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1、会计学1临床医学急性冠脉综合症诊断临床医学急性冠脉综合症诊断(zhndun)和治疗和治疗第一页，共90页。冠心病诊断冠心病诊断（分以下五类）（分以下五类）原发心源性猝死原发心源性猝死 心绞痛（劳力、自发、混合、心绞痛（劳力、自发、混合、变异变异(biny)、卧位、微血管性）卧位、微血管性）心肌梗死（心肌梗死（ST段上抬，非段上抬，非 ST段上抬型；段上抬型；透壁、非透壁；透壁、非透壁；Q波、非波、非Q波）波）心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常第1页/共90页第二页，共90页。心绞痛（心绞痛（心绞痛（心绞痛（anginiaanginia）分型）分型）分型）分型 WHO WHO分型分型分型分型 B
2、raunwald Braunwald分型分型分型分型 初发（初发（初发（初发（2 2月内）月内）月内）月内）劳力型劳力型劳力型劳力型 稳定稳定稳定稳定 稳定型（本稳定型（本稳定型（本稳定型（本质：冠脉病变稳定）质：冠脉病变稳定）质：冠脉病变稳定）质：冠脉病变稳定）恶化恶化恶化恶化(hu)(hu)自发型自发型自发型自发型 不稳定型（本不稳定型（本不稳定型（本不稳定型（本质：质：质：质：病变不稳定）病变不稳定）病变不稳定）病变不稳定）混合型混合型混合型混合型 变异型变异型变异型变异型 变异型（冠变异型（冠变异型（冠变异型（冠脉痉挛性闭塞）脉痉挛性闭塞）脉痉挛性闭塞）脉痉挛性闭塞）微血管型微血管型微
3、血管型微血管型 微血管型微血管型微血管型微血管型（X-SyndromX-Syndrom）第2页/共90页第三页，共90页。不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（unstable anginaunstable angina）(Braunwald (Braunwald 分类分类分类分类)临床情况（临床情况（临床情况（临床情况（Clinical circumstanceClinical circumstance）A(A(继发型继发型继发型继发型)B()B(原发性原发性原发性原发性)C(MI)C(MI后后后后22周周周周)型：新型：新型：新型：新(初初初初)发发发发(2(2月
4、月月月)UA )UA A A B B C C 无自发无自发无自发无自发严重程度严重程度严重程度严重程度 型：亚急性型：亚急性型：亚急性型：亚急性(1(1月月月月)自发型自发型自发型自发型 A A B B C C (severity)UA,48(severity)UA,48小时内无发作小时内无发作小时内无发作小时内无发作(fzu)(fzu)型：急性型：急性型：急性型：急性(48(3030，否则，否则，否则，否则AMIAMI或非或非或非或非心绞痛；心绞痛；心绞痛；心绞痛；n n临床特点是临床特点是临床特点是临床特点是“心绞痛症状心绞痛症状心绞痛症状心绞痛症状”呈一过性；呈一过性；呈一过性；呈一过性
5、；n n是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（70%70%）所致；）所致；）所致；）所致；n n发作时可有发作时可有发作时可有发作时可有ECG STECG ST段段段段，缓解后，缓解后，缓解后，缓解后STST段迅速恢复等电段迅速恢复等电段迅速恢复等电段迅速恢复等电位位位位(din wi)(din wi)线，这有确诊价值；线，这有确诊价值；线，这有确诊价值；线，这有确诊价值；n n无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，ECGECG多正常，这不能除外劳力性心多正常，这不能除外劳力性心多正常，这不能除外劳力性心多正常，这不能除外劳力
6、性心绞痛的诊断。绞痛的诊断。绞痛的诊断。绞痛的诊断。n n心肌酶（心肌酶（心肌酶（心肌酶（-），），），），TnTTnT（-）；）；）；）；n n运动运动运动运动ECGECG和和和和/或同位素试验多（），即可确诊。或同位素试验多（），即可确诊。或同位素试验多（），即可确诊。或同位素试验多（），即可确诊。第16页/共90页第十七页，共90页。加拿大心血管学会（加拿大心血管学会（加拿大心血管学会（加拿大心血管学会（CCSCCS）对劳力）对劳力）对劳力）对劳力(lol)(lol)型心绞痛的分级型心绞痛的分级型心绞痛的分级型心绞痛的分级分分分分 级级级级 标标标标 准准准准I I 一般日常活动不引起心
7、绞痛，只有走路快、费力、一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、骑车方诱发；骑车方诱发；骑车方诱发；骑车方诱发；II II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动 时受限更明显；时受限更明显；时受限更明显；时受限更明显；III III 日常体力活动明显受限，一般速度步行日常体力活动明显受限，一般速度步行日常体力活动明显受限，一般速度步行日常体力活动明显受限，一般速度步行(bx
8、ng)1(bxng)1里里里里路或路或路或路或 上一层楼即可引起发作；上一层楼即可引起发作；上一层楼即可引起发作；上一层楼即可引起发作；IIII IIII 轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时 亦有。亦有。亦有。亦有。反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的 严重和弥漫程度严重和弥漫程度严重和弥漫程度严重和弥漫程度 第17页/共90页第十八页，共
9、90页。自发自发自发自发(zf)(zf)型心绞痛型心绞痛型心绞痛型心绞痛n n心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关；心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关；心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关；心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关；n n常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；n n症状同劳力型心绞痛，症状重些；症状同劳力型心绞痛，症状重些；症状同劳力型心绞痛，症状重些；症状同劳力型心绞痛，症状重些；n n需含需含需含需含NTGN
10、TG方可缓解方可缓解方可缓解方可缓解(hu(hu n ji)n ji)，也可自行缓解，也可自行缓解，也可自行缓解，也可自行缓解(hu(hu n ji)n ji)；n n可出汗、面色苍白；可出汗、面色苍白；可出汗、面色苍白；可出汗、面色苍白；n n持续时间长短不等（持续时间长短不等（持续时间长短不等（持续时间长短不等（5-155-15分钟），不分钟），不分钟），不分钟），不3030分钟，呈一过性；分钟，呈一过性；分钟，呈一过性；分钟，呈一过性；n n心绞痛发作时，心绞痛发作时，心绞痛发作时，心绞痛发作时，ECGECG有有有有STST段下移，缓解段下移，缓解段下移，缓解段下移，缓解(hu(hu n
11、 ji)n ji)后多数迅速回后多数迅速回后多数迅速回后多数迅速回到等电位线，少数可遗留到等电位线，少数可遗留到等电位线，少数可遗留到等电位线，少数可遗留ST-TST-T改变；改变；改变；改变；第18页/共90页第十九页，共90页。n n无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，ECGECGECGECG多正常，也可有多正常，也可有多正常，也可有多正常，也可有ST-TST-TST-TST-T改变；改变；改变；改变；n n心肌酶学一般不高，但心肌酶学一般不高，但心肌酶学一般不高，但心肌酶学一般不高，但TnTTnTTnTTnT可（）。可（）。可（）。可（）。n n由于冠脉固定由
12、于冠脉固定由于冠脉固定由于冠脉固定(gdng)(gdng)(gdng)(gdng)狭窄不重（狭窄不重（狭窄不重（狭窄不重（5050503030，也呈，也呈，也呈，也呈“一过性一过性一过性一过性”否则否则否则否则AMIAMI；n n发作时伴发作时伴发作时伴发作时伴ECGECG相应导联一过性相应导联一过性相应导联一过性相应导联一过性STST段上抬，胸痛缓解后段上抬，胸痛缓解后段上抬，胸痛缓解后段上抬，胸痛缓解后STST段迅速段迅速段迅速段迅速(xn s)(xn s)回至等电位线，即有确诊价值；回至等电位线，即有确诊价值；回至等电位线，即有确诊价值；回至等电位线，即有确诊价值；第20页/共90页第二
13、十一页，共90页。n n部分患者胸痛部分患者胸痛部分患者胸痛部分患者胸痛(xin(xin tn tn)缓解后有再灌注心律失常（缓解后有再灌注心律失常（缓解后有再灌注心律失常（缓解后有再灌注心律失常（VTVT甚至甚至甚至甚至VfVf）产生晕厥；）产生晕厥；）产生晕厥；）产生晕厥；n nECGECG监测或监测或监测或监测或HolterHolter若发现一过性若发现一过性若发现一过性若发现一过性STST段上抬，方能诊断为变异型心段上抬，方能诊断为变异型心段上抬，方能诊断为变异型心段上抬，方能诊断为变异型心绞痛；绞痛；绞痛；绞痛；n n由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛性闭塞所由于冠脉有
14、或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛性闭塞所由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛性闭塞所由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛性闭塞所致；致；致；致；n n若以后发生若以后发生若以后发生若以后发生AMIAMI，则部位与以往，则部位与以往，则部位与以往，则部位与以往STST段上抬的部位一致；段上抬的部位一致；段上抬的部位一致；段上抬的部位一致；n n心肌酶一般不高，严重时可升高，心肌酶一般不高，严重时可升高，心肌酶一般不高，严重时可升高，心肌酶一般不高，严重时可升高，TnTTnT可以（）；可以（）；可以（）；可以（）；n nECGECG、同位素运动试验一般均为（、同位素运
15、动试验一般均为（、同位素运动试验一般均为（、同位素运动试验一般均为（-），可有少数为（）。），可有少数为（）。），可有少数为（）。），可有少数为（）。第21页/共90页第二十二页，共90页。微血管型心绞痛（微血管型心绞痛（微血管型心绞痛（微血管型心绞痛（x x综合征）综合征）综合征）综合征）n n典型的劳力型心绞痛发作特点伴典型的劳力型心绞痛发作特点伴典型的劳力型心绞痛发作特点伴典型的劳力型心绞痛发作特点伴ECG ST ECG ST 段一过段一过段一过段一过性下移；性下移；性下移；性下移；n n 运动运动运动运动ECGECG（）；（）；（）；（）；n n冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影
16、正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（-）（除外）（除外）（除外）（除外(chwi)(chwi)冠脉痉挛）；冠脉痉挛）；冠脉痉挛）；冠脉痉挛）；n n同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（-），也可（），前者居），也可（），前者居），也可（），前者居），也可（），前者居多；多；多；多；n n可能是微血管痉挛或功能失调所致；可能是微血管痉挛或功能失调所致；可能是微血管痉挛或功能失调所致；可能是微血管痉挛或功能失调所致；n n临床预后好。临床预后好。临床预后好。临床预后好。第22页/共90页第二十三页，共9
17、0页。混合型心绞痛（劳力混合型心绞痛（劳力混合型心绞痛（劳力混合型心绞痛（劳力(lol)(lol)自发型心绞痛）自发型心绞痛）自发型心绞痛）自发型心绞痛）n n在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；n n并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；n n由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚集、由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚集、由于冠脉固定狭窄病变的基
18、础上斑块破裂，血小板聚集、由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄所致；或固定狭窄严重血栓形成和痉挛，致急性狭窄所致；或固定狭窄严重血栓形成和痉挛，致急性狭窄所致；或固定狭窄严重血栓形成和痉挛，致急性狭窄所致；或固定狭窄严重(ynzhng)(ynzhng)，张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作；，张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作；，张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作；，张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作；n n也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑
19、块也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄所致；破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄所致；破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄所致；破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄所致；n n属于不稳定性心绞痛。属于不稳定性心绞痛。属于不稳定性心绞痛。属于不稳定性心绞痛。第23页/共90页第二十四页，共90页。稳定劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛稳定：发作诱因、频度、程度、稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均持续时间等均在一段时间内（如数月）相对稳在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈定，如剧烈 运动则诱发，不做该运动不发运动则诱
20、发，不做该运动不发作；作；劳力型：典型劳力型心绞痛发作劳力型：典型劳力型心绞痛发作特点；特点；多为单支或多支病变固定狭窄和多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；稳定斑块；治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为AMI少；少；稳定是相对的。可长期稳定，也稳定是相对的。可长期稳定，也可变化成恶化可变化成恶化(hu)劳力型心劳力型心绞痛，产生绞痛，产生AMI。第24页/共90页第二十五页，共90页。初发劳力初发劳力(lol)型心绞痛型心绞痛n n病史在一月内（多在病史在一月内（多在2周内）；周内）；n n典型劳力典型劳力(lol)型心绞痛发型心绞痛发作特点；作特点；n n多由冠脉斑块破裂所致；多由冠脉斑
21、块破裂所致；n n属不稳定性心绞痛；属不稳定性心绞痛；n n极易发生极易发生AMI。第25页/共90页第二十六页，共90页。恶化恶化恶化恶化(hu)(hu)劳力型心绞痛劳力型心绞痛劳力型心绞痛劳力型心绞痛n n原有劳力型心绞痛的基础；原有劳力型心绞痛的基础；原有劳力型心绞痛的基础；原有劳力型心绞痛的基础；n n近期恶化、即发作频繁近期恶化、即发作频繁近期恶化、即发作频繁近期恶化、即发作频繁(pnfn)(pnfn)、程度重、持、程度重、持、程度重、持、程度重、持续时间长；续时间长；续时间长；续时间长；n n由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致狭由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致狭由于冠脉固
22、定狭窄基础上并发斑块破裂，致狭由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致狭窄突然加重；或一支冠脉固定狭窄的基础上，窄突然加重；或一支冠脉固定狭窄的基础上，窄突然加重；或一支冠脉固定狭窄的基础上，窄突然加重；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂所致；另一支冠脉斑块破裂所致；另一支冠脉斑块破裂所致；另一支冠脉斑块破裂所致；n n属不稳定性心绞痛。属不稳定性心绞痛。属不稳定性心绞痛。属不稳定性心绞痛。第26页/共90页第二十七页，共90页。卧位型心绞痛卧位型心绞痛n n平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；平卧位
23、时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；n n心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；n n过去有多年劳力性心绞痛病史（过去有多年劳力性心绞痛病史（过去有多年劳力性心绞痛病史（过去有多年劳力性心绞痛病史（1010年），并有冠状动脉储备受损年），并有冠状动脉储备受损年），并有冠状动脉储备受损年），并有冠状动脉储备受损加重加重加重加重(jizhng)(jizhng)的过程，最终发展到严重受损，的过程，最终发展到严重受损，的过程，最终发展到严重受损，的过程，最终发展到严重
24、受损，n n冠脉病变多为多支和严重狭窄病变；冠脉病变多为多支和严重狭窄病变；冠脉病变多为多支和严重狭窄病变；冠脉病变多为多支和严重狭窄病变；n n机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引
25、起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。n n这是劳力型心绞痛中的这是劳力型心绞痛中的这是劳力型心绞痛中的这是劳力型心绞痛中的“极型极型极型极型”即极度劳力型心绞痛。即极度劳力型心绞痛。即极度劳力型心绞痛。即极度劳力型心绞痛。第27页/共90页第二十八页，共90页。心绞痛的治疗心绞痛的治疗(zhlio)n n急救治疗急救治疗 控制控制发作发作n n常规治疗常规治疗 预防预防复发复发n n冠脉再通治疗彻冠脉再通治疗彻底底(chd)根治根治第28页/共90页第二
26、十九页，共90页。心绞痛的急救心绞痛的急救心绞痛的急救心绞痛的急救(jji)(jji)处理处理处理处理n n临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心绞痛临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心绞痛临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心绞痛临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心绞痛的急救措施则相似的急救措施则相似的急救措施则相似的急救措施则相似(xin(xin s)s)。程序如下：。程序如下：。程序如下：。程序如下：n n 心绞痛发作心绞痛发作心绞痛发作心绞痛发作n n 除去诱因除去诱因除去诱因除去诱因n n 立即含服立即含服立即含服立即含服NTGNT
27、G、硝苯地平、硝苯地平、硝苯地平、硝苯地平n n NTG IV NTG IVn n 监护监护监护监护 吗啡吗啡吗啡吗啡 IV IV 吸氧吸氧吸氧吸氧n n 不缓解（不缓解（不缓解（不缓解（30 30）n n 考虑考虑考虑考虑AMIAMI第29页/共90页第三十页，共90页。去除诱因去除诱因去除诱因去除诱因若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，则去除劳力诱因后，心力）因素诱发，则去除劳力诱因后，心力）因素诱发，则去除劳力诱因后，心力）因素诱发，则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速
28、缓解绞痛能随之迅速缓解绞痛能随之迅速缓解绞痛能随之迅速缓解(hu(hu n ji)n ji)。口含口含口含口含NTGNTG：NTG 0.6-1.2mg(1-2#NTG 0.6-1.2mg(1-2#）S.L S.LISDN 5mg S.LISDN 5mg S.LISND ISND 口腔喷雾剂（如易顺脉等），口喷口腔喷雾剂（如易顺脉等），口喷口腔喷雾剂（如易顺脉等），口喷口腔喷雾剂（如易顺脉等），口喷2-42-4次次次次5 5分钟后可重复使用分钟后可重复使用分钟后可重复使用分钟后可重复使用绝大多数心绞痛均能在绝大多数心绞痛均能在绝大多数心绞痛均能在绝大多数心绞痛均能在3-5 3-5 左右缓解左右缓
29、解左右缓解左右缓解(hu(hu n n ji)ji)第30页/共90页第三十一页，共90页。NTG缓解心绞痛的作用机制：缓解心绞痛的作用机制：扩张扩张(kuzhng)V 左心前负荷左心前负荷 室壁张力室壁张力 心肌耗氧量心肌耗氧量 （心内膜下（心内膜下供血供血）扩张扩张(kuzhng)A 左室后负荷左室后负荷 扩张扩张(kuzhng)冠状动脉和侧枝冠状动脉和侧枝循环循环 心肌供血心肌供血 第31页/共90页第三十二页，共90页。口含钙拮抗剂口含钙拮抗剂口含钙拮抗剂口含钙拮抗剂硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平 5mg S.L 5mg S.L 可重复可重复可重复可重复2-32-3次；次；次；次；对
30、对对对NTG SL NTG SL 反应欠佳反应欠佳反应欠佳反应欠佳(qin ji)(qin ji)、或伴、或伴、或伴、或伴BPBP、或冠脉痉挛为主的心绞痛一般、或冠脉痉挛为主的心绞痛一般、或冠脉痉挛为主的心绞痛一般、或冠脉痉挛为主的心绞痛一般都能凑效；都能凑效；都能凑效；都能凑效；机制：扩冠机制：扩冠机制：扩冠机制：扩冠 增加冠脉供血；增加冠脉供血；增加冠脉供血；增加冠脉供血；降血压降血压降血压降血压 使左室后负荷使左室后负荷使左室后负荷使左室后负荷 心肌心肌心肌心肌耗氧耗氧耗氧耗氧 量量量量 。第32页/共90页第三十三页，共90页。吗啡：对上述处理仍未缓解的心绞痛吗啡：对上述处理仍未缓解的
31、心绞痛吗啡：对上述处理仍未缓解的心绞痛吗啡：对上述处理仍未缓解的心绞痛提示心肌缺血严重提示心肌缺血严重提示心肌缺血严重提示心肌缺血严重(ynzhng)(ynzhng)而广泛而广泛而广泛而广泛（CADCAD病史长，冠脉病变严重病史长，冠脉病变严重病史长，冠脉病变严重病史长，冠脉病变严重(ynzhng)(ynzhng)，STST段段段段0.2mv0.2mv）；）；）；）；若长时间缺血（若长时间缺血（若长时间缺血（若长时间缺血（30 30）多会产生严重）多会产生严重）多会产生严重）多会产生严重(ynzhng)(ynzhng)的结果（的结果（的结果（的结果（AMIAMI、低血压或心、低血压或心、低血压
32、或心、低血压或心源性休克，甚至死亡）；源性休克，甚至死亡）；源性休克，甚至死亡）；源性休克，甚至死亡）；应建立应建立应建立应建立V V通道，给予通道，给予通道，给予通道，给予NTG IV10-20NTG IV10-20g/ming/min可渐加量（每可渐加量（每可渐加量（每可渐加量（每3-5 3-5 递增递增递增递增5 5 g/ming/min），至），至），至），至SBPSBP降低降低降低降低10-20mmHg10-20mmHg；立即给予吗啡立即给予吗啡立即给予吗啡立即给予吗啡3-5mgIV,3-5 3-5mgIV,3-5 可重复，总量可重复，总量可重复，总量可重复，总量 10mg;10mg
33、;多数患者在多数患者在多数患者在多数患者在3-5 3-5 后会明显减轻，后会明显减轻，后会明显减轻，后会明显减轻，10-15 10-15 左右左右左右左右会完全缓解伴会完全缓解伴会完全缓解伴会完全缓解伴ECGECG缺血减轻或渐消失的缺血减轻或渐消失的缺血减轻或渐消失的缺血减轻或渐消失的证据（证据（证据（证据（STST段渐回到基础状态）段渐回到基础状态）段渐回到基础状态）段渐回到基础状态）第33页/共90页第三十四页，共90页。n n吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、作用最强的药物；血的最有效、作用最强的药物；n n机制不清楚，可能与中枢性交感机制不清楚，可能与
34、中枢性交感神经传出抑制，扩张了外周小神经传出抑制，扩张了外周小A、小小V，降低心肌耗氧量，以及镇，降低心肌耗氧量，以及镇痛、镇静等综合作用；痛、镇静等综合作用；n n同时应给予吸氧，持续心电监测。同时应给予吸氧，持续心电监测。n n密切观察病情变化密切观察病情变化(binhu)（胸（胸痛、痛、HR、BP、ECG ST 段）。段）。第34页/共90页第三十五页，共90页。n n心绞痛发作一旦控制，应心绞痛发作一旦控制，应心绞痛发作一旦控制，应心绞痛发作一旦控制，应 预防复发预防复发预防复发预防复发-见常规治疗；见常规治疗；见常规治疗；见常规治疗；n n心绞痛发作经上述处理仍不能缓解，特别已心绞痛
35、发作经上述处理仍不能缓解，特别已心绞痛发作经上述处理仍不能缓解，特别已心绞痛发作经上述处理仍不能缓解，特别已30 30 时，时，时，时，应考虑有应考虑有应考虑有应考虑有AMIAMI的可能；的可能；的可能；的可能；n n治疗应按治疗应按治疗应按治疗应按AMIAMI处理，并检查心肌处理，并检查心肌处理，并检查心肌处理，并检查心肌(xnj)(xnj)酶以确诊，或酶以确诊，或酶以确诊，或酶以确诊，或应注意其鉴别诊断，除外心绞痛的诊断。应注意其鉴别诊断，除外心绞痛的诊断。应注意其鉴别诊断，除外心绞痛的诊断。应注意其鉴别诊断，除外心绞痛的诊断。n n有条件应行急诊冠脉造影，有条件应行急诊冠脉造影，有条件应
36、行急诊冠脉造影，有条件应行急诊冠脉造影，PCIPCI或或或或CABGCABG。第35页/共90页第三十六页，共90页。心绞痛的常规治疗预防心绞痛的常规治疗预防心绞痛的常规治疗预防心绞痛的常规治疗预防(yfng)(yfng)复发复发复发复发 原则：降低心肌耗氧量增加原则：降低心肌耗氧量增加原则：降低心肌耗氧量增加原则：降低心肌耗氧量增加(zngji)(zngji)冠脉供血冠脉供血冠脉供血冠脉供血+稳稳稳稳定斑块定斑块定斑块定斑块 心肌耗氧量的决定因素：心肌耗氧量的决定因素：心肌耗氧量的决定因素：心肌耗氧量的决定因素：HR HRSBp SBp 心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 室壁张力室壁
37、张力室壁张力室壁张力第36页/共90页第三十七页，共90页。劳力型心绞痛劳力型心绞痛劳力型心绞痛劳力型心绞痛重要是：使心肌耗氧量重要是：使心肌耗氧量重要是：使心肌耗氧量重要是：使心肌耗氧量 ，使使使使HRHR、SBPSBP和心肌收缩力、和心肌收缩力、和心肌收缩力、和心肌收缩力、室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力 用药：硝酸酯用药：硝酸酯用药：硝酸酯用药：硝酸酯 -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 目标目标目标目标(mbio)(mbio)：HRHR控制在控制在控制在控制在6060次次次次/min/min左右，左右，左右，左右，血压控制在血压控制在血压控制在血压控制在110/70mmHg11
38、0/70mmHg左右。左右。左右。左右。第37页/共90页第三十八页，共90页。自发型心绞痛自发型心绞痛自发型心绞痛自发型心绞痛主要主要主要主要(zh(zh yo)yo)是稳定斑块增加冠脉供血是稳定斑块增加冠脉供血是稳定斑块增加冠脉供血是稳定斑块增加冠脉供血抗血小板：抗血小板：抗血小板：抗血小板：ASAASA、抵克力得，或氯吡格雷、抵克力得，或氯吡格雷、抵克力得，或氯吡格雷、抵克力得，或氯吡格雷抗凝：肝素、低分子肝素抗凝：肝素、低分子肝素抗凝：肝素、低分子肝素抗凝：肝素、低分子肝素 抗痉挛（增加冠脉供血）：硝酸酯钙拮抗痉挛（增加冠脉供血）：硝酸酯钙拮抗痉挛（增加冠脉供血）：硝酸酯钙拮抗痉挛（增
39、加冠脉供血）：硝酸酯钙拮抗剂抗剂抗剂抗剂他丁类他丁类他丁类他丁类混合型心绞痛混合型心绞痛混合型心绞痛混合型心绞痛治则降低心肌耗氧量稳定斑块增加冠脉治则降低心肌耗氧量稳定斑块增加冠脉治则降低心肌耗氧量稳定斑块增加冠脉治则降低心肌耗氧量稳定斑块增加冠脉供血供血供血供血措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯-受受受受体阻滞剂体阻滞剂体阻滞剂体阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂+他丁类他丁类他丁类他丁类第38页/共90页第三十九页，共90页。变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛治则：抗痉挛稳定斑块治则：
40、抗痉挛稳定斑块治则：抗痉挛稳定斑块治则：抗痉挛稳定斑块用药：硝酸酯钙拮抗剂用药：硝酸酯钙拮抗剂用药：硝酸酯钙拮抗剂用药：硝酸酯钙拮抗剂+他丁类他丁类他丁类他丁类卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛治则：降低心肌耗氧量增加治则：降低心肌耗氧量增加治则：降低心肌耗氧量增加治则：降低心肌耗氧量增加(zngji)(zngji)冠脉供血冠脉供血冠脉供血冠脉供血用药：联合应用硝酸酯用药：联合应用硝酸酯用药：联合应用硝酸酯用药：联合应用硝酸酯-受体阻滞剂钙拮抗剂受体阻滞剂钙拮抗剂受体阻滞剂钙拮抗剂受体阻滞剂钙拮抗剂微血管型心绞痛微血管型心绞痛微血管型心绞痛微血管型心绞痛按劳力型心绞痛处理按劳力型
41、心绞痛处理按劳力型心绞痛处理按劳力型心绞痛处理初发劳力、恶化劳力型心绞痛初发劳力、恶化劳力型心绞痛初发劳力、恶化劳力型心绞痛初发劳力、恶化劳力型心绞痛降低心肌耗氧量稳定斑块。降低心肌耗氧量稳定斑块。降低心肌耗氧量稳定斑块。降低心肌耗氧量稳定斑块。抗血小板、抗凝，硝酸酯抗血小板、抗凝，硝酸酯抗血小板、抗凝，硝酸酯抗血小板、抗凝，硝酸酯-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂+他丁类他丁类他丁类他丁类第39页/共90页第四十页，共90页。冠脉再通治疗冠脉再通治疗冠脉再通治疗冠脉再通治疗(zhlio)(zhlio)根治治疗根治治疗根治治疗根治治疗(zhlio)(zhlio)n nPTCA支架植入术
42、支架植入术n n 根据病根据病变变(bngbin)情况选择情况选择n n （至少要有一支（至少要有一支70n n 狭窄病变狭窄病变(bngbin)）n nCABG术术第40页/共90页第四十一页，共90页。ACS的治疗的治疗(zhlio)措施选择措施选择 药物、药物、PCI、CABG STACS：PCI/溶栓溶栓 首选首选 药物药物 基本治疗基本治疗(zhlio)CABG 适合不能适合不能行行PCI者者 非非STACS：药物：药物 基础治疗基础治疗(zhlio)PCI 药物不药物不能控制，可选能控制，可选 CABG 适合药物适合药物不能控制，不能控制，又不又不能行能行PCI者者第41页/共90
43、页第四十二页，共90页。4.4.降胆固醇、稳定斑块降胆固醇、稳定斑块降胆固醇、稳定斑块降胆固醇、稳定斑块:抗炎症抗炎症抗炎症抗炎症(ynzhng)(hs-CRP)(ynzhng)(hs-CRP)、感染、感染、感染、感染 (他汀类他汀类他汀类他汀类)1.1.抗血小板粘附抗血小板粘附抗血小板粘附抗血小板粘附(zhn f)/(zhn f)/激激激激活作用活作用活作用活作用/聚集反应聚集反应聚集反应聚集反应:(ASA,(ASA,抵克力得，氯吡格抵克力得，氯吡格抵克力得，氯吡格抵克力得，氯吡格雷，雷，雷，雷，IIb/IIIa IIb/IIIa 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂)2.2.抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗
44、凝血酶:(肝素肝素肝素肝素(n s)/(n s)/低份子肝素低份子肝素低份子肝素低份子肝素(n s)(n s)3.3.抗抗抗抗心肌缺血心肌缺血、减少、减少、减少、减少坏死面积坏死面积:受体阻滞剂受体阻滞剂、硝酸盐类等硝酸盐类等血小板血小板IIb/IIIa受体受体 人纤维蛋白原人纤维蛋白原凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白凝块凝块ACSACS的药物治疗及其的药物治疗及其的药物治疗及其的药物治疗及其 药理作用机制药理作用机制药理作用机制药理作用机制第42页/共90页第四十三页，共90页。PCI-CURE:长期长期(chngq)治疗治疗RR降低降低31%0.000.050.100.150100200300
45、400随访随访(su fn)天数天数累积累积(lij)风险率风险率安慰剂+ASAClopidogrel+ASA10终点：心肌梗死或心血管死亡终点：心肌梗死或心血管死亡从随机分组到研究结束心血管死亡或MI的Kaplan-Meier 累积风险率12.6%8.8%31%RRR(P 0.002)Mehta SR et al.Lancet 2001;358:52733.A.到PCI的中位时间B.PCI 后30天BA第43页/共90页第四十四页，共90页。CREDO：波立维治疗：波立维治疗(zhlio)1年的益处年的益处27%27%RRRRRRp=0.02Clopidogrel*安慰剂*#心梗，中风(zh
46、ng fng)或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%0510 见效见效(jinxio)早早 受益随着时间增加良好治疗的病人 Steinhubl SR et al.JAMA,2002;288(19):2411 2420.15*On top of standard therapy including ASA#All patients received clopidogrel post PCI up to day 28第44页/共90页第四十五页，共90页。CREDOCREDO：波立维预先：波立维预先：波立维预先：波立维预先(yxin)(yxin)治疗的早期疗效治疗的早期疗效治疗的
47、早期疗效治疗的早期疗效*From PCI to 28 days,on top of standard therapy including ASA(325mg from randomization to Day 28)PT=PretreatmentUTVR:Urgent Target Vessel RevascularizationSteinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 242038.6%RRR p=0.05随机化后天数(tinsh)10987654321007142128PT-波立维 30,30,伴出汗、恶心、呕吐、
48、面色苍伴出汗、恶心、呕吐、面色苍伴出汗、恶心、呕吐、面色苍伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含白，含白，含白，含NTG 1-2NTG 1-2不缓解，不缓解，不缓解，不缓解，ECGECG前壁（前壁（前壁（前壁（V1-6V1-6）、下壁）、下壁）、下壁）、下壁（IIII、III III、AVF AVF、V7-9 V7-9）导联）导联）导联）导联STST 或或或或CLBBBCLBBB即可确即可确即可确即可确诊。不必等待酶学结果。诊。不必等待酶学结果。诊。不必等待酶学结果。诊。不必等待酶学结果。n n只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECGECG改变难
49、以判断时，方改变难以判断时，方改变难以判断时，方改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。依赖酶学的支持来确诊。依赖酶学的支持来确诊。依赖酶学的支持来确诊。第47页/共90页第四十八页，共90页。AMI的特殊的特殊(tsh)表现表现n n以心衰为首发表现以心衰为首发表现以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿（大缺血，小梗死）急性肺水肿（大缺血，小梗死）急性肺水肿（大缺血，小梗死）急性肺水肿（大缺血，小梗死）n n以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 AVB AVB伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR30HR3040bpm4
50、0bpmn n以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现AVBAVB伴伴伴伴BP BP 、HRHRn n以上腹痛以上腹痛以上腹痛以上腹痛(f tn(f tn)为首发表现为首发表现为首发表现为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓第48页/共90页第四十九页，共90页。AMI的鉴别的鉴别(jinbi)诊断诊断n n主动脉夹层主动脉夹层动脉瘤胸动脉瘤胸痛剧烈，无痛剧烈，无ECG变化变化(binhu)n n心绞痛胸心绞痛胸痛痛30 30,含含含含NTGNTG未恢复者；未恢复者；未恢复者；未恢复者