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1、会计学1浅析血液浅析血液(xuy)透析患者的常规用药透析患者的常规用药第一页，共62页。主要主要主要主要(zh(zh yo)yo)内容内容内容内容血液透析的概念血液透析的概念13小小 结结4血液血液(xuy)透析患者的常规用药透析患者的常规用药终末期肾病常见并发症及其发生终末期肾病常见并发症及其发生(fshng)机制机制2第1页/共62页第二页，共62页。什么什么什么什么(shn me)(shn me)是血液透析？是血液透析？是血液透析？是血液透析？n n血液透析（血液透析（hemodialysishemodialysis，HDHD）是最常用的肾脏）是最常用的肾脏(shnzng)(shnzng
2、)替代治疗方式之一替代治疗方式之一第2页/共62页第三页，共62页。血液血液血液血液(xuy)(xuy)透析的适应证透析的适应证透析的适应证透析的适应证1 1、终末期肾病、终末期肾病2 2、急性、急性(jxng)(jxng)肾损伤肾损伤3 3、药物或毒物中毒、药物或毒物中毒4 4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱5 5、其它：如严重高热、低体温等、其它：如严重高热、低体温等第3页/共62页第四页，共62页。终末期肾病终末期肾病(shn bn)常见并发症常见并发症肾性高血压肾性高血压A肾性贫血肾性贫血B内分泌功能紊乱（骨骼病变）内分泌功能紊乱（骨骼病变）C第4页/共62
3、页第五页，共62页。肾肾 素素-血血 管管(xugun)紧紧 张张 素素、醛固酮醛固酮肾性高血压肾性高血压慢性慢性(mn xng)肾衰肾衰肾肾血血流流量量降降低低(jingd)水钠潴留水钠潴留高血压高血压水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱第5页/共62页第六页，共62页。肾性贫血肾性贫血贫贫贫贫血血血血(pn(pn(pn(pnxu)xu)xu)xu)EPOEPOEPOEPO代代谢谢(dixi)(dixi)废物废物骨骨髓髓骨骨髓髓(s su u)s su u)抑抑 制制抑抑 制制红细胞寿红细胞寿命缩短命缩短食食 欲欲 不不 振振食食 欲欲 不不 振振铁铁、叶叶酸酸等等摄入减少摄入减少 慢慢 性
4、性 肾肾衰衰第6页/共62页第七页，共62页。肾脏病变肾脏病变 GFR 1 GFR 1羟化酶活性羟化酶活性 肾小管排肾小管排PO43-1,25(OH)2D3 PO43-1,25(OH)2D3 血血PO43-PO43-肠道钙吸收肠道钙吸收(xshu)(xshu)血血Ca Ca 骨矿化不良骨矿化不良 PTH PTH 骨软化病骨软化病 继发性甲旁亢继发性甲旁亢 刺激骨刺激骨CaCa入血入血 肾性骨营养不良肾性骨营养不良维生素D代谢(dixi)异常磷酸盐代谢(dixi)异常内分泌功能紊乱（骨骼病变）内分泌功能紊乱（骨骼病变）第7页/共62页第八页，共62页。血液透析患者的常规血液透析患者的常规血液透析
5、患者的常规血液透析患者的常规(chnggu)(chnggu)用药用药用药用药 ACEI、ARB、CCB等等抗高抗高血压血压 抗贫抗贫血药血药 促红细胞生成素促红细胞生成素 铁剂、叶酸、维生素铁剂、叶酸、维生素B12 碳酸钙，活性维生素碳酸钙，活性维生素D等等MBD第8页/共62页第九页，共62页。血液透析患者血液透析患者血液透析患者血液透析患者(hunzh)(hunzh)的常规用药的常规用药的常规用药的常规用药 肝素肝素 低分子肝素低分子肝素抗凝剂抗凝剂 左卡尼汀左卡尼汀左旋左旋肉碱肉碱第9页/共62页第十页，共62页。血透患者降压血透患者降压血透患者降压血透患者降压(jin(jin y)y)
6、药物的使用药物的使用药物的使用药物的使用蛋白尿蛋白尿1g/d时，应使血压控制时，应使血压控制(kngzh)在在125/75mmHg以下以下蛋白尿蛋白尿500g/LSF500g/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量症，高剂量ESAsESAs仍不能改善贫血仍不能改善贫血(pnxu)(pnxu)时，可试用铁剂治疗时，可试用铁剂治疗对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且铁蛋白500g/L转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且铁蛋白500
7、g/L且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量抗贫血抗贫血(pnxu)药药-铁剂铁剂第31页/共62页第三十二页，共62页。抗贫血抗贫血抗贫血抗贫血(pnxu)(pnxu)药药药药-铁剂铁剂铁剂铁剂口服补铁口服补铁剂量：剂量：成人剂量：成人剂量：200mg 200mg 元素铁元素铁/d/d，分，分2-32-3次次服用服用各制剂元素铁含量各制剂元素铁含量(hnling)(hnling)葡萄糖酸亚铁（葡萄糖酸亚铁（12%12%）硫酸亚铁（硫酸亚铁（20%20%）富马酸亚铁（富马酸亚铁（33%33%）琥珀酸亚铁（琥珀酸亚铁（35%35%）多糖铁复合物（多糖铁复合物（46%46%）第32页/共62
8、页第三十三页，共62页。静脉补铁静脉补铁种类：种类：右旋糖酐铁右旋糖酐铁葡萄糖酸铁葡萄糖酸铁蔗糖蔗糖(zhtng)(zhtng)酸铁酸铁治疗剂量治疗剂量绝对铁缺乏（绝对铁缺乏（TFS20%TFS20%，SF100ng/mlSF100ng/ml）的成年血透病人，每次透析时静脉注射的成年血透病人，每次透析时静脉注射100mg100mg维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的病人，维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的病人，推荐每周静脉注射铁剂推荐每周静脉注射铁剂25mg-100mg25mg-100mg抗贫血抗贫血(pnxu)药药-铁剂铁剂第33页/共62页第三十四页，共62页。铁剂的不良反应铁剂的不良反应胃肠道反应
9、（口服铁剂）过敏反应（低血压、胸背部疼痛、面色潮红等）关节痛肌痛色素沉着铁负荷(fh)过重第34页/共62页第三十五页，共62页。静脉静脉(jngmi)补铁注意事项补铁注意事项n n右旋糖酐铁须做过敏试验右旋糖酐铁须做过敏试验n n对体内铁储备需进行严密监测对体内铁储备需进行严密监测(jin c)(jin c)n n小剂量静脉注射，可以防止铁超负荷小剂量静脉注射，可以防止铁超负荷n n血清铁蛋白应控制在血清铁蛋白应控制在500ug/L500ug/L及转铁蛋白饱和率及转铁蛋白饱和率50%50%第35页/共62页第三十六页，共62页。矿物质和骨代谢矿物质和骨代谢(dixi)(dixi)异常（异常（
10、MBDMBD）慢性肾功能衰竭的钙磷代谢紊乱表现慢性肾功能衰竭的钙磷代谢紊乱表现血磷增高血磷增高血钙降低血钙降低活性维生素活性维生素DD缺乏缺乏 因此：因此：积极控制血磷积极控制血磷避免高钙血症避免高钙血症注重注重(zhzhng)(zhzhng)钙、磷及钙磷乘积的综合达标钙、磷及钙磷乘积的综合达标补充活性维生素补充活性维生素DD甲状旁腺功能甲状旁腺功能(gngnng)亢进亢进肾性骨营养不良肾性骨营养不良第36页/共62页第三十七页，共62页。矿物质和骨代谢矿物质和骨代谢(dixi)(dixi)异常异常（MBDMBD）CKD-MBD的治疗的治疗(zhlio)原则原则降低血磷限制磷的摄入(60010
11、00mg/d)使用磷结合剂充分透析,改善血液净化方式(fngsh)纠正低血钙1,25-(OH)2D3的合理应用第37页/共62页第三十八页，共62页。司维拉姆C碳酸镧D碳酸钙A醋酸钙B磷结合磷结合(jih)剂剂 矿物质和骨代谢矿物质和骨代谢(dixi)(dixi)异常异常（MBDMBD）第38页/共62页第三十九页，共62页。矿物质和骨代谢矿物质和骨代谢(dixi)(dixi)异常异常（MBDMBD）元素钙含量：醋酸钙元素钙含量：醋酸钙(CaAc)=(CaAc)=每每 1g 1g 含元素钙含元素钙 250mg 250mg 碳酸钙碳酸钙(CaCO3)=(CaCO3)=每每 1g 1g 含元素钙含
12、元素钙 400mg 400mg结合结合(jih)(jih)磷的量：醋酸钙磷的量：醋酸钙(CaAc)=(CaAc)=每每 1g 1g 可结合可结合(jih)(jih)磷磷 45mg 45mg 碳酸钙碳酸钙(CaCO3)=(CaCO3)=每每 1g 1g 可结合可结合(jih)(jih)磷磷 39mg 39mg 经计算，每经计算，每mgmg醋酸钙元素钙的磷结合醋酸钙元素钙的磷结合(jih)(jih)力（力（45 25045 250）约为）约为 每每mgmg碳酸钙元素钙的磷结合碳酸钙元素钙的磷结合(jih)(jih)力（力（39 40039 400）的）的2 2倍倍 临床研究结果表明：醋酸钙与磷的结
13、合临床研究结果表明：醋酸钙与磷的结合(jih)(jih)能力约为碳酸钙的能力约为碳酸钙的2 2倍倍!相比相比碳酸钙发生高钙血症率低，安全性更高！碳酸钙发生高钙血症率低，安全性更高！醋醋醋醋 酸酸酸酸 钙钙钙钙 与与与与 碳碳碳碳 酸酸酸酸 钙钙钙钙 比比比比 较较较较 第39页/共62页第四十页，共62页。矿物质和骨代谢矿物质和骨代谢(dixi)(dixi)异常异常（MBDMBD）低血钙的纠正低血钙的纠正纠正明显纠正明显(mngxin)低钙血症方法：口服低钙血症方法：口服活性维生素活性维生素D为什么不用为什么不用(byng)普通维普通维生素生素D？第40页/共62页第四十一页，共62页。1,2
14、5(OH)2D31,25(OH)2D3无须肝肾无须肝肾(n shn)(n shn)羟化激活，是活性最高的羟化激活，是活性最高的维生素维生素D3D31,25-(OH)2D31,25-(OH)2D31,25-(OH)2D31,25-(OH)2D325羟化酶1羟化酶1-(OH)D3普通普通(ptng)Vi(ptng)VitD3tD325-(OH)D3 矿物质和骨代谢矿物质和骨代谢(dixi)(dixi)异常异常（MBDMBD）第41页/共62页第四十二页，共62页。矿物质和骨代谢矿物质和骨代谢(dixi)(dixi)异常异常（MBDMBD）活性活性VitD是治疗甲旁亢的重要药物是治疗甲旁亢的重要药物
15、(yow)中国专家共识中国专家共识活性Vit D的适应(shyng)证：常用活性Vit D制剂：骨化三醇剂量方案：（阿法骨化醇）第42页/共62页第四十三页，共62页。抗凝血药抗凝血药血液透析抗凝治疗血液透析抗凝治疗(zhlio)的目的的目的l保持良好的体外循环状态保持良好的体外循环状态l预防预防(yfng)因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓栓塞性疾病的危险并血栓栓塞性疾病的危险l减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应提高生物提高生物(shngw)相容性，保证血液透析的相容性，保证血液透析的顺利进行顺利进行第43
16、页/共62页第四十四页，共62页。抗凝血药抗凝血药 BA抗凝血药 低分子(fnz)肝素肝素(n s)第44页/共62页第四十五页，共62页。组织因子(ynz)途径抑制物抗凝血酶III纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)原原纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)IIa蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白S SIXaXIaXIIaXaVIIIaVa内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统抗凝血药抗凝血药VIIa-III肝素作用机制肝素作用机制第45页/共62页第四十六页，共62页。抗凝血药抗凝血药低分子低分子(fnz)肝素肝素肝素肝素(n s)低分子低分子(fnz)肝素肝素解解聚
17、聚第46页/共62页第四十七页，共62页。抗凝血药抗凝血药普通肝素普通肝素(n s)平均分子量平均分子量15000d抑制抑制Xa和凝血酶和凝血酶(抗抗Xa：抗：抗IIa=1:1)低分子肝素低分子肝素平均分子量平均分子量4000-6000d 主要主要(zhyo)抑制抑制Xa，出血风险小，出血风险小(抗抗Xa：抗：抗IIa=24:1)第47页/共62页第四十八页，共62页。肝素肝素肝素肝素(n s)VSn s)VS低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素(n s)n s)n n对凝血因子对凝血因子的影响小，出血风险性小的影响小，出血风险性小n n蛋白结合率低：量一效反应蛋白结合率低：量一效反应(f
18、(f nyng)nyng)可预测性强可预测性强n n生物利用度高（生物利用度高（90%90%以上）以上）n n皮下注射效果好，半衰期长皮下注射效果好，半衰期长(3-5h)(3-5h)n n血小板结合率低，血小板减少症发生率血小板结合率低，血小板减少症发生率低低n n骨质疏松发生率低骨质疏松发生率低n n对脂质代谢紊乱影响小对脂质代谢紊乱影响小 影响凝血因子影响凝血因子，出血风险大，出血风险大 蛋白结合率高，抗凝效果无法预测蛋白结合率高，抗凝效果无法预测(yc)(yc)生物利用度差（生物利用度差（15-30%15-30%）皮下注射无效，半衰期短（皮下注射无效，半衰期短（2h)2h)容易干扰血小板
19、功能，导致血小板减容易干扰血小板功能，导致血小板减少症少症 容易导致骨质疏松容易导致骨质疏松 容易影响脂质代谢容易影响脂质代谢肝素肝素低分子肝素低分子肝素第48页/共62页第四十九页，共62页。低分子低分子(fnz)肝素肝素低分子低分子(fnz)肝素肝素低分子低分子(fnz)肝素钠肝素钠依诺肝素依诺肝素低分子低分子(fnz)肝素钙肝素钙（那屈肝素）（那屈肝素）达肝素达肝素一种低分子肝素的特点不能随意推广到另一种低分子肝素的特点不能随意推广到另一种低分子肝素上，针对某一特定的低分一种低分子肝素上，针对某一特定的低分子肝素的临床研究的结果不能推广到其他子肝素的临床研究的结果不能推广到其他的低分子肝
20、素的低分子肝素第49页/共62页第五十页，共62页。低分子低分子(fnz)肝素肝素低分子低分子(fnz)肝素肝素比较比较依诺肝素依诺肝素那屈肝素那屈肝素达肝素达肝素平均分子量平均分子量417044706100抗抗Xa/IIa4.13.52.4半衰期半衰期4h3.5h3-4h第50页/共62页第五十一页，共62页。低分子低分子(fnz)肝素肝素低分子低分子(fnz)肝肝素钙素钙低分子低分子(fnz)肝肝素钠素钠皮下注射皮下注射皮下出血皮下出血低分子肝素低分子肝素钙钙第51页/共62页第五十二页，共62页。抗凝剂的合理抗凝剂的合理抗凝剂的合理抗凝剂的合理(hl(hl)选择选择选择选择n n欧洲透析
21、抗凝指南欧洲透析抗凝指南n n1 1：无出血：无出血(ch xi)(ch xi)倾向患者的透析抗凝倾向患者的透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素（证据水平：可采用普通肝素或低分子量肝素（证据水平：A A级）级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：平：A A级）、便于使用（证据水平：级）、便于使用（证据水平：C C级）且级）且治疗效果相当（证据水平：治疗效果相当（证据水平：A A级）级）n n2 2：出血：出血(ch xi)(ch xi)倾向患者的透析抗凝倾向患者的透析抗凝应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治
22、疗并定时生理盐水冲洗管路定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼滤器或采用局部枸橼酸抗凝酸抗凝因增加透析后出血因增加透析后出血(ch xi)(ch xi)危险，不推荐局部危险，不推荐局部肝素化抗凝（证据水平：肝素化抗凝（证据水平：A A级）级）第52页/共62页第五十三页，共62页。内瘘静脉端给药内瘘静脉端给药首剂首剂0.30.5mg/kg 追加追加510mg/h透析结束透析结束(jish)前前0.5-1h停止给停止给药药普通普通(ptng)肝素肝素低分子低分子(fnz)肝素肝素血透开始前血透开始前30min单剂量单剂量 静脉注射静脉注射一般一般6080U/kg iv无需追加剂量无需追加剂量
23、抗凝剂的剂量抗凝剂的剂量抗凝剂用量需个体化！抗凝剂用量需个体化！第53页/共62页第五十四页，共62页。n n肝素：透析过程中肝素：透析过程中ACT/APTTACT/APTT维持于治疗前的维持于治疗前的1.51.52.52.5倍，治倍，治疗结束后基本恢复治疗前水平疗结束后基本恢复治疗前水平n n低分子肝素：可采用抗凝血因子低分子肝素：可采用抗凝血因子XaXa活性监测活性监测n n第一次进行血液净化的患者，推荐血液净化治疗前、中、后第一次进行血液净化的患者，推荐血液净化治疗前、中、后全面监测凝血状态全面监测凝血状态n n一旦确定一旦确定(qudng)(qudng)患者的抗凝药物种类和剂量，定期评
24、估患者的抗凝药物种类和剂量，定期评估（1 13 3个月）个月）抗凝剂的监测抗凝剂的监测(jin c)第54页/共62页第五十五页，共62页。左旋左旋左旋左旋(zu(zu xun)xun)肉碱（左卡尼汀）肉碱（左卡尼汀）肉碱（左卡尼汀）肉碱（左卡尼汀）n n生理作用：左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢中的基本辅因子，能促进生理作用：左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢中的基本辅因子，能促进脂肪酸氧化分解脂肪酸氧化分解(fnji)(fnji)，为细胞提供能量，为细胞提供能量n n应用：透析中发生的心律失常、高血压、低心排量，以及透析中、应用：透析中发生的心律失常、高血压、低心排量，以及透析中、透析后的不适、乏力、疲
25、劳、骨骼肌痉挛和活动耐力下降、峰值氧透析后的不适、乏力、疲劳、骨骼肌痉挛和活动耐力下降、峰值氧耗量的下降，有希望用于治疗耗量的下降，有希望用于治疗EPOEPO抵抗的贫血抵抗的贫血氨基酸结构氨基酸结构水溶性水溶性小分子物质小分子物质 162道尔顿道尔顿CH3CH3 CH3 NOH O O+第55页/共62页第五十六页，共62页。左旋左旋(zu xun)肉碱（左卡尼汀）肉碱（左卡尼汀）第56页/共62页第五十七页，共62页。n n正常人肾脏清除卡尼汀正常人肾脏清除卡尼汀1-3ml/min1-3ml/minn nHDHD时清除率可达时清除率可达130ml/min130ml/min或或7.8L/h.7
26、.8L/h.是正常肾脏清除率的是正常肾脏清除率的3030倍倍n n每次透析中，每次透析中，70%70%的血浆卡尼汀被清除的血浆卡尼汀被清除n n饮食摄入减少饮食摄入减少n n合成合成(hchng)(hchng)能力的降低能力的降低左旋左旋左旋左旋(zu(zu xun)xun)肉碱（左卡尼汀）肉碱（左卡尼汀）肉碱（左卡尼汀）肉碱（左卡尼汀）透析患者卡尼汀缺乏透析患者卡尼汀缺乏(quf)的的原因原因第57页/共62页第五十八页，共62页。透析患者(hunzh)左卡尼汀缺乏的临床表现骨骼肌病骨骼肌病心肌病心肌病心律失常心律失常(xn l sh chn)透析中低血压肌痉挛透析中低血压肌痉挛(jn lu
27、n)透后虚弱无力透后虚弱无力脂肪酸代谢障碍，细胞能量缺乏脂肪酸代谢障碍，细胞能量缺乏左卡尼汀缺乏左卡尼汀缺乏糖和蛋白糖和蛋白利用增加利用增加合成代谢合成代谢分解代谢分解代谢红细胞脆性红细胞脆性红细胞寿命红细胞寿命促红素敏感性促红素敏感性营养不良营养不良贫血加重贫血加重第58页/共62页第五十九页，共62页。n n不良反应：少见，多为一过性恶心和呕吐，可引起不良反应：少见，多为一过性恶心和呕吐，可引起(y(y nqnq)癫痫发作，其他发生率癫痫发作，其他发生率5%5%的症状有：的症状有：n n 1.1.全身系统：胸痛、感冒症状、头痛等全身系统：胸痛、感冒症状、头痛等n n 2.2.心血管系统：高
28、血压、低血压、心动过速等心血管系统：高血压、低血压、心动过速等n n 3.3.消化系统：腹泻、消化不良、恶心、呕吐等消化系统：腹泻、消化不良、恶心、呕吐等n n 4.4.内分泌系统：高钙血症、高钾血症等内分泌系统：高钙血症、高钾血症等n n 5.5.血液淋巴系统：贫血等血液淋巴系统：贫血等n n 6.6.神经系统：头晕、失眠等神经系统：头晕、失眠等左旋左旋(zu xun)肉碱（左卡尼汀）肉碱（左卡尼汀）第59页/共62页第六十页，共62页。1血液透析是终末期肾病血液透析是终末期肾病(shn bn)的主要治的主要治疗手段疗手段|2血透患者用药种类血透患者用药种类(zhngli)多，既要针多，既要针对其基础疾病选药，又要选择血透治疗所对其基础疾病选药，又要选择血透治疗所需的药物需的药物|3血透患者用药需特别注意肾功能和透析对药代动力血透患者用药需特别注意肾功能和透析对药代动力学的影响学的影响(yngxing)，及时调整给药剂量，及时调整给药剂量|小小 结结第60页/共62页第六十一页，共62页。第61页/共62页第六十二页，共62页。