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1、会计学1事故调查事故调查(dio ch)分析分析第一页，共25页。3.1 事故调查事故调查(dio ch)概述概述n n事故调查的定义事故调查的定义n n 试图找出导致或存在潜在试图找出导致或存在潜在导致人员伤害、死亡或财产损导致人员伤害、死亡或财产损失的所发生的系列时间顺序的失的所发生的系列时间顺序的系统过程，以便系统过程，以便(ybin)确定确定事故的系统原因，并且采取整事故的系统原因，并且采取整改措施。改措施。第2页/共24页第1页/共24页第二页，共25页。3.1 事故调查事故调查(dio ch)概述概述n n事故调查事故调查(dio ch)的对象的对象n人身伤害、财产损失、急性中毒人
2、身伤害、财产损失、急性中毒(zhng d)(zhng d)n伤亡事故现场、事故当事人、与事故伤亡事故现场、事故当事人、与事故有关的资料有关的资料第3页/共24页第2页/共24页第三页，共25页。n n事故调查事故调查(dio ch)的类型的类型事故等事故等级事故事故调查的要求的要求未遂事故（未遂事故（险情）情）未未遂遂事事故故范范围从从潜潜在在的的轻微微事事故故到到潜潜在在的的灾灾难性性事事故故。至至少少应该将将险情情类事事件件的的报告告以以简明明表表格格的的形形式式存存档档，确确定定它它的的起起因因，提提出整改方案出整改方案轻伤或急救或急救类小事故小事故调查、询问当当事事人人和和证人人，确确
3、定定起起因因，提提出出整整改改方方案案建建议，将将事事故故以以简明明表表格格的的形形式式存档存档重重伤及一般事故及一般事故调查、询问当当事事人人和和证人人，进行行根根源源分分析析，确确定定事事故故起起因因，提提出出整整改改方方案案，并并提提交交简明明的事故的事故调查报告，文件存档告，文件存档重、特大重、特大伤亡亡类事故（死亡、群事故（死亡、群伤或重大或重大财产损失）失）进行行彻底底调查，询问当当事事人人、目目击证人人和和其其他他相相关关人人员，应用用分分析析技技术，进行行根根源源分分析析，确确定定事事故故起起因因，提提出出整整改改方方案案建建议；提提交交全全面面的的书面面调查报告告和和根根源源
4、分分析析报告告，文文件存档件存档第4页/共24页第3页/共24页第四页，共25页。3.1 事故事故(shg)调查概述调查概述n n事故调查事故调查(dio ch)的目的的目的n重建重建(zhn jin)(zhn jin)事故链事故链n提出整改措施提出整改措施n预防事故发生预防事故发生第5页/共24页第4页/共24页第五页，共25页。3.2 事故调查的基本事故调查的基本(jbn)流程流程n n事故的调查事故的调查(dio ch)程序程序n事故报告事故报告n事故调查组的成立事故调查组的成立n事故现场的保护与勘察事故现场的保护与勘察n物证的收集物证的收集n事故原因分析事故原因分析n事故责任确定事故责
5、任确定(qudng)(qudng)n事故整改措施的落实事故整改措施的落实n工伤确认及补偿工伤确认及补偿第6页/共24页第5页/共24页第六页，共25页。3.2 事故调查事故调查(dio ch)的基本流的基本流程程n n事故调查的工作事故调查的工作事故调查的工作事故调查的工作(gngzu)(gngzu)程序程序程序程序第7页/共24页第6页/共24页第七页，共25页。3.2 事故调查的基本事故调查的基本(jbn)流程流程n n未遂未遂(wi su)事故的调查程序事故的调查程序n事故辨识事故辨识n事故报告事故报告n优先处理并传达优先处理并传达n原因分析原因分析n确定解决方案确定解决方案n信息宣传信
6、息宣传n改善改善(gishn)(gishn)计划、对策的实施与评计划、对策的实施与评价价第8页/共24页第7页/共24页第八页，共25页。3.2 事故调查事故调查(dio ch)的基本流的基本流程程n n事故调查事故调查(dio ch)的阶段的阶段n调查阶段调查阶段n 发现与事故发现与事故(shg)(shg)有关的证据，与证有关的证据，与证人面谈，收集文件等。人面谈，收集文件等。n勘察阶段勘察阶段n 发生了什么？引发事故发生了什么？引发事故(shg)(shg)的根本的根本原因是什么？原因是什么？n建议整改阶段建议整改阶段n 如何防止类似事故如何防止类似事故(shg)(shg)的发生。的发生。第
7、9页/共24页第8页/共24页第九页，共25页。3.2 事故事故(shg)调查的基本流程调查的基本流程n n调查调查(dio ch)阶段阶段 是指从发生事故到进行事故勘察的这段时是指从发生事故到进行事故勘察的这段时间。间。主要任务：现场保护主要任务：现场保护(boh)(boh)，查阅图纸，查阅图纸和有关资料，初访知情人，组织事故现场勘和有关资料，初访知情人，组织事故现场勘察组，准备现场勘察仪器仪表、设备器材和察组，准备现场勘察仪器仪表、设备器材和工具。工具。第10页/共24页第9页/共24页第十页，共25页。3.2 事故调查事故调查(dio ch)的基本流的基本流程程n n勘察勘察(knch)
8、阶段阶段 是事故调查的中心环节，指勘察的具体实是事故调查的中心环节，指勘察的具体实施阶段，验证事故调查过程中所发现证据的一施阶段，验证事故调查过程中所发现证据的一致性和真实性。致性和真实性。主要目的是查明当事各方在事故之前主要目的是查明当事各方在事故之前(zhqin)(zhqin)和事故发生之时的情节、过程以和事故发生之时的情节、过程以及造成的后果。及造成的后果。第11页/共24页第10页/共24页第十一页，共25页。123.2 3.2 事故调查事故调查事故调查事故调查(dio ch)(dio ch)的基本流程的基本流程的基本流程的基本流程 勘察(knch)基本要求1.了解情况，进入现场 在充
9、分掌握了现场情况后，再进入现场进行实地勘察。2.坚持勘察中的一般原则(yunz)“六先六后”原则(yunz)：先静观后动手、先拍照后提取、先外表后内部、先目视后镜观、先下面后上面、先重点后一般。3.注意保护和保存好现场 在现场勘察期间，不准任何无关人员进入，设法保护好事故现场的痕迹与物证，免受人为的或自然的原因破坏。4.记录与勘察同步进行 现场勘察中每一个步骤都伴随着笔录、绘图和照相。第12页/共24页第11页/共24页第十二页，共25页。133.2 3.2 事故调查事故调查事故调查事故调查(dio ch)(dio ch)的基本流程的基本流程的基本流程的基本流程 勘察(knch)的准备工作1.
10、平时的准备工作 软件准备、硬件准备2.临场的准备工作 （1）观察事故状况 （2）勘察前的询问 （3）组成勘察组 （4）准备勘察器材(qci)（5）排除险情第13页/共24页第12页/共24页第十三页，共25页。3.2 事故调查事故调查(dio ch)的基本流的基本流程程n n勘察勘察(knch)的步骤的步骤 环境勘察（外围勘察）环境勘察（外围勘察）初步勘察（静态初步勘察（静态(jngti)(jngti)勘察）勘察）细项勘察（动态勘察）细项勘察（动态勘察）专项勘察专项勘察第14页/共24页第13页/共24页第十四页，共25页。3.2 事故调查事故调查(dio ch)的基本流的基本流程程n n建议
11、建议(jiny)整改阶段整改阶段 就分析出来的事故原因就分析出来的事故原因(yunyn)(yunyn)，给出，给出针对性的预防措施，做出勘察结论，写出现场针对性的预防措施，做出勘察结论，写出现场勘察报告，目的是防止类似事故的再次发生或勘察报告，目的是防止类似事故的再次发生或其他事故的发生。其他事故的发生。第15页/共24页第14页/共24页第十五页，共25页。3.3 事故证据的收集事故证据的收集(shuj)与整与整理理n n事故事故(shg)证据类型证据类型 物证：与事故有关的硬件和固体材料，是以外部特征、物证：与事故有关的硬件和固体材料，是以外部特征、物质属性、所处位置以及状态证明事故情况的
12、实物物质属性、所处位置以及状态证明事故情况的实物(shw)(shw)或痕迹。或痕迹。人证：通常是某人的陈述申明，或从与目击者或涉及事人证：通常是某人的陈述申明，或从与目击者或涉及事故的其他人的面谈中获得。故的其他人的面谈中获得。文件：所有与事故有关的书面文件。文件：所有与事故有关的书面文件。照片或图片：能够反映事故现场情形或物体相对位置的照片或图片：能够反映事故现场情形或物体相对位置的任何图形图像。任何图形图像。直接证据、测试直接证据、测试证据、部件证据证据、部件证据第16页/共24页第15页/共24页第十六页，共25页。3.3 事故证据的收集事故证据的收集(shuj)与整与整理理n n事故证
13、据的收集事故证据的收集(shuj)手段手段n现场笔录现场笔录n 开始开始(kish)、正文、结尾、正文、结尾n现场绘图现场绘图n 现场位置图、现场全貌图、现场中心图、专现场位置图、现场全貌图、现场中心图、专项图项图n现场照相与摄像现场照相与摄像n 第17页/共24页第16页/共24页第十七页，共25页。3.4 事故调查事故调查(dio ch)基本方法基本方法n n基于原因结果模型的调查方基于原因结果模型的调查方法法n n 根本原因分析法、系统原根本原因分析法、系统原因分析技术因分析技术n n基于过程模型的调查方法基于过程模型的调查方法n n 事件时间序列图、事件与原事件时间序列图、事件与原因因
14、素图表分析法、变更分因因素图表分析法、变更分析法析法n n基于能量模型的调查方法基于能量模型的调查方法n n 防护防护(fngh)屏障分析法、屏障分析法、事故演化与屏障功能模型事故演化与屏障功能模型第18页/共24页第17页/共24页第十八页，共25页。基于原因基于原因(yunyn)(yunyn)结果模型的调查方法结果模型的调查方法根本原因分析（根本原因分析（root cause analysis，RCA）1979年起源于美国海军核部门，经过年起源于美国海军核部门，经过(jnggu)30 多年的发展，在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常有效的事故分析方法。多年的发展，在石油、化工
15、、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常有效的事故分析方法。通过确定和分析问题原因，找出解决问题的办法，并制定问题预防措施。运用事故核心分析技术，通过不断问询为什么的方式找出事故原因，主要目标是解决通过确定和分析问题原因，找出解决问题的办法，并制定问题预防措施。运用事故核心分析技术，通过不断问询为什么的方式找出事故原因，主要目标是解决5W（what、when、where、who、how）的问题，用于鉴别事故原因和管理水平，是寻找系统安全管理缺陷的有效工具。）的问题，用于鉴别事故原因和管理水平，是寻找系统安全管理缺陷的有效工具。第19页/共24页第18页/共24页第十九页，共25页。基于原因结果基
16、于原因结果(ji gu)(ji gu)模型的调查方法模型的调查方法根本原因分析法的目标：根本原因分析法的目标：问题（发生问题（发生(fshng)了什么）了什么）原因（为什么发生原因（为什么发生(fshng)）措施（什么办法能够阻止问题再次发生措施（什么办法能够阻止问题再次发生(fshng)）第20页/共24页第19页/共24页第二十页，共25页。基于原因基于原因(yunyn)(yunyn)结果模型的调查方法结果模型的调查方法分析分析(fnx)步骤：步骤：第21页/共24页第20页/共24页第二十一页，共25页。基于基于(jy)(jy)原因结果模型的调查方法原因结果模型的调查方法案例：一个人在有
17、一层油覆盖的地板上滑倒，那么案例：一个人在有一层油覆盖的地板上滑倒，那么(n me)最直接最直接/最近的致因就被认定为地板表面上存在的油。最近的致因就被认定为地板表面上存在的油。提问(twn)回答为什么为什么地板上有油？地板上有油？为什么为什么会这样？会这样？为什么为什么会这样？会这样？为什么为什么会这样？会这样？为什么为什么会这样？会这样？是叉车漏的油是叉车漏的油叉车没有及时保养维修叉车没有及时保养维修没有计划安排好预防维护工作没有计划安排好预防维护工作没有足够的技工来实施没有足够的技工来实施工程预算不足工程预算不足结果一问：结果一问：“为什么为什么”至少五次可阻止错误诱因的出现并能找到根本
18、原因。停止本例至少五次可阻止错误诱因的出现并能找到根本原因。停止本例中的根本因素的追问很可能将导致清除漏油或修复特定的叉车，那么未来重复发生事中的根本因素的追问很可能将导致清除漏油或修复特定的叉车，那么未来重复发生事故的几率（或意外事件）仍然存在。故的几率（或意外事件）仍然存在。第22页/共24页第21页/共24页第二十二页，共25页。基于原因结果模型的调查基于原因结果模型的调查(dio ch)(dio ch)方法方法 5WHY方法（丰田汽车公司）方法（丰田汽车公司）问题一：为什么机器停了？问题一：为什么机器停了？答案一：因为答案一：因为(yn wi)机器超载，保险丝烧断了。机器超载，保险丝烧
19、断了。问题二：为什么机器会超载？问题二：为什么机器会超载？答案二：因为答案二：因为(yn wi)轴承的润滑不足。轴承的润滑不足。问题三：为什么轴承会润滑不足？问题三：为什么轴承会润滑不足？答案三：因为答案三：因为(yn wi)润滑油泵失灵了。润滑油泵失灵了。问题四：为什么润滑油泵会失灵？问题四：为什么润滑油泵会失灵？答案四：因为答案四：因为(yn wi)它的轮轴磨损了。它的轮轴磨损了。问题五：为什么润滑油泵的轮轴会耗损？问题五：为什么润滑油泵的轮轴会耗损？答案五：因为答案五：因为(yn wi)杂质跑到里面去了。杂质跑到里面去了。经过连续经过连续(linx)五次不停地问五次不停地问“为什么为什么
20、”，才找到问题的，才找到问题的真正原因和解决方法真正原因和解决方法在润滑油泵上加装滤网。在润滑油泵上加装滤网。第23页/共24页第22页/共24页第二十三页，共25页。基于原因结果模型基于原因结果模型(mxng)(mxng)的调查方法的调查方法根本原因分析法基本根本原因分析法基本(jbn)流程流程第24页/共24页第23页/共24页第二十四页，共25页。内容(nirng)总结会计学。是指从发生事故到进行事故勘察的这段时间。主要目的是查明当事各方在事故之前和事故发生之时的情节、过程以及造成的后果(hugu)。在充分掌握了现场情况后，再进入现场进行实地勘察。软件准备、硬件准备。文件：所有与事故有关的书面文件。照片或图片：能够反映事故现场情形或物体相对位置的任何图形图像。证据、部件证据。根本原因分析（root cause analysis，RCA）。第23页/共24页。根本原因分析法基本流程第二十五页，共25页。