基层高血压防治指南.pptx

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1、健康中国2030带来的目标与挑战目标与理想现实与挑战1959年1979年1991年2002年2009年2015年2025年0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%5.90%7.73%13.58%17.65%18.80%25.20%27.00%中国高血压发病率变化与预测第1页/共57页 中国高血压防治的严峻形势中国高血压防治的严峻形势 我国我国1.31.3亿亿高血压患者不知道自己患有高血压；高血压患者不知道自己患有高血压；在已知患有高血压的人群中在已知患有高血压的人群中30003000万万没有治疗；没有治疗；在治疗的患者中，在治疗的患者中，75%75%没有

2、达标；没有达标；每年新增高血压患者每年新增高血压患者10001000万万人；人；大量高血压患者不是死于疾病，而是死于无知大量高血压患者不是死于疾病，而是死于无知第2页/共57页我国高血压控制率落后于发达国我国高血压控制率落后于发达国家家Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.血血压压控控制制率率（%）第3页/共57页高血压患者知晓率、治疗率和控制率高血压患者知晓率、治疗率和控制率 中国与美国比较中国与美国比较中国中国美国美国(%)(%)1991年年2002年年第4页/共57页中国高血压防治指南中国高血压防治指南(

3、2010(2010版版)u卫生部疾控局、中国高血压联盟、国家心血管病中心；u近100位各学科专家；u遵循证据原则，根据中国国情，依据中国证据，参考国外进展；u具有中国特色的高血压防治指南第5页/共57页新指南强调了中国特点新指南强调了中国特点北方:每人每天约 12-18g南方:每人每天约 7-8g第6页/共57页INTERMAPINTERMAP研究显示：中国人群高尿钠、低尿钾研究显示：中国人群高尿钠、低尿钾 尿尿 Na+/K+Na+/K+排泄率高排泄率高 日本中国英国美国男性 尿尿Na+(mmol/day)211245161183尿尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿尿

4、Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性女性尿尿Na+(mmol/day)186210127142尿尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1 一项入组中、日、英、美四国共一项入组中、日、英、美四国共46804680例人群样本（例人群样本（40-5940-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。尿钠和岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。尿钠和平均食盐摄入量平均食盐摄入量g/g/日的计算方法：两次定时日的计算方法：两次定时24h24h尿液收集，每次收集连续两天的尿液收集

5、，每次收集连续两天的24h24h尿液，间隔尿液，间隔3 3周之后再次收集连续两天的周之后再次收集连续两天的24h24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量盐摄入量g/g/日日新指南强调了中国特点新指南强调了中国特点第7页/共57页高血压是我国心脑血管疾病高血压是我国心脑血管疾病 首要危险因素首要危险因素JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9 纳入3012130121名年龄35-6435-64岁的

6、受试者第8页/共57页诊断检查方面的新指 标及修改点第9页/共57页指南强调了规范化测量血压指南强调了规范化测量血压更加重视动态血压监测更加重视动态血压监测2010版指南提出对动态血压和自测血压读数评估的血压变异性（BPV）的关注诊室血压诊室血压诊室血压不能代表整体血压状况诊室血压不能代表整体血压状况动态血压动态血压反映不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异家庭自测血压家庭自测血压可以反映数日、数周甚至数月、数年血压的长期状况，评价长时血压变异第10页/共57页血压变异性血压变异性n血压变异性：一定时间内血压波动的程度。通常我们用动态血压标准差与变异系数（CV）来

7、表示血压随着时间的推移所发生的变异性，或是一段时间内血压整体发生变化的程度。n通常应用动态血压监测来分析几个小时之间的血压变异性，也可通过自测血压或诊所多次测量血压来评价几分钟、几天、几周、几个月甚至几年的血压变异性，这就是从时间上将血压变异性分为短时和长时变异。第11页/共57页BPVBPV增加与增加与BPBP增加正相关增加正相关024681012*2424小时小时MAP:819 1032 11016 12625MAP:819 1032 11016 12625袖带袖带MAP:944 1114 1246 MAP:944 1114 1246 1481214812血压变异性血压变异性(mmHg)(

8、mmHg)MAP *P0.05 正常血压正常血压 临界高血压临界高血压 中中-重度高重度高血压血压 重度高血压重度高血压第12页/共57页BPVBPVBPVBPV增加促进颈动脉硬化进展增加促进颈动脉硬化进展增加促进颈动脉硬化进展增加促进颈动脉硬化进展0.110.110.050.050 00.050.050.100.100.150.15血压变异性血压变异性15mmHg15mmHg15mmHg颈动脉颈动脉IMTIMT进展速度进展速度(mm/(mm/年年)N=286N=286P0.005P 3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）u早发心血管病家族史：（

9、一级亲属发病年龄10mol/L心血管危险因素心血管危险因素u删去了：缺乏体力活动、删去了：缺乏体力活动、CRPCRP第16页/共57页 影响心血管预后的重要因素影响心血管预后的重要因素左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons(Rv5+Sv1)38mv或 Cornell(RavL+Sv3)2440mmmms 超声心动图LVMI(左心室质量指数）男125,女 120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/肱血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/

10、dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖11.1 mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%注：黄色字体为新增或改变注：黄色字体为新增或改变伴随临床疾病伴随临床疾病第18页/共57页 高血压治疗高血压治疗第19页/共57页降压药物治疗原则降压药物治疗原则小剂量小剂量：采用较小的剂量。以获得采用较小的剂量。以获得有效有效的疗效，使不良反应的疗效，使不良反应最小。如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效最小。如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效长效制剂长效制剂

11、：最好最好1 1次次/日日给药，持续给药，持续2424小时作用的长效制剂小时作用的长效制剂联合用药联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效，不满意可采用两种或多种降压药物联合治疗，单药治疗疗效，不满意可采用两种或多种降压药物联合治疗，2 2级以上高血压常需联合用药级以上高血压常需联合用药个体化药物治疗体化药物治疗第20页/共57页2级及以上高血压患者2-4周血压不达标应调整方案2003ESC/ESH2003ESC/ESH高血高血压管理指南压管理指南1 1未提及达标时间，只推荐6个月血压不达标需咨询专家20052005中国高血压中

12、国高血压防治指南防治指南2 2大多数高血压患者需要在几周内逐渐降低血压至目标值20052005年年20072007年年20092009年年20132013年年2007ESC/ESH2007ESC/ESH高血压管理指高血压管理指南南3 3高危患者达标应更加迅速2014JNC82014JNC8指南指南9 9开始治疗后一个月内不达标需调整治疗方案2013 2013 ACC/AHA/CDCACC/AHA/CDC血压控血压控制联合声明制联合声明7 720092009中国高血压中国高血压防治指南（基层防治指南（基层版）版）4 41、2级高血压患者争取4-12周内使血压达标20092009日本高日本高血压指

13、南血压指南5 5高危患者应在数周内使血压达标纵观国内外指南纵观国内外指南早期达标理念日渐明晰早期达标理念日渐明晰20102010中国高血压中国高血压防治指南防治指南6 620102010年年20142014年年20142014中国高血压中国高血压基层管理指南基层管理指南8 8治疗中的患者需在2-4周内复查20032003年年高危患者血压未达标者，至少每2周随访1次；血压达标且稳定者，每1个月随访1次第21页/共57页权威指南一致强调降压达标的重要性 ASH/ISH ASH/ISH 社区高血压社区高血压 管理指南管理指南1 1 第22页/共57页钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂2 受体阻滞剂受体阻滞剂6

14、利尿剂利尿剂1血管紧张素受体阻断剂血管紧张素受体阻断剂3血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂4 受体阻滞剂受体阻滞剂5固定复方制剂固定复方制剂7中枢性用药中枢性用药8第23页/共57页用药原则、主要适用人群用药原则、主要适用人群适适用用于于大大多多数数无无禁禁忌忌证证的的高高血血压压患患者者的的初初始始和和维维持持治治疗疗，尤尤其其适适合合老老年年高高血血压压、难难治治性性高高血血压压、心心力力衰衰竭竭合合并并高高血压、盐敏感性高血压等。血压、盐敏感性高血压等。利尿剂利尿剂1 1第24页/共57页利尿剂中国专家共识：利尿剂分类利尿剂中国专家共识：利尿剂分类Saunders：2006-1

15、1-10；ISBN:1416030530Hypertension:a companion to Braunwalds heart disease噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂襻利尿剂襻利尿剂呋噻米呋噻米氢氯噻嗪氢氯噻嗪吲哒帕胺吲哒帕胺/氯噻酮氯噻酮氨苯蝶啶氨苯蝶啶阿米洛利阿米洛利肾髓襻升支粗段皮质部肾髓襻升支粗段皮质部阻断钠阻断钠-钾钾-氯共同转运体氯共同转运体抑制对氯化钠的主动重吸收抑制对氯化钠的主动重吸收作用于远曲小管作用于远曲小管阻断钠阻断钠-氯共同转运体氯共同转运体减少减少Na+Na+和和Cl-Cl-重吸收重吸收远曲小管和集合管远曲小管和集合管抑制钠抑制钠-氢共同转运体氢

16、共同转运体抑制抑制Na+Na+再吸收和减少再吸收和减少K+K+分泌分泌第25页/共57页噻嗪样利尿剂噻嗪型利尿剂第26页/共57页2014 JNC 82014 JNC 8、AHA/ACC/CDCAHA/ACC/CDC科学建议和科学建议和ASH/ISHASH/ISH指南指南 联合治疗方案推荐联合治疗方案推荐2013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 指南指南利尿剂与利尿剂与ACEIACEI、ARB ARB 或或CCB CCB 联用为理想的治疗方案联用为理想的治疗方案噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI/ARBACEI/ARB及及CCB CCB 所组成的联合方案是合理的所组成的联合方案是合

17、理的第27页/共57页适应证适应证禁忌证禁忌证 CCBCCB优先选用人群；优先选用人群；容容量量性性高高血血压压、合合并并动动脉脉粥样硬化的高血压粥样硬化的高血压 CCBCCB更更适适用用于于高高血血压压合合并并心心绞绞痛痛、高高血血压压合合并并室室上上性性心心动动过过速速及及合合并并颈颈动动脉脉粥样硬化的患者粥样硬化的患者CCBCCB相对禁用于高血压合相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者并快速性心律失常患者维拉帕米与地尔硫禁用于维拉帕米与地尔硫禁用于-度度AVBAVB患者，并相对患者，并相对禁用于心力衰竭患者禁用于心力衰竭患者钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂2 2第28页/共57页第29页/共57

18、页以以CCBCCB为基础优化联合治疗方案为基础优化联合治疗方案二氢吡啶类二氢吡啶类CCB CCB ARB ARB1 12 23 34 4二氢吡啶类二氢吡啶类CCB CCB 受体阻滞剂受体阻滞剂二氢吡啶类二氢吡啶类CCB CCB ACEI ACEI二氢吡啶类二氢吡啶类CCB CCB 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂第30页/共57页适应证适应证禁忌证禁忌证ARBARB适用于轻、中、重适用于轻、中、重度高血压度高血压,左室肥厚、左室肥厚、微量白蛋白尿、慢性肾微量白蛋白尿、慢性肾病、动脉硬化、糖尿病病、动脉硬化、糖尿病ARBARB禁用于妊娠高血压、禁用于妊娠高血压、高血钾或双侧肾动脉狭高血钾或双侧肾动脉狭窄

19、患者窄患者血管紧张素受体阻断剂血管紧张素受体阻断剂3 3第31页/共57页分类分类二苯四咪唑类二苯四咪唑类氯沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等阿利沙坦等.非杂环类非杂环类 缬沙坦等缬沙坦等非二苯四咪唑非二苯四咪唑类类 伊贝沙坦等伊贝沙坦等第32页/共57页第33页/共57页ARBARB类药物可以最大程度逆转类药物可以最大程度逆转LVHLVH对对8080项随机对照试验、共项随机对照试验、共146146个活性治疗组（个活性治疗组（n=3767n=3767）和）和1717个安慰剂组（个安慰剂组（n=346n=346）进行荟萃分析）进行荟萃分析Klin

20、gbeil AU,et al.Am J Med 2003;115(1):41-6.LVMI变化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P0.05 vs*P0.05 vs 阻滞剂阻滞剂ARB CCB ACEI 利尿剂 阻滞剂 第34页/共57页第35页/共57页、适应证适应证禁忌证禁忌证合并左室肥厚及既往心肌梗合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者；死的患者；合并左室功能不全的患者；合并左室功能不全的患者；合并代谢综合征、糖尿病肾合并代谢综合征、糖尿病肾病、病、CKDCKD、蛋白尿或微量白、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者：蛋白

21、尿的患者：合并无症状性动脉粥样硬化合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高或周围动脉疾病或冠心病高危的患者危的患者绝绝对对禁禁忌忌证证：妊妊娠娠、血血管管神神经性水肿、双侧肾动脉狭窄经性水肿、双侧肾动脉狭窄高钾血症（高钾血症（6.0 mmol/L6.0 mmol/L）相相对对禁禁忌忌证证：血血肌肌酐酐水水平平显显著著升升高高（265 265 mol/Lmol/L）、高高钾钾血血症症（5.5.5 5 mmol/Lmmol/L）；有有 症症 状状 的的 低低 血血 压压（90mmHg90mmHg）、有妊娠可能）、有妊娠可能的的女女性性、左左室室流流出出道道梗梗阻阻的的患者。患者。血管紧张素

22、转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂4第36页/共57页以ACEI为基础的优化联合治疗方案第37页/共57页第38页/共57页高度B-1阻滞剂a-B阻滞剂第39页/共57页适用人群及用药原则适用人群及用药原则、适应证适应证禁忌证禁忌证适用于伴快速性心律失适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者动力状态的高血压患者禁用于合并支气管哮喘、禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患滞、严重心动过缓的患者者第40页/共57页第41页/共57页用药

23、原则用药原则、适应证适应证禁忌证禁忌证1 1 受体阻滞剂可用于受体阻滞剂可用于糖尿病、周围血管病、糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血哮喘及高脂血症的高血压患者压患者体位性低血压患者禁用体位性低血压患者禁用胃炎、溃疡病、肾功能胃炎、溃疡病、肾功能不全、心力衰竭及冠心不全、心力衰竭及冠心病患者慎用病患者慎用第42页/共57页受体阻滞剂受体阻滞剂联合治疗方案联合治疗方案如患者血压不能很好控制，受体阻滞剂可与 受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂联合应用，但一般不作为首选，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联用第43页/共57页第44页/共57页分 类固定复方制剂固定复方制剂7

24、7第45页/共57页46峰效应时间峰效应时间不同机制不同机制副作用副作用靶器官保护靶器官保护联合治疗联合治疗高血压联合降压治疗第46页/共57页N Engl J Med.2015 Nov 9.SPRINT研究期间，两组的血压控制情况研究期间，两组的血压控制情况治疗早期，两组的血压差异即表现明显，治疗早期，两组的血压差异即表现明显，1 1年后，强化降压组和标准降压组的血压分别为年后，强化降压组和标准降压组的血压分别为121.4/68.7mmHg121.4/68.7mmHg和和136.2/76.3mmHg136.2/76.3mmHg，而后，至随访结束时的血压水平基本持平，而后，至随访结束时的血压水

25、平基本持平begin with 2 or 3 drug therapy using a combination of a thiazide-type diuretic,and/or an ACEI or ARB(but not both)and/or a CCB起始起始2-32-3种药物联合治疗（首选噻种药物联合治疗（首选噻嗪样利尿剂、嗪样利尿剂、ACEI/ARBACEI/ARB、CCBCCB），），如未达到如未达到120mmHg120mmHg的目标，的目标，增加药物剂量和增加药物剂量和/或增加降压药物或增加降压药物强化治疗组：强化治疗组：强调强调起始联合起始联合，平均用，平均用 药数量药数量

26、2.72.7带来带来更早期更早期的血压下降的血压下降第47页/共57页 新型固定复方组成钙拮抗剂+RAS阻断剂：氨氯地平/缬沙坦 氨氯地平/贝那普利 ARB +利尿剂：厄贝沙坦/氢氯噻嗪 氯沙坦钾/氢氯噻嗪 缬沙坦/氢氯噻嗪 替米沙坦/氢氯噻嗪 ACEI +利尿剂：培哚普利/吲达帕胺 卡托普利/氢氯噻嗪 贝那普利/氢氯噻嗪第48页/共57页最新国际高血压指南降压目标值指南指南人群人群目标值目标值 BP(mm Hg)BP(mm Hg)JNC 8JNC 860 60 岁以上岁以上60 60 岁以下岁以下糖尿病糖尿病/肾病肾病 150/90 150/90 140/90 140/90 140/90 1

27、40/90 2013 ESH/ESC2013 ESH/ESC一般人群一般人群 老年人老年人 糖尿病糖尿病肾病不伴蛋白尿肾病不伴蛋白尿肾病伴蛋白尿肾病伴蛋白尿140/90 140/90 150/90150/90140/85 140/85 140/90140/90 130/90130/902015 CHEP2015 CHEP一般人群一般人群80 80 岁以上岁以上糖尿病糖尿病肾病肾病140/90 140/90 150/90150/90130/80 130/80 140/90140/902015 ADA2015 ADA糖尿病糖尿病 140/90140/902012 KDIGO2012 KDIGO肾病

28、不伴蛋白尿肾病不伴蛋白尿肾病伴蛋白尿肾病伴蛋白尿140/90 140/90 130/80130/80第49页/共57页20102010年版年版中国高血压指南降压目标值中国高血压指南降压目标值 类别 血压目标 实施一般高血压患者140/90o在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。o如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；o舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80高血压伴糖尿病130/80高血压伴冠心病130/80高血压合并心力衰竭130/80高血压伴脑卒中140/90老年高血压SBP150第50页/共57页高危人群血压不宜

29、过低高危人群血压不宜过低u对高血压高危人群的Value研究结果显示：当收缩压低于115-120 mmHg以下或舒张压在平均65mmHg以下，则心血管事件的发生呈增高趋势u高危人群血压降低时应当关注血压的低线，目标血压首先是 140/90mmHg，不要过度下降，主要依据重要器官灌注（心脏冠状动脉以及脑血流的灌注）适应为目标 第51页/共57页新增内容新增内容少儿高血压少儿高血压 20102010年指南新增年指南新增少儿高血压少儿高血压章节章节 部部分分省省市市调调查查表表明明，我我国国学学龄龄前前儿儿童童高高血血压压患患病病率率为为2%-4%2%-4%，学学龄龄儿儿童童4%-9%4%-9%。肥肥

30、胖胖是是少少儿儿高高血血压压发发生生高高血血压压的的主主要要危危险险因因素素。强强调调从从小小进进行行健康教育和健康生活的重要性。健康教育和健康生活的重要性。第52页/共57页u继发性高血压约占5-10%；常见病因肾实质性、内分泌性、肾血管性高血压和睡眠呼吸暂停综合症，由于精神心理问题而引发的高血压也不少见。u继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、蛋白尿及肾功能不全的危险性往往更高，而病因又常被忽略以致延误诊断。提高认识，及时明确病因，针对病因治疗可大大降低因高血压及并发症造成的高致死及致残率。新增内容新增内容继发性高血压继发性高血压第53页/共57页 以下几种情况应警惕继发性高血压可能：以下

31、几种情况应警惕继发性高血压可能：发病年龄小于发病年龄小于3030岁；岁；高血压程度严重（达高血压程度严重（达3 3级以上）；级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg20mmHg以上；以上；降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。排除继发性高血压排除继发性高血压 第54页/共57页小小 结结1 1、降压达标是我国当前高血压防治的要务，尤其中重度降压达标是我国当前高血压防治的要务，尤其中重度 高血压患者高血压患者 2、高血压的治疗并不是越低越好。3、降压时要关注血压的变异性，采用优化降压方案，全天候平稳控制血压，减少心脑血管事件 4、关注患者个体的特殊状况，有针对性选用降压药物更有利于血压的控制。第55页/共57页第56页/共57页感谢您的观看。第57页/共57页