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1、会计学1二级医院二级医院(yyun)评审药事管理与持续改评审药事管理与持续改进进第一页，共54页。二级综合医院评审二级综合医院评审(pn shn)的基本情的基本情况况 采用采用(ciyng)标准标准评审结果评审结果(ji gu)表达的方式表达的方式 结果判定原则结果判定原则 卫生部二卫生部二级综合医院评审标准级综合医院评审标准细则（细则（2012年版）年版）评审结果采用评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式五档表达方式 要达到要达到“-良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“-合格合格”档的要求，档的要求，要到要到“-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“-良好良好”档的要求档的要求 第
2、1页/共54页第二页，共54页。标准条款的性质标准条款的性质(xngzh)结果结果监管(jingun)即plan评分(png fn)说明的制定遵循循环原理 实施计划即do 即check 即action 改进通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现药事质量和安全的持续改进 第2页/共54页第三页，共54页。n n药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进n n检查检查检查检查(ji(ji nch)nch)方法方法方法方法n n迎查材料迎查材料迎查材料迎查材料第3页/共54页第四页，共54页。n n检查内容检查内容检查内容检
3、查内容n n（1 1）查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协
4、调机制，各自工作职责括与药学部门间的协调机制，各自工作职责括与药学部门间的协调机制，各自工作职责括与药学部门间的协调机制，各自工作职责(zhz)(zhz)等）。等）。等）。等）。n n（2 2）查看药事会下设的抗菌药物管理等相关药事管理组）查看药事会下设的抗菌药物管理等相关药事管理组）查看药事会下设的抗菌药物管理等相关药事管理组）查看药事会下设的抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责(zhz)(zhz)等。等。等。
5、等。（一）医院药事管理相关（一）医院药事管理相关(xinggun)资料档案情况资料档案情况v检查主要涉及药学检查主要涉及药学(yo xu)部门、教育部门、医务科部门、教育部门、医务科第4页/共54页第五页，共54页。n n检查医院药事管理及药剂科检查医院药事管理及药剂科相关制度：相关制度：n n（1）麻醉药品）麻醉药品(yopn)、精神药品精神药品(yopn)、放射性、放射性药品药品(yopn)、医疗用毒性、医疗用毒性药品药品(yopn)管理制度，特管理制度，特殊药品殊药品(yopn)管理应急预管理应急预案。案。n n（2）药品）药品(yopn)类易制类易制毒化学品的使用管理制度。毒化学品的使
6、用管理制度。n n（3）高危药品）高危药品(yopn)管管理制度。理制度。n n（4）易混淆药品）易混淆药品(yopn)管理制度。管理制度。n n（5）药品）药品(yopn)安全性安全性监测管理制度（包括监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。告管理制度与程序等）。第5页/共54页第六页，共54页。（6 6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。（7 7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理）处方管理制度（包括处方管理实
7、施细则、处方点评管理规范）。规范）。（8 8）退药管理制度。）退药管理制度。（9 9）药品召回管理制度。）药品召回管理制度。（1010）超说明书用药管理制度。）超说明书用药管理制度。（1111）患者使用自备药品管理制度。）患者使用自备药品管理制度。（1212）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，抗菌临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，抗菌药物临时药物临时(ln sh)(ln sh)采购管理制度等）。采购管理制度等）。第6页/共54页第七页，共54页。（13）药品遴选管理制度（包
8、括优先使用国家基本药物管理的条款）。（14）突发事件药品供应与药事管理应急(yng j)管理办法及其预案。（15）药品采购供应管理制度。（16）药品验收管理制度。（17）药品贮存养护管理制度。（18）药品效期管理制度。（19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度。第7页/共54页第八页，共54页。（20）药品拆零管理制度。（21）药品分装管理制度。（22）调剂差错(chcu)管理制度。（23）临床药师工作相关管理制度。（24）药剂科质量与安全管理制度。（25）药学专业技术人员培养、考核和管理制度等。第8页/共54页第九页，共54页。n n检查文字材料及记录：检查文字材料及记
9、录：n n（1）药事会会议记录；查看）药事会会议记录；查看药事会近药事会近1年的年度年的年度(nind)工作总结、年度工作总结、年度(nind)工作工作计划。计划。n n（2）宣传、教育、培训资料）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由教育、培训资料和记录（或由教育部门提供）；药学专业技教育部门提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进
10、行针对性的药记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案培训资事件药事管理应急预案培训资料和记录；质量和安全管理基料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资本知识和基本技能培训教育资料和记录。料和记录。第9页/共54页第十页，共54页。（3）“药品处方集”、“基本用药供应目录(ml)”。（4）药学部门负责人、药学专业技术人员资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）。（5）医师处方签名或签章式样备案情况。（6）医院药品遴选的相关资料与记录。第10页/共54页第十一页，共54页。n n现场查看与考核：现场查看与考核：现场查看
11、与考核：现场查看与考核：n n查看药学部门功能设置与分区布局是否符合查看药学部门功能设置与分区布局是否符合查看药学部门功能设置与分区布局是否符合查看药学部门功能设置与分区布局是否符合(fh)(fh)二、三级综合医院药学部门基本标二、三级综合医院药学部门基本标二、三级综合医院药学部门基本标二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）准（试行）准（试行）准（试行）n n是否符合是否符合是否符合是否符合(fh)(fh)医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定等规定等规定等规定等规定第11页/共54页第十二页，共54页。n n追踪检查：追踪检查：追踪检查：追踪检查：
12、n n药事会工作开展情况药事会工作开展情况药事会工作开展情况药事会工作开展情况n n抽查抽查抽查抽查(chuch)(chuch)去年药事会工作总结中的去年药事会工作总结中的去年药事会工作总结中的去年药事会工作总结中的1212项工作项工作项工作项工作内容内容内容内容追溯前年有无相应工作计划追溯前年有无相应工作计划追溯前年有无相应工作计划追溯前年有无相应工作计划查看去年是否查看去年是否查看去年是否查看去年是否有相应工作执行的资料与记录有相应工作执行的资料与记录有相应工作执行的资料与记录有相应工作执行的资料与记录是否体现持续改进。是否体现持续改进。是否体现持续改进。是否体现持续改进。抽查抽查抽查抽查
13、(chuch)(chuch)今年药事会工作计划中的今年药事会工作计划中的今年药事会工作计划中的今年药事会工作计划中的1212项工作项工作项工作项工作内容内容内容内容查看今年工作落实情况的资料与记录查看今年工作落实情况的资料与记录查看今年工作落实情况的资料与记录查看今年工作落实情况的资料与记录是否是否是否是否体现持续改进。体现持续改进。体现持续改进。体现持续改进。第12页/共54页第十三页，共54页。（二）药品采购供应、储存养护等管理情况（二）药品采购供应、储存养护等管理情况（二）药品采购供应、储存养护等管理情况（二）药品采购供应、储存养护等管理情况（检查主要涉及（检查主要涉及（检查主要涉及（检
14、查主要涉及(shj)(shj)中西药库）中西药库）中西药库）中西药库）n n查看文字材料与记录：查看文字材料与记录：查看文字材料与记录：查看文字材料与记录：n n（1 1）药品供应企业资质档案。）药品供应企业资质档案。）药品供应企业资质档案。）药品供应企业资质档案。n n（2 2）列入）列入）列入）列入“药品处方集药品处方集药品处方集药品处方集”和和和和“基本用药目录基本用药目录基本用药目录基本用药目录”中的药中的药中的药中的药品储备情况，查看增减调整药品率的材料。品储备情况，查看增减调整药品率的材料。品储备情况，查看增减调整药品率的材料。品储备情况，查看增减调整药品率的材料。n n（3 3）
15、药品（包括中药）采购供应制度）药品（包括中药）采购供应制度）药品（包括中药）采购供应制度）药品（包括中药）采购供应制度(zhd)(zhd)执行的相执行的相执行的相执行的相关资料，包括药品出入库登记本或关资料，包括药品出入库登记本或关资料，包括药品出入库登记本或关资料，包括药品出入库登记本或HISHIS记录等。记录等。记录等。记录等。n n（4 4）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。录。录。录。n n（5 5）药品周转率情况，药品储备情况的定期评估分析）
16、药品周转率情况，药品储备情况的定期评估分析）药品周转率情况，药品储备情况的定期评估分析）药品周转率情况，药品储备情况的定期评估分析报告。报告。报告。报告。n n（6 6）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。第13页/共54页第十四页，共54页。（7 7）药品贮存养护和质量检查记录。）药品贮存养护和质量检查记录。（8 8）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）。）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）。（9 9）药品效期管理和不适用药品及时
17、处理的相关记录。）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。（1010）高危药品目录。）高危药品目录。（1111）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。（1212）“国家基本药物目录国家基本药物目录”品种纳入本院品种纳入本院“药品处方集药品处方集”和和“基本用药供应目基本用药供应目录录 的情况。的情况。（1313）国家基本药物目录品种和金额比例。）国家基本药物目录品种和金额比例。（1414）促进）促进(cjn)(cjn)国家基本药物目录优先使用的措施或办法及其监督考评国家基本药物目录优先使用的措施或办法及其监督考评机制。机制。（1515）突发事
18、件医疗救治药品目录。）突发事件医疗救治药品目录。第14页/共54页第十五页，共54页。n n现场查看：现场查看：n n（1）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存基本温库的设置情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况。设施与设备情况。n n（2）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理殊管理(gunl)药品、药品类易制毒化学药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标
19、识和贮存方法等情况。品的存放区域、标识和贮存方法等情况。n n（3）特殊管理）特殊管理(gunl)药品安全设施，三药品安全设施，三级管理级管理(gunl)和五专管理和五专管理(gunl)情况。情况。n n（4）药库验收、退药、发药等功能区域设）药库验收、退药、发药等功能区域设置情况。置情况。第15页/共54页第十六页，共54页。（5）药品采购、贮存、供应等计算机管理情况，账物相符情况。（6）药库管理人员的资质。（7）应急药品供应及储备情况。（8）药品管理资料的完整性及可追溯的措施。（9）抽查基本用药(yn yo)供应目录中药品“一品两规”执行情况。第16页/共54页第十七页，共54页。n n现
20、场考核：现场考核：n n 抽查药库工作人员对相关制度知晓与执行抽查药库工作人员对相关制度知晓与执行情况，重点考核：情况，重点考核：n n（1）特殊管理药品）特殊管理药品(yopn)、药品、药品(yopn)类易制毒化学品、高危药品类易制毒化学品、高危药品(yopn)、易混淆药品、易混淆药品(yopn)、中药饮、中药饮片等管理。片等管理。n n（2）突发事件药事管理应急预案流程和岗）突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。位职责。第17页/共54页第十八页，共54页。n n追踪检查：追踪检查：n n 药品采购供应管理：抽查中西药各药品采购供应管理：抽查中西药各1个个品种品种查看采购计划查看采购计划
21、领导审核情况领导审核情况药药品招标资料品招标资料(zlio)供应商资质供应商资质入库入库验收记录验收记录药品贮存养护记录和现场情况药品贮存养护记录和现场情况药品出库记录药品出库记录调剂部门领用情况。调剂部门领用情况。第18页/共54页第十九页，共54页。（三）药品调剂（三）药品调剂（三）药品调剂（三）药品调剂(tio j)(tio j)管理情况（检查主要涉及门诊管理情况（检查主要涉及门诊管理情况（检查主要涉及门诊管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）药房、急诊药房、住院药房等）药房、急诊药房、住院药房等）药房、急诊药房、住院药房等）n n查看文字材料与记录：查看文字材料与记录：
22、n n（1）特殊管理药品的管理记录（出入库登）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班登记等）。记、消耗登记、交接班登记等）。n n（2）本部门高危药品目录）本部门高危药品目录(ml)、易混淆、易混淆药品目录药品目录(ml)。n n（3）药品贮存养护和质量检查记录。）药品贮存养护和质量检查记录。n n（4）药品效期管理记录。）药品效期管理记录。n n（5）不合格药品的管理记录。）不合格药品的管理记录。第19页/共54页第二十页，共54页。（7 7）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药(yn(yn yo)yo)品的目录、数量品的目录、
23、数量清单及领用、补充等工作记录。清单及领用、补充等工作记录。（8 8）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录。）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录。（9 9）药品拆零、分装记录。）药品拆零、分装记录。（1010）药品调剂人员的资质。）药品调剂人员的资质。（1111）1 1年内用药年内用药(yn(yn yo)yo)咨询服务记录。咨询服务记录。（1212）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率。统计调剂室年出门差错率。（1313）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录。）
24、假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录。（1414）定期盘点、账物相符的相关记录。）定期盘点、账物相符的相关记录。第20页/共54页第二十一页，共54页。n n现场查看：现场查看：现场查看：现场查看：n n（1 1）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况。）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况。）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况。）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况。n n（2 2）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）。）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）。）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）。）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）。n n（3 3）药
25、品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其(yuq)(yuq)重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。易燃
26、、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。n n（4 4）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。n n（5 5）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。n n（6 6）药品进、销、存、使用等计算机管理情况。）药品进、销、存、使用等计算机管理情况。）药品进、销、
27、存、使用等计算机管理情况。）药品进、销、存、使用等计算机管理情况。n n（7 7）用药咨询窗口设置情况。）用药咨询窗口设置情况。）用药咨询窗口设置情况。）用药咨询窗口设置情况。n n（8 8）急诊）急诊）急诊）急诊2424小时调剂服务情况。小时调剂服务情况。小时调剂服务情况。小时调剂服务情况。第21页/共54页第二十二页，共54页。（9 9）处方（医嘱）调剂情况：门急诊和住院患者药品调剂是否由药）处方（医嘱）调剂情况：门急诊和住院患者药品调剂是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方（用药医嘱），学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方（用药医嘱），是否执行是否执行“四查十对四查十对
28、”，是否对不规范处方、用药不适宜处方进，是否对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费行有效干预，是否在药品计价收费(shu fi)(shu fi)和调剂之前进行干预，和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊注意事项，是否进行用药交代和发出的药品标有用法用量和特殊注意事项，是否进行用药交代和用药指导等；病房（区）口服制剂药品是否实行单剂量配发、注用药指导等；病房（区）口服制剂药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药。射剂是否按日剂量发药。（1010）随机抽查）随机抽查2 2名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一
29、致；所开具药品的品规和药品生产企业与一致；所开具药品的品规和药品生产企业与“医院基本用药供应医院基本用药供应目录目录”是否一致。是否一致。第22页/共54页第二十三页，共54页。n n 现场考核：现场考核：n n（1）考核药师对特殊管理药品、高危药品、）考核药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆易混淆(hnxio)药品管理要求的知晓情况。药品管理要求的知晓情况。n n（2）考核药师对处方（医嘱）进行审核、）考核药师对处方（医嘱）进行审核、调剂、核对相关规定的掌握情况。调剂、核对相关规定的掌握情况。第23页/共54页第二十四页，共54页。n n追踪检查：追踪检查：追踪检查：追踪检查：n n药品调剂
30、管理：抽查药品调剂管理：抽查药品调剂管理：抽查药品调剂管理：抽查1 1名门诊或出院带药患者名门诊或出院带药患者名门诊或出院带药患者名门诊或出院带药患者查看查看查看查看(chkn)(chkn)所取所取所取所取药品药品药品药品询问是否接受用药交代询问是否接受用药交代询问是否接受用药交代询问是否接受用药交代所取药品是否标有用法用量和特所取药品是否标有用法用量和特所取药品是否标有用法用量和特所取药品是否标有用法用量和特殊注意事项殊注意事项殊注意事项殊注意事项调阅该患者处方调阅该患者处方调阅该患者处方调阅该患者处方查看查看查看查看(chkn)(chkn)处方规范性处方规范性处方规范性处方规范性查看查看查
31、看查看(chkn)(chkn)调剂核对情况调剂核对情况调剂核对情况调剂核对情况查看查看查看查看(chkn)(chkn)处方调剂有无差错处方调剂有无差错处方调剂有无差错处方调剂有无差错查看查看查看查看(chkn)(chkn)处方是否存在用药不适宜情形处方是否存在用药不适宜情形处方是否存在用药不适宜情形处方是否存在用药不适宜情形询问药师为该患者进行询问药师为该患者进行询问药师为该患者进行询问药师为该患者进行用药交代情况用药交代情况用药交代情况用药交代情况追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合追溯药学部门对不合理
32、处方（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进行处理情况理用药或用药错误）进行处理情况理用药或用药错误）进行处理情况理用药或用药错误）进行处理情况追溯药学部对调剂工作督导追溯药学部对调剂工作督导追溯药学部对调剂工作督导追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况n n若是出院带药患者，查看若是出院带药患者，查看若是出院带药患者，查看若是出院带药患者，查看(chkn)(chkn)其用药信息在出院或转院时是其用药信息在出院或转院时是其用药信息在出院或转院时是其用药信息在出院或转院
33、时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析第24页/共54页第二十五页，共54页。n n药品调剂差错管理药品调剂差错管理n n抽查抽查1项调剂差错记录项调剂差错记录追溯该调剂差错上追溯该调剂差错上报情况报情况查看差错分析查看差错分析追溯责任人的处追溯责任人的处理过程理过程查看改进措施记录查看改进措施记录必要时追溯必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订相关药学部根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况管理制度情况查看是否有
34、专人负责对防查看是否有专人负责对防范差错工作进行范差错工作进行(jnxng)系统检验情况系统检验情况第25页/共54页第二十六页，共54页。n n特殊管理药品管理特殊管理药品管理n n抽查抽查1张由麻醉科或肿瘤科医师张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处开具的麻醉药品或精一药品处方方查看该处方开具是否符合查看该处方开具是否符合规定规定查看调剂部门对该品种查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专的管理情况（三级管理、五专管理、批号管理等）管理、批号管理等）核查患核查患者、调剂药师者、调剂药师(yo sh)、处方、处方医师真实性医师真实性追溯该处方医师、追溯该处方医师、调剂药师调剂
35、药师(yo sh)麻精药品相麻精药品相关知识培训情况关知识培训情况查看该处方查看该处方医师、调剂药师医师、调剂药师(yo sh)麻醉麻醉药品的处方权、调剂权文件药品的处方权、调剂权文件追溯药库和相关临床科室（病追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行区）麻醉药品管理制度的执行情况情况查看药学部门对特殊管查看药学部门对特殊管理药品的督查记录、持续改进理药品的督查记录、持续改进的管理措施的管理措施追溯医院对处方追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况质量的检查与干预管理情况第26页/共54页第二十七页，共54页。(四）临床药学工作开展情况（检查主要四）临床药学工作开展情况（检查主要四）临
36、床药学工作开展情况（检查主要四）临床药学工作开展情况（检查主要(zh(zh yo)yo)涉及临床药涉及临床药涉及临床药涉及临床药学室、相关临床科室等部门）学室、相关临床科室等部门）学室、相关临床科室等部门）学室、相关临床科室等部门）n n查看文字材料和记录：查看文字材料和记录：n n（1）为医师、护士提供合理）为医师、护士提供合理用药相关用药相关(xinggun)知识培知识培训和咨询服务的资料与记录。训和咨询服务的资料与记录。n n（2）以适当的形式为全院医）以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物信息务人员提供适时的药物信息 和咨询服务，将药品的信息和咨询服务，将药品的信息分析作为医院药品遴
37、选的参分析作为医院药品遴选的参考的资料和记录。考的资料和记录。n n（3）临床药师专职专科参与）临床药师专职专科参与临床药物治疗的相关临床药物治疗的相关(xinggun)工作记录。工作记录。n n（3）临床药师参与临床路径）临床药师参与临床路径与单病种质控工作记录及为与单病种质控工作记录及为“实施临床路径与单病种质实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤患者控病例、重点肿瘤患者”建建立药历情况。立药历情况。第27页/共54页第二十八页，共54页。（4 4）临床用药监控和超常预警体系建立情况。）临床用药监控和超常预警体系建立情况。（5 5）临床用药评价方法，工作记录、改进与干预措施。）临床用药评价
38、方法，工作记录、改进与干预措施。（6 6）每月对门急诊和出院处方进行点评的相关资料与记录。）每月对门急诊和出院处方进行点评的相关资料与记录。（7 7）特定）特定(tdng)(tdng)药物或特定药物或特定(tdng)(tdng)疾病的药物使用情况的专项点评资料与记录。疾病的药物使用情况的专项点评资料与记录。（8 8）感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及）感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I I 类切口类切口手术和介入诊疗病例抗菌药物使用专项点评资料与记录。手术和介入诊疗病例抗菌药物使用专项点评资料与记录。（9 9）对处方点评
39、结果的处理、对不合理用药的干预管理与持续改进的资料与记录。（跟踪点评）对处方点评结果的处理、对不合理用药的干预管理与持续改进的资料与记录。（跟踪点评）第28页/共54页第二十九页，共54页。n n现场查看：现场查看：n n（1）临床药师按规定配备与设岗）临床药师按规定配备与设岗(sh n)情况是否相符。情况是否相符。n n（2）临床药师参与临床药物治疗工作情况，）临床药师参与临床药物治疗工作情况，考查其相关工作时间。考查其相关工作时间。第29页/共54页第三十页，共54页。n n追踪检查：追踪检查：n n 药物安全性监测管理：从严重药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应的药品不良反应/不良事
40、件不良事件（ADR/ADE）报告中抽取）报告中抽取1例例住院患者的住院患者的ADR/ADE报告报告调调阅该患者的住院病历是否有相阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录应医疗记录核实核实ADR/ADE逐逐级上报情况以及医疗救治情况级上报情况以及医疗救治情况询问询问1名医师和护士对药品不名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓，有无鼓理制度与程序的知晓，有无鼓励药品不良反应与药害事件报励药品不良反应与药害事件报告的措施告的措施追溯护理部对临床追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情输液后的严重不良
41、反应报告情况况查看药学部门对临床出现查看药学部门对临床出现的输液质量问题和患者用输液的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录改进措施等相关记录查看药查看药品不良事件报告信息品不良事件报告信息(xnx)平平台建设情况台建设情况第30页/共54页第三十一页，共54页。n n追踪检查：追踪检查：追踪检查：追踪检查：n n临床用药监控管理：抽取临床用药监控管理：抽取临床用药监控管理：抽取临床用药监控管理：抽取1 1例超常用药的品种例超常用药的品种例超常用药的品种例超常用药的品种追溯医院是否曾追溯医院是否曾追溯医院是否曾追溯医院是否曾对该品种的临床
42、使用情况进行监控对该品种的临床使用情况进行监控对该品种的临床使用情况进行监控对该品种的临床使用情况进行监控查看对该品种用药处方或查看对该品种用药处方或查看对该品种用药处方或查看对该品种用药处方或医嘱进行点评的记录医嘱进行点评的记录医嘱进行点评的记录医嘱进行点评的记录查看处方点评的结果是否向相关临床科查看处方点评的结果是否向相关临床科查看处方点评的结果是否向相关临床科查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施室反馈并提出改进措施室反馈并提出改进措施室反馈并提出改进措施查看药事管理组织和相关部门根据处查看药事管理组织和相关部门根据处查看药事管理组织和相关部门根据处查看药事管理组织和相关
43、部门根据处方点评结果，是否采取干预措施方点评结果，是否采取干预措施方点评结果，是否采取干预措施方点评结果，是否采取干预措施追溯该品种在下次的点评中追溯该品种在下次的点评中追溯该品种在下次的点评中追溯该品种在下次的点评中是否取得是否取得是否取得是否取得(q(q d)d)改进成效改进成效改进成效改进成效查看医院是否定期发布处方评价指查看医院是否定期发布处方评价指查看医院是否定期发布处方评价指查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果标与评价结果标与评价结果标与评价结果第31页/共54页第三十二页，共54页。（七）抗菌药物监测管理（检查主要涉及医务科、教育科、（七）抗菌药物监测管理（检查主要涉及医务
44、科、教育科、（七）抗菌药物监测管理（检查主要涉及医务科、教育科、（七）抗菌药物监测管理（检查主要涉及医务科、教育科、手术室、感染办、检验科、药剂科、临床手术室、感染办、检验科、药剂科、临床手术室、感染办、检验科、药剂科、临床手术室、感染办、检验科、药剂科、临床(ln chun(ln chun)科科科科室等部门）室等部门）室等部门）室等部门）n n查看文字资料和记录：查看文字资料和记录：n n（1）抗菌药物管理工作组会议记录。）抗菌药物管理工作组会议记录。n n（2）每月至少要抽查使用抗菌药物的）每月至少要抽查使用抗菌药物的100份份门急诊处方和门急诊处方和30份住院病历份住院病历(bngl)进
45、行点进行点评，发现问题，及时整改，相关资料与记评，发现问题，及时整改，相关资料与记录完整。录完整。n n（3）对医务人员进行抗菌药物合理应用与）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。管理相关知识培训记录。n n（4）按卫生行政部门规定向本辖区监测网）按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网情况。情况。n n（5）抗菌药物临床应用相关指标的控制）抗菌药物临床应用相关指标的控制第32页/共54页第三十三页，共54页。（6）感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持业绩情况。（7）“特殊
46、管理的抗菌药物”临床应用监控与干预管理情况。（8）医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料。（9）特殊感染患者(hunzh)治疗所需抗菌药物“临时采购”资料。（10）对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料。第33页/共54页第三十四页，共54页。n n现场查看：现场查看：n n（1）随机抽查当年某月门急诊处方各）随机抽查当年某月门急诊处方各100张、张、出院病历出院病历(bngl)50份，考查其门急诊和份，考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况。住院患者抗菌药物使用率情况。n n（2）抽查当年某月接受限制使用级和特殊）抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各使用级抗菌
47、药物治疗的病例各50份，考查其份，考查其微生物检验样本送检率。微生物检验样本送检率。n n（3）抽查近半年）抽查近半年类切口（手术时间类切口（手术时间2小小时）手术病历时）手术病历(bngl)50份，考查其预防份，考查其预防性抗菌药物使用率及药物选择、疗程是否性抗菌药物使用率及药物选择、疗程是否合理。合理。第34页/共54页第三十五页，共54页。n n追踪检查：追踪检查：n n抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物抽查门抽查门诊处方有无使用，同时抽查一诊处方有无使用，同时抽查一例该特殊使用级抗
48、菌药归档病例该特殊使用级抗菌药归档病例例(bngl)查看该病例查看该病例(bngl)使用此抗菌药物审批使用此抗菌药物审批程序履行情况程序履行情况追溯该用药医追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况管理制度的知晓情况追查会追查会诊记录中是否确定使用该药物诊记录中是否确定使用该药物查看病程记录中是否有明确查看病程记录中是否有明确用药依据与分析用药依据与分析考查其临床考查其临床应用是否合理应用是否合理追溯病历中是追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护所有处
49、方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，理人员的给药记录是否完整，其用药信息在出院或转院时是其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。否归入病历留存。第35页/共54页第三十六页，共54页。（八）临床科室（八）临床科室（八）临床科室（八）临床科室(ksh)(ksh)（病区）用药管理（病区）用药管理（病区）用药管理（病区）用药管理n n检查主要涉及临床科室（病区）、手术室、医务科、护理部等。任意抽查检查主要涉及临床科室（病区）、手术室、医务科、护理部等。任意抽查检查主要涉及临床科室（病区）、手术室、医务科、护理部等。任意抽查检查主要涉及临床科室（病区）、手术室、医务科、护理部等。任意抽查1
50、 1个病房（区）个病房（区）个病房（区）个病房（区）以及麻醉科或手术室以及麻醉科或手术室以及麻醉科或手术室以及麻醉科或手术室n n查看文字资料和记录：查看文字资料和记录：查看文字资料和记录：查看文字资料和记录：n n（1 1）输液反应应急预案。）输液反应应急预案。）输液反应应急预案。）输液反应应急预案。n n（2 2）转抄和执行处方或用药医嘱的核对制度。）转抄和执行处方或用药医嘱的核对制度。）转抄和执行处方或用药医嘱的核对制度。）转抄和执行处方或用药医嘱的核对制度。n n（3 3）给药差错防范、分析与管理的相关制度与工作记录。）给药差错防范、分析与管理的相关制度与工作记录。）给药差错防范、分析