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1、神经系统疾病诊断原则第1页，本讲稿共47页神经系统疾病的诊断神经系统疾病的诊断 定位诊断定位诊断-确定病变的部位确定病变的部位定性诊断定性诊断-确定病变的性质确定病变的性质第2页，本讲稿共47页诊断过程三个步骤诊断过程三个步骤 第3页，本讲稿共47页全面地占有临床资料，包括采集详尽的病史病史、仔细进行神经系统检查神经系统检查,必要的实验室及其他辅助检查实验室及其他辅助检查;第4页，本讲稿共47页解剖学及生理学知识对临床及辅助解剖学及生理学知识对临床及辅助检查资料进行分析和解释，确定病检查资料进行分析和解释，确定病变部位达到定位诊断变部位达到定位诊断;结合起病方式、疾病进展演变过程、结合起病方式
2、、疾病进展演变过程、个人史、家族史及临床检查资料分析，个人史、家族史及临床检查资料分析，可能的病因可能的病因,即定性诊断即定性诊断;第5页，本讲稿共47页定位诊断定位诊断 主要是依据神经解剖学知识,以及生理学和病理学知识,第6页，本讲稿共47页神经系统疾病定位诊断的准则 第7页，本讲稿共47页明确神经系统病损的水平 中枢性(脑部或脊髓)周围性(周围神经或肌肉)其他系统疾病的并发症等 第8页，本讲稿共47页明确病变的空间第9页，本讲稿共47页局灶性挠神经麻痹、面神经麻痹、横贯性脊髓炎、脑梗死、脑肿瘤多灶性麻风的多数周围神经病,视神经脊髓炎,多发性脑梗死第10页，本讲稿共47页播散性代谢性及中毒性
3、脑病、多发性神经病、周期性瘫痪第11页，本讲稿共47页系统性运动神经元病、亚急性联合变性 第12页，本讲稿共47页定位诊断原则 尽量用一个局限性的病灶来解释再考虑多灶性或播散性病变的可能 第13页，本讲稿共47页首发症状具有定位价值、提示首发症状具有定位价值、提示主要部位、有时可定性主要部位、有时可定性第14页，本讲稿共47页一高血压病人,突发后枕部剧烈头痛、眩晕、呕吐,并有一侧肢体共济失调,无肢体瘫痪、则小脑出血的可能性极大。因此，在定位诊断中要特别重视疾病的首发症状 第15页，本讲稿共47页 定位诊断应注意的问题1、假性定位症状：颅内压增高时-一侧或两侧的外展神经麻痹2、假性定位体征：病初
4、,颈髓压迫性病变-感觉障碍平面在胸段脊髓3、先天性异常：脑梗死伴先天性两眼外展不全、水平性眼球震颤4、亚临床病灶：MRI示脑部病损,无相应的症状和体征,无症状性脑梗死第16页，本讲稿共47页 临床特点 第17页，本讲稿共47页肌肉病变肌肉病变 第18页，本讲稿共47页肌肉或神经肌肉接头处病变常见的症状和体征肌无力、肌萎缩、肌痛假性肥大肌强直腱反射改变不明显,无感觉障碍,第19页，本讲稿共47页周围神经病变周围神经病变 周围神经多为混合神经-相应支配区的感觉、运动和自主神经障碍表现下运动神经元瘫痪：腱反射减弱或消失，病理征（-）以运动症状为主-挠神经麻痹表现为腕下垂，感觉障碍较轻;以感觉症状为主
5、-股外侧皮神经炎表现股外侧皮肤的麻木、疼痛或感觉缺失;多发性神经病-四肢远端对称性的感觉、运动和自主神经功能障碍。第20页，本讲稿共47页脊髓病变脊髓病变）一侧损害：同侧运动障碍、深感觉障碍、对侧浅感觉障碍-Brown-Sequad综合征选择性损害：锥体束或(和)前角受损-肌萎缩侧束硬化或原发性侧束硬化;锥体束和后索损害：亚急性联合变性;后角或前连合受损：一侧或双侧节段性痛、温觉障碍-脊髓空洞症横贯性脊髓损害：受损平面以下运动、感觉及自主神经功能障碍-完全或不完全性截瘫或四肢瘫、传导束性感觉障碍和大小便功能障碍。脊髓损害平面：感觉障碍的最高平面、运动障碍、深浅反射改变、自主神经功能障碍第21页
6、，本讲稿共47页脑干病变脑干病变一侧脑干损害：病变侧的脑神经受损症状病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍(交叉性运动.感觉障碍)双侧脑干损害：两侧脑神经、锥体束和感觉传导束受损的症状。第22页，本讲稿共47页小脑病变小脑病变 共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力减低小脑蚓部病变：躯干的共济失调小脑半球病变：同侧肢体的共济失调;急性病变-临床症状明显慢性病变-可发挥代偿第23页，本讲稿共47页大脑半球病变大脑半球病变 刺激性病损：痫性发作,破坏性病损：易出现缺损症状一侧病变：病灶对侧偏瘫及偏身感觉障碍额叶病变：强握反射、运动性失语、失写、精神症状和癫痫发作第24页，本讲稿共47页大脑半球病变大脑半球病变
7、顶叶病变：中枢性感觉障碍、失读、失用;颞叶病变：象限性盲、感觉性失语和钩回发作枕叶病变：视野缺损、皮层盲及有视觉先兆的癫痫发作大脑半球弥散性损害：意识障碍、精神症状、肢体瘫痪和感觉障碍第25页，本讲稿共47页基底节损害基底节损害 肌张力改变(增高或减低)、运动异常(增多或减少)、震颤手足徐动扭转痉挛第26页，本讲稿共47页定性诊断(etiologic diagnosis)目的：确定疾病的病因确定疾病的病因 第27页，本讲稿共47页神经系统疾病的病因学分类 第28页，本讲稿共47页感染性疾病感染性疾病 呈急性或亚急性起病,数日至数周内发展到高峰,少数呈暴发性，数小时至数十小时内发展到高峰。发热、
8、畏寒、外周血白细胞增加或血沉增快。症状较弥散,脑、脑膜或脊髓损害。血液和脑脊液检查,可找到病原学证据第29页，本讲稿共47页外伤外伤 外伤史外伤史 症状和体征与外伤有密切关系,X线、CT、MRI发现颅骨骨折、脊柱损伤或内脏损伤的证据。部分病例 特别是老年人和酗酒者容易误诊。第30页，本讲稿共47页血管性疾病血管性疾病 脑和脊髓血管性疾病起病急剧 数分钟至数天内达到高峰。常有头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪和失语等症状和体征,多有高血压、糖尿病、心脏病、动脉炎、高脂血症和吸烟等卒中危险因素。CT/MRI或DSA有助于确定诊断。第31页，本讲稿共47页肿瘤肿瘤 起病缓慢,病情逐渐加重,常有头痛、呕吐
9、、视乳头水肿局灶性定位症状和体征，如癫痫发作、肢体麻木和瘫痪脑脊液检查蛋白含量增加，脑脊液细胞学检查可发现肿瘤细胞。颅脑CT及MRI检查很有必要。第32页，本讲稿共47页儿童和青春期起病，部分成年期起病，常呈缓慢进行性发展。可有家族遗传史。常染色体显性遗传病较易诊断，隐性遗传病或散发病例不易诊断，未发病的携带者或症状轻微者更不易发现,基因分析有助于诊断。遗传性疾病遗传性疾病 第33页，本讲稿共47页营养和代谢障碍营养和代谢障碍 常有引起营养及代谢障碍的原因,如胃肠切除术后,长期经静脉补充营养、饥饿、偏食、呕吐、腹泻、酗酒、糖、脂肪、蛋白质、氨基酸和重金属代谢障碍性疾病。通常发病缓慢，病程较长，
10、除神经系统损害外，常有其他脏器如肝、脾、视网膜、血液和皮肤等受损的证据。第34页，本讲稿共47页中毒及与环境有关的疾病中毒及与环境有关的疾病 患者常有药物滥用长期大量服用苯妥英钠、减肥药物史杀虫剂、灭鼠药、重金属(碑、铅、隶、钱等)接触史癌症放疗和/或化疗、一氧化碳中毒毒虫叮咬甲醇摄入进食草类和海产品(贝类、毒鱼)第35页，本讲稿共47页神经症状可表现 急性或慢性脑病、周围神经病、帕金森综合征、共济失调或维生素B12缺乏性脊髓病，起病较缓慢隐袭，神经系统功能缺失症状及病理改变均与药物或毒物的毒副作用符合，多有其他脏器受损的证据。环境和体内的毒物或药物分析有助诊断。第36页，本讲稿共47页脱髓鞘
11、性疾病脱髓鞘性疾病 急性或亚急性起病,病灶分布较弥散,病程中多表现有缓解与复发的倾向,部分病例起病缓慢,呈进行性加重(如脊髓型多发性硬化)第37页，本讲稿共47页神经变性病神经变性病 起病及进展缓慢,常主要侵犯某一系统,肌萎缩侧索硬化主要累及上下运动神经元,Alzheimer病、Pick病主要侵犯大脑皮层,Lewy体痴呆主要累及Lewy体。第38页，本讲稿共47页与发育异常与发育异常 围生期损伤常见颅内出血、缺血及缺氧性脑病等。轻症-无任何症状;中-重度-出生后即表现嗜睡、激惹、呼吸困难、心律失常、抽搞、姿势异常、角弓反张、瞳孔固定和无反应状态等。第39页，本讲稿共47页与发育异常与发育异常
12、缺血、缺氧性损害-出生前数周或数月，出生时或出生后不久即出现慢性脑病的表现。许多发育异常或先天性神经疾病是引起脑瘫、智力发育迟滞的重要原因;先天性神经肌肉疾病-婴儿型脊肌萎缩症、先天性强直性肌营养不良症、先天性或代谢性肌病脑病、脊髓损伤或畸形可出现松软婴儿综合征(f10ppy infant syndrome)第40页，本讲稿共47页系统性疾病伴发的神经损害系统性疾病伴发的神经损害内分泌疾病：甲状腺功能亢进或低下,甲状旁腺功能低下、糖尿病。血液系统疾病、心血管系统疾病、肝脏和肾脏疾病、结缔组织疾病、呼吸系统疾病、恶性肿瘤等,某些疾病的外科治疗,如心、肺外科,脏器移植外科可呈急性、亚急性或慢性起病
13、,神经系统症状分布广泛，演变过程与系统疾病有密切关系。有脑、脊髓、周围神经、肌肉、关节和皮肤损害，出现不同的症状组合。第41页，本讲稿共47页定性诊断应注意的问题 高度重视疾病的演进过程,-情绪激动，突发头痛呕吐，讲话含糊不清，右侧肢体无力及活动不灵,测血压为180/120mmHg,-患糖尿病及脑动脉硬化多年,午睡后发现右半身麻木,轻度无力,其症状加重,静脉滴注血管扩张药,第二日偏瘫进一步加重第42页，本讲稿共47页定性诊断应注意的问题 脑卒中患者的疾病定性诊断主要是依据其起病状态和疾病进展脑卒中患者的疾病定性诊断主要是依据其起病状态和疾病进展速度速度脑出血为动态起病脑出血为动态起病,疾病进展
14、以数十分钟计算疾病进展以数十分钟计算,体征达到顶体征达到顶峰峰;脑梗死静态起病，脑梗死静态起病，20余小时仍在进展余小时仍在进展;次要根据基础疾病次要根据基础疾病,脑出血为高血压脑出血为高血压,脑梗死为糖尿病及脑脑梗死为糖尿病及脑动脉硬化动脉硬化,第43页，本讲稿共47页定位诊断及定性诊断两个过程是密不可定位诊断及定性诊断两个过程是密不可分地贯穿于疾病诊断的全过程中分地贯穿于疾病诊断的全过程中 第44页，本讲稿共47页神经疾病的诊断 是一科学的认识过程,必须遵循严谨、科学的原则，耐心细致的作风,始终以神圣的爱心对待每一个病人,全面、认真、客观地分析各种临床及检查资料,在疾病的诊断和治疗的全过程中,要充分地重视并取得病人良好的配合 第45页，本讲稿共47页思考题1.在神经系统疾病的诊断中最具有特色的是什么?举例说明?2.你能举出神经系统有哪些种类重要的疾病?第46页，本讲稿共47页Thank you !第47页，本讲稿共47页