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1、细菌耐药与抗菌药物选择第1页，本讲稿共40页纲纲 要要细菌耐药的严峻形势细菌耐药的严峻形势铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗思考铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗思考 定植还是感染定植还是感染 药物的选择药物的选择 最佳疗程及临床疗效的判断最佳疗程及临床疗效的判断 第2页，本讲稿共40页一、细菌耐药的严峻形势一、细菌耐药的严峻形势第3页，本讲稿共40页全球正在面临细菌耐药问题全球正在面临细菌耐药问题世卫组织：我们正面临失去这些宝贵药物的危险，而我们失去这些药世卫组织：我们正面临失去这些宝贵药物的危险，而我们失去这些药物的速度已经超过替代药物的开发速度。如果不采取紧急的纠正和预物的速度已经超过替代药物的开发
2、速度。如果不采取紧急的纠正和预防措施，世界将进入所谓的后抗生素时代防措施，世界将进入所谓的后抗生素时代超级耐药菌在我们国家三级医院基本上都是比较常见的。监测看，发超级耐药菌在我们国家三级医院基本上都是比较常见的。监测看，发生率在生率在30%30%、40%40%，高一点的在，高一点的在50%50%20112011年世界卫生日主题就是：年世界卫生日主题就是：“抵御耐药性抵御耐药性今天今天不采取行动，未来就无药可用。不采取行动，未来就无药可用。”第4页，本讲稿共40页XDRXDRPDRPDRMDRMDR3 3 类抗菌药物类抗菌药物耐药耐药仅仅1-21-2种药物敏感种药物敏感（一般指多粘菌素（一般指多
3、粘菌素和替加环素）和替加环素）全耐药（包括多粘菌全耐药（包括多粘菌素和替加环素）素和替加环素）包括药物包括药物当时所能得到的药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122第5页，本讲稿共40页全球面临主要细菌耐药问题全球面临主要细菌耐药问题 MRS(Methicilln-Resistant Stapylococci)MRS(Methicilln-Resistant Stapylococci)耐甲氧西林葡萄球菌包括耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSAMRSA，MRSEMRSE等。等。VIA(Va
4、ncomycin-Intermediate Staphyococcus Aurus)VIA(Vancomycin-Intermediate Staphyococcus Aurus)万古霉素中介的金葡菌万古霉素中介的金葡菌 VRE(Vancomycin-Resitant Enterococci)VRE(Vancomycin-Resitant Enterococci)万古霉素耐药的肠球菌万古霉素耐药的肠球菌 ESBL(Extended-Spectrum B-lactamse)ESBL(Extended-Spectrum B-lactamse)超广谱酶超广谱酶(大肠大肠/肺克肺克)Inducible
5、 Ampc(AmpcInducible Ampc(Ampc基因突变，高产量，基因突变，高产量，50%50%三代头孢耐药三代头孢耐药)阴沟、产气、聚团等肠杆菌属阴沟、产气、聚团等肠杆菌属 Non-Fementatives(Non-Fementatives(非发酵菌非发酵菌)泛耐药铜绿、不动、嗜麦芽泛耐药铜绿、不动、嗜麦芽 第6页，本讲稿共40页非发酵菌非发酵菌 指一大群不发酵指一大群不发酵糖类糖类、专性需氧、无芽胞的革兰氏阴性杆菌。、专性需氧、无芽胞的革兰氏阴性杆菌。广泛分布于自然环境中，大多为广泛分布于自然环境中，大多为机会致病菌机会致病菌。近年来此类。近年来此类细菌细菌从从住院病人的痰、尿、
6、血液、体液标本中的分离率日渐增高，已成住院病人的痰、尿、血液、体液标本中的分离率日渐增高，已成为引起为引起院内感染院内感染的重要的重要致病菌致病菌第7页，本讲稿共40页汪复，张婴元汪复，张婴元.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学 20042004 假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌非发酵菌非发酵菌 不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属产碱杆菌属 黄杆菌属黄杆菌属脑膜败血黄杆菌脑膜败血黄杆菌 主要非发酵菌种类主要非发酵菌种类第8页，本讲稿共40页2011
7、CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细菌株数大肠埃希菌1186027.96 摩根菌属1980.47 克雷伯菌属698116.46 产碱杆菌1280.30 不动杆菌属672315.85 少动鞘氨醇单胞菌1200.28 铜绿假单胞菌601214.17 金杆菌属2080.49 肠杆菌属25195.94 罗尔斯顿菌属1090.26 嗜麦芽窄食单胞菌18894.45 气单胞菌属1060.25 变形杆菌属12713.00 多源菌属450.11 流感嗜血杆菌8301.96 普罗威登菌属340.08 沙雷菌属5981.41 志贺菌属1540.36 其他假单胞菌3220.76 丛毛单胞菌250.0
8、6 其他嗜血杆菌2110.50 奈瑟菌属230.05 沙门菌属6551.54 博特菌属370.09 柠檬酸杆菌属4241.00 黄杆菌属230.05 伯克霍尔德菌属4551.07 其他3270.77 莫拉菌属1280.30 合计42415100.0第9页，本讲稿共40页非发酵菌成为HAP最主要分离菌刘又宁，中国刘又宁，中国1414家大型教学医院家大型教学医院HAPHAP临床调查临床调查第10页，本讲稿共40页20112011年年1515家医院家医院60126012株株铜绿铜绿假假单单胞菌耐胞菌耐药药率率2011 CHINET第11页，本讲稿共40页2011年15家医院6723株不动杆菌属细菌的
9、耐药率2011 CHINET2011 CHINET第12页，本讲稿共40页20112011年年1515家医院嗜麦芽窄食家医院嗜麦芽窄食单单胞菌的耐胞菌的耐药药率率抗菌药物嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞菌胞菌（18891889株）株）耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦19.019.058.558.5左氧氟沙星10.010.087.287.2复方磺胺甲噁唑16.616.681.881.8米诺环素1.81.884.884.8第13页，本讲稿共40页20112011年年1515家医院家医院1623316233株非株非发发酵菌耐酵菌耐药药率率第14页，本讲稿共40页二、二、铜绿假单胞菌感染的诊断及治疗思考铜绿假单胞菌
10、感染的诊断及治疗思考第15页，本讲稿共40页铜绿假单胞菌(PA)(PA)属于非发酵糖类假单胞菌，广泛存在于自属于非发酵糖类假单胞菌，广泛存在于自然界中然界中,也可广泛定植于人体消化道、呼也可广泛定植于人体消化道、呼吸道、皮肤及泌尿道等部位吸道、皮肤及泌尿道等部位呈球杆状或长丝状，宽约呈球杆状或长丝状，宽约0.5-1.0m0.5-1.0m，长约，长约1.5-3.0m1.5-3.0m。一端有单鞭毛，无芽孢。一端有单鞭毛，无芽孢。PAPA能产生多种色素，如绿脓素和荧光素能产生多种色素，如绿脓素和荧光素等，专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧等，专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长条件下生长 第16页，
11、本讲稿共40页铜绿假单胞菌检出率呈上升趋势铜绿假单胞菌检出率呈上升趋势第17页，本讲稿共40页铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出第18页，本讲稿共40页铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出铜绿假单胞菌感染在呼吸系统感染中更为突出第19页，本讲稿共40页铜绿假单胞菌耐药机制铜绿假单胞菌耐药机制第20页，本讲稿共40页 铜绿假单胞菌感染者的死亡铜绿假单胞菌感染者的死亡率达率达MRSAMRSA感染者死亡率的感染者死亡率的2 2倍以上倍以上Osmon S,et al.CHEST 2004;125:607616Osmon S,et al.CHEST 20
12、04;125:607616.死亡率30.6%30.6%13.5%13.5%铜绿假单胞菌组铜绿假单胞菌组P=0.007P=0.007n=148n=148MRSAMRSA组组n=49n=49铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染严重危及患者生命严重危及患者生命第21页，本讲稿共40页角膜炎角膜炎医院获得性泌医院获得性泌尿系感染尿系感染 12%12%烧伤感染死亡烧伤感染死亡率达率达60%60%VAP VAP 死亡率死亡率达达38%-60%38%-60%肺炎肺炎16%16%血流感染血流感染 10%10%Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa Inf
13、ections Emerging Infectious Diseases Vol.4,No.4,October.December 1998手术伤口感染手术伤口感染 8%8%免疫抑制免疫抑制 死死亡总数亡总数30%30%AIDSAIDS死亡总数死亡总数 50%50%铜绿假单胞菌感染的高死亡率铜绿假单胞菌感染的高死亡率第22页，本讲稿共40页耐药铜绿假单胞菌感染加大临床治疗难度，影响耐药铜绿假单胞菌感染加大临床治疗难度，影响患者预后患者预后第23页，本讲稿共40页诊断及治疗思考诊断及治疗思考临床分离到临床分离到PAPA如何确定是感染还是定植如何确定是感染还是定植药物的选择药物的选择最佳抗菌疗程最佳
14、抗菌疗程疗效的判断疗效的判断第24页，本讲稿共40页PAPA感染的危险因素感染的危险因素皮肤黏膜屏障的破坏皮肤黏膜屏障的破坏免疫功能低下免疫功能低下菌群失调菌群失调慢性结构性肺病慢性结构性肺病长期住院，尤其是长期住院，尤其是ICUICU曾长期使用三代头孢菌素曾长期使用三代头孢菌素第25页，本讲稿共40页如何区分定植与感染？如何区分定植与感染？第26页，本讲稿共40页第27页，本讲稿共40页PAPA肺部感染的治疗原则肺部感染的治疗原则第28页，本讲稿共40页第29页，本讲稿共40页第30页，本讲稿共40页联合治疗能增加药物的抗菌谱联合治疗能增加药物的抗菌谱第31页，本讲稿共40页联合治疗优于单药
15、治疗联合治疗优于单药治疗FigureFigure：Combined susceptibilities(%).This figure illustrates the percentage of isolates that were Combined susceptibilities(%).This figure illustrates the percentage of isolates that were susceptible to that combination of antimicrobial agents.susceptible to that combination of anti
16、microbial agents.VOL 24,NO 1 WINTER 2011 CLINICAL LABORATORY SCIENCEVOL 24,NO 1 WINTER 2011 CLINICAL LABORATORY SCIENCE第32页，本讲稿共40页抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类氨内酰胺类氨基糖苷类基糖苷类抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类抗内酰胺类抗假单胞菌喹诺酮类假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类氨基抗假单胞菌喹诺酮类氨基糖苷类糖苷类2007 Infectious Diseases Society of America2007 Infectious Diseases Society o
17、f America（IDSAIDSA）2005 the American Thoracic Society(ATS)2005 the American Thoracic Society(ATS)抗假单胞菌抗假单胞菌内内酰胺类酰胺类抗假单胞菌喹抗假单胞菌喹诺酮类诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类第33页，本讲稿共40页PK/PDPK/PD是确定抗菌药物给药方案的重要参数是确定抗菌药物给药方案的重要参数第34页，本讲稿共40页时间依赖性抗菌药物的抗菌活性取决于血时间依赖性抗菌药物的抗菌活性取决于血药浓度高于药浓度高于MICMIC的时间的时间第35页，本讲稿共40页铜绿假单胞菌感染治疗铜绿假单胞菌感染治疗及
18、早经验性治疗及早经验性治疗第36页，本讲稿共40页铜绿假单胞菌感染抗菌治疗疗程铜绿假单胞菌感染抗菌治疗疗程第37页，本讲稿共40页PAPA感染抗菌治疗疗效判断感染抗菌治疗疗效判断第38页，本讲稿共40页铜绿假单胞菌的检出率呈上升趋势，全球对铜绿假单胞菌的关注铜绿假单胞菌的检出率呈上升趋势，全球对铜绿假单胞菌的关注度迅速增加度迅速增加铜绿假单胞菌耐药现象严重，加大临床治疗难度，影响患铜绿假单胞菌耐药现象严重，加大临床治疗难度，影响患者预后，对疑似铜绿假单胞菌感染患者，应尽快诊断并早者预后，对疑似铜绿假单胞菌感染患者，应尽快诊断并早期进行有效的抗菌治疗期进行有效的抗菌治疗诊断：由于诊断：由于PAP
19、A在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对在呼吸道的定植极为常见，目前临床上对PAPA肺部感染的最大困惑是如何区分定植与感染肺部感染的最大困惑是如何区分定植与感染治疗：对于治疗：对于PAPA感染的治疗应遵循以下原则：选择有抗感染的治疗应遵循以下原则：选择有抗PAPA活性的活性的抗生素，通常需要联合治疗。抗生素，通常需要联合治疗。根据根据PK/PDPK/PD理论选择正确的给药理论选择正确的给药剂量和用药方式、充分的疗程、消除危险因素、重视抗感染剂量和用药方式、充分的疗程、消除危险因素、重视抗感染外的综合治疗。外的综合治疗。第39页，本讲稿共40页感谢您的耐心聆听！感谢您的耐心聆听！第40页，本讲稿共40页