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1、会计学1无创心电指标无创心电指标(zhbio)在预测在预测SCD中价中价值值第一页，共29页。无创评价无创评价(pngji)方法的优点方法的优点n n无无创创，免免除除了了有有创创检检查查固固有有的的并并发发症症n n便便于于重重复复检检查查和和随随访访n n尤尤其其适适合合某某些些(mu xi)不不愿愿接接受受有有创创检检查查的的患患者者n n有有创创检检查查方方法法有有价价值值吗吗？第1页/共29页第二页，共29页。主要主要(zhyo)无创评价方法无创评价方法n n反反映映心心肌肌受受损损严严重重程程度度n nL LV VE EF F、6 6分分钟钟步步行行n n反反映映心心室室内内缓缓慢
2、慢传传导导n nQQR RS S时时限限、S SA AE EC CGG、特特殊殊(t t s sh h)类类型型波波n n反反映映心心室室复复极极不不同同步步n nQQT T间间期期、QQT T离离散散、T T波波电电交交替替n n反反映映自自主主神神经经失失平平衡衡n nHHR RV V、心心率率紊紊乱乱、运运动动后后心心率率恢恢复复、压压力力感感受受器器敏敏感感性性n n反反映映心心律律失失常常严严重重程程度度n nHHo ol lt te er r记记录录室室性性心心律律失失常常、HHR RV V、心心率率震震荡荡第2页/共29页第三页，共29页。ECGn nQRS时时限限(shxin)
3、n nQRS特特殊殊波波形形n nJ波波n n波波n nQT间间期期与与离离散散度度n nSAECGn nHRV第3页/共29页第四页，共29页。QRS时限时限(shxin)n nECG普通受检人群n nQRS120ms的占1.8%n nLBBB或RBBB为5.2%n nCHF患者：QRS延长的占20-50%n nIVCD和LBBB心脏骤停和死亡率比对照组增加50%，但不包括RBBB，且不受LVEF影响(MUSTT)n n由于缺乏前瞻性研究，QRS增宽是否(sh fu)进一步增加心衰患者危险无法定论第4页/共29页第五页，共29页。信号信号(xnho)平均心平均心电图电图SAECGLPLP指指
4、QRSQRS终末的低终末的低幅、高频电位幅、高频电位LPLP反映了残存心肌反映了残存心肌(xnj)(xnj)的折返电活动的折返电活动第5页/共29页第六页，共29页。SAECGn nSAECG能识别陈旧心梗的高危SCDn n敏感性：30-76%n n特异性：63-96%n n阳性预测值低：7-40%n n阴性预测值高：95%n n由于SAECG检查(jinch)的阴性预测值高，因此阴性患者风险低第6页/共29页第七页，共29页。J波与波与早复极早复极（ER）n n传统定义n n健康个体ECG示QRS波终末J波或顿挫（slur），伴有ST抬高(ti o)n n新定义n n将QRS波终末J波或顿挫
5、称为ER，无论是否伴有ST抬高(ti o)第7页/共29页第八页，共29页。第8页/共29页第九页，共29页。ER小结小结(xioji)n nERER为常见的为常见的ECGECG现象现象(xinxing)(xinxing)，不同人群发生率不，不同人群发生率不一样一样n n经典经典ERER定义为至少定义为至少2 2个相邻或相关导联个相邻或相关导联QRSQRS波终末波终末J J波波或顿挫伴或顿挫伴STESTE（）。）。n n上斜型上斜型STESTE的的ERER改变临床常见，与心律失常事件发生改变临床常见，与心律失常事件发生无相关性，预后好；无相关性，预后好；n n水平型或下斜型水平型或下斜型STE
6、STE的的ERER改变临床罕见，与心律失常改变临床罕见，与心律失常事件发生相关，值得临床重视。事件发生相关，值得临床重视。n n特发特发VFVF患者中患者中ERER发生率明显升高，对发生发生率明显升高，对发生VFVF事件事件ERER患者应高度重视，为临床重点干预患者应高度重视，为临床重点干预ERER人群。人群。第9页/共29页第十页，共29页。波与波与ARVC第10页/共29页第十一页，共29页。QT间期、间期、QT离散离散(lsn)度和动态度和动态QTn nQQT T间间期期反反映映心心室室动动作作电电位位时时程程n nQQT T受受心心率率和和可可测测试试(c c s sh h)导导联联数
7、数的的影影响响n nQQT T延延长长与与死死亡亡率率增增加加相相关关n nQQT T离离散散度度（QQT Tmma ax x-QQT Tmmi in n）与与死死亡亡率率的的关关系系研研究究结结果果不不一一致致 n n动动态态QQT T，QQT T/R R-R R可可能能与与S SC CDD和和死死亡亡率率相相关关n nMMA ADDI IT T-I II I亚亚组组研研究究显显示示，虽虽然然V VT T/V VF F发发生生与与QQT T延延长长有有关关，但但是是QQT T延延长长最最少少的的患患者者也也有有发发生生V VT T/V VF F第11页/共29页第十二页，共29页。长程非卧床
8、长程非卧床(w chun)心电图记录（心电图记录（Holter）n n室室早早与与NSVTn n长长程程HRV与与短短程程(dun chn)HRVn n心心率率震震荡荡第12页/共29页第十三页，共29页。室早和非持续室早和非持续(chx)室速室速（NSVT）n n预示心梗后心衰患者猝死风险增加n n室早：可能(knng)和梗死后死亡率有关n nNSVT：OMI，LVEF 40%，NSVT，电生理检查可诱发持续VT/VF者需要置入ICDn n非缺血性心肌病的价值结果不一致n nDEFINITE=yes n nSCD-HeFT=no第13页/共29页第十四页，共29页。短程短程(dun chn)
9、心率变异心率变异（HRV）n n理论基础n n心律失常由交感兴奋或副交感抑制而触发，n nHRV反映了自主神经系统对心脏的调控(dio kn)，n n心率的频率分析将周期性振荡分为n n高频振荡：，呼吸相关心率变化n n低频振荡：，交感活动相关变化n n8分钟自控呼吸与自然呼吸时低频/高频震荡比例降低的患者SCD增加n n主要限于研究，尚未能用于临床第14页/共29页第十五页，共29页。长程心率长程心率(xn l)变异（变异（HRV）n n24小时心电记录，心率分析(fnx)方法包括n n时域分析(fnx)n n频域分析(fnx)n n能量分析(fnx)n nHRV是总死亡率的预测指标，但是对
10、于猝死的预测价值尚未获证实第15页/共29页第十六页，共29页。心率心率(xn l)震荡震荡Heart Rate Turbulencen n定义：定义：n n室性早搏后的心率波动室性早搏后的心率波动n n意义意义(yy)：n n反映了迷走反射程度（犹如颈动反映了迷走反射程度（犹如颈动脉窦反射脉窦反射BRS），心率减慢提示），心率减慢提示预后差预后差n n计算方法：计算方法：n n需要对需要对15-20个早搏前、后的心率个早搏前、后的心率进行对比进行对比n n评价：评价：n n临床应用价值尚待证实临床应用价值尚待证实第16页/共29页第十七页，共29页。心率心率(xn l)震荡震荡Heart R
11、ate Turbulence（引自卢（引自卢喜烈教授文）喜烈教授文）第17页/共29页第十八页，共29页。运动试验与功能运动试验与功能(gngnng)状态状态n n运运动动能能力力与与NYHA功功能能(gngnng)n n运运动动后后心心率率恢恢复复与与恢恢复复期期室室性性早早搏搏n nT波波电电交交替替第18页/共29页第十九页，共29页。运动运动(yndng)能力与能力与NYHA分分级级n n心功能与预后关系明确n n心衰对猝死的预测价值受限于n n临床心衰加重SCD反而减少(jinsho)n n心衰临床评价具有主观性n n较好（客观）的评价方法n n运动峰值氧耗n n6MHW第19页/共
12、29页第二十页，共29页。运动运动(yndng)后心率恢复后心率恢复和运动和运动(yndng)恢复期室性早搏恢复期室性早搏n n运动后心率恢复n n心率迅速(xn s)下降发生在30秒至1分n n可疑冠心病患者中运动后心率下降减缓的(12次/分)全因死亡明显增加n n恢复期室性早搏n n运动后5分钟内室早次数与心衰或冠心病患者的预后有关n n用于临床危险分层尚缺乏研究第20页/共29页第二十一页，共29页。T波电交替波电交替(jiot)（TWA）n n反映了细胞水平的复极交替n n多见于心率超过心肌细胞进行钙循环的能力时，因此是频率依赖的n n对于(duy)LVEF40%左右，无事件的患者，T
13、WA结果有助于决定是否植入ICD第21页/共29页第二十二页，共29页。颈动脉窦反射颈动脉窦反射(fnsh)-BRSn n方法有多种，苯肾上腺素法最推崇方法有多种，苯肾上腺素法最推崇（phenylephrinephenylephrine）n n静脉弹丸注射静脉弹丸注射(zhsh)(zhsh)造成反射性副交感兴奋造成反射性副交感兴奋n n准确、同步记录准确、同步记录ECGECG的的R-RR-R间期和收缩压间期和收缩压n n25-100ug25-100ug造成收缩压升高造成收缩压升高20mmHg20mmHg，每升高，每升高1mmHg1mmHg伴伴RRRR延长延长10ms10ms为正常为正常n nB
14、RSBRS有助于冠心病人的危险分层，临床应用尚需更有助于冠心病人的危险分层，临床应用尚需更多研究多研究第22页/共29页第二十三页，共29页。小结小结(xioji)n n无创心电检查有助于检出猝死高危患者n n结合不同的检查方法有助于提高识别(shbi)价值。如n nLVEF低、QRS增宽、较多NSVT反映了危险程度增加n nLVEF基本正常、QRS正常、LP阴性则说明危险度低n nJ波、波等心电图改变反映心肌存在特殊心肌病变和相关心律失常第23页/共29页第二十四页，共29页。谢谢谢谢(xi xie)第24页/共29页第二十五页，共29页。SCD定义定义(dngy)n n发发生生在在n n院
15、院外外、急急诊诊室室、到到达达医医院院时时已已经经死死亡亡n n发发生生在在症症状状出出现现1小小时时内内n n危危险险分分层层的的疾疾病病主主要要(zhyo)包包括括n n缺缺血血性性、扩扩张张性性和和肥肥厚厚型型心心肌肌病病第25页/共29页第二十六页，共29页。左心室射血分数左心室射血分数(fnsh)-LVEFn n对死亡率和SCD的预测最可靠(kko)n n也适用非缺血心肌病：SCD-HeFT,DEFINITEn n多数研究以LVEF35-40%作为标准n n常用的测定方法n n核素造影：测定误差为2-6%n nECHO：测定误差超过约10%第26页/共29页第二十七页，共29页。LVEF-存在存在(cnzi)的缺陷的缺陷n n猝死患者中LVEF35-40%只占其中少数n n心功能极度下降时，死亡的更常见原因从猝死变为泵衰竭n n部分患者未能从ICD 植入中获益n nDINAMIT：MI内40天，LVEF低n nCABG-Patch trial：LVEF低、SAECG阳性(yngxng)，接受CABG第27页/共29页第二十八页，共29页。其他其他(qt)方法方法n n评估心肌缺血n n对比剂增强的MRIn n了解心肌梗死(xn j n s)范围和特点n n心脏电生理（属于有创？）第28页/共29页第二十九页，共29页。