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1、为什么血栓症又称为“经济舱综合症”？深静脉血栓症是否日渐普遍？有些人是否较容易患上深静脉血栓症？如何重视预防？第1页/共40页“经济舱综合症”？or “旅行血栓症”没有确切的证据表明舱位级别与发生深静脉血栓有关联 因此久坐的旅客要多起身活动&防止静脉血栓形成 第2页/共40页概 念1、DVT（深静脉血栓形成）：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。2、PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。3、VTE（静脉血栓栓塞）：VTE=PTE+DVTVTE=PTE+DVT，DVTDVT和和PTEPTE是同是同一种疾病（一种疾病（VT
2、EVTE）的不同发展阶段。）的不同发展阶段。第3页/共40页第4页/共40页第5页/共40页流行病学美国每年有症状的DVT发生率145/100,000,肺栓塞为66/100,000,深静脉血栓引起肺栓塞而死亡的人数每年约20万,因DVT而丧失的劳动力每年约200万。在英国，每年发生这种症状的概率，根据年龄的不同，在千分之一到万分之一之间。目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料 第6页/共40页流行病学由于存在长期卧床、制动、镇静、血管损伤和(或)血液高凝状态等因素，ICU患者是发生DVT的高危人群。因病情、血栓预防方法和检查手段不同，DVT在ICU患者中的发生率差异很大(590)。有研究
3、显示：脓毒症患者早期(6 d)为DVT的高发期。尽管接受了抗凝药物预防，DVT的发生率仍可达5左右；第7页/共40页流行病学由于ICU患者的DVT很多是无症状的，故实际发生率可能更高。在ICU中即使进行预防，DVT仍有较高的发生率5%。近期一项单中心回顾性研究发现，重症患者转出ICU后仍属发生DVT的高危人群，究其原因可能是与患者转出ICU后接受DVT预防的比例下降、住院和制动时间较长有关。第8页/共40页VTE 经常得不到及时诊断所有致死性 PE 病例在死亡前得到诊断的不足一半 约 80%DVT 病例无临床表现致死性PE第9页/共40页发生VTE的危险因素血栓形成的三要素：血管壁改变 血液成
4、分改变 血液流变学变化第10页/共40页发生DVT的危险因素原发性因素：由遗传变异引起，如 V因子突变、蛋白C蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等，临床上常以反复VTE为主要临床表现。继发性因素指后天获得的易发生DVT的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。上述危险因素可单独存在，亦可同时存在，协同作用。第11页/共40页ICU患者发生DVT的危险因素高龄既往DVT病史或DVT家族史恶性肿瘤严重创伤脓毒症急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE I)评分12分手术(尤其急诊手术)转入ICU前住院时间长制动机械通气留置中心静脉(尤其是股静脉)导管血液净化治疗使用肌松剂、镇静
5、药物、缩血管药物输注血小板血栓预防失败第12页/共40页推荐意见l：ICU患者是发生DVT的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估（1A）。第13页/共40页DVT常见临床表现患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉凸出、患肢轻度发绀，可伴有低热，但一般不超过385。上肢DVT可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhofs征阳性）中心静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢肿胀并不明显，可引起感染性血栓性静脉炎、中心静脉通路破坏及病变部位的血液外渗。后期血栓机化常遗留静脉功能，导致浅表静脉曲张、色素沉着
6、、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征DVT常见的并发症是PTE第14页/共40页第15页/共40页推荐意见2：应警惕ICU患者无症状DVT的发生。(1A)第16页/共40页DVT的辅助检查1血浆D二聚体测定2彩色多普勒超声探查3放射性核素血管扫描检查4螺旋CT静脉造影5静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。第17页/共40页 DVT的可能性评估低度可能性 中度/高度可能性 D-dimer监测 下肢静脉超声检查 阳性 阴性 阳性 阴性下肢静脉超声检查 阳性 阴性 排除治疗 排除 治疗 下肢静脉超声复查 阳性 阴性 治疗 影像学检查 阳性 阴性 治疗 排除第18页/共40页推荐意见3：多普勒超声检查可
7、作为ICU患者DVT的常规检查方法。（1D）第19页/共40页DVT的预防机械性预防：压力梯度长袜(GCS)、间歇充气加压装置(IPC)静脉足泵(VFP)等。药物性预防：普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)维生素K拮抗剂(VKA)等。第20页/共40页DVT机械预防方法早期频繁活动对有DVT风险的患者来讲非常重要，但是很多ICU患者常无法进行早期充分的活动。机械预防方法可以增加静脉血流和(或)减少腿部静脉血流的淤滞。目前已证实，机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科患者有效，可以减少DVT的发生。机械预防方法最突出的优点是不增加出血的风险，对于存在高出血风险的患者具有很大的
8、优势。第21页/共40页第22页/共40页推荐机械预防与药物预防联合应用。单独使用机械预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用机械预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。第23页/共40页推荐意见4；对于存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT(1B)；一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法(1C)。第24页/共40页下列情况禁用机械预防措施：(1)充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿.(2)下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞.(3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力
9、袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等.第25页/共40页药物预防方法LMWH和UFH：LMWH和UFH是临床最常用的预防DVT发生的药物，已有多项研究证实其有效性。推荐意见5：对于存在中度DVT风险并除外高出血风险的ICU患者，应采用LMWH或UFH预防。推荐意见:6：对于存在DVT高风险的ICU患者，宜采用LMWH预防。第26页/共40页药物预防方法华法林：是目前国内外最常用的长效抗凝药，也是目前惟一在临床上使用的VKA，是DVT长期抗凝治疗的主要药物。但因患者使用该药后疗效的个体差异大，需要根据凝血指标指导
10、用药，且其起效慢，从开始使用至达到良好而稳定的凝血状态约需2周。华法林不用于ICU患者急性期DVT的预防。第27页/共40页药物预防方法推荐意见7：不推荐阿司匹林用于ICU患者DVT的预防。药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。第28页/共40页治疗药物腔静脉滤器 静脉导管碎解和抽吸血栓体位第29页/共40页推荐：对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。第30页/共40页推荐：早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。第31页/共40页深静脉血栓重在预防！预防在先加强评估及时处理第32页/共40页每日练练步不用进药铺 每日练练跑身体天天好第33页/共40页股静脉血栓股静脉血栓第34页/共40页股浅静脉血栓股浅静脉血栓第35页/共40页股总静脉血栓股总静脉血栓第36页/共40页腘静脉血栓腘静脉血栓颈内静脉血栓颈内静脉血栓第37页/共40页胫后静脉血栓胫后静脉血栓第38页/共40页X X线静脉造影线静脉造影第39页/共40页感谢您的观看。第40页/共40页