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1、姓名：董平生，性别：男，年龄：67岁。主诉：右侧肢体活动不利十余年，右下肢红肿三天。现病史：患者于无明显诱因突发右侧肢体活动不利，行走不稳，同时伴有言语吐词不清，当时无大小便失禁及意识障碍，家属急送至武汉市二医院，行颅脑CT示：左侧基底节区梗塞。予以护脑，降压等对症治疗（具体不详）后患者生命体征平稳，病情稳定后出院。后患者因右侧肢体活动不利及言语不利曾在武汉市多家医院治疗，上述功能有所改善，现患者生活已能基本自理，三天前患者出现右下肢红肿不适，在家对症处理后无缓解，今为求治疗，再来我院，门诊以“脑梗塞后遗症期”收入院。病情介绍第1页/共17页查体：T 36.0，R 19 bpm，P 84bpm
2、，Bp 136/76 mmHg。患者神清，扶拐步入病房，划圈步态，查体配合，言语吐词欠流利，饮水无明显呛咳。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动可，眼震（-）。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌基本居中，颈软。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。HR 84bpm，律齐，未闻及明显病理性杂音。腹软无压痛。入院首次护理评估第2页/共17页左下肢无水肿，右肩关节活动范围可，右侧肢体肌张力增高，右侧上肢近端肌力3级，处Brunnstrom3期，远端2级，Brunnstrom2期；右侧下肢肌力近端3+级，远端2级，处于Brunnstrom4期，右侧上下肢腱反射较左侧活跃，右侧肢体浅感觉减退，深感觉无异常，站位平衡
3、2级，右侧Hoffman征（+），右侧Binskin征（+）。右下肢红肿，皮温稍高，压痛（-），足背动脉搏动弱。入院首次护理评估第3页/共17页高血压病史多年，血压控制情况不详，血脂异常病史十余年，5月前曾有右下肢丹毒病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。既往史第4页/共17页诊疗计划1.完善相关检查（血、尿常规，血生化及下肢血管彩超）2.给予抗血小板聚集、降压、改善循环等对症治疗3.尽快完善右下肢血管检查，请外科会诊，明确诊断第5页/共17页实验室检查血常规示：白细胞13x109/L，中性粒细胞百分比91%血管彩超示：双下肢深静脉回流通畅。外科会诊意见：排除下肢血栓可能，考虑
4、右下肢丹毒，建议给予抗感染及硫酸镁外敷治疗。第6页/共17页治疗措施1.抗感染（青霉素类：哌拉西林舒巴坦针），硫酸镁外敷及良肢位摆放2.改善循环，营养神经治疗3.降压等对症治疗4.超短波及气压治疗5.及时复查血常规 第7页/共17页治疗效果4/10 患者一般情况可，未诉特殊不适。查体Bp120/80mmHg。神清，精神可，划圈步态，言语吐词欠流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动可，眼震（-）。左侧鼻唇沟稍浅，伸舌基本居中，颈软。心肺腹部未见明显异常，左侧肢体肌张力增高，左侧上肢近端肌力3级，处于Brunnstrom3期，远端2级，Brunnstrom2期；左侧下肢肌力近端3+级，远端
5、2级，处于Brunnstrom4期，左侧上下肢腱反射较右侧活跃，左侧肢体浅感觉减退，深感觉无异常，站位平衡2级，左侧Hoffman征（+），左侧Binskin征（+）。右下肢无红肿，皮温不高，无压痛，足背动脉搏动弱。第8页/共17页常见护理诊断1.体温增高的可能：与病菌感染有关2.焦虑：与发病突然有关3.潜在并发症：脓毒血症、血栓性静脉炎4.知识缺乏：缺乏预防感染知识第9页/共17页护理措施1、心理护理：应加强与患者的沟通与交流，使其了解该病的发病原因、发病机理以及治疗与护理方法，嘱患者积极配合治疗，增强其战胜疾病的信心。2、病室内保持安静整洁，空气新鲜，经常通风，温湿度适宜。接触病人前后要洗
6、手，适当的床边隔离。3、避免日光照射，保持皮肤清洁。抬高患肢，减轻水肿和疼痛。水肿部分尽可能暴露，保持皮肤的完整性，避免翻身时擦伤、脱落，大的水疱以无菌的方法抽吸疱内渗液。第10页/共17页4、禁烟，注意休息，给予抬高患肢、MgSO4湿敷抗炎、活血化瘀等治疗，外用抗菌素类软膏（如百多邦），肢体病变部位不宜热敷。5、抗生素治疗，首选青霉素，过敏者可用红霉素6、密切观察体温变化，高热时予物理降温或遵医嘱给予药物降温7、鼓励患者在床上做肢体功能锻炼，避免长时间维持同一姿势影响血液循环。护理措施第11页/共17页8、嘱病人着宽松柔软的内衣并保持局部清洁，皮肤感到瘙痒时,应避免抓破,造成再次感染。9、饮
7、食宜清淡，进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，禁忌辛辣、荤腥、油腻油炸食品，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水。指导患者宜食清热利湿，富含维生素、高蛋白和烟酸的食品，如扁豆、赤小豆、绿豆、冬瓜、苦瓜、猕猴桃、鲜油菜叶、蛋、奶、花生、香菇、蕃茄等。忌食辛辣刺激、肥甘厚味的食品，如羊肉、鲐鱼、香椿、虾、蟹、葱、蒜、辣椒等。护理措施第12页/共17页并发症的观察(1)脓毒症:注意病人有无寒战,高热,头晕,头痛,脉搏及心率加快,呼吸急促,意识障碍,白细胞计数显著增多,血培养阳性等全身脓毒症症状,若发现异常及时报告医生(2)血栓性静脉炎:嘱病人卧床休息,抬高患肢,适当活动关节,以预防血栓性静脉炎第13页/共17
8、页1、提高洁肤护肤意识：勤洗澡，保持皮肤清洁。保持皮肤完整，避免抓挠，护理好每一个小创口，因为看似无足轻重的毛囊炎，都有可能为丹毒埋下祸根。注意与他人隔离，洁具专用，每日用温水洗脚，忌用热水烫洗局部皮肤。2、及时治疗皮肤病：对于容易皮肤皲裂的人，一定要注意在洗浴之后，在全身或者局部涂抹保湿霜。患有皮肤干燥症等皮肤敏感人群，更要注意观察皮肤、保护皮肤。健康指导第14页/共17页3、有脚气患者应积极治疗脚癣，彻底治疗脚癣是避免丹毒复发的好办法。应该引起患者重视。4、饮食以清淡为主，如牛、羊肉及海鲜等偏热的食物及辛辣的食物在发病时都不能吃。5、发病期间要戒烟、戒酒。要保持良好的卫生习惯，每天要用温水洗脚，切忌用太热的水烫脚。6、丹毒患者普遍抵抗力差。像一些身体抵抗力弱的人，要勤锻炼身体增强体质，有其它疾病要积极治疗其他疾病健康指导第15页/共17页谢谢聆听！第16页/共17页感谢您的观看！第17页/共17页