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1、疼痛治疗的概述疼痛的定义疼痛的定义疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇 疼痛是身体局部或整体的感觉 国际疼痛学会（IASP，1979）疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。对患者疼痛漠视的护士是一个缺乏良好医德的护士；不能驾驭疼痛的护士是不称职的护士 重视疼痛，控制疼痛德技双馨，现代医学的基本功 研究癌痛，战胜癌痛对医务工作者的基本要求要求无痛的领域要求无痛的领域 各科的常规操作：各科的常规操作：如注射如注射 围手术期：围手术期：分娩、各种介入治疗、各分娩、各种介入治疗、各种内镜
2、检查、以疼痛为主要症状的疾病：种内镜检查、以疼痛为主要症状的疾病：三叉神经痛、带状疱疹、骨关节炎、癌症三叉神经痛、带状疱疹、骨关节炎、癌症等等疼痛分类疼痛分类持续时间 -急性或慢性疼痛病因-癌痛或非癌痛疼痛的病生理机制疼痛的病生理机制伤害感受性/炎症性神经病理性特发性慢性疼痛造成的后果慢性疼痛造成的后果周围血管收缩-疼痛加重活动受限-需要陪护影响生活质量-体质下降增加心理负担-抑郁症5%患者重度疼痛-增加医药费 治疗时间显著延长-难治性疼痛急性疼痛的积极作用急性疼痛的积极作用对组织伤害提供警告 制动以利于适当的恢复 急性疼痛的消极作用急性疼痛的消极作用长期*严重的急性疼痛是发展为慢性疼痛的一个
3、危险因素*长时间（持续一年）的手术后疼痛是改变孩子的行为的一个风险。面谱表情语言测定评分（verbal rating scale VRS）0 0级：无痛级：无痛1 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。睡眠不受干扰。2 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂醒，要求服用止痛剂3 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位被
4、动体位。数字测定评分（numberical rating scale NRS）用用0-100-10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0 0为为无痛，无痛，1010为最剧烈疼痛，让患者自己圈为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。出一个最能代表其疼痛的数字。视觉模拟评分(visual analogue scale VAS)5 0画画10cm10cm横线，一端代表无痛，另一端代表横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛最剧烈疼痛疼痛治疗的目的疼痛治疗的目的提高病人的生活质量促进功能快速完全恢复减轻症状早日出院影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素医务人员方面
5、不重视疼痛治疗工作 疼痛评估不足 对镇痛药及辅助用药知识不足影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素患者及家属方面 缺乏疼痛治疗常识 担心使用镇痛药成瘾 担心叙述疼痛被认为不坚强 宗教、社会及教育观念，忍受疼痛疼痛治疗需要新理念疼痛治疗需要新理念重视疼痛的诊断、评估和治疗疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人 7分以上疼痛按急诊处理规范化疼痛处理规范化疼痛处理(GPM)(GPM)正确诊断及鉴别诊断确定疼痛的病因、部位和性质正确评估疼痛的强度正确治疗正确掌握疼痛的治疗原则按评估的疼痛强度给药不断调整疼痛的处理方法疼痛治疗可供选择方案疼痛治疗可供选择方案药物治疗急、慢
6、性疼痛，癌痛神经阻滞急、慢性疼痛 心理治疗急、慢性疼痛介入治疗慢性疼痛中医疗法慢性疼痛物理治疗慢性疼痛轻度疼痛：轻度疼痛：首选非阿片类药物治疗，逐渐提高剂量 中、重度疼痛：中、重度疼痛：如非阿片类药物不能满足止痛需要，应考虑弱阿片类药物直至强阿片类药物的使用改良后的三阶梯治疗方案改良后的三阶梯治疗方案二阶梯药物疼二阶梯药物疼痛控制不佳时痛控制不佳时难治性疼痛难治性疼痛轻度疼痛轻度疼痛阿司匹林扑热息痛NSAIDs辅助性药物可待因扑热息痛曲马多辅助性镇痛药吗啡美沙酮芬太尼羟考酮辅助性药物选择性神经阻滞神经毁损术Adapted from:World Health Organization.Cance
7、r Pain Relief.1984.慢性疼痛的药物治疗慢性疼痛的药物治疗镇痛药物的分类-麻醉性镇痛药-非甾体类抗炎镇痛药-糖皮质激素类药-辅助用药：抗抑郁药、抗惊厥药、神经安定药物、局麻 药、解痉剂、肌松剂、钙代谢调节药、二磷 酸盐、放射性核素急性疼痛的治疗急性疼痛的治疗术后镇痛术后镇痛药物治疗区域镇痛心理治疗全身用药的药物选择全身用药的药物选择阿片类镇痛药 强阿片类：吗啡、二乙酰吗啡（海洛因）、哌替啶、氰苯双哌酰 胺、氧可酮 弱阿片类：可待因、曲马多非甾体抗炎镇痛药 扑热息痛（醋胺酚）、非甾体消炎药，包括COX-2抑制剂、加巴喷丁，普瑞巴林辅助药 氯胺酮、可乐定 给药途径-口服-肌肉注射-
8、皮下注射-静脉推注或点滴 后三种可应用病人自控镇痛（patient controlled analgsia PCA）区域镇痛区域镇痛持续中央神经阻滞 持续硬膜外镇痛 持续蛛网膜下腔镇痛持续外周神经阻滞 臂丛神经、股神经渗透阻滞 切口周围、关节腔内区域镇痛的药物选择区域镇痛的药物选择阿片类药物 吗啡、芬太尼、舒芬太尼局部麻醉药 罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因疼痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区使用哌替啶是最安全有效的药物仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药长期应用阿片类药物不可避免成瘾阿片类药物广泛使用必然造成滥用疼痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区非阿片类药物比阿片类药物更安全只有疼痛剧烈的时
9、候才用镇痛药疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药镇痛药的不良反应和治疗镇痛药的不良反应和治疗阿片类镇痛药物的优点阿片类镇痛药物的优点镇痛作用强无器官毒性无封顶效应阿片类药物的镇痛效能和不足阿片类药物的镇痛效能和不足比较有效比较有效 躯体痛和内脏痛不太有效不太有效 神经病理性疼痛阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应阿片类不良反应常见于用药初期和过量时不良反应发生和程度个体差异性大积极预防性治疗可避免或减轻不良反应防治不良反应是镇痛方案的重要组成部分阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应便秘 常见，可能持续存在于阿片类药治疗期预防：-多饮水、多摄取纤维素类食物
10、，适当运动 -缓泻剂：适量番泻叶、麻仁丸等治疗：-评估原因和程度 -增加刺激性泻药的药量 -重度便秘强泻药：硫酸镁、乳果糖、比沙可定、山梨醇 -必要时灌肠 -必要时减少阿片类用药，合并其它镇痛药阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应恶心、呕吐发生率约30%，用药初期发生，持续3-7天发生严重程度个体差异性大鉴别：其他便秘、脑转移、放疗、化疗、高钙血症等原因所致恶心呕吐预防初用阿片类药第一周内，加用止呕药治疗-轻度：胃复安、氯丙嗪、氟哌啶醇-重度：按时给止呕药，必要时应用HT3受体拮抗药-持续1周：减少阿片类药量、换药、改给药途径阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应嗜睡和过度镇静鉴
11、别：其它镇静药、高钙血症所致嗜睡和过度镇静预防初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量治疗减少用药量、换药、改给药途径，茶、咖啡兴奋剂：咖啡因、哌甲酯、右旋苯丙胺预防 停镇静剂、避免膀胱过度充盈、保障排尿环境治疗 -诱导排尿（流水法、热水冲法、按摩法）-导尿 -换用镇静药阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应尿潴留风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应瘙痒 预防：皮肤清洁、避免不良刺激、透气松软内衣 治疗：轻度：皮肤护理，不需用药 严重：局部用药（凡士林、羊毛脂及尿素脂等润肤药 全身用药：H1受体拮抗剂类抗组胺药，如苯海拉明、托普帕敏、异丙嗪阿片类镇痛药的不良反应阿片类镇痛药的不良反应眩晕预防：初次用药不宜过高治疗：轻度：数日后自行缓解重度：减少阿片类药，换药阿片类药物使用的安全性阿片类药物使用的安全性 阿片阿片天使天使?魔鬼魔鬼?阿片类镇痛药的典型代表阿片类镇痛药的典型代表吗吗 啡啡WHOWHO将吗啡的用量做为衡量各将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况国癌痛改善状况的重要指标的重要指标（中国医用吗啡的消耗量排名世中国医用吗啡的消耗量排名世界后位界后位）