很多问题有待解决问题有待解决需要强调的是无论何种血需要强调的是无论何种血管活性药物都应在进行充管活性药物都应在进行充分的液体复苏之后使用，分的液体复苏之后使用，除非血压已经极度降低迅除非血压已经极度降低迅速危及生命，可在扩容的速危及生命，可在扩容的同时使用同时使用结合引起休克的病因分别采用不结合引起休克的病因分别采用不同药物同药物目标不是为了暂时维持血压假象，目标不是为了暂时维持血压假象，是为了确实改善重要脏器的血流是为了确实改善重要脏器的血流灌注，增加氧供灌注，增加氧供同时尽可能减少对脏器功能的损同时尽可能减少对脏器功能的损害，包括休克本身的影响和药物害，包括休克本身的影响和药物的不良效应的不良效应