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1、会计学1无创机械无创机械(jxi)通气治疗通气治疗第一页，共70页。无创通气无创通气(tng q)的应用状况的应用状况-国内国内n n上海北京(bi jn)山东n n齐鲁医院呼吸科:无创通气 有创通气 第1页/共70页第二页，共70页。有创通气有创通气有创通气有创通气(tng q)(tng q)与无创通气与无创通气与无创通气与无创通气(tng q)(tng q)的区别的区别的区别的区别(一一一一)有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制第2页/共70页第三页，共70页。有创通气有创通气有创通气有创
2、通气(tng q)(tng q)与无创通气与无创通气与无创通气与无创通气(tng q)(tng q)的区别的区别的区别的区别(二二二二)有创通气无创通气通气模式A/CSIMVCPAPS S/TTCPAP通气容量有保证无保证触发灵敏度低高漏气补偿弱强大流量(L/min)低高(4060)第3页/共70页第四页，共70页。有创通气有创通气有创通气有创通气(tng q)(tng q)与无创通气与无创通气与无创通气与无创通气(tng q)(tng q)的区别的区别的区别的区别(三三三三)有创通气无创通气报警设置多少镇定剂可用慎用痰液清除容易困难患者配合要求低必须配合入睡后气道阻塞无有第4页/共70页第五
3、页，共70页。无创通气无创通气(tng q)的适应症的适应症(一一)n n轻症呼吸衰竭n n呼吸衰竭“前期”n n 已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达到(d do)呼吸衰竭的标准,PaO2 60mmHg第5页/共70页第六页，共70页。无创通气无创通气无创通气无创通气(tng q)(tng q)的适应症的适应症的适应症的适应症(二二二二)n n慢性呼吸衰竭:COPD引起(ynq)者n n成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期n nSARSn n心源性肺水肿n n呼吸睡眠暂停n n肺间质纤维化第6页/共70页第七页，共70页。无创通气的临床应用无创通气的临床应用(yngyng)(yngyng)指征
4、指征（1 1）急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭PaCO245mmHgPaCO245mmHgPH 7.34PH 7.34PaO2/FiO2200PaO2/FiO22424次次/分，辅助肌参与，反向呼分，辅助肌参与，反向呼吸吸第7页/共70页第八页，共70页。无创通气的临床应用指征无创通气的临床应用指征(2)(2)慢性呼吸慢性呼吸(hx)(hx)衰竭衰竭PaCO245mmHgPaCO245mmHg限制性通气障碍限制性通气障碍夜间低通气，呼吸夜间低通气，呼吸(hx)(hx)暂停，晨起暂停，晨起头痛，白天嗜睡头痛，白天嗜睡第8页/共70页第九页，共70页。预计通气成功与脱机预计通气成功与脱机PCO2PCO2减
5、低、减低、PHPH升高在通气升高在通气1 12 2小时小时可允许高碳酸血症在足够维持氧合下可允许高碳酸血症在足够维持氧合下 PaCO2 90-120mmHg PaCO2 90-120mmHg PH7.20 PH7.20换插管或气道造瘘时间换插管或气道造瘘时间 平均平均2626小时小时 最高最高323323小时小时PaO2PaO2通气通气1 1小时改善不能预计通气治疗小时改善不能预计通气治疗(zhlio)(zhlio)成功成功PSV5-8cmH2O PSV5-8cmH2O 可换成鼻导管或面罩供氧可换成鼻导管或面罩供氧第9页/共70页第十页，共70页。无创人工通气无创人工通气(tng q)的优点的
6、优点1.减少气管插管及其合并症2.减少病者的痛苦（不适）3.无需用镇静剂4.正常吞咽、进食5.能讲话6.生理性咳嗽7.保留(boli)上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机第10页/共70页第十一页，共70页。NIPPV与有创正压通气与有创正压通气(tng q)的的比较比较 NIPPV有创通气连接方法罩或接口器插管或切开死腔增大减小密封紧固性较差好同步触发较差较好吸气相压力需较低可较高辅助通气的保证较低较高镇静药物使用不能可以病人的舒适性和配合要求高要求低清除分泌物困难容易入睡后出现上气道阻塞有无第11页/共70页第十二页，共70页。无创人工无创人工(rngn
7、g)(rngng)通通气的参考指征气的参考指征 COPD或其他原因引起的急性呼吸衰竭1.有急性呼吸窘迫的症状和体征（1）中重度气促或气促比平时明显加重（2）呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2.气体交换的异常：（1）PaCO245mmHg,pH7.35;（2）PaO2/FIO2200mmHg.限制性胸廓疾病或中枢性的低通气引起的慢性呼吸衰竭1.症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；2.体征：肺心病的体征；3.气体交换的指标：（1）白天PaCO245mmHg或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO290%持续5分钟或超过10%的总睡眠时间）；4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的
8、恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭1.症状：疲劳，嗜睡，气促等；2.气体交换的异常：（1）PaCO255mmHg或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO288%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；3.经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素；（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；4.中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。5.治疗2个月后再评价；如果依从性足够（4小时/天）和有效者继续使用。第12页/共70页第十三页，共70页。无创通气无创通气(tng q)的
9、禁忌症的禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症 心跳呼吸停止 气道分泌物多/排痰障碍 自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高 极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）严重的氧血症（PaCO245 mmHg）/严重酸中毒（pH7.20）面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）严重肥胖不合作 上气道阻塞第13页/共70页第十四页，共70页。无创通气无创通气无创通气无创通气(tng q)(tng q)的禁忌症的禁忌症的禁忌症的禁忌症-绝对禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症n n心跳呼吸停止n n昏
10、迷：但PaCO2升高引起的可试用！n n自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者n n误吸可能性高:如颅内高压n n合并(hbng)其他脏器功能衰竭n n面部创伤/术后/畸形:无法佩戴面罩n n不合作第14页/共70页第十五页，共70页。无创通气无创通气无创通气无创通气(tng q)(tng q)的禁忌症的禁忌症的禁忌症的禁忌症-相对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症n n气道分泌物多气道分泌物多,排痰障碍排痰障碍n n严重感染严重感染n n严重呼吸衰竭严重呼吸衰竭:PaO2:PaO2 45mmHg PH45mmHg PH 7.20 7.20n n上腹部术后上腹部术后n n严重肥胖严重肥胖n n上气道
11、机械性阻塞上气道机械性阻塞:如肺癌如肺癌n n精神紧张精神紧张,难以难以(nny(nny)配合配合第15页/共70页第十六页，共70页。无创通气的应用程序无创通气的应用程序无创通气的应用程序无创通气的应用程序-准备准备准备准备(zh(zh nbi)nbi)阶段阶段阶段阶段具备具备(jbi)(jbi)的条件的条件:选择适应症选择适应症.禁忌症禁忌症 患者教育患者教育:重要性重要性:放慢呼吸放慢呼吸,少说话少说话 摆好体位摆好体位:半卧位半卧位 佩戴面罩吸氧佩戴面罩吸氧:先适应面罩先适应面罩第16页/共70页第十七页，共70页。无创通气无创通气无创通气无创通气(tng q)(tng q)的应用程序
12、的应用程序的应用程序的应用程序-连接阶连接阶连接阶连接阶段段段段无呼吸环路无呼吸环路,应用单根管道应用单根管道,有死腔有死腔如何解决重复呼吸如何解决重复呼吸?漏气，不影响通气漏气，不影响通气量量患者患者-面罩面罩-接管接管(jigu(jigu n)-n)-常规常规接管接管(jigu(jigu n)-n)-机器机器1.1.面罩侧孔排面罩侧孔排(漏漏)气气2.2.接管接管(jigu(jigu n)n)排排(漏漏)气：条纹管气：条纹管3.3.单向阀接管单向阀接管(jigu(jigu n):n):用于用于PaCO2 PaCO2 较较高者高者.但影响触发，不主张应用！但影响触发，不主张应用！第17页/共
13、70页第十八页，共70页。无创通气无创通气无创通气无创通气(tng q)(tng q)的应用程序的应用程序的应用程序的应用程序-上机上机上机上机调整机器调整机器:S/T:S/T模式模式:低低IPAP+RampIPAP+Ramp CPAP CPAP 连接患者连接患者:尽量减少面罩漏气尽量减少面罩漏气(lu q)!(lu q)!疗效判定并调整参数疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间制定疗程及应用时间:休息休息1-21-2小时小时,主张夜间主张夜间佩戴佩戴 并发症处理并发症处理 辅助治疗辅助治疗:湿化湿化.排痰排痰.支持支持 第18页/共70页第十九页，共70页。无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整无
14、创呼吸机的调整无创呼吸机的调整(tiozhng)-(tiozhng)-符号符号符号符号及意义及意义及意义及意义1 1n nBiPAP(Bilevel BiPAP(Bilevel Positive Positive Airway Airway Pressure)Pressure)双双水水平平(shu(shu png)png)正压正压n nEPAP(Expiratory Positive Airway Pressure)EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure)n n 呼气气道正压呼气气道正压n nIPAP(Inspiratory IPAP(Inspirat
15、ory Positive Positive Airway Airway Pressure)Pressure)吸吸气气气气道道正压正压n nRR (Respiratory Rate)RR (Respiratory Rate)呼吸频率呼吸频率第19页/共70页第二十页，共70页。无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整(tiozhng)-(tiozhng)-符号及意义符号及意义符号及意义符号及意义2 2n nCPAP(Continuous Positive Airway Pressure)CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续
16、气道正压持续气道正压n n自主呼吸模式自主呼吸模式(msh)(Spontaneous,S)(msh)(Spontaneous,S)n n强制通气强制通气(Time,T)(Time,T)n n自主呼吸自主呼吸/强制呼吸模式强制呼吸模式(msh)(S/T):(msh)(S/T):第20页/共70页第二十一页，共70页。无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整(tiozhng)-(tiozhng)-模式模式模式模式n nS:自主(zzh)呼吸稳定的轻度患者n nS/T:自主(zzh)呼吸稳定,但可能有呼吸停止n nT:n nCPAP:自主(zzh)呼吸稳定的“更”轻症患者第2
17、1页/共70页第二十二页，共70页。S模式模式(msh)特点特点1.呼吸(hx)完全由患者触发;2.每次自主呼吸(hx)都触发IPAP及EPAP的压力支持。第22页/共70页第二十三页，共70页。S S模式：自动触发模式模式：自动触发模式模式：自动触发模式模式：自动触发模式在此模式下在此模式下在此模式下在此模式下VPAP VPAP ST-A ST-A能探测到病人能探测到病人能探测到病人能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支人的自主呼吸频率并提供适当的压
18、力支人的自主呼吸频率并提供适当的压力支人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发触发触发触发IPAPIPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触，且无睡眠呼吸暂停时采用触，且无睡眠呼吸暂停时采用触，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。虽然发模式。虽然发模式。虽然发模式。虽然(surn)(surn)病人能自主控制呼病人能自主控制呼病人能自主控制呼病人能自主控制呼吸并能自主转换到吸并能自主转换到吸并能自主转换到吸并能自主转换到EPAPEPAP，TiCONTROLTiCONTROL的
19、最大、最小吸气时间参数可以用来对的最大、最小吸气时间参数可以用来对的最大、最小吸气时间参数可以用来对的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大时间限制吸气时间进行最小及最大时间限制吸气时间进行最小及最大时间限制吸气时间进行最小及最大时间限制第23页/共70页第二十四页，共70页。第24页/共70页第二十五页，共70页。T模式模式(msh)特点特点1.呼吸(hx)完全由呼吸(hx)机决定(RR);2.呼吸(hx)周期完全由呼吸(hx)机决定。第25页/共70页第二十六页，共70页。S/T模式模式(msh)特点和所设指标特点和所设指标特点：1.在 自 主 呼 吸 时 以 S模 式(m
20、sh)进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。第26页/共70页第二十七页，共70页。S/T模式模式(msh)：触：触发模式发模式(msh)时间时间模式模式(msh)n n在此模式下，在此模式下，VPAP ST-AVPAP ST-A呼吸机能跟随病人的自主呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值频率不低于此阈值(y zh)(y zh)。该值为备用呼吸频率，。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病
21、人的基础呼吸频率较低人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。种模式。第27页/共70页第二十八页，共70页。设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。时还会输出额外的呼吸频率。时还会输出额外
22、的呼吸频率。时还会输出额外的呼吸频率。TiCONTROLTiCONTROLTiCONTROLTiCONTROL的最的最的最的最大、最小吸气时间参数可以用来大、最小吸气时间参数可以用来大、最小吸气时间参数可以用来大、最小吸气时间参数可以用来(yn li)(yn li)(yn li)(yn li)对对对对吸气时间进行最小及最大的时间限制。但在自吸气时间进行最小及最大的时间限制。但在自吸气时间进行最小及最大的时间限制。但在自吸气时间进行最小及最大的时间限制。但在自主呼吸模式下，病人对自主呼吸及备用呼吸都主呼吸模式下，病人对自主呼吸及备用呼吸都主呼吸模式下，病人对自主呼吸及备用呼吸都主呼吸模式下，病人
23、对自主呼吸及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到能进行自主控制并能自主转换到能进行自主控制并能自主转换到能进行自主控制并能自主转换到EPAPEPAPEPAPEPAP第28页/共70页第二十九页，共70页。第29页/共70页第三十页，共70页。CPAP特点特点(tdin)和需设定的指和需设定的指标标 特点：只提供恒定(hngdng)的压力，IPAP=EPAP所设指标：1.CPAP：4-20 cmH2O第30页/共70页第三十一页，共70页。CPAP模式模式(msh)在在CPAPCPAP模模式式，呼呼吸吸机机输输出出气气流流的的压压力力是是恒恒定定的的。CPAPCPAP常用于阻塞常用于阻塞 性睡
24、眠呼吸暂停的病人性睡眠呼吸暂停的病人(bngrn)(bngrn)，这类病人这类病人(bngrn)(bngrn)不需要增加潮气不需要增加潮气 量。量。第31页/共70页第三十二页，共70页。第32页/共70页第三十三页，共70页。RISE TIME升压升压(shn y)时间时间调节舒适度调节舒适度 升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。VPAP ST-AVPAP ST-A升压时间设置升压时间设置为最短（为最短（MINMIN）并可在）并可在150-900150-900毫秒间调节，升压时间越长，吸气压升高越柔毫秒间调节，升压时间越长，吸气压升高越柔和
25、。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平明显感觉到吸气压水平(shupng)(shupng)的转变，但是对高通气量需求高的病人，的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功第33页/共70页第三十四页，共70页。呼吸呼吸(hx)(hx)频率的测定频率的测定n n如果医生觉得在睡眠中病人的呼吸频率会降低如果医生觉得在睡眠中病人的呼吸频率会降低(jingd)(jingd)而又不能进行测定，则可而又不能进行测定，则可
26、在辅助通气时测定病人平静呼吸时的呼吸频率。并以此对夜间呼吸频率进行估计在辅助通气时测定病人平静呼吸时的呼吸频率。并以此对夜间呼吸频率进行估计（通常睡眠呼吸频率较平时低（通常睡眠呼吸频率较平时低4-6BPM4-6BPM）并判定最大及最小吸气时间的设定值。上）并判定最大及最小吸气时间的设定值。上述情况能适合大多数病人的情况。有时建议值可能需要根据病人的实际使用情况述情况能适合大多数病人的情况。有时建议值可能需要根据病人的实际使用情况或临床评估进行微调或临床评估进行微调第34页/共70页第三十五页，共70页。人机同步是有效治疗人机同步是有效治疗(zhlio)(zhlio)的关键的关键n n它减少了呼
27、吸的困难，加强了呼吸舒适度，提高了患者的顺应性及睡眠它减少了呼吸的困难，加强了呼吸舒适度，提高了患者的顺应性及睡眠(shumin)(shumin)质量。人机同步受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面因素影质量。人机同步受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面因素影响，瑞思迈响，瑞思迈VPAPVPAP双水平正压呼吸机配合瑞思迈梦幻系列面罩在患者吸气时提双水平正压呼吸机配合瑞思迈梦幻系列面罩在患者吸气时提供较高压力供较高压力IPAPIPAP，在患者呼气时提供较低压力，在患者呼气时提供较低压力EPAPEPAP。采用。采用VsyncVsync程序自动探测程序自动探测出患者何时呼气、何时吸气，确保完美的人机同
28、步出患者何时呼气、何时吸气，确保完美的人机同步第35页/共70页第三十六页，共70页。第36页/共70页第三十七页，共70页。3.TiCONTROL 操作操作(cozu)简简便，易于控制便，易于控制n n瑞思迈瑞思迈VPAP IIVPAP II系列双水平无创呼吸机通过特有的系列双水平无创呼吸机通过特有的TiCONTROLTiCONTROL时间控制程序使医生能预先设定时间控制程序使医生能预先设定IPAP MaxIPAP Max最大吸气最大吸气(x q)(x q)时间及时间及IPAP MinIPAP Min最小吸气最小吸气(x q)(x q)时时间，控制吸呼转换时间，在大量漏气出现时为患者提间，控
29、制吸呼转换时间，在大量漏气出现时为患者提供了吸呼转换的安全转换机制，从而进一步确保人机供了吸呼转换的安全转换机制，从而进一步确保人机同步同步第37页/共70页第三十八页，共70页。第38页/共70页第三十九页，共70页。报报 警（警（Alarms）1.未连接(linji)(Disconnect):off on:秒2.最低分钟通气量（Low min Vent):off on:20L/min3.窒息(Apnea)off on:5-20秒第39页/共70页第四十页，共70页。无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整(tiozhng)-(tiozhng)-压力压力压力压力n n
30、IPAP:相当于压力(yl)支持通气 PSVn nEPAP:相当于呼气末正压 PEEP第40页/共70页第四十一页，共70页。无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整(tiozhng)-IPAP(tiozhng)-IPAP范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐(zhjin)升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2 腹胀明显PaCO2 不适心率减慢心率加快第41页/共70页第四十二页，共70页。无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整(tiozhng)-IPAP原则原则(yunz):(yunz):以最低的以最低的IPAP,IPAP,使使PaO2 PaO2 5
31、0mmHg 50mmHg,SaO2,SaO2 90%90%第42页/共70页第四十三页，共70页。无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整(tiozhng)-EPAP(tiozhng)-EPAP作用作用:保持呼气时肺泡开放保持呼气时肺泡开放,促进促进(cjn)(cjn)氧合氧合范围范围:425cmH2O:425cmH2O 初设初设48cmH2O48cmH2O有益之处不良反应PaO2 心输出量降低PaCO2(-)不适感第43页/共70页第四十四页，共70页。无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整(tiozhng)-EPAP慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均
32、(pngjn)7cmH2O,设定EPAP为47cmH2O 便可.第44页/共70页第四十五页，共70页。无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整(tiozhng)-(tiozhng)-EPAPEPAP急性(jxng)呼吸衰竭(ARDS)EPAP 10cmH2O 第45页/共70页第四十六页，共70页。COPD：病理：病理(bngl)生理生理n n气道阻力高：因而所需IPAP也较高n n内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气(chn q)，仅需低的EPAP，3-5cmH2On n型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。第46页/共70页第四十七页，共70页。ARDS：病理：病理
33、(bngl)生理生理n n气道阻力(zl)低：所需IPAP低！n n肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O n n型呼吸衰竭：高的FiO2，VT较少第47页/共70页第四十八页，共70页。肺间质纤维化：病理肺间质纤维化：病理(bngl)生理生理n n气道阻力(zl)低：IPAP低n n肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高n n主要为低氧血症：较高的FiO2第48页/共70页第四十九页，共70页。无创通气无创通气(tng q)时的氧疗时的氧疗n n使用(shyng)氧混合器n n面罩给氧：IPAP 16cmH2On n EPAP 4cmH2On n FiO2 25%n n 氧流量 5L/mi
34、 n第49页/共70页第五十页，共70页。无创呼吸机的调整无创呼吸机的调整-报警报警(bo jng)设置设置n n未连接(Disconnect):n n窒息(Apnea):尤其在CPAP及S模式(msh)n n最低分时通气量：设置10L/min，正常6-10L/min.第50页/共70页第五十一页，共70页。疗效判定疗效判定-有效有效(yuxio)的指的指标标 数分钟可见PaO2上升呼吸(hx)困难减轻呼吸(hx)频率减慢PaO2 50mmHg 或SaO2 90%心率下降,血压稳定第51页/共70页第五十二页，共70页。疗效疗效(lioxio)判定判定-PaO2 中华结核和呼吸杂志 2002.
35、25(3):130相对(xingdu)禁忌症:PaO2 45mmHg有效指标:PaO2 40mmHg?应以PaO2 50mmHg为有效指标第52页/共70页第五十三页，共70页。疗效判定疗效判定疗效判定疗效判定(pndng)-(pndng)-可能无效的指征可能无效的指征可能无效的指征可能无效的指征n n严重的呼吸衰竭n n肺感染未控制n n气道分泌物多/排痰困难(kn nn)n n不合作第53页/共70页第五十四页，共70页。常见问题及解决常见问题及解决常见问题及解决常见问题及解决(jiju)(jiju)方法方法方法方法(一一一一):):不耐受不耐受不耐受不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面
36、罩 调机 连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp第54页/共70页第五十五页，共70页。常见问题及解决常见问题及解决常见问题及解决常见问题及解决(jiju)(jiju)方法方法方法方法(二二二二):):同步差同步差同步差同步差n n患者因素患者因素:1.:1.呼吸过快呼吸过快:放慢呼吸放慢呼吸,练习腹式呼吸练习腹式呼吸n n 2.2.低氧血症纠正低氧血症纠正:提高提高(t go)FiO2,(t go)FiO2,提高提高(t go)IPAP (t go)IPAP n n 或或EPAPEPAPn n3.3.气道阻力过高气道阻力过高:排痰排痰.解痉剂解痉剂n n
37、 4.4.精神紧张精神紧张n n呼吸机因素呼吸机因素:1.:1.漏气过多漏气过多:n n 2.2.参数设置不合理参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time,Ti:CPAP,S/T ,Rise time,Tin n 3.3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。而无力者设较低的触发灵敏度。第55页/共70页第五十六页，共70页。常见问题及解决方法常见问题及解决方法常见问题及解决方法常见问题及解决方法(fngf(fngf)()(三三三三):):口咽干燥口咽干燥口咽干燥口咽干燥n
38、 n减少(jinsho)经口漏气n n多喝水n n使用加温湿化器第56页/共70页第五十七页，共70页。常见问题及解决常见问题及解决常见问题及解决常见问题及解决(jiju)(jiju)方法方法方法方法(四四四四):):罩罩罩罩压伤压伤压伤压伤主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力(yl),同样可以减轻漏气第57页/共70页第五十八页，共70页。常见问题及解决常见问题及解决(jiju)方法方法(五五):恐恐惧惧获得患者(hunzh)的信任第58页/共70页第五十九页，共70页。常见问题及解决常见问题及解决常见问题及解决常见问题及解决(jiju)(jiju)方法方法方法方法(六六六六):):胃胀气胃胀气胃
39、胀气胃胀气n n以最低的压力保证(bozhng)PaO2 50mmHgn n少说话n n胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！第59页/共70页第六十页，共70页。常见问题及解决常见问题及解决常见问题及解决常见问题及解决(jiju)(jiju)方法方法方法方法(七七七七):):误吸误吸误吸误吸n n有误吸可能的患者(hunzh)尽量不用n n半卧位n n避免饱餐后立即无创通气第60页/共70页第六十一页，共70页。常见问题及解决方法常见问题及解决方法(fngf)(八八):排排痰障碍痰障碍鼓励患者(hunzh)主动排痰第61页/共70页第六十二页，共70页。常见问题及解决方法常见问题
40、及解决方法常见问题及解决方法常见问题及解决方法(九九九九):):睡眠睡眠睡眠睡眠(shumin)(shumin)性上气道阻塞性上气道阻塞性上气道阻塞性上气道阻塞 睡眠时上气道肌肉松弛(sn ch)所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP第62页/共70页第六十三页，共70页。总结总结(zngji)(一一)无创通气无创通气(tng q)(tng q)的目的的目的:PaO2:PaO2 5060mmHg 5060mmHg 方法方法:提高提高FiO2FiO2 提高提高IPAPIPAP 提高提高EPAPEPAP第63页/共70页第六十四页，共70页。总结总结(zngji)(二二)无创
41、通气的目的:使PaCO2有所降低 方法:提高IPAP 减少(jinsho)重复呼吸 控制FiO2,使PaO2维持在5060mmHg第64页/共70页第六十五页，共70页。无创正压通气参数无创正压通气参数无创正压通气参数无创正压通气参数(cnsh)(cnsh)(cnsh)(cnsh)的常用参考值的常用参考值的常用参考值的常用参考值 参数 常用值潮气量510 ml/Kg呼吸频率1630次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：4060 L/分吸气时间0.81.2秒吸气压力1025 cmH2O呼气压力（PEEP）35 cmH2O（型呼吸衰竭时用4-8 cmH2O）第65页/共70页第六十六页，共70页。
42、无创通气过程无创通气过程(guchng)中的监中的监护护n n一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等n n呼吸系统呼吸系统(h x x t(h x x t n n)症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等肺呼吸音等n n呼吸机通气参数：呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等n n血氧饱和度和血气分析：体表血氧饱和度和血气分析：体表SatO2SatO2、pHpH、PaO2PaO2、氧和指数等、氧和指数等n n不良
43、反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等恐惧、睡眠性上气道阻塞等n n其他：心电监护、胸部其他：心电监护、胸部X X线等线等第66页/共70页第六十七页，共70页。开展开展NIPPV的参考工作的参考工作(gngzu)程序程序n n1.1.合适的监护条件合适的监护条件n n2.2.病人取坐位或卧位（头高病人取坐位或卧位（头高3030度以上，注意上气道的通畅）度以上，注意上气道的通畅）n n3.3.选择选择(xu(xu nz)nz)合适的连接器（罩或接口器等）合
44、适的连接器（罩或接口器等）n n4.4.选择选择(xu(xu nz)nz)呼吸机呼吸机n n5.5.配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）n n6.6.开动和连接呼吸机开动和连接呼吸机n n7.7.开开始始用用低低的的压压力力（容容量量），用用自自主主促促发发（有有后后备备频频率率）的的模模式式；压压力力限限制制型型：吸吸气气压压 8-12 cmH2O8-12 cmH2O，呼气压，呼气压3-5 cmH2O3-5 cmH2O；容量限制型：；容量限制型：10ml/Kg10ml/Kg。n n8.8.按按照照患患者者的的耐耐受受性性逐逐渐渐增增
45、加加吸吸气气压压（至至10-20 10-20 cmH2OcmH2O）或或潮潮气气量量（至至10-15 10-15 ml/Kgml/Kg），以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。n n9.9.注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SatO2SatO290%90%。n n10.10.检查漏气，必要时调整固定带的张力。检查漏气，必要时调整固定带的张力。n n11.11.有指征时加用湿化器。有指征时加用湿化器。n n12.12.对躁动的病人考虑使用浅镇静剂（例如：静脉用氯羟甲基安
46、定对躁动的病人考虑使用浅镇静剂（例如：静脉用氯羟甲基安定0.5mg0.5mg）n n13.13.需要时反复鼓励和检查病人。需要时反复鼓励和检查病人。n n14.14.间歇监测血气（开始间歇监测血气（开始1-21-2小时后，以后按需而定）小时后，以后按需而定）第67页/共70页第六十八页，共70页。目前目前(mqin)(mqin)需要进一步研究的问题需要进一步研究的问题 n n 病例选择的指征；病例选择的指征；n n 应用的时机和方案；应用的时机和方案；n n 预测成败的指标；预测成败的指标；n n 通气模式通气模式(msh)(msh)的选用；的选用；n n 参数的合理调节；参数的合理调节；n
47、n 连接方式的改进，研制简便易用、舒适、安全、低死腔的连接方法等。连接方式的改进，研制简便易用、舒适、安全、低死腔的连接方法等。第68页/共70页第六十九页，共70页。目前已研制出一些低死腔的，柔软性特别好的或带有安目前已研制出一些低死腔的，柔软性特别好的或带有安全阀的面罩。从通气模式上，试用一些同步性能好兼有容全阀的面罩。从通气模式上，试用一些同步性能好兼有容量保证的模式。按比例辅助通气，压力调控容量转换通气量保证的模式。按比例辅助通气，压力调控容量转换通气和压力增强通气等模式受到较多学者和压力增强通气等模式受到较多学者(xuzh)(xuzh)的重视。正的重视。正在进一步深入研究其临床应用的
48、效果。然而，无论从研究在进一步深入研究其临床应用的效果。然而，无论从研究或临床应用的角度要做好无创通气，操作者必须熟悉呼吸或临床应用的角度要做好无创通气，操作者必须熟悉呼吸机和罩的连接方法，注意患者的舒适性，让患者机和罩的连接方法，注意患者的舒适性，让患者 有适应过有适应过程。避免漏气，注意同步性，间歇鼓励排痰和清理气道，程。避免漏气，注意同步性，间歇鼓励排痰和清理气道，保持气道通畅。在开始治疗的保持气道通畅。在开始治疗的4-84-8小时的治疗过程要有人在小时的治疗过程要有人在床边护理。这样才能提高无创人工通气的效果。床边护理。这样才能提高无创人工通气的效果。第69页/共70页第七十页，共70页。