慢性咳嗽诊治进展优秀课件.ppt

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1、慢性咳嗽诊治进展第1页，本讲稿共54页 病程8周的咳嗽。无慢性呼吸系统疾病史，体检肺部无异常发现，胸片正常，常规治疗无效。慢性咳嗽定义慢性咳嗽定义：第2页，本讲稿共54页 国外占咳嗽的14-23%，呼吸科门诊量的10-38%；影响患者的日常工作和生活质量；治疗上无针对性，药物不良反应；增加身心负担和医疗费用。慢性咳嗽慢性咳嗽：第3页，本讲稿共54页国外现状国外现状：Irwin首先建立了咳嗽解剖学诊断方法。常见病因为各家报导有差异，最常见为后鼻漏后鼻漏综合征、咳嗽变异型哮喘综合征、咳嗽变异型哮喘和和胃胃-食管反流性疾食管反流性疾病。病。大部分(86-98%)治疗后咳嗽可缓解或消失。制定了慢性咳嗽

2、的初步指南（2004）咳嗽的发生机制。第4页，本讲稿共54页国内现状国内现状：慢性咳嗽发生率？慢性咳嗽常见病因？如何诊断和治疗？认识不足，系统研究较少;临床诊疗不够规范。第5页，本讲稿共54页咳嗽感受器传入支的定位咳嗽感受器传入支的定位第6页，本讲稿共54页平滑肌上皮中枢腔RARsC fibersSARs机械或化学刺激神经肽咳嗽感受器分布示意图咳嗽感受器分布示意图迷走神经第7页，本讲稿共54页 后鼻漏综合征后鼻漏综合征 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 胃胃-食管反流性疾病食管反流性疾病 嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎 病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽 ACEI相关咳嗽相关咳嗽慢性咳嗽常见病

3、因慢性咳嗽常见病因第8页，本讲稿共54页 鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏进咽喉下部而刺激咽鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏进咽喉下部而刺激咽喉部而引起的各种临床症状的总称。是慢性咳嗽最常见的喉部而引起的各种临床症状的总称。是慢性咳嗽最常见的原因之一，在西方为慢性咳嗽病因的第一位，发病率原因之一，在西方为慢性咳嗽病因的第一位，发病率8-87%。引起咳嗽的发病机制是由于咽喉部的咳嗽感受器受到引起咳嗽的发病机制是由于咽喉部的咳嗽感受器受到机械性和化学性刺激所致，机械性和化学性刺激所致，或因吸入而刺激气管、支气管或因吸入而刺激气管、支气管咳嗽咳嗽感受器感受器。鼻腔或鼻窦的许多疾病能导致后鼻漏综合征，如季节鼻

4、腔或鼻窦的许多疾病能导致后鼻漏综合征，如季节性过敏性鼻炎、常年性过敏性鼻炎、常年非过敏性鼻炎、性过敏性鼻炎、常年性过敏性鼻炎、常年非过敏性鼻炎、血管运动性鼻炎、感染后鼻炎和慢性鼻窦炎。血管运动性鼻炎、感染后鼻炎和慢性鼻窦炎。后鼻漏综合征后鼻漏综合征(PNDS)第9页，本讲稿共54页症状症状：除除咳咳嗽嗽外外，最最常常见见的的是是感感觉觉到到有有东东西西滴滴入入咽咽喉喉，咽咽喉喉清清洁洁感感，口口咽咽黏黏液液增增多多，有有时时声声嘶嘶，说说话话能能引引起起咳咳嗽嗽。这这些些临临床床表表现现较较为为常常见见但但不不特特异异。PNDS所所致致的的咳咳嗽嗽每每天的痰量可超过天的痰量可超过30ml，尤其

5、是慢性鼻窦炎引起时尤其是慢性鼻窦炎引起时。体征体征：鼻鼻充充血血，鼻鼻咽咽或或咽咽有有黏黏液液或或黏黏液液脓脓性性分分泌泌物物和和/或或黏黏膜呈鹅卵石外观，膜呈鹅卵石外观，声带水肿。声带水肿。肺功能肺功能：可可表表现现为为明明显显可可变变的的胸胸外外的的上上气气道道阻阻塞塞，如如最最大大吸吸气气流流速速(PIF)降降低低，最最大大吸吸气气/呼呼气气流流速速(50%PIF/50%PEF)比比值下降值下降。少少数数咳咳嗽嗽患患者者并并没没有有后后鼻鼻漏漏综综合合征征的的上上呼呼吸吸道道的的症症状状和和体体征征，但但抗抗组组胺胺药药治治疗疗有有效效，有有人人将将其其称称之之为为隐隐性性后后鼻漏综合征

6、鼻漏综合征(silent PNDS)。后鼻漏综合征后鼻漏综合征(PNDS)第10页，本讲稿共54页 PNDS的诊断：要综合多项标准要综合多项标准 1.症状症状 2.体征：部分为慢性咽喉炎体征：部分为慢性咽喉炎 3.X线检查线检查 4.针对性治疗证实针对性治疗证实后鼻漏综合征后鼻漏综合征(PNDS)第11页，本讲稿共54页 CVA由由CorraoCorrao等于等于19791979年首先描述，是一种特年首先描述，是一种特殊类型的哮喘。其临床特点为慢性咳嗽，尤其是殊类型的哮喘。其临床特点为慢性咳嗽，尤其是慢性干咳，但不伴有典型哮喘的喘息症状，是慢慢性干咳，但不伴有典型哮喘的喘息症状，是慢性咳嗽的重

7、要病因。性咳嗽的重要病因。咳嗽变异型哮喘在临床上很常见，在国外为咳嗽变异型哮喘在临床上很常见，在国外为慢性干咳病因的第二位，国内为第一位。慢性干咳病因的第二位，国内为第一位。咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺激咳嗽感受器有关。现在认为咳嗽变异型哮喘是激咳嗽感受器有关。现在认为咳嗽变异型哮喘是一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段，可能向典一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段，可能向典型哮喘转变。型哮喘转变。咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘（CVA）第12页，本讲稿共54页 CVA的诊断的诊断：1慢性持续咳嗽大于慢性持续咳嗽大于8周，不伴有喘息或呼吸周，不伴有喘息或呼

8、吸困难，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后困难，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后可加重。可加重。2体检肺部无罗音，体检肺部无罗音，X胸片正常，抗生素治疗胸片正常，抗生素治疗无效。无效。3有气道高反应性。表现为支气管激发试验阳有气道高反应性。表现为支气管激发试验阳性或增大的蜂流速变异率性或增大的蜂流速变异率。4支气管扩张剂或皮质激素治疗有效。支气管扩张剂或皮质激素治疗有效。5除外其它致慢性咳嗽的原因。除外其它致慢性咳嗽的原因。咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘（CVA）第13页，本讲稿共54页 CVA的治疗的治疗：和和典典型型哮哮喘喘相相似似，需需给给予予支支气气管管扩扩张张剂剂和和皮皮质质激激素素，以

9、以有有效效地地缓缓解解其其咳咳嗽嗽症症状状。可可先先口口服服b b2受受体体激激动动剂剂或或茶茶碱碱，随随之之吸吸入入或或单单用用吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素。一一般般不不吸吸入入b b2受受体体激激动动剂剂，因因为为吸吸入入剂剂本本身身也也可可能能造造成成部部分分病病人人咳咳嗽嗽。少少数数情情况况下下，咳咳嗽嗽变变异异性性哮哮喘喘仅仅对对大大剂剂量量口口服服激激素素有有效。一旦咳嗽缓解，可停用激素。但容易复发。效。一旦咳嗽缓解，可停用激素。但容易复发。咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘（CVA）第14页，本讲稿共54页 GERD是胃酸反流入食管所导致的临床综合是胃酸反流入食管所导致的临床综合征。远

10、端食管粘膜过度暴露于反流的胃内容物征。远端食管粘膜过度暴露于反流的胃内容物常常引起烧心、食管或胸骨后不适以及胸痛。常常引起烧心、食管或胸骨后不适以及胸痛。长期暴露引起食管炎，食管溃疡，及其它并发长期暴露引起食管炎，食管溃疡，及其它并发症，如出血、狭窄形成。慢性咳嗽也是常见症症，如出血、狭窄形成。慢性咳嗽也是常见症状，可发生在状，可发生在20-25%的患者。部分患者可无的患者。部分患者可无胃肠道症状或不典型，仅表现为慢性咳嗽。胃肠道症状或不典型，仅表现为慢性咳嗽。胃胃-食管反流性疾病（食管反流性疾病（GERD）第15页，本讲稿共54页 咳嗽特点：咳嗽特点：1.多为干咳。多为干咳。2.咳嗽在白天出

11、现，入睡后消失。咳嗽在白天出现，入睡后消失。3.进食时或餐后加重。进食时或餐后加重。4.平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发。平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发。5.除烧心、胸骨后不适以及胸痛外，可有声除烧心、胸骨后不适以及胸痛外，可有声 音嘶哑。音嘶哑。胃胃-食管反流性疾病（食管反流性疾病（GERD）第16页，本讲稿共54页 发病机制：发病机制：1.微量或大量胃内容物反流被吸入肺，刺激迷走神经引起微量或大量胃内容物反流被吸入肺，刺激迷走神经引起下呼吸道黏液分泌增加，通过下呼吸道黏液分泌增加，通过RARs介导而兴奋咳嗽中介导而兴奋咳嗽中枢引起咳嗽。枢引起咳嗽。2.胃内容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器，通过迷

12、走神胃内容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器，通过迷走神经反射引起下呼吸道黏液分泌增加，通过经反射引起下呼吸道黏液分泌增加，通过RARs介导而介导而兴奋咳嗽中枢引起咳嗽。兴奋咳嗽中枢引起咳嗽。3.胃内容物反流刺激食管引起食管胃内容物反流刺激食管引起食管-气管支气管反射，使气管支气管反射，使支气管痉挛，进而刺激咳嗽中枢引起咳嗽。这种现象即支气管痉挛，进而刺激咳嗽中枢引起咳嗽。这种现象即使在无食管炎症时也可诱发咳嗽，可能是最重要的作用使在无食管炎症时也可诱发咳嗽，可能是最重要的作用机制。机制。胃胃-食管反流性疾病（食管反流性疾病（GERD）第17页，本讲稿共54页 GERD的诊断：的诊断：1.临临床床

13、症症状状除除慢慢性性咳咳嗽嗽外外，常常有有胸胸骨骨后后烧烧灼灼感感或或口腔有酸味。口腔有酸味。部分表现为单纯咽喉炎体征部分表现为单纯咽喉炎体征。2.2.上消化道钡餐示钡剂反流。上消化道钡餐示钡剂反流。3.3.食管镜活检示食管炎。食管镜活检示食管炎。4.4.24小时食小时食道道pH监测示酸反流。监测示酸反流。诊诊断断应应在在综综合合分分析析病病史史和和实实验验室室检检查查结结果果的基础上进行的基础上进行。胃胃-食管反流性疾病（食管反流性疾病（GERD）第18页，本讲稿共54页 GERD的治疗的治疗：目标目标 1.减少反流时间和频率减少反流时间和频率 2.消除刺激胃酸分泌因素。消除刺激胃酸分泌因素

14、。3.改善症状改善症状胃胃-食管反流性疾病（食管反流性疾病（GERD）第19页，本讲稿共54页 GERD的治疗措施的治疗措施：1 1.睡眠睡眠时抬高床头。时抬高床头。2 2.调调整整食食谱谱，选选择择高高蛋蛋白白（45g/45g/天天）和和低低脂脂等等抗抗反反流流食食物物，睡睡前前2-32-3小小时时禁禁食食、禁禁饮饮。除除三三餐餐外外禁禁零零食食，不不吃吃酸酸性性饮饮料或食物。料或食物。3 3.抗抗酸酸剂剂和和胃胃肠肠道道动动力力药药物物，如如组组胺胺H2H2受受体体拮拮抗抗剂剂和和质质子子泵泵抑制包括洛赛克等。抑制包括洛赛克等。4.其它如减轻体重和戒烟、戒咖啡。其它如减轻体重和戒烟、戒咖啡

15、。5.对治疗无效者，可考虑包括开腹或腹腔镜的抗反流手术。对治疗无效者，可考虑包括开腹或腹腔镜的抗反流手术。胃胃-食管反流性疾病（食管反流性疾病（GERD）第20页，本讲稿共54页嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB)由由GibsonGibson于于19891989年年首先描述，最早称为非哮喘性嗜首先描述，最早称为非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis(eosinophilic bronchitis without asthma)without asthma)。是随着诱导痰细胞分析等无创性气是随着诱导痰细胞分析等无创性气道

16、炎症检查技术在临床上的应用而发现的新病种。日本道炎症检查技术在临床上的应用而发现的新病种。日本学者提出的特应性咳嗽学者提出的特应性咳嗽(atopic cough)(atopic cough)临床表现和实验临床表现和实验室检查都和嗜酸细胞性支气管炎非常相似，不同之处在室检查都和嗜酸细胞性支气管炎非常相似，不同之处在于前者在诱导痰和支气管肺泡灌洗液均能发现嗜酸粒细于前者在诱导痰和支气管肺泡灌洗液均能发现嗜酸粒细胞，而后者仅在诱导痰中能找到嗜酸粒细胞，支气管肺胞，而后者仅在诱导痰中能找到嗜酸粒细胞，支气管肺泡灌洗液中则缺如，而且抗组胺药对部分特应性咳嗽患泡灌洗液中则缺如，而且抗组胺药对部分特应性咳嗽

17、患者有效。者有效。第21页，本讲稿共54页临床特点临床特点 慢性咳嗽是唯一症状，病程从慢性咳嗽是唯一症状，病程从8 8周以上至周以上至1010余年不余年不等，大多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘等，大多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘息，体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道息，体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱导痰中嗜酸粒细胞比例反应性都正常，但诱导痰中嗜酸粒细胞比例3%3%，通常通常在在10-15%10-15%之间，是慢性咳嗽的一个重要病因，大约占之间，是慢性咳嗽的一个重要病因，大约占慢性咳嗽的慢性咳嗽的10%10%。抗生素和支气管扩张剂不

18、能缓解咳嗽，抗生素和支气管扩张剂不能缓解咳嗽，仅对皮质激素起反应，在咳嗽症状得到控制的同时，诱仅对皮质激素起反应，在咳嗽症状得到控制的同时，诱导痰中嗜酸粒细胞也减少。导痰中嗜酸粒细胞也减少。嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB)第22页，本讲稿共54页 嗜酸细胞性支气管炎病因、发病机制和哮喘相嗜酸细胞性支气管炎病因、发病机制和哮喘相似，可能与过敏或吸烟等因素有关，和咳嗽变异型似，可能与过敏或吸烟等因素有关，和咳嗽变异型哮喘的差别在于无气道高反应性及支气管扩张剂治哮喘的差别在于无气道高反应性及支气管扩张剂治疗无效，病程较长者和单纯慢支的区别在于气道内疗无效，病程较长者和单纯慢支

19、的区别在于气道内嗜酸粒细胞增多。如未行诱导痰细胞分析检查，临嗜酸粒细胞增多。如未行诱导痰细胞分析检查，临床上难于和单纯慢支相鉴别，极易误诊。因此，传床上难于和单纯慢支相鉴别，极易误诊。因此，传统上诊断为单纯慢支的部分患者有可能属于嗜酸粒统上诊断为单纯慢支的部分患者有可能属于嗜酸粒细胞性支气管炎。细胞性支气管炎。嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB)第23页，本讲稿共54页 广义嗜酸粒细胞性支气管炎表现形式广义嗜酸粒细胞性支气管炎表现形式 1.1.典型哮喘典型哮喘 2.2.咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 3.3.非哮喘性嗜酸非哮喘性嗜酸粒粒细胞性支气管炎细胞性支气管炎 4.4.合

20、并合并COPD 嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB)第24页，本讲稿共54页嗜酸粒细胞性支气管炎的地位嗜酸粒细胞性支气管炎的地位 1.1.特殊的哮喘特殊的哮喘 2.2.哮喘的前期表现哮喘的前期表现 3.3.一种独立疾病一种独立疾病嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB)第25页，本讲稿共54页与哮喘的关系与哮喘的关系嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB)嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘典型哮喘典型哮喘？第26页，本讲稿共54页 嗜酸嗜酸粒粒细胞性支气管炎不出现气道高反应性或咳嗽细胞性支气管炎不出现气道高反

21、应性或咳嗽变异型哮喘不出现典型哮喘的喘息症状的可能原因：变异型哮喘不出现典型哮喘的喘息症状的可能原因：1.1.炎症的强度不同。炎症的强度不同。2.2.炎症累及支气管树的不同部位。炎症累及支气管树的不同部位。3.3.嗜酸细胞性支气管炎的基础气道反应性水平较低，炎嗜酸细胞性支气管炎的基础气道反应性水平较低，炎症虽然使气道反应性增加，但未超过正常的高限。症虽然使气道反应性增加，但未超过正常的高限。4.4.咳嗽变异型哮喘患者有较高的喘息阈值或咳嗽敏感性。咳嗽变异型哮喘患者有较高的喘息阈值或咳嗽敏感性。5 5.肥大细胞的浸润部位：支气管平滑肌。肥大细胞的浸润部位：支气管平滑肌。6.6.微血管渗漏程度小。

22、微血管渗漏程度小。嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB)第27页，本讲稿共54页 嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准和咳嗽变异型哮喘嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准和咳嗽变异型哮喘相似，不同之处在于支气管激发试验正常，痰或诱导痰相似，不同之处在于支气管激发试验正常，痰或诱导痰中要有嗜酸细胞增多的证据。治疗上只对口服或吸入糖中要有嗜酸细胞增多的证据。治疗上只对口服或吸入糖皮质激素起反应。一般可先口服强的松皮质激素起反应。一般可先口服强的松7-107-10天，待咳嗽天，待咳嗽症状减轻或缓解后再改成口服。症状减轻或缓解后再改成口服。部分嗜酸细胞性支气管炎和咳嗽变异型哮喘可向向典部分嗜酸细胞性

23、支气管炎和咳嗽变异型哮喘可向向典型哮喘发展或出现不可逆的气流阻塞。这种转变可能由型哮喘发展或出现不可逆的气流阻塞。这种转变可能由喘息阈值降低和气流阻塞程度增大超过喘息阈值所致。喘息阈值降低和气流阻塞程度增大超过喘息阈值所致。嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB)第28页，本讲稿共54页 病病毒毒感感染染后后咳咳嗽嗽是是指指呼呼吸吸道道病病毒毒感感染染所所致致的的慢慢性性咳咳嗽嗽，包包括括病病毒毒性性支支气气管管炎炎。但但病病毒毒性性肺肺炎炎不不在在内内。约约为为慢慢性性咳咳嗽嗽病病因因的的10-15%10-15%，在在我我国国也也非非常常常常见见。特特点点为为在在出出现现咳咳

24、嗽嗽之之前前或或同同时时有有明明确确的的上上呼呼吸吸道道感感染染病病史史，如如发发热热，流流涕涕或或头头痛痛等等症症状状，大大多多数数患患者者支支气气管管激激发发试试验验阴阴性性，痰痰中中嗜嗜酸酸细细胞胞不不增增高高。一一般般认认为为两两月月之之内内有有上上呼呼吸吸道道病病毒毒感感染染史史的的慢慢性性咳咳嗽嗽应应该该首首先先考考虑虑为为病病毒毒感感染染后后咳咳嗽嗽。病病毒毒感感染染后后咳咳嗽嗽的的病病程程自自限限，一一般般不不需需要要治治疗疗或或仅仅需对症处理。需对症处理。病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽(PVC)第29页，本讲稿共54页 约约10-15%的患者在服用的患者在服用ACEI后出现咳嗽

25、的副作用。后出现咳嗽的副作用。出现在用药后的数天或数月，多为干咳。出现在用药后的数天或数月，多为干咳。女性常见，可能与其咳嗽敏感性较高有关女性常见，可能与其咳嗽敏感性较高有关 原因可能与原因可能与ACEI抑制缓激肽或速激肽的降解有关抑制缓激肽或速激肽的降解有关 ACE及缓激肽及缓激肽B2受体基因变异受体基因变异。停药后数天即消失，部分患者可持续数月。停药后数天即消失，部分患者可持续数月。ACEI相关咳嗽相关咳嗽第30页，本讲稿共54页慢性咳嗽的少见病因吸入性肺炎吸入性肺炎支气管支气管扩张扩张隐隐性肺部感染性肺部感染工工业业性支气管炎性支气管炎气管和支气管内外气管和支气管内外肿肿快快间质间质性肺

26、病性肺病隐隐性充血性心衰性充血性心衰声声带带失能失能综综合征合征气管塌陷气管塌陷综综合征合征膈肌异常膈肌异常胸膜或心包胸膜或心包异常异常食管或胃异常食管或胃异常鼻息肉鼻息肉鼻石鼻石悬雍垂或扁桃腺增大悬雍垂或扁桃腺增大甲状腺异常甲状腺异常外耳道异常外耳道异常心因性咳嗽心因性咳嗽第31页，本讲稿共54页 咳咳嗽嗽诊诊断断的的解解剖剖学学程程序序由由Irwin于于1981年年首首先先报报道道，并并在在1990年年做做了了改改进进。其其核核心心是是是是通通过过病病史史、体体格格检检查查和和咳咳嗽嗽感感受受器器的的传传入入支支的的解解剖剖部部位位的的实实验验室室检检查查来来初初步步明确咳嗽的病因，再通过

27、针对性治疗来确认。明确咳嗽的病因，再通过针对性治疗来确认。使使用用该该诊诊断断程程序序，能能查查明明80-100%的的慢慢性性咳咳嗽嗽病病因因，针针对对性性治治疗疗成成功功率率为为84-98%。发发现现PNDS、CVA和和GERD是是所所有有年年龄龄组组病病人人中中最最常常见见的的病病因因。以以后后报报道道的的慢慢性性咳咳嗽嗽方方法法均均在在该该程程序序基基础础上上改改进进而而来来。最最重重要要者者为为，1999年年Brightling引入的诱导痰细胞分析技术。引入的诱导痰细胞分析技术。咳嗽诊断的解剖学程序咳嗽诊断的解剖学程序第32页，本讲稿共54页 病病史史询询问问：慢慢性性鼻鼻炎炎，鼻鼻窦

28、窦炎炎，上上呼呼吸吸道道感感染染，职职业接触史，反酸和胸骨后烧灼感等以及使用药物业接触史，反酸和胸骨后烧灼感等以及使用药物。辅辅助助检检查查：肺肺功功能能和和支支气气管管激激发发试试验验，鼻鼻窦窦和和胸胸部部X线线或或CT，诱诱导导痰痰细细胞胞分分析析，上上消消化化道道钡钡餐餐或或胃胃镜镜。有有条条件件视视情情行行食食道道2424小小时时pHpH监监测测。必必要要时时行行心心脏脏超超声声或或心心功功能检查。能检查。诊断性治疗；诊断性治疗；咳嗽诊断的解剖学程序咳嗽诊断的解剖学程序第33页，本讲稿共54页 慢性咳嗽的诊治程序：慢性咳嗽的诊治程序：原因不明（特原因不明（特发发性咳嗽）性咳嗽）慢性咳嗽

29、 支气管激支气管激发实验发实验+咳嗽咳嗽变变异型哮喘异型哮喘-支气管支气管扩张剂扩张剂或激素或激素诱导诱导痰痰EosEos 停服停服ACEI有效有效无效无效无效无效有效有效ACEI所致咳嗽所致咳嗽无无有有纤维纤维胃胃镜镜食管食管pHpH监测监测近期上呼吸道感染近期上呼吸道感染有有 病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽鼻炎鼻鼻炎鼻窦窦炎炎H1H1拮抗拮抗剂剂、大、大环环内内酯酯抗生素抗生素嗜酸粒嗜酸粒细细胞性支气管炎胞性支气管炎激素激素有效有效无效无效无效无效有效有效后鼻漏综合征后鼻漏综合征 +胃食管返流病胃食管返流病抗返流治抗返流治疗疗有效有效-无效无效其它原因其它原因所致咳嗽所致咳嗽病因无法确立病因

30、无法确立有有有有第34页，本讲稿共54页 咳嗽病因咳嗽病因 构成比构成比 PNDS 41%CVA 24%GERD 21%慢支慢支 5%支支扩扩 4%其它其它 5%慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990)第35页，本讲稿共54页 病因病因 频率频率 一个病因一个病因 73%二个病因二个病因 23%三个病因三个病因 21%病因不明病因不明 5%慢性咳嗽的病因分布慢性咳嗽的病因分布(Irwin RS,1990)第36页，本讲稿共54页 咳嗽病因咳嗽病因 构成比构成比 PNDS 20（24%）CVA 16（17.6%）病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽 12(13.2%)嗜酸嗜酸细细胞性支

31、气管炎胞性支气管炎 12(13.2%)GERD 7(7.7%）原因不明原因不明 6(6.6%)COPD 6(6.6%)支支扩扩 5(5.5%)ACEI相关咳嗽相关咳嗽 4(4.4%)肺癌肺癌 2(2.2%)肺肺间质纤维间质纤维化化 1(1.1%)慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999)第37页，本讲稿共54页国内国内86例慢性咳嗽的病因例慢性咳嗽的病因 病因病因 例数例数 咳嗽咳嗽变变异型哮喘异型哮喘后鼻漏后鼻漏综综合征合征嗜酸嗜酸细细胞性支气管炎胞性支气管炎胃食管反流病胃食管反流病病因不明病因不明 24(27.9%)22(25.6%)13(15.1%)12(14.

32、0%)9(10.5%)其中：单病因为93%，两病因为 7%马马洪明，等，中洪明，等，中华结华结核和呼吸核和呼吸杂杂志，志，20032003，2626：675675第38页，本讲稿共54页我院我院125例慢性咳嗽的病因例慢性咳嗽的病因 病因病因 例数例数 咳嗽咳嗽变变异型哮喘异型哮喘后鼻漏后鼻漏综综合征合征嗜酸嗜酸细细胞性支气管炎胞性支气管炎ACEIACEI相关咳嗽相关咳嗽 胃食管反流病胃食管反流病病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽病因不明病因不明 62(49.6%)33(24%)13(10.4%)5(4%)5(4%)4(3.2%)3(2.4%)其中：单病因为83.6%，两病因为 16.4%第39页，

33、本讲稿共54页 单病因慢性咳嗽症状控制时间单病因慢性咳嗽症状控制时间咳嗽病因咳嗽病因咳嗽咳嗽变变异型哮喘异型哮喘 病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽 后鼻漏后鼻漏综综合征合征 嗜酸嗜酸细细胞性支气管炎胞性支气管炎 胃胃-食管反流性疾病食管反流性疾病 症状控制时间症状控制时间(周）周）2.6 0.9 2.4 0.7 2.2 1.1 3.3 0.5 7.0 1.4第40页，本讲稿共54页慢性咳嗽诊断手段的有用性慢性咳嗽诊断手段的有用性诊断手段 有用性 病史病史体体检检肺功能（舒肺功能（舒张张或激或激发试验发试验）胃胃肠镜肠镜或或钡钡餐餐胸片或鼻胸片或鼻窦窦X X片片纤纤支支镜镜心心导导管管80%61%2

34、4%8%8%（各4%）4%2%病史、体病史、体检检和肺功能能和肺功能能诊诊断出断出86%86%的病因的病因第41页，本讲稿共54页项目项目敏感性敏感性 （%）特异性特异性（%）阳阳性性预预计计值值（%）阴阴性性预预计计值值（%）胸片胸片鼻鼻窦窦片片激激发实验发实验食道吞食道吞钡钡食道食道PH纤纤支支镜镜10097-10010048-9210010054-7875-7967-7142-7666-10050-9236-3857-8160-8230-6389-10050-8910095-10010063-937.8m mmmol，胃镜示食管炎。诊断为，胃镜示食管炎。诊断为GERD。给予口服。给予口服

35、奥美拉唑奥美拉唑40mg，2次次/日，日，2周后咳嗽明显减轻，续服周后咳嗽明显减轻，续服5周咳嗽消失。复查胃镜示食管炎消退。周咳嗽消失。复查胃镜示食管炎消退。典型病例典型病例3第45页，本讲稿共54页患者程患者程XX治疗前治疗后第46页，本讲稿共54页 患者王患者王XX，男，男，35岁，门诊号岁，门诊号3802820，因干咳，因干咳3月月就诊就诊。患者。患者3月前无明显诱因出现月前无明显诱因出现阵发性干咳，清晨起阵发性干咳，清晨起床以及进食后较重，夜间入睡后咳嗽消失，无发热、流床以及进食后较重，夜间入睡后咳嗽消失，无发热、流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，在我院门诊胸片及胸涕、喘息、胸骨后疼痛及

36、烧心感，在我院门诊胸片及胸部部CT正常，经反复抗感染治疗无效。患者为股票操盘正常，经反复抗感染治疗无效。患者为股票操盘员，饮食生活无规律，曾有员，饮食生活无规律，曾有“胃病胃病”史。不吸烟。体检：史。不吸烟。体检：精神紧张，焦虑，咽喉充血明显，余未见明显异常。组精神紧张，焦虑，咽喉充血明显，余未见明显异常。组胺支气管激发试验胺支气管激发试验PD20FEV1为为7.8m mmmol，诱导痰细，诱导痰细胞分析胞分析N23%、M68%、L7%、E2%。初诊为。初诊为PNDS，给予盐酸西替利嗪给予盐酸西替利嗪10mg/日口服日口服2周无效，在拒绝行胃周无效，在拒绝行胃镜检查后诊断性口服奥美拉唑镜检查后

37、诊断性口服奥美拉唑40mg，2次次/日，日，2周后咳周后咳嗽明显减轻，续服嗽明显减轻，续服4周咳嗽消失。最后诊断为周咳嗽消失。最后诊断为GERD。典型病例典型病例4第47页，本讲稿共54页 患者曲患者曲XX，女，女，35岁，门诊号岁，门诊号M03852962，因干咳，因干咳10月就诊月就诊。患者。患者3月前无明显诱因出现月前无明显诱因出现阵发性干咳，无阵发性干咳，无日轻夜重，无发热、流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，日轻夜重，无发热、流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，门诊胸片正常，经反复治疗无效。曾有门诊胸片正常，经反复治疗无效。曾有“过敏性鼻炎过敏性鼻炎”史史，无无“胃病胃病”史。体检：咽喉充血

38、，余未见明显异常。史。体检：咽喉充血，余未见明显异常。组胺支气管激发试验组胺支气管激发试验PD20FEV1为为7.8m mmmol。初诊为。初诊为PNDS，给予盐酸西替利嗪，给予盐酸西替利嗪10mg/日口服日口服1周无效，诱导周无效，诱导痰细胞分析痰细胞分析N10%、M68%、L7%、E15%。最后诊断。最后诊断为为EB。口服强的松。口服强的松25mg/日，日，1周后咳嗽消失，改为普周后咳嗽消失，改为普米克都保米克都保400m mg/日日吸入，吸入，2月后咳嗽未复发，复查诱导月后咳嗽未复发，复查诱导痰细胞分析痰细胞分析N8%、M80%、L10%、E2%。降为。降为200m mg/日维持。日维持

39、。典型病例典型病例5第48页，本讲稿共54页患者曲患者曲XX第49页，本讲稿共54页 患者李患者李XX，女，女，44岁，门诊号岁，门诊号F0007255，因阵发性，因阵发性咳嗽咳嗽3月就诊月就诊。患者。患者3月前因受凉出现发热、头痛、月前因受凉出现发热、头痛、流涕流涕和咳嗽，在我院内科门诊诊断诊断为和咳嗽，在我院内科门诊诊断诊断为“急性上呼吸道感急性上呼吸道感染染”，治疗后，治疗后发热、头痛、发热、头痛、流涕症状消失，但咳嗽无缓流涕症状消失，但咳嗽无缓解。并口服利君沙和依诺沙星解。并口服利君沙和依诺沙星无效。无效。门诊胸片正常。无门诊胸片正常。无“过敏性鼻炎过敏性鼻炎”和和“胃病胃病”史。体检

40、：余未见明显异常。史。体检：余未见明显异常。诱导痰细胞分析诱导痰细胞分析N15%、M74%、L10%、E1%。诊断。诊断为病毒感染后咳嗽。对症治疗为病毒感染后咳嗽。对症治疗3周后咳嗽消失。周后咳嗽消失。典型病例典型病例6第50页，本讲稿共54页 患者尚患者尚XX，女，女，74岁，门诊号岁，门诊号3575029，因干咳，因干咳4月月就诊就诊。患者。患者4月前出现月前出现阵发性干咳，无日轻夜重，无流阵发性干咳，无日轻夜重，无流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，门诊胸片正常，反复涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，门诊胸片正常，反复以以“支气管炎支气管炎”治疗无效。有治疗无效。有“高血压高血压”史史5年年，一

41、直一直服用珍菊降压片，服用珍菊降压片，近近5月月因血压不稳定加用因血压不稳定加用“依苏依苏”，无，无“过敏性鼻炎、胃病过敏性鼻炎、胃病”史。体检：史。体检：Bp 135/90mmHg，咽，咽喉稍充血，余未见明显异常。诊断为喉稍充血，余未见明显异常。诊断为ACEI相关咳嗽。相关咳嗽。停用依苏停用依苏1周后咳嗽消失。周后咳嗽消失。典型病例典型病例7第51页，本讲稿共54页 1.1.仔仔细细询询问问病病史史最最重重要要，可可为为80%的的慢慢性性咳咳嗽嗽病病因因诊断提供线索诊断提供线索。2.除除胸胸片片外外，支支气气管管激激发发试试验验是是慢慢性性咳咳嗽嗽病病因因诊诊断断中最常用的辅助检查。中最常用

42、的辅助检查。3.有有条条件件时时，详详细细进进行行慢慢性性咳咳嗽嗽常常见见病病因因的的辅辅助助检检查查，然然后后诊诊断断性性治治疗疗(test(test all,then all,then treat),treat),疗疗程程最最短短，但花费最大。但花费最大。4.当当条条件件有有限限时时，根根据据慢慢性性咳咳嗽嗽常常见见病病因因进进行行经经验验性治疗花费较少，但需要较长时间才能控制咳嗽。性治疗花费较少，但需要较长时间才能控制咳嗽。慢性咳嗽的诊治策略慢性咳嗽的诊治策略第52页，本讲稿共54页 5.对对多多数数慢慢性性咳咳嗽嗽患患者者，由由于于咳咳嗽嗽变变异异性性哮哮喘喘和和后后鼻鼻漏漏综综合合征

43、征为为最最常常见见病病因因，视视情情同同时时使使用用支支气气管管扩扩张张剂剂和组胺和组胺H1受体拮抗剂进行经验性治疗，首次成功率高。受体拮抗剂进行经验性治疗，首次成功率高。6.无无效效时时，可可诊诊断断性性口口服服激激素素1周周或或大大剂剂量量质质子子泵泵抑抑制制剂剂2周周，排排除除嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞性性支支气气管管炎炎或或胃胃-食食管管反反流流性性疾病。疾病。7.当当根根据据初初始始病病因因诊诊断断进进行行治治疗疗有有效效，但但不不能能完完全全消除咳嗽时，要考虑第二或第三病因的可能。消除咳嗽时，要考虑第二或第三病因的可能。8.特发性咳嗽（病因不明）的诊断要慎重。特发性咳嗽（病因不明）的诊断要慎重。慢性咳嗽的诊治策略慢性咳嗽的诊治策略第53页，本讲稿共54页第54页，本讲稿共54页