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1、会计学1烧伤病人护理查房烧伤病人护理查房第一页，编辑于星期二：三点 四分。2烧伤定义烧伤定义n n烧伤是强热侵害人体所致，以皮肉腐烂为主要临床表现，以局部皮肤肿胀、灼痛、或有水疱、表皮松解或剥脱为主要症状。n n常见证型：热毒袭表证、火毒伤津证、阴伤阳脱证、火毒炽盛证、火毒内陷证、热毒血瘀证、气血两虚证、脾胃两虚证。n n以青年和小孩多见。n n最常见者为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。第1页/共79页第二页，编辑于星期二：三点 四分。3烧伤引起的病理变化烧伤引起的病理变化1、局部反应、局部反应2、全身反应、全身反应第2页/共79页第三页，编辑于星期二：三点 四分。4局部反应
2、局部反应毛细血毛细血管扩张、管扩张、充血致充血致红肿红肿轻度轻度轻度轻度毛细血管毛细血管壁损坏，壁损坏，血浆渗出血浆渗出增多增多水水疱疱较严重较严重较严重较严重损害达皮损害达皮肤全层，肤全层，甚至骨骼甚至骨骼炭化炭化严重严重严重严重第3页/共79页第四页，编辑于星期二：三点 四分。5全身反应全身反应血容量减血容量减少少-低血低血容量性容量性休克休克能量不足能量不足和负氮平和负氮平衡，电解衡，电解质紊乱质紊乱免疫功能免疫功能降低降低-感染感染性休克性休克第4页/共79页第五页，编辑于星期二：三点 四分。6烧伤程度分类烧伤程度分类一度烧伤一度烧伤浅二度烧伤浅二度烧伤深二度烧伤深二度烧伤三度烧伤三度
3、烧伤第5页/共79页第六页，编辑于星期二：三点 四分。7深度深度损伤深度损伤深度外观及体征外观及体征感觉感觉拔毛试验拔毛试验温度温度转归转归度度伤伤及及表表皮皮层层，生发层健在生发层健在红红斑斑，无无水水泡泡，轻度肿胀轻度肿胀痛觉明痛觉明显显痛痛增高增高3-7天天痊痊愈愈，脱脱屑，无瘢痕屑，无瘢痕浅浅度度伤伤及及真真皮皮乳乳头头层层。部部分分生发层健在生发层健在水水泡泡，基基底底红红润润，渗出多，水肿重渗出多，水肿重剧痛剧痛痛痛增高增高1-2周周痊痊愈愈，色色素素沉沉着着，数数月月不不退退，不不留留瘢瘢痕痕深深度度伤及真皮层伤及真皮层水水泡泡，基基底底粉粉白白，创创面面微微潮潮，水水肿肿较较重
4、重，时时有有小小出出血血点点，干干燥燥后后见见毛细血管网毛细血管网微痛微痛微痛微痛略低略低3-4周周愈愈合合，瘢瘢痕较重。痕较重。度度伤伤及及皮皮肤肤全全层层，甚甚至至脂脂肪肪，肌肌肉肉，骨骼骨骼创创面面苍苍白白，焦焦黄黄炭炭化化，干干燥燥，硬硬如如皮皮革革，表表面面肿肿胀胀不不明明显显，见见粗粗大血管网。大血管网。痛觉丧痛觉丧失失不痛，易不痛，易拔除拔除发凉发凉周周围围上上皮皮向向中中心心生生长长或或植植皮皮愈合愈合第6页/共79页第七页，编辑于星期二：三点 四分。8第7页/共79页第八页，编辑于星期二：三点 四分。9第8页/共79页第九页，编辑于星期二：三点 四分。10烧伤面积的估计烧伤面
5、积的估计n n中国九分法中国九分法“333333，567567，571321571321，13131”13131”n n儿童：小儿头大，肢体较大，需另用公式：儿童：小儿头大，肢体较大，需另用公式：头面颈面积头面颈面积=9+=9+（12-12-年龄）年龄）%，双下肢面积双下肢面积=46-=46-（12-12-年龄）年龄）%n n手掌法：病人自己手掌（五指并拢）手掌法：病人自己手掌（五指并拢）的面积为的面积为1%1%第9页/共79页第十页，编辑于星期二：三点 四分。11第10页/共79页第十一页，编辑于星期二：三点 四分。12烧伤的分期烧伤的分期休克期休克期36-4836-48小时小时感染期感染期
6、2-42-4周周修复期修复期第11页/共79页第十二页，编辑于星期二：三点 四分。13休克期休克期(36-4836-4836-4836-48小时小时小时小时）1、血容量减少 原因:a.毛细血管通透性改变，促使血浆样液体渗 出增加，导致血容量锐减。b.血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。c.钠离子与水分的同步丢失。d.创面蒸发量增加。2、伤后23小时渗出最快，8小时达高峰 3、迅速恢复血容量是防治根本。第12页/共79页第十三页，编辑于星期二：三点 四分。14感染期（感染期（2-42-4周）周）1.皮肤完整性和生理屏障被损坏，创面渗出液是细菌良好的培养基；烧伤区周围局部缺血和代谢障碍；机体防御能
7、力下降，致病菌易感性增加。2.创面脓毒症 由于创面感染的细菌及其毒素所诱发，痂下组织中细菌计数增大，并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭。3.表现为晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，臭味第13页/共79页第十四页，编辑于星期二：三点 四分。15修复期修复期1.1.浅度烧伤:自行修复。自行修复。2.深深度烧伤度烧伤:创面靠残存上皮岛融合。创面靠残存上皮岛融合。3.度创面度创面:靠植皮愈合。康康复复治治疗疗、防防挛挛缩缩、畸畸形形的的措措施施、适适当当整整形形第14页/共79页第十五页，编辑于星期二：三点 四分。16病历汇报病历汇报n n患者，张玉恒，男，57岁，于2016年11月6日工作时
8、不慎被硝火烧伤，伴肿痛1+小时，以“硝火烧伤”收住我科。现症见：神清，精神差，诉创面疼痛，口干口渴，无高热、恶心呕吐等不适，伤后未进食，未解二便。第15页/共79页第十六页，编辑于星期二：三点 四分。17病历汇报病历汇报入院体查：n n体温:37.0,脉搏:112次/分,呼吸:25次/分,血压:138/92mmHg。n n创面位于头面颈、四肢、臀部、躯干部，总面积约为90%。创面大部分表皮脱落，清洗后部分创面基底呈焦黄色或苍白色，触痛消失，肢末血运尚可。头发、眉毛、鼻毛烧伤，双眼睑肿胀，结膜稍充血，双眼视物模糊，鼻粘膜充血水肿，发声正常，无声音嘶哑。舌红少津，苔薄黄，脉细数。第16页/共79页
9、第十七页，编辑于星期二：三点 四分。18第17页/共79页第十八页，编辑于星期二：三点 四分。19病历汇报病历汇报n n既往史：无。n n现病史：患者于2016年11月6日16:40左右工作时不慎被硝火烧伤全身多处，否认爆炸和外物打伤全身多处，伤后感肿痛不适，否认昏迷史、恶心呕吐等病史，现场未予特殊处理，立即由陪人陪同平车送入我院。n n家族史：否认家族性遗传病史。第18页/共79页第十九页，编辑于星期二：三点 四分。20病例汇报病例汇报n n中医诊断：烧伤 火毒伤津证 西医诊断:1.全身多处硝火烧伤 90%TBSA -2.吸入性损伤 3.眼烧伤第19页/共79页第二十页，编辑于星期二：三点
10、四分。21治疗：治疗：（1）烧伤科护理常规护理，特级护理，陪护，病危，禁食，中西医结合治疗；（2）完善相关检查；（3）中医予以清热解毒、养阴生津之银花甘草汤合增液汤加减，方如下：（4）遵医嘱予以抗感染、抗破伤风、补液、维护内环境稳定，维护脏器功能正常治疗，并协助医生进行气管切开术、烧伤焦痂切开减张术，严密监测生命体征等；（5）创面换药，外用湿润烧伤膏、磺胺嘧啶银、纳米银等；（6）调畅情志、避风寒、慎起居、抬高患肢。第20页/共79页第二十一页，编辑于星期二：三点 四分。22治疗：2016.11.06 19:30由于患者烧伤面积大，周围静脉穿刺困难，以建立抢救静脉输液通道，指导临床扩容补液治疗。
11、患者家属知情理解并签署知情同意书，在局麻下行右股静脉穿刺置管术。第21页/共79页第二十二页，编辑于星期二：三点 四分。23n n2016-11-6 20:30 患者颜面部肿胀明显，诉憋气，转重症医学科行气管切开术，术后患者胸闷、憋气症状好转。第22页/共79页第二十三页，编辑于星期二：三点 四分。24治疗：治疗：n n患者大面积烧伤，为维持胶体渗透压，予以输注患者大面积烧伤，为维持胶体渗透压，予以输注OO型型RH(+)RH(+)血浆血浆2900ml2900ml，输血，输血时患者无皮疹，无发热及寒战，无血尿，生命体征平稳。时患者无皮疹，无发热及寒战，无血尿，生命体征平稳。第23页/共79页第二
12、十四页，编辑于星期二：三点 四分。25第24页/共79页第二十五页，编辑于星期二：三点 四分。26n n患者颜面部烧伤严重，吸入性损伤严重，予以呼吸机辅助呼吸；n n患者烧伤程度深,2016年11月10日10:10-13:50行双上肢切削痂植皮术.手术切除坏死组织，减轻感染，减轻并发症，促进愈合；n n术后返回病房予以呼吸机辅助呼吸，抗感染，输注血浆、白蛋白、凝血因子、红细胞等治疗。n n2016年11月24日予以拔出留置导尿管。第25页/共79页第二十六页，编辑于星期二：三点 四分。27病例汇报病例汇报病例汇报病例汇报n n中医望、闻、切、诊：望之少神，形体适中；中医望、闻、切、诊：望之少神
13、，形体适中；精神萎靡、发育正常、营养中等；言语清晰，精神萎靡、发育正常、营养中等；言语清晰，应答自如、无气促气喘、无咳嗽、无呕吐、应答自如、无气促气喘、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌红舌红少津，苔薄黄，脉细数。少津，苔薄黄，脉细数。第26页/共79页第二十七页，编辑于星期二：三点 四分。28n n现状：患患者者神神清清，精精神神一一般般；气气管管导导管管通通畅畅，间间断断咳咳出出及及吸吸出出白白稀稀痰，量较多，纳食一般，留置导尿，小便清亮，量可。痰，量较多，纳食一般，留置导尿，小便清亮，量可。生生生生 命命命命 体体体体 征征征征：体体温
14、温:37.6:37.6,脉脉搏搏:76:76次次/分分,呼呼 吸吸2323次次/分分，SPO2:98%SPO2:98%。检查回报检查回报检查回报检查回报：血气分析：血气分析：pH 7.52 pH 7.52，氧饱和度，氧饱和度 97.40%97.40%碳酸氢盐碳酸氢盐 17.20 mmol/L,17.20 mmol/L,氧分压氧分压 86.10 mmHg 86.10 mmHg 血血常常规规：白白细细胞胞 11.21*109/L 11.21*109/L 血血小小板板 215.00 215.00 109/L 109/L 白白蛋蛋白白 32.40 g/L 32.40 g/L 电解质未见异常。电解质未见
15、异常。第27页/共79页第二十八页，编辑于星期二：三点 四分。29第28页/共79页第二十九页，编辑于星期二：三点 四分。30第29页/共79页第三十页，编辑于星期二：三点 四分。31查房目标查房目标呼吸机相关性肺炎护理呼吸机相关性肺炎护理补液治疗护理补液治疗护理留置尿管护理留置尿管护理气管切开护理气管切开护理深静脉置管护深静脉置管护理理翻身床护理翻身床护理火毒内陷期饮食护理火毒内陷期饮食护理掌握：第30页/共79页第三十一页，编辑于星期二：三点 四分。32护理措施护理措施第31页/共79页第三十二页，编辑于星期二：三点 四分。33成人：成人：成人：成人：烧伤面积（烧伤面积（%）x x体重体重
16、x1.5(x1.5(晶体、胶体）晶体、胶体）+2000ml-3000ml+2000ml-3000ml (基础水分）基础水分）儿童：儿童：烧伤面积（%）x体重x1.8(晶体、胶体）+70-100ml/kg (基础水分）伤后第伤后第1个个24小时晶体、胶体的计算小时晶体、胶体的计算晶体：胶体=2:1第1个8小时输入液体总量的一半另一半在其后的16小时匀速输完伤后第2个24小时，输入量为第1个24小时液体总量的一半一、烧伤补液的方法一、烧伤补液的方法第32页/共79页第三十三页，编辑于星期二：三点 四分。34烧伤补液的分类烧伤补液的分类烧伤补液的分类烧伤补液的分类n n晶体晶体晶体晶体：0.9%氯化
17、钠、林格氏液、碳酸氢钠、5%葡萄糖氯化钠、其它平衡盐溶液n n胶体胶体胶体胶体：全血、血浆、白蛋白、706代血浆、右旋糖酐、淀粉类等n n水分水分水分水分：5%葡萄糖第33页/共79页第三十四页，编辑于星期二：三点 四分。35 烧伤补液的原则烧伤补液的原则烧伤补液的原则烧伤补液的原则1 1、先先晶晶体体后后胶胶体体：由于血液粘滞度高，首先输入一定量的晶体2 2、先先盐盐后后糖糖：即先输入0.9%氯化钠，再补葡萄糖。3 3、先先快快后后慢慢：急性体液渗出期渗出的高峰是受伤后6-8小时。4.4.见见尿尿补补钾钾：烧伤后第二个24小时，尿量30ml/h，即可以开始补钾5 5、晶晶胶胶搭搭配配：各种成
18、分按比例尽量交替输入。第34页/共79页第三十五页，编辑于星期二：三点 四分。36补液的监测补液的监测1.1.成人尿量以维持成人尿量以维持30-50ml/h30-50ml/h为宜，最好达到为宜，最好达到80-100ml/h.80-100ml/h.（反应肾脏血流灌注情况，是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液的重要（反应肾脏血流灌注情况，是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液的重要依据和指标。出现尿少或血尿要加快输液速度，特别是加快胶体输入，依据和指标。出现尿少或血尿要加快输液速度，特别是加快胶体输入，必要时碱化尿液，保护肾功能。利尿剂要在充分扩容的前提下使用。）必要时碱化尿液，保护肾功能。利尿剂要在充
19、分扩容的前提下使用。）2.2.心率心率120120次次/分，收缩压为分，收缩压为90mmHg,90mmHg,脉压脉压20mmHg20mmHg以上；以上；3.3.呼吸平稳呼吸平稳4.4.安静，无烦躁及口渴安静，无烦躁及口渴休克期内要保证休克期内要保证2 2条以上静脉通路，液体条以上静脉通路，液体2424小时维持。小时维持。第35页/共79页第三十六页，编辑于星期二：三点 四分。你记了吗你记了吗?入入入入 量量量量 （进（进（进（进入体内的所有液体）入体内的所有液体）入体内的所有液体）入体内的所有液体）每日饮水量每日饮水量每日饮水量每日饮水量 中药中药中药中药 主食米饭主食米饭主食米饭主食米饭 菜
20、类菜类菜类菜类 水果水果水果水果 糕点、点心糕点、点心糕点、点心糕点、点心 早餐早餐早餐早餐 （面条、鸡蛋、（面条、鸡蛋、（面条、鸡蛋、（面条、鸡蛋、牛奶、水饺牛奶、水饺牛奶、水饺牛奶、水饺.）输液量输液量输液量输液量 输血量输血量输血量输血量 出出 量量 （从体内排出的所有液（从体内排出的所有液体）体）大便大便 小便小便胃肠减压抽出液胃肠减压抽出液 呕吐物呕吐物 胸、腹腔引流液胸、腹腔引流液 痰伤口渗出液痰伤口渗出液汗液汗液 第36页/共79页第三十七页，编辑于星期二：三点 四分。第37页/共79页第三十八页，编辑于星期二：三点 四分。第38页/共79页第三十九页，编辑于星期二：三点 四分。
21、40二、呼吸机相关性肺炎的护理二、呼吸机相关性肺炎的护理n n1 严格执行手卫生措施，接触病人和操作前后应洗手或进行手消毒，诊疗护理操作时应戴口罩、帽子，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套，对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护面罩，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙.第39页/共79页第四十页，编辑于星期二：三点 四分。二、呼吸机相关性肺炎的护理二、呼吸机相关性肺炎的护理n n2 保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗达到相应的卫生学要求.第40页/共79页第四十一页，编辑于星期二：三点 四分。42二、呼吸机相关性肺炎的二、呼吸机相关性肺炎的护理护理n n3 积极
22、治疗基础疾病，严格掌握机械通气指征，限制插管的留置时间，对建立人工气道的病人，应严格执行无菌技术操作规程.n n4 注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入，每日用香薷漱口液行口腔护理两次，病情许可时采取半坐卧位，床头抬高30-45度，控制进食的速度，及时清除声门下分泌物.第41页/共79页第四十二页，编辑于星期二：三点 四分。二、呼吸机相关性肺炎的护理二、呼吸机相关性肺炎的护理n n5 保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身叩背。遵医嘱予以生理盐水+氨茶碱+糜蛋白酶9ml/h滴入气道呼吸道湿化.严格无菌吸痰，吸痰管一次一根.每次吸痰时间不超过15s，吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧，并注意观察生
23、命体征.第42页/共79页第四十三页，编辑于星期二：三点 四分。44二、呼吸机相关性肺炎的护理二、呼吸机相关性肺炎的护理n n6 6 重复使用的呼吸机外置管路、雾化器重复使用的呼吸机外置管路、雾化器等附件应达到灭菌或高水平消毒，并做等附件应达到灭菌或高水平消毒，并做到一人一用一消毒或灭菌到一人一用一消毒或灭菌.一次性呼吸机一次性呼吸机管道每周更换一至二次，管道每周更换一至二次，集水器应处集水器应处于最低处，冷凝水要及时倾倒，避免倒于最低处，冷凝水要及时倾倒，避免倒流流.加热湿化器内注入无菌水加热湿化器内注入无菌水.在离断管在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应道、变换体位及处理冷凝水原液之
24、前应戴手套，之后更换手套并消毒手戴手套，之后更换手套并消毒手.第43页/共79页第四十四页，编辑于星期二：三点 四分。45二、呼吸机相关性肺炎的护理二、呼吸机相关性肺炎的护理n n7 定期观察气管导管气囊的压力，气囊压力应保持在25-30cmH2O.套囊内气量一般注入5ml左右以辅助或控制呼吸时不漏气，漏气或充气不够均可通气不足，若套囊过度充气，时间过长，气管粘膜会出现缺血坏死，继发感染。第44页/共79页第四十五页，编辑于星期二：三点 四分。46三、翻身床的护理三、翻身床的护理n n1 1、心理护理：翻身前向病人说明目的及注意事项，取得其合作，翻身后注、心理护理：翻身前向病人说明目的及注意事
25、项，取得其合作，翻身后注意了解病人的心理状况。针对个性、年龄、心理特点进行精神安慰。充分理意了解病人的心理状况。针对个性、年龄、心理特点进行精神安慰。充分理解和体谅病人的痛苦，诱导病人，让病人逐渐适应。解和体谅病人的痛苦，诱导病人，让病人逐渐适应。n n2 2、防止意外发生及观察病情：熟悉翻身床的结构、使用及安全注意事项，病人有精神防止意外发生及观察病情：熟悉翻身床的结构、使用及安全注意事项，病人有精神症状、不合作的应注意固定，约束四肢，必要时搁手、搁脚板作为护架，在旁守护，严症状、不合作的应注意固定，约束四肢，必要时搁手、搁脚板作为护架，在旁守护，严防患者坠床、跌伤。休克、心衰、全身水肿、腹
26、胀等呼吸不畅者，暂不宜用翻身床翻身，防患者坠床、跌伤。休克、心衰、全身水肿、腹胀等呼吸不畅者，暂不宜用翻身床翻身，创面或内出血较多而未停止者，暂停翻身。躯干前植皮术后创面或内出血较多而未停止者，暂停翻身。躯干前植皮术后3 3 天内禁止翻身俯卧。躯天内禁止翻身俯卧。躯干后植皮术后干后植皮术后3 3 天内，禁止翻身仰卧。翻身过程、翻身后注意观察病情变天内，禁止翻身仰卧。翻身过程、翻身后注意观察病情变化，危重病人翻身前应备好急救药品器材。头面部、颈部、呼吸道烧伤化，危重病人翻身前应备好急救药品器材。头面部、颈部、呼吸道烧伤早期翻身时应加强观察，俯卧时间不宜超过早期翻身时应加强观察，俯卧时间不宜超过1
27、/2-2 h1/2-2 h，以免喉头水肿，以免喉头水肿，引起窒息。引起窒息。第45页/共79页第四十六页，编辑于星期二：三点 四分。三、翻身床的护理三、翻身床的护理n n 3 3、气道护理：翻身前观察呼吸，呼吸道内有分必物、异物等，气道护理：翻身前观察呼吸，呼吸道内有分必物、异物等，应先清除，其次通畅输氧管，固定氧气管，气管套管，在固定时应先清除，其次通畅输氧管，固定氧气管，气管套管，在固定时注意经气管套管内的输氧管选择不宜过粗、插入不宜过深、过浅，注意经气管套管内的输氧管选择不宜过粗、插入不宜过深、过浅，以免阻塞气管套管，供氧不足，后翻身，避免翻身时氧管、气管以免阻塞气管套管，供氧不足，后翻
28、身，避免翻身时氧管、气管套拉脱。翻身俯卧后，给予拍背、促进呼吸道内分泌物、脱落。套拉脱。翻身俯卧后，给予拍背、促进呼吸道内分泌物、脱落。n n4 4、静脉输液管道护理：翻身前检查输液瓶是否滴空，调整滴速，保、静脉输液管道护理：翻身前检查输液瓶是否滴空，调整滴速，保持畅通，妥善放置、固定输液管道，单管输液或同侧双管输液时，管持畅通，妥善放置、固定输液管道，单管输液或同侧双管输液时，管道应跨过床上及护身带，向对侧翻身；双管双侧输液时应先将任意一道应跨过床上及护身带，向对侧翻身；双管双侧输液时应先将任意一侧输液管跨过两床片之间，使成同侧，再将两输液管跨过床片上及护侧输液管跨过两床片之间，使成同侧，再
29、将两输液管跨过床片上及护身带上向对侧翻身。避免输液管拉脱或阻塞，翻身后重新调速、固定。身带上向对侧翻身。避免输液管拉脱或阻塞，翻身后重新调速、固定。第46页/共79页第四十七页，编辑于星期二：三点 四分。48三、翻身床的护理三、翻身床的护理n n5 5、留置尿管护理：翻身前检查尿、留置尿管护理：翻身前检查尿管是否通畅，夹紧尿管，必要时先管是否通畅，夹紧尿管，必要时先测量，清倒尿液，将尿袋放在底床测量，清倒尿液，将尿袋放在底床片面上，翻身后将尿袋悬挂床缘，片面上，翻身后将尿袋悬挂床缘，开放尿管，翻身时暂停膀胱冲洗或开放尿管，翻身时暂停膀胱冲洗或减慢膀胱冲洗速度，以免腹压加重减慢膀胱冲洗速度，以免
30、腹压加重而未能及时减压，避免翻身时尿管而未能及时减压，避免翻身时尿管拉脱或扭曲。拉脱或扭曲。n n 6 6、消化道护理：允许进食或鼻饲的消化道护理：允许进食或鼻饲的病人在翻身前后病人在翻身前后1/2-1h 1/2-1h 进食或鼻饲，进食或鼻饲，少量多餐进入易消化、高维生素、高少量多餐进入易消化、高维生素、高热量、高蛋白的食品，食量每次小于热量、高蛋白的食品，食量每次小于200 g200 g，避免进入多。腹胀时适当减少食量，避免进入多。腹胀时适当减少食量，必要时禁食、停止鼻饲或抽出胃内容物，必要时禁食、停止鼻饲或抽出胃内容物，确定无出血再翻身，畅通及固定胃管。确定无出血再翻身，畅通及固定胃管。第
31、47页/共79页第四十八页，编辑于星期二：三点 四分。49第48页/共79页第四十九页，编辑于星期二：三点 四分。50四、留置导尿管的护理四、留置导尿管的护理n n一、概述：留置导尿是指：在严格的无菌操作下，将导尿管经尿道插入膀胱并保留在膀胱内，引流尿液的方法。第49页/共79页第五十页，编辑于星期二：三点 四分。51四、留置导尿管护理四、留置导尿管护理二、留置导尿管后护理措施：1 1、妥善固定导尿管、避免打折、弯曲、保证集尿袋低于患者膀胱水、妥善固定导尿管、避免打折、弯曲、保证集尿袋低于患者膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。平，避免接触地面，防止逆行感染。2 2、保持尿液引流装置密闭，通
32、畅完整，活动或搬运时夹闭尿管、防、保持尿液引流装置密闭，通畅完整，活动或搬运时夹闭尿管、防止尿液逆流。止尿液逆流。3 3、应当使用个人专用收集容器及时清空集尿袋中的尿液。清空集尿、应当使用个人专用收集容器及时清空集尿袋中的尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋出口触碰收集容袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋出口触碰收集容器。器。4 4、不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以、不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。预防尿路感染。第50页/共79页第五十一页，编辑于星期二：三点 四分。四、留置导尿管护理四、留置导尿管护理5
33、 5、应当保持尿道口清洁，对于大便失禁患者清洁后还应进行消毒。留置导尿管期间，应、应当保持尿道口清洁，对于大便失禁患者清洁后还应进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。当每日清洁或冲洗尿道口。6 6、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时应当立即更换尿管。以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时应当立即更换尿管。7 7、患者出现尿路感染时，应当及时更换尿管，并流取尿液进行微生物病原学检查。、患者出现尿路感染时，应当及时更换尿管，并流取尿液进行微生物
34、病原学检查。8 8、每天评估留置导尿管的必要性，不需要是尽早拔出导尿管，竟可能缩短留置导尿时间。、每天评估留置导尿管的必要性，不需要是尽早拔出导尿管，竟可能缩短留置导尿时间。9 9、医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。、医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。第51页/共79页第五十二页，编辑于星期二：三点 四分。53四、留置导尿管护理四、留置导尿管护理n n留置导尿管常见并发症及处理措施：留置导尿管常见并发症及处理措施：n n尿路感染尿路感染 (1)(1)严格无菌操作是预防留置尿管并发尿路感染的关键。尽量缩短操作时间严格无菌操作是预防留置尿管并发尿路感染的关键。尽量缩短操作时间,避免
35、反复多次插入。避免反复多次插入。(2)(2)合理选择尿管：选择光滑和粗细适宜的导尿管，根据尿道内径于尿管直径的相关联系选择合适的导合理选择尿管：选择光滑和粗细适宜的导尿管，根据尿道内径于尿管直径的相关联系选择合适的导尿管。一般以尿管。一般以14141616号硅胶尿管为佳。号硅胶尿管为佳。(3)(3)避免反复插管，保持引流系统的密闭可使感染率明显降低。避免反复插管，保持引流系统的密闭可使感染率明显降低。(4)(4)每日清洁尿道口每日清洁尿道口2 2次，每次，每3 3天至天至1 1周更换引流袋能更好地控制尿路感染。周更换引流袋能更好地控制尿路感染。(5)(5)避免不必要的膀胱冲洗，鼓励多喝水约避免
36、不必要的膀胱冲洗，鼓励多喝水约 200020003000ml3000ml。控制尿液的。控制尿液的pHpH值在值在6.56.57.07.0，可预防感染的发，可预防感染的发生生第52页/共79页第五十三页，编辑于星期二：三点 四分。54四、留置导尿管护理四、留置导尿管护理n n2尿管脱出 把好尿管质量关,规范操作程序,气囊内注水不宜过少，一般成人常规注入1020ml，儿童58ml，前列腺增生患者810ml。把尿管固定于一侧大腿外侧，避免尿管来回移动，减轻尿管对尿道口的摩擦，减少水囊摩擦，避免引起脱管。第53页/共79页第五十四页，编辑于星期二：三点 四分。55四、留置导尿管的护理四、留置导尿管的护
37、理n n3拔管困难n n(1)留置尿管期间多饮水,以稀释尿液,冲洗膀胱。为避免长期停留尿管的结晶形成，造成拔管困难，囊内注入注射用水和呋喃西林为佳。如有结石形成,可采取体外震波碎石,待结石粉碎后再拔除尿管。n n(2)如仍不能拔除,可将体外部分剪除,将尿管推入膀胱内,然后行膀胱大力碎石术。第54页/共79页第五十五页，编辑于星期二：三点 四分。四、留置导尿管的护理四、留置导尿管的护理n n(3)对于气囊内的水或气不能完全抽出者,可用注射器向气囊内注入盐水或空气,直至气囊破裂;也可在超声定位下行膀胱细针穿刺刺破气囊,或经尿管末端插入导丝,刺破气囊。n n(4)用20ml注射器在抽取气囊内液体或气
38、体时，感负压后，再向气囊内推注液体或气体0.40.5ml，然后将导尿管拔除，可提高拔管成功率。第55页/共79页第五十六页，编辑于星期二：三点 四分。57四、留置导尿管护理四、留置导尿管护理n n4血尿 第一次放尿不可超过1000ml，正常可每2h放尿1次，或插管困难时选择型号小、较坚韧的尿管，或冲洗膀胱时，速度要慢，压力要低。或导尿时尿道口注入利多卡因凝胶，减轻疼痛而引起的尿道括约肌痉挛，减轻对尿道黏膜的刺激和损伤而导致的出血，利于插管成功。第56页/共79页第五十七页，编辑于星期二：三点 四分。58五、烧伤患者气管切开护理五、烧伤患者气管切开护理n n护理措施：护理措施：n n1 1、烧、
39、烧 伤伤 气气 管管 切切 开开 后后 ，将将 患患 者者 置置 于于 监监 护护 室室 或或 单单 间间 病病 房房 ，室室 温温 保保 持持 在在 18 -2218 -22，湿，湿 度度 50%-60%50%-60%。每。每 日日 晨晨 晚晚 间间 各各 一一 次次 空气消毒保空气消毒保 持持 空空 气气 清清 新新 ，减，减 少少 不不 必必 要要 的的 探探 视视 和和 人人 群群 走走 动动 ，以以 防防 交交 叉叉 感感 染。气染。气 管管 口口 使使 用用 双双 层层 湿湿 棉纱棉纱 块覆盖，保块覆盖，保 持持 一一 定定 湿湿 度度 ，不，不 直直 接接 将将 气气 切切 口口
40、 暴暴 露露 在在 外。外。第57页/共79页第五十八页，编辑于星期二：三点 四分。59五、烧伤患者气管切开护理五、烧伤患者气管切开护理n n2 2、氧、氧 流流 量量 调调 节节 3L 3L 以以 上，随上，随 时时 观观 察察 用用 氧氧 效效 果果 ，缺，缺 氧氧 改改 善善 情情 况。各况。各 项项 操操 作作 必必 须须 严严 格格 无无 菌菌 操操 作作 原原 则则 执执 行行 ，防，防 止止 交交 叉叉 感感 染。染。n n3 3、行、行 口口 腔腔 护护 理理 时时 病病 情情 危危 重重 者者 禁禁 止止 漱漱 口口 ，以，以 免免 误误 吸吸 ，观，观 察察 口口 腔腔 时
41、时 ，对，对 长长 期使期使 用用 抗抗 生生 素素 患患 者者 ，应，应 观观 察察 口口 腔腔 有有 无无 真真 菌菌 感感 染染 ，擦，擦 拭拭 过过 程程 中中 ，应应 注注 意意 勿勿 将将 棉棉 球球 遗遗 留留 在在 口口 腔。腔。n n4 4、保、保 持持 切切 口口 避避 免免 刺刺 激激 ，气，气 管管 切切 开开 局局 部部 敷敷 料料 应应 保保 持持 清清 洁洁 及及 尽尽 量量 干干 燥燥 ，更，更 换换 敷敷 料料 每班每班1 1次次 ，敷，敷 料料 污污 染染 应应 及及 时时 更更 换换 ，缺，缺 口口 周周 围围 碘碘 伏伏 棉棉 球球 消消 毒毒 ，换，换
42、 药药 时时 应应 注注 意意 固固 定定 气气 管管 ，防，防 止止 脱脱 落。落。第58页/共79页第五十九页，编辑于星期二：三点 四分。五、烧伤患者气管切开护理五、烧伤患者气管切开护理n n5 5、外、外 套套 管管 系系 带带 打打 好好 结结 ，松，松 紧紧 适适 宜宜 ，太，太 松松 容容 易易 滑滑 脱脱 ，太，太 紧紧 容容 易易 压压 迫迫 气气 管管 ，应，应 以以 一一 指指 为为 宜宜 ，并，并 随随 时时 根根 据据 烧烧 伤伤 水水 肿肿 消消 退退 调调 节节 系系 带带 松松 紧紧 度。对度。对 烦烦 躁、不躁、不 配配 合合 的的 患患 者者 征征 求求 家家
43、 属属 同同 意意 给给 予予 适适 当当 的的 约约 束束 ，并，并 加加 强强 巡巡 视视 ，防，防 止止 患患 者者 自自 行行 拔拔 出出 套套 管管 发发 生生 呼呼 吸吸 困困 难。另难。另 外外 ，气，气 管管 切切 开开 患患 者者 不不 宜宜 搬搬 动动 过过 多多 ，必，必 须须 搬搬 动动 时时 ，动，动 作作 要要 轻轻 柔柔 ，并，并 保保 持持 头头 、颈、颈 、躯、躯 干干 在在 同同 一一 轴轴 线线 上上 转转 动动 ，防，防 止止 脱脱 管管 。第59页/共79页第六十页，编辑于星期二：三点 四分。61五、烧伤患者气管切开护理五、烧伤患者气管切开护理n n6
44、 6、吸、吸 痰痰 的的 护护 理理 ：及：及 时时 吸吸 痰。气痰。气 管管 切切 开开 者者 ，咳，咳 嗽嗽 咳咳 痰痰 困困 难难 ，应，应 及及 时时 清清 除除 气气 道道 中中 的的 痰痰 液液 ，吸，吸 痰痰 时时 遵遵 守守 操操 作作 规规 程程 ，注，注 意意 无无 菌菌 操操 作。选作。选 择择 合合 适适 的的 吸吸 痰痰 管管 ，吸，吸 痰痰 管管 直直 径径 应应 小小 于于 内内 套套 管管 直直 径径 的的 一一 半半 ，以，以 免免 吸吸 痰痰 时时 堵堵 塞塞 病病 人人 气气 道道 ，造，造 成成 缺缺 氧。吸氧。吸 痰痰 前前 给给 予予 高高 浓浓 度
45、度 吸吸 氧氧 3-5 3-5 分分 钟钟 ，快，快 速速 、准、准 确确 、轻、轻 柔柔 的的 用用 吸吸 痰痰 管管 抽抽 吸吸 分分 泌泌 物物 ，边，边 吸吸 边边 旋旋 转转 退退 出出 ，一，一 次次 吸吸 痰痰 时时 间间 不不 超超 过过 15 15 秒秒 ，每，每 次次 间间 隔隔 时时 间间 不不 少少 于于 3 3-5-5 分分 钟钟 ，吸，吸 痰痰 过过 程程 中中 严严 格格 控控 制制 压压 力力 ，负负 压压 过过 高高 ，容，容 易易 损损 伤伤 黏黏 膜膜 ，负，负 压压 过过 低低 ，痰，痰 液液 不不 宜宜 吸吸 尽尽 ，达，达 不不 到到 清清 理理 呼
46、呼 吸吸 道道 目目 的的 ，负，负 压压 应应 在在 40.0kpa 40.0kpa 为为 宜宜 ，小，小 孩孩 压压 力力 减减 小。注小。注 意意 吸吸 痰痰 管管 从从 呼呼 吸吸 道道 退退 出出 后后 就就 必必 须须 更更 换换 新新 管。管。第60页/共79页第六十一页，编辑于星期二：三点 四分。62 六、深静脉置管的护理1.更换敷料2.更换肝素帽3.冲管及封管第61页/共79页第六十二页，编辑于星期二：三点 四分。63更换敷料更换敷料n n更换原则更换原则更换原则更换原则1 1 1 1、无菌透明敷料：应至少每、无菌透明敷料：应至少每、无菌透明敷料：应至少每、无菌透明敷料：应至
47、少每7d7d7d7d更换一次，更换一次，更换一次，更换一次，2 2 2 2、无菌纱布敷料应至少每、无菌纱布敷料应至少每、无菌纱布敷料应至少每、无菌纱布敷料应至少每2d2d2d2d更换一次；更换一次；更换一次；更换一次；3 3 3 3、若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；、若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；、若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；、若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；4 4 4 4、穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换、穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换、穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换、穿刺部位的敷料
48、发生松动、污染等完整性受损时应立即更换5 5 5 5、穿刺局部红、肿、疼痛更换；、穿刺局部红、肿、疼痛更换；、穿刺局部红、肿、疼痛更换；、穿刺局部红、肿、疼痛更换；敷贴的祛除敷贴的祛除敷贴的祛除敷贴的祛除自下而上揭去敷贴，勿将导管带出。勿用手触及敷贴覆盖范围内的皮肤和导管，以免污染无菌区域。自下而上揭去敷贴，勿将导管带出。勿用手触及敷贴覆盖范围内的皮肤和导管，以免污染无菌区域。自下而上揭去敷贴，勿将导管带出。勿用手触及敷贴覆盖范围内的皮肤和导管，以免污染无菌区域。自下而上揭去敷贴，勿将导管带出。勿用手触及敷贴覆盖范围内的皮肤和导管，以免污染无菌区域。敷贴的粘贴敷贴的粘贴敷贴的粘贴敷贴的粘贴无菌
49、敷贴需完全覆盖自穿刺点上无菌敷贴需完全覆盖自穿刺点上无菌敷贴需完全覆盖自穿刺点上无菌敷贴需完全覆盖自穿刺点上23cm23cm；无张力性黏贴无张力性黏贴无张力性黏贴无张力性黏贴敷贴须与皮肤紧密相贴，勿留空隙敷贴须与皮肤紧密相贴，勿留空隙敷贴须与皮肤紧密相贴，勿留空隙敷贴须与皮肤紧密相贴，勿留空隙。第62页/共79页第六十三页，编辑于星期二：三点 四分。64更换肝素帽更换肝素帽更换原则更换原则更换原则更换原则1 1 1 1、肝素帽更换时间与外周留置静脉导管同步，否则、肝素帽更换时间与外周留置静脉导管同步，否则、肝素帽更换时间与外周留置静脉导管同步，否则、肝素帽更换时间与外周留置静脉导管同步，否则每
50、每每每7d7d7d7d更换一次。更换一次。更换一次。更换一次。2 2 2 2、污染或发生损害时。、污染或发生损害时。、污染或发生损害时。、污染或发生损害时。3 3 3 3、有残余血液或血凝块时。、有残余血液或血凝块时。、有残余血液或血凝块时。、有残余血液或血凝块时。4 4 4 4、取下肝素帽后及时更换。、取下肝素帽后及时更换。、取下肝素帽后及时更换。、取下肝素帽后及时更换。注注注注 意意意意n n肝素帽使用前应用葡萄糖酸氯已定醇消毒。肝素帽使用前应用葡萄糖酸氯已定醇消毒。肝素帽使用前应用葡萄糖酸氯已定醇消毒。肝素帽使用前应用葡萄糖酸氯已定醇消毒。n n连接前须预冲肝素帽排尽空气，防止空气栓塞。