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1、糖尿病周围神经病变第1页，本讲稿共18页概概 述述定义、流行病学及分型定义、流行病学及分型定义、流行病学及分型定义、流行病学及分型病因、发病机制及病理学病因、发病机制及病理学病因、发病机制及病理学病因、发病机制及病理学症状和体征症状和体征症状和体征症状和体征诊断诊断诊断诊断处理处理处理处理2 2第2页，本讲稿共18页定 义Definition of DPNDefinition of DPN糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(D Diabetic iabetic P Peripheral eripheral N Neuropathieseuropathies，DPNDPN)是指在排除其他原因的
2、情况下，糖尿病患者出现周围神经功是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和能障碍相关的症状和(或或)体征。体征。Andrew J.M.Boulton,MD,FRCP;Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association;DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 4,APRIL 2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”3 3第3页，本讲稿共18页中华医学会糖尿病学分会在中华医学会糖尿病学分会在19911991年年1 1月月200
3、02000年年1212月对月对24,49624,496例例DMDM患者的分析发现神经病占患者的分析发现神经病占60.3%60.3%，1 1型型44.9%44.9%，2 2型型61.8%61.8%。DMDM诊断诊断1010年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。病与病程相关。神经功能检查发现神经功能检查发现 60%-90%60%-90%的患者有不同程度的神经病变，其中的患者有不同程度的神经病变，其中 30%-40%30%-40%的患者无症状的患者无症状。在在吸烟、年龄超过吸烟、年龄超过 40 40 岁以及血糖控制差的患者岁以及
4、血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。中神经病变的患病率更高。流行病学Epidemiology of DPN中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析;中国医学科学院学报 第24卷第5期4 4第4页，本讲稿共18页糖尿病周围神经病变的分型Classification of Diabetic Peripheral NeuropathyClassification of Diabetic Peripheral Neuropathy远端对称性多发性神经病变远端对称性多发性神经病变 是糖尿病周围神经病变最常见类型是糖尿病周围神
5、经病变最常见类型局灶性单神经病变局灶性单神经病变 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变或非对称性多神经病变)多发神经根病变多发神经根病变 最常见为腰段多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变 主要为主要为L2L2、L3L3和和L4L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状等高腰段的神经根病变引起的一系列症状自主神经病变自主神经病变 糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变(DAN)(
6、DAN)是糖尿病常见的并发症是糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。5 5第5页，本讲稿共18页糖尿病周围神经病变的病因和发病机制Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral NeuropathyPathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral NeuropathyDPNDPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明的发病原因和发病机制尚未完全阐明主要为代谢紊乱所导致的主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子氧化应激、
7、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGFNGF）缺乏）缺乏等等自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关6 6第6页，本讲稿共18页糖尿病周围神经病变的病理改变Pathology of Diabetic Peripheral NeuropathyPathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴突变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维7 7第7页，本讲稿共18页症状和体征1.1.远端对称性多神经病变远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢：病情多隐匿，
8、进展缓慢 主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。2.2.局灶性单神经病变局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、和和
9、颅神经，颅神经，面瘫面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。后自愈。8 8第8页，本讲稿共18页症状和体征3.3.非对称性的多发局灶性神经病变非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。4.4.多发神经根病变多发神经根病变：腰段多发神经根变性，发病多较急，主要见于下肢近端肌群受：腰段多发神经根变性，发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无
10、力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，为重，2-32-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6 6个月后达到平台期。个月后达到平台期。9 9第9页，本讲稿共18页症状和体征5.5.自主神经病变自主神经病变：心血管自主神经症状心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。猝死。消化系统自主神经症状消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。：便秘、腹泻
11、、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。泌尿生殖系统自主神经症状泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。等。其他自主神经症状其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤微血管瘤”而继发感染。而继发感染。对低血糖反应不能正常感知
12、对低血糖反应不能正常感知等。等。1010第10页，本讲稿共18页糖尿病周围神经病变的诊断标准 Criteria for the diagnosisCriteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy of Diabetic Peripheral Neuropathy 明确的糖尿病病史；明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与临床症状和体征与DPNDPN的表现相符；的表现相符；以下以下5 5项检查中如果有项检查中如果有2 2项或项或2 2项以上异常则诊断为项以上异
13、常则诊断为DPNDPN：温度觉异常；温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；振动觉异常；踝反射消失；踝反射消失；神经传导速度神经传导速度(NCV)(NCV)有有2 2项或项或2 2项以上减慢项以上减慢 排除其它病变排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）1111第11页，本讲稿共18页糖尿病自主神经病变的诊断 D Diagnosisiagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy of Diabetic Autonomic Neuropathy 糖尿病性心脏自主
14、神经病变糖尿病性心脏自主神经病变l l目前尚无统一诊断标准目前尚无统一诊断标准l l检查项目包括心率变异性、检查项目包括心率变异性、ValsalvaValsalva试验试验(最长最长R-RR-R间期与最短之比间期与最短之比)、握拳试验、握拳试验(持续握拳持续握拳3min3min测血压测血压)、体位性血压变化测定、体位性血压变化测定、24h24h动态血压监测、频谱分析等。动态血压监测、频谱分析等。其他糖尿病自主神经病变其他糖尿病自主神经病变l l目前尚无统一诊断标准，目前尚无统一诊断标准，l l主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。主要根据相应临床症状和特点及功能检查
15、进行临床诊断，多为排他性诊断。1212第12页，本讲稿共18页糖尿病周围神经病变的预防 Prophylaxis of Diabetic Peripheral NeuropathyProphylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理加强足部护理定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价 全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPNDPN 对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，对于糖尿病病程较长，或合
16、并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔应该每隔3-63-6个月进行复查个月进行复查1313第13页，本讲稿共18页糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral NeuropathyTherapy of Diabetic Peripheral Neuropathy对因治疗对因治疗：积极控制高血糖是防治：积极控制高血糖是防治DPNDPN最根本和最重要的手段最根本和最重要的手段 血糖控制血糖控制 神经修复：如甲钴胺神经修复：如甲钴胺 抗氧化应激：如抗氧化应激：如-硫辛酸硫辛酸 改善微循环：如前列腺素改善微循环：如前列腺素E2E2、丹参、丹参 改善代
17、谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂（依帕司他）改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂（依帕司他）其他：如神经营养其他：如神经营养对症治疗对症治疗：主要是针对疼痛的治疗主要是针对疼痛的治疗治疗顺序：甲钴胺和治疗顺序：甲钴胺和-硫辛酸硫辛酸传统抗惊厥药传统抗惊厥药新一代抗惊厥药新一代抗惊厥药度洛西汀度洛西汀三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药物物阿片类止痛药等阿片类止痛药等1414第14页，本讲稿共18页糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral NeuropathyTherapy of Diabetic Peripheral Neuropathy控制血糖控制血糖2 2型糖尿
18、病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低而有所改善，微血管并发症的总发生率降低2 5%2 5%，感觉神经功能减退的相对危险，感觉神经功能减退的相对危险度度(R R)(R R)降低降低4 0%4 0%即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱发急性疼痛性神经还可能诱发急性疼痛性神经病变病变寻找最佳的血糖控制速度
19、非常必要寻找最佳的血糖控制速度非常必要1515第15页，本讲稿共18页糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral NeuropathyTherapy of Diabetic Peripheral Neuropathy神经修复神经修复 神经损伤通常伴有神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要程，如轴突变性的修复最长需要1818个月个月 通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、
20、促进神经修复促进神经修复 常用药如常用药如甲钴胺甲钴胺1616第16页，本讲稿共18页糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral NeuropathyTherapy of Diabetic Peripheral Neuropathy抗氧化应激抗氧化应激 通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶活性，保护酶活性，保护血管内皮功能。常用药如血管内皮功能。常用药如-硫辛酸硫辛酸(ALA)(ALA)等。等。改善微循环改善微循环 提高神经细胞的血供及氧供。
21、常用药如前列腺素提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2(PGE2)E2(PGE2)、己酮可可碱、山莨菪、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。改善代谢紊乱改善代谢紊乱 通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)(ARI)包括依帕司他等。包括依帕司他等。其他其他 如神经营养，包括神经营养因子、如神经营养，包括神经营养因子、C C 肽、肌醇、神经节苷酯肽、肌醇、神经节苷酯(GS)(GS)和亚麻酸等。和亚麻酸等。1717第17页，本讲稿共18页糖尿病周围神经病变的治
22、疗 Therapy of Diabetic Peripheral NeuropathyTherapy of Diabetic Peripheral Neuropathy对症治疗对症治疗 甲钴胺和甲钴胺和-硫辛酸：硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。可以作为对症处理的第一阶梯用药。传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平 新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCA)(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪：最常用阿米替林、丙米嗪 和选择性和选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）西肽普兰等）西肽普兰等 阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等 局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况 硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻 辣椒素可减少疼痛物质的释放辣椒素可减少疼痛物质的释放 局部应用局部应用5 5的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状 1818第18页，本讲稿共18页