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1、会计学1临床医学脊柱临床医学脊柱(jzh)外科专科查体外科专科查体第一页，共43页。病史病史(bn sh)采集采集一般情况 年龄、性别、职业、籍贯(jgun)等病史 现病史、外伤史、既往史、家族史等第1页/共43页第二页，共43页。现病史现病史(bn sh)n n疼痛n n 外伤；病变对邻近神经的刺激与压迫，多为持续性，活动后加剧(jij)n n运动功能障碍n n感觉功能障碍神经神经(shnjng)定定位体征位体征第2页/共43页第三页，共43页。疼痛疼痛(tngtng)特特点点疼痛明显，夜间更剧恶性肿瘤胸背部痛，伴拾物试验阳性结核腰痛，卧床后缓解腰椎不稳、椎间盘突出颈痛，徒手牵引后缓解颈椎间
2、盘突出症颈痛，徒手牵引后加剧颈部扭伤腰腿痛，咳嗽后加剧腰椎间盘突出腰腿痛，仰伸时加剧腰椎管狭窄症第3页/共43页第四页，共43页。体格检查体格检查视诊充分暴露脊柱(jzh)生理曲度步态皮肤第4页/共43页第五页，共43页。视诊视诊n n正面观：肩及胸是否对称正面观：肩及胸是否对称n n 两侧髂嵴是否在同一水平线上两侧髂嵴是否在同一水平线上n n 双下肢是否等长双下肢是否等长n n 肢体肌肉有否萎缩肢体肌肉有否萎缩n n 有无窦道、隆起、丛毛或色素沉着有无窦道、隆起、丛毛或色素沉着n n侧面观：生理曲度是否正常侧面观：生理曲度是否正常n n 弯曲消失弯曲消失 常见于强直性脊柱炎常见于强直性脊柱炎
3、n n 后凸增大后凸增大 常见于骨折、结核、肿常见于骨折、结核、肿瘤瘤n n 后凸减小后凸减小 常见于腰椎间盘突出常见于腰椎间盘突出(t(t ch)ch)症症n n 前凸增大前凸增大 常见于腰椎滑脱常见于腰椎滑脱第5页/共43页第六页，共43页。触诊触诊(ch zhn)定位性骨性标志 颈棘突最长 第7颈椎棘突 肩胛(jinji)冈联线 第3胸椎椎体 肩胛(jinji)下角联线 第7胸椎椎体 髂嵴最高点联线 腰椎第45椎体第6页/共43页第七页，共43页。n n触摸双侧骶棘肌有无痉挛、压痛及敏感区触摸双侧骶棘肌有无痉挛、压痛及敏感区n n寻找压痛点：寻找压痛点：n n 棘间隙压痛棘间隙压痛 多见
4、于椎间盘突出、棘间韧带损伤多见于椎间盘突出、棘间韧带损伤n n 棘突压痛棘突压痛 多见于棘上韧带损伤、棘突骨折多见于棘上韧带损伤、棘突骨折n n 棘突旁压痛棘突旁压痛 多见于椎间盘突出、肿瘤多见于椎间盘突出、肿瘤n n 骶髂关节压痛骶髂关节压痛 双侧多见于产后致密双侧多见于产后致密(zhm)(zhm)性骨炎性骨炎n n 单侧多见于外伤或结核单侧多见于外伤或结核触诊触诊(ch zhn)第7页/共43页第八页，共43页。叩诊叩诊(ku zhn)n n轻叩诊，局部有压痛表示病变表浅n n重叩或检查者以左手垫于局部，右手(yushu)叩击引起疼痛表示病变较深n n间接叩诊，用打诊锤或检查者握拳沿躯干纵
5、轴叩击第8页/共43页第九页，共43页。脊柱运动脊柱运动(yndng)的的检查检查第9页/共43页第十页，共43页。颈椎活动颈椎活动(hu dng)范围范围n n前伸、后曲 45n n左、右侧(yu c)曲 45n n左、右旋转 75第10页/共43页第十一页，共43页。腰椎活动腰椎活动(hu dng)范围范围n n前曲 90n n后伸 30n n左、右侧(yu c)倾 30n n左、右旋转 30第11页/共43页第十二页，共43页。神经神经(shnjng)定位定位感觉功能的关键点感觉功能的关键点运动运动(yndng)功能的功能的关键肌关键肌第12页/共43页第十三页，共43页。感觉感觉(gn
6、ju)检检查查身体(shnt)两侧各自的28个皮节的关键点检查2种感觉（针刺觉和轻触觉）分3个等级评定 0 缺失 1 障碍 2 正常第13页/共43页第十四页，共43页。n nC2 枕骨粗隆n nC3 锁骨(sug)上窝n nC4 肩锁关节的顶部n nC5 肘前窝的外侧面n nC6 拇指近节背侧皮肤n nC7 中指近节背侧皮肤n nC8 小指近节背侧皮肤n nT1 肘前窝的内侧面n nT2 腋窝的顶部感觉感觉(gnju)检检查查第14页/共43页第十五页，共43页。n nT3 T3 第第3 3 肋间肋间*n nT4 T4 第第4 4 肋间肋间(乳线乳线)*)*n nT5 T5 第第5 5 肋间
7、肋间(在在T4-T6 T4-T6 的中点的中点)*)*n nT6 T6 第第6 6 肋间肋间(剑突水平剑突水平(shupng)*(shupng)*n nT7 T7 第第7 7 肋间肋间(在在T6-T8 T6-T8 的中点的中点)*)*n nT8 T8 第第8 8 肋间肋间(在在T6-T10T6-T10的中点的中点)*)*n nT9 T9 第第9 9 肋间肋间(在在T8-T10T8-T10的中点的中点)*)*n nT10 T10 第第10 10 肋间肋间(脐脐)*)*n nT11 T11 第第11 11 肋间肋间(在在T10-T12T10-T12的中点的中点)*)*n nT12 T12 腹股沟韧
8、带中点腹股沟韧带中点*:*:指位于指位于(wiy)(wiy)锁骨中线上的关键点锁骨中线上的关键点 第15页/共43页第十六页，共43页。n nL1 L1 T12 T12与与L2 L2 之间的之间的1/2 1/2 处处n nL2 L2 大腿前中部大腿前中部n nL3 L3 股骨内髁股骨内髁n nL4 L4 内踝内踝n nL5 L5 足背第足背第3 3 跖趾关节跖趾关节n nS1 S1 足跟外侧足跟外侧n nS2 S2 窝中点窝中点n nS3 S3 坐骨结节坐骨结节n nS4-5 S4-5 肛门肛门(gngmn)(gngmn)周围周围(作为作为1 1 个平面个平面)感觉感觉(gnju)检检查查第1
9、6页/共43页第十七页，共43页。第17页/共43页第十八页，共43页。身体两侧各自10个肌节中的关键肌检查顺序为从上而下分为6个等级评定 0完全瘫痪 1可触及或可见肌收缩 2在无地心引力下进行全关节(gunji)范围的主动活动 3对抗地心引力进行全关节(gunji)范围的主动活动 4在中度抗阻下进行全关节(gunji)范围的主动活动 5正常运动运动(yndng)检查检查第18页/共43页第十九页，共43页。n nC5 屈肘肌(肱二头肌、肱肌)n nC6 伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)n nC7 伸肘肌(肱三头肌)n nC8 中指(zhngzh)屈指肌(指深屈肌)n nT1 小指外展肌(小指外展肌
10、运动运动(yndng)检查检查第19页/共43页第二十页，共43页。n nL2 屈髋肌(髂腰肌)n nL3 伸膝肌(股四头肌)n nL4 踝背伸肌(胫前肌)n nL5 长伸趾肌(长伸肌)n nS1 踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌)运动运动(yndng)检查检查第20页/共43页第二十一页，共43页。除对以上这些肌肉进行两侧检查外,还要检查肛门括约肌,以肛门指检感觉括约肌收缩,评定分级(fn j)为存在或缺失第21页/共43页第二十二页，共43页。第22页/共43页第二十三页，共43页。颈椎病查体颈椎病查体第23页/共43页第二十四页，共43页。病史病史(bn sh)特点特点首首次次症症状状的的性性
11、质质与与特特点点n n以感觉障碍以感觉障碍(zhng i)(zhng i)起病起病 多为椎管狭窄多为椎管狭窄 后后路减压路减压n n以运动障碍以运动障碍(zhng i)(zhng i)起病起病 前方压迫前方压迫 前路减前路减压压n n腰部症状先于颈部腰部症状先于颈部 颈腰综合征颈腰综合征 全面治疗全面治疗n n一侧肢体起病一侧肢体起病 钩椎关节不稳、骨质增生钩椎关节不稳、骨质增生n n以猝倒起病以猝倒起病 多为椎动脉第多为椎动脉第2 2段受压或受刺激段受压或受刺激n n躯干有束缚感躯干有束缚感 脊髓受压，需及早处理脊髓受压，需及早处理n n早期手部肌肉萎缩早期手部肌肉萎缩 脊髓病变，易向高位进
12、展，脊髓病变，易向高位进展，且发病迅速，勿轻易误诊为颈椎病且发病迅速，勿轻易误诊为颈椎病第24页/共43页第二十五页，共43页。病史病史(bn sh)特点特点症症状状的的演演变变程程序序与与特特点点n n以双下肢肌力障碍起病，并迅速向躯干及上以双下肢肌力障碍起病，并迅速向躯干及上肢进展及伴有感觉障碍肢进展及伴有感觉障碍 提示脊髓受压的同提示脊髓受压的同时，脊髓中央动脉亦受累时，脊髓中央动脉亦受累n n由上肢肌力障碍向下肢进展者由上肢肌力障碍向下肢进展者 多为沟动脉多为沟动脉受压或脊髓实质病变受压或脊髓实质病变n n症状错综复杂，且伴有交感神经症状者症状错综复杂，且伴有交感神经症状者 与与椎动脉
13、受累有关椎动脉受累有关n n病程中无感觉障碍与体征病程中无感觉障碍与体征 可能不是颈椎病，可能不是颈椎病，应首先应首先(sh(sh uxin)uxin)怀疑是脊髓侧索硬化征怀疑是脊髓侧索硬化征第25页/共43页第二十六页，共43页。压痛压痛(ytng)点点 n n棘突间压痛棘突间压痛 颈椎病早期压痛点与定位关系密切，后期则颈椎病早期压痛点与定位关系密切，后期则因椎间关节周围韧带钙化、骨刺因椎间关节周围韧带钙化、骨刺(c)c)形成而不明显形成而不明显 n n椎旁压痛椎旁压痛 棘突两侧棘突两侧1.0cm1.0cm一一1.51.5厘米处，通常反映脊神经受厘米处，通常反映脊神经受累累 n n其它部位其
14、它部位 肩部附近的压痛，表示肩部受累；锁骨上窝的肩部附近的压痛，表示肩部受累；锁骨上窝的压痛，多见于前斜角肌综合征；乳突和枢椎棘突之间的压压痛，多见于前斜角肌综合征；乳突和枢椎棘突之间的压痛，多提示枕大神经受累痛，多提示枕大神经受累 第26页/共43页第二十七页，共43页。测量颈部前屈、后伸、旋转与侧屈活动(hu dng)一般神经根型、颈型颈椎病患者的颈椎屈伸和旋转活动(hu dng)易受限 颈椎活动范围颈椎活动范围(fnwi)检查检查第27页/共43页第二十八页，共43页。特殊特殊(tsh)查体查体第28页/共43页第二十九页，共43页。先让患者头颈部前屈，然后向左、先让患者头颈部前屈，然后
15、向左、右方向旋转右方向旋转(xunzhu(xunzhu n)n)活动，如果颈椎活动，如果颈椎出现疼痛即属阳性。阳性结果一般提示出现疼痛即属阳性。阳性结果一般提示颈椎小关节有退变颈椎小关节有退变前屈旋颈试验前屈旋颈试验(shyn)第29页/共43页第三十页，共43页。患者端坐，将头向患侧倾斜，检查者左手掌心患者端坐，将头向患侧倾斜，检查者左手掌心(zh(zh ngxn)ngxn)向下向下平放于患者头顶部，右手握拳轻轻叩击左手背部，使力量向下平放于患者头顶部，右手握拳轻轻叩击左手背部，使力量向下传递。如有神经根性损伤，则会因间孔的狭小而出现肢体放射传递。如有神经根性损伤，则会因间孔的狭小而出现肢体
16、放射疼痛或麻木等感觉疼痛或麻木等感觉 检查者两手分别托住其下颌，并以胸或腹部抵住其枕部，渐检查者两手分别托住其下颌，并以胸或腹部抵住其枕部，渐渐向上牵引颈椎，以逐渐扩大椎间孔。如上胶麻木、疼痛等症渐向上牵引颈椎，以逐渐扩大椎间孔。如上胶麻木、疼痛等症状减轻或颈部出现轻松感则为阳性状减轻或颈部出现轻松感则为阳性 神经根型颈椎病患者一般两者均为阳性神经根型颈椎病患者一般两者均为阳性椎间孔挤压椎间孔挤压(j y)试验和分试验和分离试验离试验第30页/共43页第三十一页，共43页。患者坐位，头稍前屈并转向健侧，检查者立于患侧，一手抵于颈侧顶部，并将其推向健侧，另一手握住患者的手腕将其牵向相反方向，如患
17、者出现麻木或放射痛时，则为阳性，表明(biomng)有神经根型颈椎病的可能 臂丛牵拉臂丛牵拉(qin l)试验试验第31页/共43页第三十二页，共43页。又称椎动脉扭曲试验，主要用于判定椎动脉状态 患者头部略向后仰，作向左、向右旋颈动作，如出现眩晕等椎-基底动脉供血不全症时，即为阳性 该试验有时可引起(ynq)患者呕吐或猝倒，故检查者应密切观察以防意外 旋颈试验旋颈试验(shyn)第32页/共43页第三十三页，共43页。肌力肌力(j l)、肌张力检查、肌张力检查肌张力肌张力肌张力肌张力 肢体下坠试验和上肢伸举试验肢体下坠试验和上肢伸举试验肢体下坠试验和上肢伸举试验肢体下坠试验和上肢伸举试验 肌
18、力肌力肌力肌力 可造成三角肌、肱二头肌、肱三可造成三角肌、肱二头肌、肱三可造成三角肌、肱二头肌、肱三可造成三角肌、肱二头肌、肱三 头肌及手部小肌肉等肌肉力量头肌及手部小肌肉等肌肉力量头肌及手部小肌肉等肌肉力量头肌及手部小肌肉等肌肉力量(l(l li li ng)ng)减弱或萎缩、无力减弱或萎缩、无力减弱或萎缩、无力减弱或萎缩、无力 第33页/共43页第三十四页，共43页。反射反射(fnsh)和病理反射和病理反射(fnsh)n n肱二头肌反射n n肱三头(sn tu)肌反射 n n桡骨膜反射n n膝腱反射n n跟腱反射第34页/共43页第三十五页，共43页。使病人腕部稍为背伸，手指微屈曲，检查者
19、以右手食指及中指轻夹病人中指远侧指间关节，以拇指向下弹按其中指指甲(zh jia)，拇指屈曲内收，其它手指屈曲者为阳性反应 为上位神经元受损后使节段性反射亢进，甚至原来已被抑制的反射再现而产生 霍夫曼征霍夫曼征第35页/共43页第三十六页，共43页。n n提睾反射(fnsh)n n肛门反射(fnsh)n n髌阵挛n n踝阵挛n n巴彬斯基征 第36页/共43页第三十七页，共43页。下腰下腰(xi yo)痛查体痛查体第37页/共43页第三十八页，共43页。病史病史(bn sh)特点特点腰腰痛痛与与诊诊断断的的关关系系n n夜间疼痛更剧，非用杜冷丁无法夜间疼痛更剧，非用杜冷丁无法(wf(wf)入睡
20、入睡 多提多提示椎管内或脊柱肿瘤示椎管内或脊柱肿瘤n n休息后疼痛减轻休息后疼痛减轻 多与外伤及劳损有关多与外伤及劳损有关n n黎明前腰痛复现或加剧黎明前腰痛复现或加剧 多系增生性脊柱炎多系增生性脊柱炎n n无任何原因突然腰痛无任何原因突然腰痛 应注意转移性肿瘤应注意转移性肿瘤n n间隙性跛行间隙性跛行 考虑椎管狭窄考虑椎管狭窄第38页/共43页第三十九页，共43页。腰椎间盘突出症体征有两组腰椎间盘突出症体征有两组 腰部及脊柱腰部及脊柱(jzh)体征体征 神经根体征神经根体征第39页/共43页第四十页，共43页。腰部腰部(yo b)及脊柱体征及脊柱体征n n脊柱侧弯 大都(ddu)弯向健侧n n腰椎曲度改变 生理性前凸消失n n脊柱活动受限 前屈、后伸、侧弯、旋转n n压痛点 棘旁有压痛伴放射痛（61.5）n n 有压痛无放射痛（38.5）第40页/共43页第四十一页，共43页。神经神经(shnjng)根体征根体征n n直腿抬高试验 阳性率为90以上n n抬头屈颈试验 仰卧，双下肢伸直平放，慢慢抬头屈颈，出现下肢放射性痛n n感觉(gnju)障碍 包括痛觉、触觉、温度觉n n运动障碍 严重者伴有相应肌肉萎缩n n反射改变 反射减退或消失第41页/共43页第四十二页，共43页。第42页/共43页第四十三页，共43页。