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1、会计学1爆发性心肌炎的诊断爆发性心肌炎的诊断(zhndun)与治疗与治疗第一页，共32页。第1页/共31页第二页，共32页。关注关注(gunzh)中青年猝死现象中青年猝死现象冠心病，但得到足够重视！冠心病，但得到足够重视！心力衰歇常常有基础心脏病，心力衰歇常常有基础心脏病，易于诊治！易于诊治！主动脉夹层、嗜铬细胞瘤时常主动脉夹层、嗜铬细胞瘤时常漏网漏网肺栓塞并非罕见，但难以诊断肺栓塞并非罕见，但难以诊断(zhndun)心律失常防不胜防心律失常防不胜防重症心肌炎最容易被忽视重症心肌炎最容易被忽视第2页/共31页第三页，共32页。易漏诊易漏诊(lu zhn)的暴发性心肌炎！的暴发性心肌炎！n n一
2、种可怕现象（各个医院均有一种可怕现象（各个医院均有碰到）碰到）n n中青年人中青年人n n感冒发热感冒发热/腹痛腹泻腹痛腹泻-诊上感诊上感/急性胃肠炎急性胃肠炎n n用药用药/输液输液-猝死（输液室猝死（输液室/家里）家里）n n尸体解剖，暴发重症心肌炎尸体解剖，暴发重症心肌炎n n纠纷，赔钱，冤！纠纷，赔钱，冤！n n是医生诊断是医生诊断(zhndun)意识不意识不强？强？n n是患者表现不典型？是患者表现不典型？第3页/共31页第四页，共32页。心肌炎概述心肌炎概述心肌炎概述心肌炎概述(i sh)i sh)nn概念：心肌或心肌间质有炎症概念：心肌或心肌间质有炎症概念：心肌或心肌间质有炎症概
3、念：心肌或心肌间质有炎症nn局限局限局限局限/弥漫弥漫弥漫弥漫nn急性急性急性急性/慢性慢性慢性慢性nn流调：相对发病率不断增加流调：相对发病率不断增加流调：相对发病率不断增加流调：相对发病率不断增加nn婴幼儿病情婴幼儿病情婴幼儿病情婴幼儿病情(bngqng)(bngqng)多较重，多较重，多较重，多较重，nn成年人中青少年较多见成年人中青少年较多见成年人中青少年较多见成年人中青少年较多见nn重症心肌炎也不少见重症心肌炎也不少见重症心肌炎也不少见重症心肌炎也不少见nn重症心肌炎猝死发生率较高，国内报道占重症心肌炎猝死发生率较高，国内报道占重症心肌炎猝死发生率较高，国内报道占重症心肌炎猝死发生率
4、较高，国内报道占26264 4，仅次于冠心病。，仅次于冠心病。，仅次于冠心病。，仅次于冠心病。第4页/共31页第五页，共32页。心肌炎的病因心肌炎的病因心肌炎的病因心肌炎的病因(bngyn)(bngyn)1 1、感染性疾病引起：感染性疾病引起：感染性疾病引起：感染性疾病引起：病毒病毒病毒病毒(嗜心肌柯萨奇病毒、嗜心肌柯萨奇病毒、嗜心肌柯萨奇病毒、嗜心肌柯萨奇病毒、ECHOECHO病毒病毒病毒病毒.).)、细菌、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫细菌、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫细菌、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫细菌、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫2 2、非感染疾病引起：非感染疾病引起：非感染疾
5、病引起：非感染疾病引起：过敏或变态反应所致的心肌炎过敏或变态反应所致的心肌炎过敏或变态反应所致的心肌炎过敏或变态反应所致的心肌炎风湿热、风湿热、风湿热、风湿热、SLE.SLE.化学、物理或药物所致的心肌炎化学、物理或药物所致的心肌炎化学、物理或药物所致的心肌炎化学、物理或药物所致的心肌炎化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素等等等等电解质平衡失调电解质平衡失调电解质平衡失调电解质平衡失调:均可造成心肌损害均可造成心肌损害均可造成心肌损害均可造成心肌损害心脏区过度放射，也可引起类似的炎性变心
6、脏区过度放射，也可引起类似的炎性变心脏区过度放射，也可引起类似的炎性变心脏区过度放射，也可引起类似的炎性变化化化化(binhu)(binhu)。中毒中毒中毒中毒第5页/共31页第六页，共32页。病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎-发病发病发病发病(f bng)(f bng)机制机制机制机制n n发病机制发病机制n n0-3天：病毒感染和复制天：病毒感染和复制n n 直接导致的心肌损伤直接导致的心肌损伤n n3-14天：免疫反应天：免疫反应(细胞免疫细胞免疫+体体液免疫液免疫)+生化生化(shn hu)n n 机制机制(细胞因子）细胞因子）n n 自身免疫介导的心肌损自身免疫介导的
7、心肌损伤伤n n14天后：病毒持续存在天后：病毒持续存在+凋亡凋亡+免疫反应免疫反应第6页/共31页第七页，共32页。病理病理病理病理(bngl(bngl)n n炎症：淋巴细胞浸润、心肌(xnj)细胞坏死n n部位：间质、心肌(xnj)、传导束淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润(jnrn)间间质质间间质质炎炎症症伴伴心心肌肌破破坏坏心肌活检的局限性心肌活检的局限性-敏感性？特异性？敏感性？特异性？第7页/共31页第八页，共32页。病理病理病理病理(bngl(bngl)与临床与临床与临床与临床n n心肌间质炎症为主心肌间质炎症为主n nECHO：心腔正常，室壁厚：心腔正常，室壁厚n n心肌酶学稍升高心肌酶
8、学稍升高n n舒张舒张(shzhng)性心力衰竭性心力衰竭n n心肌细胞坏死为主心肌细胞坏死为主n nECHO：心腔扩大，节段：心腔扩大，节段/弥漫弥漫收缩减弱收缩减弱/消失消失n n心肌酶学升高明显，快速性心心肌酶学升高明显，快速性心律失常、收缩性心力衰竭律失常、收缩性心力衰竭n n易误诊易误诊AMIn n伴传导束损害伴传导束损害n nAVB或束支传导阻滞或束支传导阻滞第8页/共31页第九页，共32页。病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表现临床表现临床表现临床表现n n临床表现临床表现临床表现临床表现n n咽痛、乏力、发热、咳嗽、咳痰咽痛、乏力、发热、咳嗽、咳痰咽痛、乏力、
9、发热、咳嗽、咳痰咽痛、乏力、发热、咳嗽、咳痰n n腹痛、腹泻、恶心、呕吐腹痛、腹泻、恶心、呕吐腹痛、腹泻、恶心、呕吐腹痛、腹泻、恶心、呕吐n n胸闷、心慌胸闷、心慌胸闷、心慌胸闷、心慌(xn hung)(xn hung)、胸痛、胸痛、胸痛、胸痛n n头晕、气促、少尿头晕、气促、少尿头晕、气促、少尿头晕、气促、少尿n n早期：无阳性体征，心动过速或早搏早期：无阳性体征，心动过速或早搏早期：无阳性体征，心动过速或早搏早期：无阳性体征，心动过速或早搏n n比较重的体征（提示预后差）比较重的体征（提示预后差）比较重的体征（提示预后差）比较重的体征（提示预后差）n n低血压、休克低血压、休克低血压、休克
10、低血压、休克n n心音低钝、奔马律心音低钝、奔马律心音低钝、奔马律心音低钝、奔马律n n口唇紫绀、血氧饱和度低口唇紫绀、血氧饱和度低口唇紫绀、血氧饱和度低口唇紫绀、血氧饱和度低n n面色灰暗面色灰暗面色灰暗面色灰暗n n双肺湿罗音双肺湿罗音双肺湿罗音双肺湿罗音第9页/共31页第十页，共32页。重症心肌炎重症心肌炎重症心肌炎重症心肌炎n n临床特点临床特点n n青年青年(qngnin)或儿童或儿童n n重症心肌炎少见重症心肌炎少见n n起病急起病急n n进展快进展快n n合并症多合并症多n n心衰心衰n n心源性休克心源性休克n n阿斯综合征（严重心律失常）阿斯综合征（严重心律失常）n n猝死（
11、虽然足够重视，猝死（虽然足够重视，27%）n n心包炎心包炎n nMOF第10页/共31页第十一页，共32页。辅助辅助辅助辅助(f(f zh)zh)检查检查检查检查n n心电图心电图n n心动过速、早搏心动过速、早搏n nST-T非特异改变非特异改变n n部分类似部分类似STEMI，但演变不一，但演变不一样样n n胸片或胸部胸片或胸部CTn n心脏增大、胸腔积液、肺水肿心脏增大、胸腔积液、肺水肿n n心超心超n n早期：舒张功能不全（间质）早期：舒张功能不全（间质）室壁增厚室壁增厚n n晚期：节段或弥漫性收缩下降晚期：节段或弥漫性收缩下降n n心肌心肌(xnj)酶学：肌钙蛋白升酶学：肌钙蛋白升
12、高，高，CK-MB升高，肝酶升高升高，肝酶升高n n血象：白细胞总数不高，淋巴血象：白细胞总数不高，淋巴分类升高分类升高第11页/共31页第十二页，共32页。病毒性心肌炎诊断病毒性心肌炎诊断(zhndun)n n临床诊断临床诊断n n病毒感染史（病毒感染史（教课书的误导）教课书的误导）n n一周前病毒感染的前驱感染一周前病毒感染的前驱感染期？期？n n临床表现：可能与心脏病有临床表现：可能与心脏病有关的症状与体征关的症状与体征n nECGECG、心肌标志物、心肌标志物n n确诊：心内膜心肌活检为金确诊：心内膜心肌活检为金指标指标n n重要，但不方便，阳性率低，重要，但不方便，阳性率低，特异性差
13、。特异性差。n n鉴别诊断（可能只满足感冒鉴别诊断（可能只满足感冒与胃肠炎）与胃肠炎）n n急性急性(jxng)(jxng)肺内感染、肺肺内感染、肺炎炎n n急性急性(jxng)(jxng)胃肠炎（有多胃肠炎（有多疾病可有胃肠炎表现）疾病可有胃肠炎表现）n n急性急性(jxng)(jxng)心肌梗死心肌梗死n n心包炎、肺栓塞、胸膜炎心包炎、肺栓塞、胸膜炎第12页/共31页第十三页，共32页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断n n1.1.风湿性心肌炎：多见于风湿性心肌炎：多见于风湿性心肌炎：多见于风湿性心肌炎：多见于5 5岁以后学龄前和学龄期儿童，有前驱感染史，除心肌损害外，病变常累及心包和岁以
14、后学龄前和学龄期儿童，有前驱感染史，除心肌损害外，病变常累及心包和岁以后学龄前和学龄期儿童，有前驱感染史，除心肌损害外，病变常累及心包和岁以后学龄前和学龄期儿童，有前驱感染史，除心肌损害外，病变常累及心包和心内膜，临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结，体检心脏增大，窦性心动过速，心尖二尖瓣区心内膜，临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结，体检心脏增大，窦性心动过速，心尖二尖瓣区心内膜，临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结，体检心脏增大，窦性心动过速，心尖二尖瓣区心内膜，临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结，体检心脏增大，窦性心动过速，心尖二尖瓣区可听到收缩期反流性杂音，偶
15、可听到心包摩擦音。可听到收缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音。可听到收缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音。可听到收缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音。ASOASO增高，咽拭子培养增高，咽拭子培养增高，咽拭子培养增高，咽拭子培养A A族链球菌生长，血沉增快，心族链球菌生长，血沉增快，心族链球菌生长，血沉增快，心族链球菌生长，血沉增快，心电图可出现一度房室传导阻滞。电图可出现一度房室传导阻滞。电图可出现一度房室传导阻滞。电图可出现一度房室传导阻滞。n n2.2.受体功能亢进症：系受体功能亢进症：系受体功能亢进症：系受体功能亢进症：系-肾上腺素能受体的反应性增高所引起的交感神经活动亢进的一系列临床表
16、现及心肾上腺素能受体的反应性增高所引起的交感神经活动亢进的一系列临床表现及心肾上腺素能受体的反应性增高所引起的交感神经活动亢进的一系列临床表现及心肾上腺素能受体的反应性增高所引起的交感神经活动亢进的一系列临床表现及心电图非特异性电图非特异性电图非特异性电图非特异性ST-TST-T改变。多见于改变。多见于改变。多见于改变。多见于6 61414岁学龄女童，疾病的发作和加重常与情绪变化（如生气）和精神紧岁学龄女童，疾病的发作和加重常与情绪变化（如生气）和精神紧岁学龄女童，疾病的发作和加重常与情绪变化（如生气）和精神紧岁学龄女童，疾病的发作和加重常与情绪变化（如生气）和精神紧张（如考试前）有关，症状多
17、样性，但都类似于交感神经兴奋性增高的表现。体检心音增强，心电图有张（如考试前）有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性增高的表现。体检心音增强，心电图有张（如考试前）有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性增高的表现。体检心音增强，心电图有张（如考试前）有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性增高的表现。体检心音增强，心电图有T T波低平倒置和波低平倒置和波低平倒置和波低平倒置和S-TS-T改变，普萘洛尔试验阳性。改变，普萘洛尔试验阳性。改变，普萘洛尔试验阳性。改变，普萘洛尔试验阳性。n n3.3.先天性房室传导阻滞：多为先天性房室传导阻滞：多为先天性房室传导阻滞：多为先天性房室传导阻滞
18、：多为IIIIII度房室传导阻滞，患儿病史度房室传导阻滞，患儿病史度房室传导阻滞，患儿病史度房室传导阻滞，患儿病史(bn(bn sh sh)中可有晕厥和阿中可有晕厥和阿中可有晕厥和阿中可有晕厥和阿-斯综合征发作，但斯综合征发作，但斯综合征发作，但斯综合征发作，但多数患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提示多数患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提示多数患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提示多数患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提示IIIIII度房室传导阻滞，度房室传导阻滞，度房室传导阻滞，度房室传导阻滞，QRSQRS波窄，房室传波窄，
19、房室传波窄，房室传波窄，房室传导阻滞无动态变化。出生史及既往史有助诊断。导阻滞无动态变化。出生史及既往史有助诊断。导阻滞无动态变化。出生史及既往史有助诊断。导阻滞无动态变化。出生史及既往史有助诊断。n n4.4.自身免疫性疾病：多见全身型幼年型类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。全身性幼年型类风湿关节炎主自身免疫性疾病：多见全身型幼年型类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。全身性幼年型类风湿关节炎主自身免疫性疾病：多见全身型幼年型类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。全身性幼年型类风湿关节炎主自身免疫性疾病：多见全身型幼年型类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。全身性幼年型类风湿关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、
20、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、C C反应蛋白增高、白细胞增反应蛋白增高、白细胞增反应蛋白增高、白细胞增反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。累及心脏可有心肌酶谱增高，心电图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿多、贫血及相关脏器的损害。累及心脏可有心肌酶谱增高，心电图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿多、贫血及相关脏器的损害。累及心脏可有心肌酶谱增高，心电图异常。对抗生素治疗无
21、效而对激素和阿多、贫血及相关脏器的损害。累及心脏可有心肌酶谱增高，心电图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效。系统性红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板司匹林等药物治疗有效。系统性红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板司匹林等药物治疗有效。系统性红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板司匹林等药物治疗有效。系统性红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。
22、减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。n n5.5.川崎病：多见于川崎病：多见于川崎病：多见于川崎病：多见于2 25 5岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇皲裂，杨梅舌，浅表淋岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇皲裂，杨梅舌，浅表淋岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇皲裂，杨梅舌，浅表淋岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇皲裂，杨梅舌，浅表淋巴结肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动图冠状动脉多有病变。需要注意的是，重症川崎病并发冠状动脉巴结肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动图冠状动脉多有病变。需要注意的是，重症川崎病并发冠状动脉巴结
23、肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动图冠状动脉多有病变。需要注意的是，重症川崎病并发冠状动脉巴结肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动图冠状动脉多有病变。需要注意的是，重症川崎病并发冠状动脉损害严重时，可出现冠状动脉栓塞、心肌缺血，此时心电图可出现异常损害严重时，可出现冠状动脉栓塞、心肌缺血，此时心电图可出现异常损害严重时，可出现冠状动脉栓塞、心肌缺血，此时心电图可出现异常损害严重时，可出现冠状动脉栓塞、心肌缺血，此时心电图可出现异常QQ波，此时应根据临床病情和超声波，此时应根据临床病情和超声波，此时应根据临床病情和超声波，此时应根据临床病情和超声心动图进行鉴别诊断。心动图进行鉴别诊断。心动图进行鉴别诊
24、断。心动图进行鉴别诊断。第13页/共31页第十四页，共32页。危险危险危险危险(wixi(wixi n)n)分层分层分层分层n n心功能评估心功能评估n n心功能损害程度判断心功能损害程度判断n n舒张功能（间质）或收缩功能舒张功能（间质）或收缩功能（心肌（心肌(xnj)）为主）为主n n心电评估心电评估n n有无恶性心律失常（有无恶性心律失常（VF/VT）n n有无传导阻滞有无传导阻滞n n电紊乱与机械受损并存否？电紊乱与机械受损并存否？n n病情的急骤进展性！病情的急骤进展性！（具体（具体(jt)见见附表）附表）第14页/共31页第十五页，共32页。病例病例病例病例(bngl)(bngl)
25、：重症心肌炎：重症心肌炎：重症心肌炎：重症心肌炎-误诊胃肠炎误诊胃肠炎误诊胃肠炎误诊胃肠炎n n患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，4646岁。岁。岁。岁。n n中上腹痛伴发热中上腹痛伴发热中上腹痛伴发热中上腹痛伴发热4 4天，胸闷、气短天，胸闷、气短天，胸闷、气短天，胸闷、气短2 2天。收消化内科。天。收消化内科。天。收消化内科。天。收消化内科。n nBP-80/70BP-80/70，HR68HR68，发绀，发绀，发绀，发绀(fgn)(fgn)、双肺干湿罗音，下肢不肿。、双肺干湿罗音，下肢不肿。、双肺干湿罗音，下肢不肿。、双肺干湿罗音，下肢不肿。n n血氧血氧血氧血氧5454，二氧化碳，
26、二氧化碳，二氧化碳，二氧化碳2929。肌钙蛋白升高。肌钙蛋白升高。肌钙蛋白升高。肌钙蛋白升高5050倍，倍，倍，倍，CK-MBCK-MB升高升高升高升高7 7倍，倍，倍，倍，Pro-BNP9000.Pro-BNP9000.内毒素阴性。内毒素阴性。内毒素阴性。内毒素阴性。n n胸片大白肺。胸片大白肺。胸片大白肺。胸片大白肺。n n气插，支持治疗后好转气插，支持治疗后好转气插，支持治疗后好转气插，支持治疗后好转第15页/共31页第十六页，共32页。病例病例(bngl)：病毒性心肌炎：病毒性心肌炎-误重症误重症肺炎肺炎ARDSn n女，女，17岁岁n n发热发热5天，气短、咳嗽天，气短、咳嗽2小时。
27、小时。n n胸片示大白肺胸片示大白肺n n急诊插管后收急诊插管后收ICUn n争论：重症肺炎、争论：重症肺炎、ARDS？或重症？或重症心肌炎？心肌炎？n n肌钙蛋白肌钙蛋白T强阳性。强阳性。n nECG：V4-6导联导联ST段抬高。段抬高。n nECHO：前壁侧壁下后壁收缩消：前壁侧壁下后壁收缩消失。失。n n漂浮导管示漂浮导管示PCWP明显升高明显升高(shn o)，n n给正确的纠正肺水肿治疗，治愈给正确的纠正肺水肿治疗，治愈出院。出院。第16页/共31页第十七页，共32页。病例病例病例病例(bngl)(bngl)：病毒性心肌炎误诊误治病例：病毒性心肌炎误诊误治病例：病毒性心肌炎误诊误治病
28、例：病毒性心肌炎误诊误治病例(bngl)(bngl)-误误误误AMIAMI溶栓溶栓溶栓溶栓n n吴某，男吴某，男吴某，男吴某，男4545岁，腹泻后，持续压榨样胸痛岁，腹泻后，持续压榨样胸痛岁，腹泻后，持续压榨样胸痛岁，腹泻后，持续压榨样胸痛(xin(xin tntn)6)6小时，伴大汗乏力头晕小时，伴大汗乏力头晕小时，伴大汗乏力头晕小时，伴大汗乏力头晕n nECGECG：下壁侧壁后壁：下壁侧壁后壁：下壁侧壁后壁：下壁侧壁后壁STST段抬高段抬高段抬高段抬高n nTUCC(TUCC(静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓)n n9090分钟分钟分钟分钟CAGCAG完全正常完全正常完全正常完全正常n n
29、男男男男2020岁，胸痛岁，胸痛岁，胸痛岁，胸痛(xin(xin tn tn)一天一天一天一天n nECGECG：广泛前壁：广泛前壁：广泛前壁：广泛前壁STST抬高抬高抬高抬高n nCAGCAG正常，及时交待病情。正常，及时交待病情。正常，及时交待病情。正常，及时交待病情。n nCAGCAG后后后后5 5小时猝死小时猝死小时猝死小时猝死第17页/共31页第十八页，共32页。心肌炎的早期心肌炎的早期心肌炎的早期心肌炎的早期“确诊确诊确诊确诊”很重要很重要很重要很重要-可以早期向家属交待可以早期向家属交待可以早期向家属交待可以早期向家属交待(jio di)(jio di)病情病情病情病情n n详细
30、的病史详细的病史(bn sh)询问询问n n细仔的体格检查细仔的体格检查n n高度怀疑的病例高度怀疑的病例n n一定要查心电图与心肌酶（超敏一定要查心电图与心肌酶（超敏CTNT）n n“确诊确诊”后必需认真评估与治疗后必需认真评估与治疗n n治疗晚了肯定增加死亡率治疗晚了肯定增加死亡率n n疾病的限时性，疾病的限时性，(暴发型暴发型)一周内一周内一半死一半活一半死一半活n n及时救治恢复后大部分不留后遗及时救治恢复后大部分不留后遗症症第18页/共31页第十九页，共32页。警示警示(jn sh)：n n上感或胃肠炎，上感或胃肠炎，3天内，不能满足天内，不能满足于简单的诊断于简单的诊断n n往往是
31、重症心肌炎最重的时候往往是重症心肌炎最重的时候n n要有诊断意识要有诊断意识(y sh)n n要及时检查心肌损害的证据要及时检查心肌损害的证据n n普通病毒性心肌炎普通病毒性心肌炎n n有前驱感染：有前驱感染：73%n n潜伏期：潜伏期：7.5天天n n重症病毒性心肌炎重症病毒性心肌炎n n有前驱感染：有前驱感染：37%n n潜伏期：潜伏期：3.14天天第19页/共31页第二十页，共32页。警示警示(jn sh)：n n谁是重症谁是普通？谁是重症谁是普通？谁是重症谁是普通？谁是重症谁是普通？n n症状：气短、心慌、晕厥症状：气短、心慌、晕厥症状：气短、心慌、晕厥症状：气短、心慌、晕厥n n并发
32、症：休克、低氧、心衰、心律失常并发症：休克、低氧、心衰、心律失常并发症：休克、低氧、心衰、心律失常并发症：休克、低氧、心衰、心律失常n n病情病情病情病情(bngqng)(bngqng)变化的不确定性变化的不确定性变化的不确定性变化的不确定性n n看似稳定，可突发看似稳定，可突发看似稳定，可突发看似稳定，可突发SCDSCD（电不稳定性）电不稳定性）电不稳定性）电不稳定性）n n平静下看似心功能尚可，很快发展泵衰平静下看似心功能尚可，很快发展泵衰平静下看似心功能尚可，很快发展泵衰平静下看似心功能尚可，很快发展泵衰竭竭竭竭n n严密观察、及时交待严密观察、及时交待严密观察、及时交待严密观察、及时交
33、待n n及时上急救的措施：机械通气、及时上急救的措施：机械通气、及时上急救的措施：机械通气、及时上急救的措施：机械通气、IABPIABP、ECOM(?)ECOM(?)、临时起搏、临时起搏、临时起搏、临时起搏.第20页/共31页第二十一页，共32页。急性急性急性急性(jxng)(jxng)病毒性心肌炎病例病毒性心肌炎病例病毒性心肌炎病例病毒性心肌炎病例n n男，男，男，男，2121岁，学生岁，学生岁，学生岁，学生n n上感上感上感上感7 7天、心悸三天天、心悸三天天、心悸三天天、心悸三天n nECGECG示偶发结早示偶发结早示偶发结早示偶发结早n n第三天晕厥，心电图示第三天晕厥，心电图示第三天
34、晕厥，心电图示第三天晕厥，心电图示IIIAVBIIIAVBn n置入临时起搏器，治疗后完全恢复置入临时起搏器，治疗后完全恢复置入临时起搏器，治疗后完全恢复置入临时起搏器，治疗后完全恢复n n急性急性急性急性(jxng)(jxng)期的变化非常不确定期的变化非常不确定期的变化非常不确定期的变化非常不确定n n急性急性急性急性(jxng)(jxng)心律失常一定要分析背景疾病心律失常一定要分析背景疾病心律失常一定要分析背景疾病心律失常一定要分析背景疾病男，男，2929岁，公务员岁，公务员上感发热上感发热3 3天，呼吸困难天，呼吸困难1 1天天入院时：心源性休克，反复短阵入院时：心源性休克，反复短阵
35、VTVT，ECHO:LVEF10%,LVD56mmECHO:LVEF10%,LVD56mm反复交待病情，家属反复交待病情，家属(jish)(jish)难接受难接受入院后入院后6 6小时死亡小时死亡泵衰泵衰+电衰电衰第21页/共31页第二十二页，共32页。暴发性心肌炎诊断暴发性心肌炎诊断暴发性心肌炎诊断暴发性心肌炎诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)要点要点要点要点1.1.1.1.急性胸痛、心包炎或心肌缺血样；急性胸痛、心包炎或心肌缺血样；急性胸痛、心包炎或心肌缺血样；急性胸痛、心包炎或心肌缺血样；2.2.2.2.新出现新出现新出现新出现(chxin)(chxin
36、)(chxin)(chxin)（数天到（数天到（数天到（数天到3 3 3 3个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困难和个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困难和个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困难和个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困难和/或乏力，伴或不伴左和或乏力，伴或不伴左和或乏力，伴或不伴左和或乏力，伴或不伴左和/或右心衰体征；或右心衰体征；或右心衰体征；或右心衰体征；3.3.3.3.亚急性亚急性亚急性亚急性/慢性（慢性（慢性（慢性（3333个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困难和个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困难和个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困难和个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困难和/或乏
37、力，或乏力，或乏力，或乏力，伴或不伴左和伴或不伴左和伴或不伴左和伴或不伴左和/或右心衰体征；或右心衰体征；或右心衰体征；或右心衰体征；4.4.4.4.心慌，和心慌，和心慌，和心慌，和/或不能解释的心律失常症状和或不能解释的心律失常症状和或不能解释的心律失常症状和或不能解释的心律失常症状和/或晕厥，和或晕厥，和或晕厥，和或晕厥，和/或心脏骤停；或心脏骤停；或心脏骤停；或心脏骤停；5.5.5.5.不能解释的心源性休克。不能解释的心源性休克。不能解释的心源性休克。不能解释的心源性休克。是否发病急骤，病情表现通常在是否发病急骤，病情表现通常在4848小时内恶化；小时内恶化；是否存在早期血流动力学障碍是
38、否存在早期血流动力学障碍(zhng i)(zhng i)的症状及体征；的症状及体征；ECGECG是否有是否有QRSQRS波群的进行性增宽；波群的进行性增宽；是否存在是否存在LVEFLVEF的急剧进行性下降及室壁增厚；的急剧进行性下降及室壁增厚；是否有心肌酶和是否有心肌酶和BNPBNP早期升高。早期升高。爆发性心肌炎的诊断关注点应包括：爆发性心肌炎的诊断关注点应包括：第22页/共31页第二十三页，共32页。重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗(zhlio)n n常用的组合方常用的组合方常用的组合方常用的组合方n n大剂量维生素大剂量维生素大剂量维生素大剂量维生素C C：100-200mg
39、/kg/d100-200mg/kg/dn n激素？（早期严重时？）：琥珀氢化可的松激素？（早期严重时？）：琥珀氢化可的松激素？（早期严重时？）：琥珀氢化可的松激素？（早期严重时？）：琥珀氢化可的松5-10mg/(kg.d)5-10mg/(kg.d)n n 极重症甲强龙冲击三天，极重症甲强龙冲击三天，极重症甲强龙冲击三天，极重症甲强龙冲击三天，10-20mg/10-20mg/(kg.d)(kg.d)n n静丙球（总剂量静丙球（总剂量静丙球（总剂量静丙球（总剂量2g/kg 2g/kg，于，于，于，于2-52-5天内分次点滴）天内分次点滴）天内分次点滴）天内分次点滴）n n黄芪，极化液，辅酶黄芪，极
40、化液，辅酶黄芪，极化液，辅酶黄芪，极化液，辅酶Q10Q10，补钾，补钾，补钾，补钾n n防治细菌防治细菌防治细菌防治细菌(xjn)(xjn)感染，防治并发症：心衰、心律失常、休克感染，防治并发症：心衰、心律失常、休克感染，防治并发症：心衰、心律失常、休克感染，防治并发症：心衰、心律失常、休克n n对症支持处理为主（积极准备）对症支持处理为主（积极准备）对症支持处理为主（积极准备）对症支持处理为主（积极准备）n n担心泵衰竭，不担心传导阻滞与心衰担心泵衰竭，不担心传导阻滞与心衰担心泵衰竭，不担心传导阻滞与心衰担心泵衰竭，不担心传导阻滞与心衰n n维持血流动力学稳定：升压、血管扩张药、利尿维持血流
41、动力学稳定：升压、血管扩张药、利尿维持血流动力学稳定：升压、血管扩张药、利尿维持血流动力学稳定：升压、血管扩张药、利尿n n必要时必要时必要时必要时IABPIABP、临时起搏、呼吸支持（、临时起搏、呼吸支持（、临时起搏、呼吸支持（、临时起搏、呼吸支持（PEEPPEEP）n n病因处理，无特效药物，亦可抗病毒治疗病因处理，无特效药物，亦可抗病毒治疗病因处理，无特效药物，亦可抗病毒治疗病因处理，无特效药物，亦可抗病毒治疗第23页/共31页第二十四页，共32页。并发症及处理并发症及处理(chl)n n（1 1）心源性休克：地塞米松每次）心源性休克：地塞米松每次）心源性休克：地塞米松每次）心源性休克：
42、地塞米松每次0.50.51.0mg/kg1.0mg/kg，静脉注射。大剂量维生素，静脉注射。大剂量维生素，静脉注射。大剂量维生素，静脉注射。大剂量维生素C C每次每次每次每次 2 25g5g静脉注射，每静脉注射，每静脉注射，每静脉注射，每2 26 6小时一次，病情好转后改为每日小时一次，病情好转后改为每日小时一次，病情好转后改为每日小时一次，病情好转后改为每日1 12 2次。补液、次。补液、次。补液、次。补液、纠正酸中毒。血压仍不升高或升高不满意者，应使用升压药维持血压。使用洋纠正酸中毒。血压仍不升高或升高不满意者，应使用升压药维持血压。使用洋纠正酸中毒。血压仍不升高或升高不满意者，应使用升压
43、药维持血压。使用洋纠正酸中毒。血压仍不升高或升高不满意者，应使用升压药维持血压。使用洋地黄类改善泵功能。地黄类改善泵功能。地黄类改善泵功能。地黄类改善泵功能。n n（2 2）心力衰竭：基本药物为洋地黄及利尿剂，但病人对洋地黄的敏感性增高，）心力衰竭：基本药物为洋地黄及利尿剂，但病人对洋地黄的敏感性增高，）心力衰竭：基本药物为洋地黄及利尿剂，但病人对洋地黄的敏感性增高，）心力衰竭：基本药物为洋地黄及利尿剂，但病人对洋地黄的敏感性增高，易发生洋地黄中毒（常表现为心律失常），故心肌炎病人只用常规剂量的易发生洋地黄中毒（常表现为心律失常），故心肌炎病人只用常规剂量的易发生洋地黄中毒（常表现为心律失常）
44、，故心肌炎病人只用常规剂量的易发生洋地黄中毒（常表现为心律失常），故心肌炎病人只用常规剂量的2/32/3。使用利尿剂时，应注意补钾。必要时联合使用利尿剂时，应注意补钾。必要时联合使用利尿剂时，应注意补钾。必要时联合使用利尿剂时，应注意补钾。必要时联合(linh)(linh)使用排钾和保钾性利尿剂。使用排钾和保钾性利尿剂。使用排钾和保钾性利尿剂。使用排钾和保钾性利尿剂。n n（3 3）缓慢性心律失常：严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞者应及时给予）缓慢性心律失常：严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞者应及时给予）缓慢性心律失常：严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞者应及时给予）缓慢性心律失常：严重窦
45、性心动过缓和高度房室传导阻滞者应及时给予大剂量糖皮质激素，静脉点滴异丙肾上腺素、阿托品或山莨菪碱、大剂量维生大剂量糖皮质激素，静脉点滴异丙肾上腺素、阿托品或山莨菪碱、大剂量维生大剂量糖皮质激素，静脉点滴异丙肾上腺素、阿托品或山莨菪碱、大剂量维生大剂量糖皮质激素，静脉点滴异丙肾上腺素、阿托品或山莨菪碱、大剂量维生素素素素C C，多数患者在，多数患者在，多数患者在，多数患者在4 4周内恢复窦性心律和正常传导。必要时安装临时或永久心周内恢复窦性心律和正常传导。必要时安装临时或永久心周内恢复窦性心律和正常传导。必要时安装临时或永久心周内恢复窦性心律和正常传导。必要时安装临时或永久心脏起搏器。脏起搏器。
46、脏起搏器。脏起搏器。n n（4 4）快速性心律失常：）快速性心律失常：）快速性心律失常：）快速性心律失常：阻滞剂和胺碘酮是首选的治疗药物。控制房颤心室率阻滞剂和胺碘酮是首选的治疗药物。控制房颤心室率阻滞剂和胺碘酮是首选的治疗药物。控制房颤心室率阻滞剂和胺碘酮是首选的治疗药物。控制房颤心室率可选用可选用可选用可选用 阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓或维拉帕米。若治疗室上性或室性心动过阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓或维拉帕米。若治疗室上性或室性心动过阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓或维拉帕米。若治疗室上性或室性心动过阻滞剂、洋地黄、地尔硫卓或维拉帕米。若治疗室上性或室性心动过速，可使用胺碘酮。必要时行电复律治疗。严重危
47、及生命的快速性心律失常，速，可使用胺碘酮。必要时行电复律治疗。严重危及生命的快速性心律失常，速，可使用胺碘酮。必要时行电复律治疗。严重危及生命的快速性心律失常，速，可使用胺碘酮。必要时行电复律治疗。严重危及生命的快速性心律失常，可给予糖皮质激素治疗。必要时置入体内自动除颤器。可给予糖皮质激素治疗。必要时置入体内自动除颤器。可给予糖皮质激素治疗。必要时置入体内自动除颤器。可给予糖皮质激素治疗。必要时置入体内自动除颤器。第24页/共31页第二十五页，共32页。血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定(wndng)(wndng)(wndng)(wndng)后心肌炎伴心力衰竭者后心肌炎
48、伴心力衰竭者后心肌炎伴心力衰竭者后心肌炎伴心力衰竭者1.ACEI1.ACEI：小剂量起始，滴定至最大耐受剂量：小剂量起始，滴定至最大耐受剂量 监测：肾功能、高钾及血管性水肿监测：肾功能、高钾及血管性水肿 禁忌症：低血压、肾衰竭、高血钾、双侧肾动脉狭窄、肝衰竭禁忌症：低血压、肾衰竭、高血钾、双侧肾动脉狭窄、肝衰竭2.2.受体阻滞剂：改善急性心肌炎患者生存率受体阻滞剂：改善急性心肌炎患者生存率.时机：在时机：在ACEIACEI剂量稳定后小剂量开始剂量稳定后小剂量开始(kish)(kish)使用，液体潴留改善使用，液体潴留改善 禁忌症：禁忌症：哮喘、严重阻塞性肺病、哮喘、严重阻塞性肺病、AVBAVB
49、、显著的心动过缓、低血压、显著的心动过缓、低血压3.3.螺内酯：减少扩心病患者心肌纤维化。推荐用于心肌炎伴螺内酯：减少扩心病患者心肌纤维化。推荐用于心肌炎伴EF35%EF35%和和 症状性心力衰竭。症状性心力衰竭。禁忌症：肾功能不全、肌酐禁忌症：肾功能不全、肌酐2.0 mg/dl2.0 mg/dl，高血钾，高血钾4.4.地高辛：用于房颤患者控制心室率，显著左室收缩功能不全、在地高辛：用于房颤患者控制心室率，显著左室收缩功能不全、在ACEIACEI 和和受体拮抗剂使用后仍有症状，生存率无改善。受体拮抗剂使用后仍有症状，生存率无改善。禁忌症：肾衰、禁忌症：肾衰、AVBAVB第25页/共31页第二十
50、六页，共32页。终极终极终极终极(zhngj(zhngj)神器神器神器神器ECMOECMO体外循环膜肺支持体外循环膜肺支持(zhch)疗疗法法-ECMO第26页/共31页第二十七页，共32页。暴发型心肌炎病情重，死亡率高，但暴发型心肌炎病情重，死亡率高，但若抢救成功若抢救成功(chnggng)，远期预后良，远期预后良好，不易进展为扩张性心肌病，故需好，不易进展为扩张性心肌病，故需行积极抢救治疗！行积极抢救治疗！预后预后(yhu)第27页/共31页第二十八页，共32页。身边身边身边身边(shnbin)(shnbin)重症心肌炎一例重症心肌炎一例重症心肌炎一例重症心肌炎一例n n患者罗某，心内科护