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1、会计学1临床生物化学检验临床生物化学检验(jinyn)糖代谢紊乱的糖代谢紊乱的生物化学检验生物化学检验(jinyn)第一页，共131页。一、一、血糖及糖代谢紊乱血糖及糖代谢紊乱二、二、糖代谢紊乱的主要检测项目糖代谢紊乱的主要检测项目三、三、糖代谢紊乱主要检测项目的临床应糖代谢紊乱主要检测项目的临床应用用教学内容教学内容第1页/共131页第二页，共131页。了解低糖血症、先天性糖代谢(dixi)异常及其生化检验熟悉(shx)糖尿病分型及各型特点、糖尿病的主要代谢紊乱及并发症掌握糖尿病的诊断标准(biozhn)、糖尿病及其并发症的生物化学检验学习要求学习要求第2页/共131页第三页，共131页。第
2、一节 血糖及糖代谢(dixi)紊乱血糖及血糖调节血糖及血糖调节糖尿病及其代谢紊乱糖尿病及其代谢紊乱(wnlun)(wnlun)低血糖症低血糖症 糖代谢的先天异常糖代谢的先天异常第3页/共131页第四页，共131页。血糖(xutng)（blood glucose）指血液中的葡萄糖。正常人空腹血糖(xutng)浓度维持在3.896.11mmol/L（70110mg/dl）范围内。一、血糖一、血糖(xutng)及血糖及血糖(xutng)调节调节 第4页/共131页第五页，共131页。血糖(xutng)食物(shw)糖消化吸收肝糖原(tn yun)分解非糖物质糖异生CO2、H2O、能量 氧化分解肝（肌
3、糖原）合成其他糖类衍生物其他非糖物质尿糖转换转换大于肾阈 血糖浓度的稳定取决于血糖的来源和去路的平衡。血糖浓度的稳定取决于血糖的来源和去路的平衡。第5页/共131页第六页，共131页。血糖浓度血糖浓度(nngd)受多种激素的精细调节受多种激素的精细调节 血糖(xutng)升高血糖(xutng)的激素 胰高血糖(xutng)素 肾上腺素 生长激素 糖皮质激素降低血糖的激素胰岛素胰岛素样生长因子第6页/共131页第七页，共131页。第7页/共131页第八页，共131页。二、糖尿病及其代谢二、糖尿病及其代谢二、糖尿病及其代谢二、糖尿病及其代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱紊乱紊乱 空腹血糖浓度超过
4、超过空腹血糖浓度超过超过7.0 mmol/L时称为高时称为高血糖症（血糖症（hyperglycemia）。）。病理性高血糖症主要病理性高血糖症主要(zhyo)表现为空腹血表现为空腹血糖受损、糖耐量减退和糖尿病。糖受损、糖耐量减退和糖尿病。第8页/共131页第九页，共131页。（一）糖尿病的定义(dngy)与分型 糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组由于胰岛素分）是一组由于胰岛素分泌不足或（和）胰岛素作用低下泌不足或（和）胰岛素作用低下(dxi)而引起的代谢性疾病，而引起的代谢性疾病，其特征是高血糖症。其特征是高血糖症。糖尿病的定义(dngy)第9页/共131页第十页
5、，共131页。典型症状为多食、多饮、多尿和体重减轻，有时典型症状为多食、多饮、多尿和体重减轻，有时(yush)伴随有多食及视力下降，并容易继发感染，青少伴随有多食及视力下降，并容易继发感染，青少年患者可出现生长发育迟缓。年患者可出现生长发育迟缓。可并发危及生命的糖尿病酮症酸中毒昏迷和非酮症高渗可并发危及生命的糖尿病酮症酸中毒昏迷和非酮症高渗性昏迷。性昏迷。糖尿病的临床表现第10页/共131页第十一页，共131页。根据病因分为(fn wi)：（1）1型糖尿病 （2）2型糖尿病 （3）其他特殊类型的糖尿病 （4）妊娠期糖尿病糖尿病的分型第11页/共131页第十二页，共131页。空空腹腹血血糖糖受受
6、损损(impaired fasting glucose，IFG)反反映映了了基基础状态下糖代谢稳态的轻度异常。础状态下糖代谢稳态的轻度异常。糖糖耐耐量量减减退退(impaired glucose tolerance，IGT)反反映映了了负负荷荷(fh)状态下机体对葡萄糖处理能力的减弱。状态下机体对葡萄糖处理能力的减弱。二二者者是是糖糖尿尿病病的的前前期期阶阶段段，统统称称为为糖糖调调节节受受损损(impaired glucose regulation，IGR)，它们可单独或合并存在。，它们可单独或合并存在。第12页/共131页第十三页，共131页。（二）糖尿病的病因（二）糖尿病的病因（二）糖尿
7、病的病因（二）糖尿病的病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)及发病机制及发病机制及发病机制及发病机制 糖尿病的发病机制有两种：糖尿病的发病机制有两种：机体对胰岛素的作用产生抵抗；机体对胰岛素的作用产生抵抗；胰腺胰腺细胞的自身免疫性损伤，以及胰腺功能损伤。细胞的自身免疫性损伤，以及胰腺功能损伤。多种因素共同多种因素共同(gngtng)作用共同作用共同(gngtng)参与，引起胰岛参与，引起胰岛素分泌的绝对和素分泌的绝对和/或相对不足，导致糖尿病的发生。或相对不足，导致糖尿病的发生。第13页/共131页第十四页，共131页。1型糖尿病遗传因素：多基因遗传病，与遗传因素：多基因
8、遗传病，与HLA有很强关联性。有很强关联性。自身免疫：自身免疫：T细胞介导的自身免疫性疾病，体内存在细胞介导的自身免疫性疾病，体内存在 多种自身抗体多种自身抗体(kngt)。环境因素：病毒感染、化学物质对胰岛细胞的破坏。环境因素：病毒感染、化学物质对胰岛细胞的破坏。第14页/共131页第十五页，共131页。2型糖尿病遗传因素：明显的遗传倾向和家族聚集遗传因素：明显的遗传倾向和家族聚集(jj)性。性。环境因素：包括年龄、营养因素、肥胖、体力活动环境因素：包括年龄、营养因素、肥胖、体力活动缺缺 乏、不良生活习惯、精神压力等。乏、不良生活习惯、精神压力等。胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和细胞分泌缺陷细胞分泌
9、缺陷(quxin)是是2型型糖尿病发病机制的糖尿病发病机制的2个主要环节。个主要环节。第15页/共131页第十六页，共131页。胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）指单）指单位浓度的胰岛素细胞效应减弱，即机体对正常位浓度的胰岛素细胞效应减弱，即机体对正常浓度胰岛素的生物反应性降低的现象。浓度胰岛素的生物反应性降低的现象。目前目前(mqin)认为认为IR是是2型糖尿病和肥胖等型糖尿病和肥胖等多种疾病发生的主要诱因之一，约多种疾病发生的主要诱因之一，约90的的2型糖型糖尿病存在胰岛素抵抗。尿病存在胰岛素抵抗。第16页/共131页第十七页，共131页。（三）各型糖尿病
10、的主要(zhyo)特点1.1型糖尿病型糖尿病 这类糖尿病主要是因胰岛这类糖尿病主要是因胰岛细胞的细胞的破坏引起胰岛素绝对不足引起。破坏引起胰岛素绝对不足引起。按病因和发病按病因和发病(f bng)机制分为免机制分为免疫介导性糖尿病和特发性糖尿病。疫介导性糖尿病和特发性糖尿病。第17页/共131页第十八页，共131页。主要因为胰岛主要因为胰岛细胞的自身免疫性损害导致胰岛素分细胞的自身免疫性损害导致胰岛素分泌绝对不足引起，大多数由泌绝对不足引起，大多数由T细胞介导，多数患者细胞介导，多数患者(hunzh)体内存在自身抗体，具有酮症酸中毒倾向。体内存在自身抗体，具有酮症酸中毒倾向。免疫(miny)介
11、导性1型糖尿病第18页/共131页第十九页，共131页。自身抗体(kngt)包括：（1）胰岛细胞抗体(kngt)（ICA）（2）胰岛素自身抗体(kngt)（IAA）（3）抗65-kD谷氨酸脱羧酶抗体(kngt)（anti-GAD65）（4）胰岛瘤相关抗原IA-2和IA-2（5）胰岛细胞表面抗体(kngt)（ICSA）第19页/共131页第二十页，共131页。特点是：特点是：（1）任何年龄均可发病，典型病例常见于青少年）任何年龄均可发病，典型病例常见于青少年（2）起病较急）起病较急（3）血浆胰岛素及）血浆胰岛素及C肽含量低，糖耐量曲线呈低平状态肽含量低，糖耐量曲线呈低平状态（4）细胞的自身免疫性
12、损伤是重要的发病机制，可检出细胞的自身免疫性损伤是重要的发病机制，可检出 自自身抗体身抗体（5）治疗）治疗(zhlio)以依赖胰岛素为主以依赖胰岛素为主（6）易发生酮症酸中毒）易发生酮症酸中毒（7）遗传因素在发病中起重要作用，特别与）遗传因素在发病中起重要作用，特别与HLA某些基因型某些基因型关联很强关联很强第20页/共131页第二十一页，共131页。显著特点是具有1型糖尿病的表现，但没有明显的自身免疫反应的证据，也没有HLA基因型的相关(xinggun)特点。特发性1型糖尿病第21页/共131页第二十二页，共131页。2.2型糖尿病型糖尿病特点：特点：（1）典型病例常见）典型病例常见40岁以
13、上肥胖的中老年成人，偶见于幼儿岁以上肥胖的中老年成人，偶见于幼儿（2）起病较慢）起病较慢（3）血浆胰岛素含量绝对值不降低，但糖剌激后呈延迟释放）血浆胰岛素含量绝对值不降低，但糖剌激后呈延迟释放（4）ICA等自身抗体呈阴性等自身抗体呈阴性（5）初发患者单用口服降糖药一般可以控制血糖）初发患者单用口服降糖药一般可以控制血糖（6）发生酮症酸中毒的比例不如）发生酮症酸中毒的比例不如1型糖尿病型糖尿病（7）有遗传倾向）有遗传倾向(qngxing)，但与，但与HLA基因型无关基因型无关第22页/共131页第二十三页，共131页。3.3.其他其他(qt)(qt)特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 这类糖尿病往往继
14、发于其他疾病，病因众多，但患者较少：这类糖尿病往往继发于其他疾病，病因众多，但患者较少：（1）细胞细胞(xbo)功能缺陷性糖尿病功能缺陷性糖尿病:成人型糖尿病、线粒体糖尿病成人型糖尿病、线粒体糖尿病 （2）胰岛素作用遗传性缺陷性糖尿病）胰岛素作用遗传性缺陷性糖尿病（3）胰腺外分泌性疾病所致糖尿病）胰腺外分泌性疾病所致糖尿病（4）内分泌疾病所致糖尿病）内分泌疾病所致糖尿病（5）药物和化学品所致糖尿病）药物和化学品所致糖尿病（6）感染所致糖尿病）感染所致糖尿病（7）少见的免疫介导性糖尿病）少见的免疫介导性糖尿病（8）其他可能伴有糖尿病的遗传综合征）其他可能伴有糖尿病的遗传综合征 第23页/共131
15、页第二十四页，共131页。线粒体糖尿病 1997年美国糖尿病学会（ADA）将本病列为细胞遗传缺陷性糖尿病。属于母系遗传，也可散发，人群中发病率为0.51.5，发病年龄多在3040岁，最常见的是非胰岛素依赖型糖尿病。患者(hunzh)无肥胖、无酮症倾向，多数患者(hunzh)在病程中需要胰岛素治疗，常伴有轻度至中度的神经性耳聋。目前至少已发现20余种线粒体的基因突变与发病有关，这些基因的突变导致胰腺细胞内能量产生不足，引起胰岛素分泌障碍而致糖尿病的发生。第24页/共131页第二十五页，共131页。4.妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 指在妊娠期间发现的糖尿病，包括任何程度的糖耐量减退指在妊娠期间发现的糖
16、尿病，包括任何程度的糖耐量减退(jintu)或糖尿或糖尿病发作，但已知糖尿病伴妊娠者不属此型。病发作，但已知糖尿病伴妊娠者不属此型。在分娩在分娩6周后，应按复查的血糖水平和糖尿病的诊断标准重新确定为：周后，应按复查的血糖水平和糖尿病的诊断标准重新确定为：（1）糖尿病）糖尿病 （2）空腹血糖受损（）空腹血糖受损（IFG）（3）糖耐量减退）糖耐量减退(jintu)（IGT）（4）正常血糖）正常血糖第25页/共131页第二十六页，共131页。（四）糖尿病的主要（四）糖尿病的主要(zhyo)代代谢紊乱谢紊乱 由由于于胰胰岛岛素素的的绝绝对对或或（和和）相相对对不不足足，机机体体组组织织不不能能有有效效
17、地地摄摄取取和和利利用用血血糖糖，不不仅仅造造成成血血糖糖浓浓度度增增高高，而而且且(r qi)组组织织细细胞胞内内三三大大营营养养物物质质的的消消耗耗增增加加，以以满满足足机机体的供能需要。体的供能需要。1.糖尿病时体内的主要糖尿病时体内的主要(zhyo)代谢紊乱代谢紊乱第26页/共131页第二十七页，共131页。外周组织对葡萄糖的利用和转化减少，而肝糖原分解和糖异生增多(zn du)，导致血糖升高。糖代谢(dixi)第27页/共131页第二十八页，共131页。脂肪合成减少、分解加速，血浆脂肪合成减少、分解加速，血浆(xujing)游离脂游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高；胰岛素严重不足时，脂肪酸
18、和甘油三酯浓度升高；胰岛素严重不足时，脂肪组织动员分解产生大量酮体，形成酮症，进一步肪组织动员分解产生大量酮体，形成酮症，进一步发展为酮症酸中毒。发展为酮症酸中毒。脂肪(zhfng)代谢第28页/共131页第二十九页，共131页。蛋白质合成减弱、分解代谢加速，可致机体出现蛋白质合成减弱、分解代谢加速，可致机体出现(chxin)负氮平衡、体重减轻、生长迟缓等现象。负氮平衡、体重减轻、生长迟缓等现象。蛋白质代谢(dixi)第29页/共131页第三十页，共131页。2.糖尿病并发症时体内糖尿病并发症时体内(t ni)的主要代谢紊乱的主要代谢紊乱 急性并发症包括急性并发症包括(boku)：感染、糖尿病
19、酮症酸中毒：感染、糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病非酮症高渗性昏迷、糖尿病乳酸酸中毒昏昏迷、糖尿病非酮症高渗性昏迷、糖尿病乳酸酸中毒昏迷等迷等。慢性病变：主要是微血管病变，如肾脏病变、眼底病慢性病变：主要是微血管病变，如肾脏病变、眼底病变、神经病变；大血管病变如动脉弱样硬化及心、脑、变、神经病变；大血管病变如动脉弱样硬化及心、脑、肾等的病变和高血压等肾等的病变和高血压等。第30页/共131页第三十一页，共131页。是糖尿病的严重急性并发症，常见于是糖尿病的严重急性并发症，常见于1型患者伴应激时。脂肪分解加速、型患者伴应激时。脂肪分解加速、酮体生成增多、血浆中酮体积累超过酮体生成增多、血浆中酮体积累
20、超过2.0mmol/L时称为酮血症。时称为酮血症。酮体进一步积聚，发生代谢性酸中毒时称为酮症酸中毒，表现为：严重失酮体进一步积聚，发生代谢性酸中毒时称为酮症酸中毒，表现为：严重失水水(sh shu)、代谢性酸中毒、电解质紊乱和广泛的功能紊乱。除尿酮呈强阳性、代谢性酸中毒、电解质紊乱和广泛的功能紊乱。除尿酮呈强阳性外，血酮体常外，血酮体常5mmol/L、HCO3-降低、血降低、血pH7.35。糖尿病酮症酸中毒昏迷(hnm)（diabetic ketoacidosis coma）第31页/共131页第三十二页，共131页。多见于多见于60岁以上岁以上2型糖尿病病情较轻者及少数型糖尿病病情较轻者及少
21、数1型糖尿病患者，发病机制复杂型糖尿病患者，发病机制复杂。诱因为各种原因引起的失水、脱水等。诱因为各种原因引起的失水、脱水等。本症中血浆渗透压升高程度远比糖尿病酮症酸中毒明显本症中血浆渗透压升高程度远比糖尿病酮症酸中毒明显(mngxin)，加上患者有一定量的内源性胰岛素，故在血糖极高的情况下，一般不易发生酮症酸中毒。，加上患者有一定量的内源性胰岛素，故在血糖极高的情况下，一般不易发生酮症酸中毒。糖尿病非酮症高渗性昏迷(hnm)（hyperosmolar nonketotic diabetic coma）第32页/共131页第三十三页，共131页。由由于于胰胰岛岛素素的的绝绝对对(judu)和和
22、相相对对不不足足，机机体体组组织织不不能能有有效效地地利利用用血血糖糖，丙丙酮酮酸酸大大量还原为乳酸，使体内乳酸堆积增多。量还原为乳酸，使体内乳酸堆积增多。糖尿病乳酸(r sun)酸中毒昏迷（lactic acidosis diabetic coma）第33页/共131页第三十四页，共131页。长长期期的的高高血血糖糖使使蛋蛋白白质质发发生生非非酶酶促促糖糖基基化化反反应应，糖糖基基化化蛋蛋白白质质分分子子与与未未被被糖化的分子互相结合交联，使分子不断加大，进一步形成大分子的糖化产物。糖化的分子互相结合交联，使分子不断加大，进一步形成大分子的糖化产物。这这种种反反应应多多发发生生在在那那些些半
23、半寿寿期期较较长长的的蛋蛋白白质质分分子子上上，如如胶胶原原蛋蛋白白、晶晶体体蛋蛋白白、髓髓鞘鞘蛋蛋白白和和弹弹性性硬硬蛋蛋白白等等，引引起起(ynq)血血管管基基底底膜膜增增厚厚、晶晶体体浑浑浊浊变变性性和和神神经经病病变变等等病病理理变变化化。由由此此引引起起(ynq)的的大大血血管管、微微血血管管和和神神经经病病变变，是是导致眼、肾、神经、心脏和血管等多器官损害的基础。导致眼、肾、神经、心脏和血管等多器官损害的基础。糖尿病慢性(mn xng)并发症（chronic complication of diabetes）第34页/共131页第三十五页，共131页。低血糖(hypoglycemi
24、a)指血糖浓度低于空腹(kngf)血糖参考水平下限。多数人建议空腹(kngf)血糖参考下限为2.78mmol/L（50mg/dl）。三、低血糖三、低血糖(hypoglycemia)第35页/共131页第三十六页，共131页。临床(ln chun)症状 主要是与交感神经和中枢神经系统机能的异常相关，由于肾上腺主要是与交感神经和中枢神经系统机能的异常相关，由于肾上腺素分泌素分泌(fnm)增加，患者多出现多汗、战栗、恶心、脉博加速，轻增加，患者多出现多汗、战栗、恶心、脉博加速，轻度头痛头晕，饥饿和上腹不适，但这些症状是非特异性的。度头痛头晕，饥饿和上腹不适，但这些症状是非特异性的。第36页/共131
25、页第三十七页，共131页。分类(fn li)及病因 分类分类 相相 关关 病病 因因新生儿低血糖症新生儿低血糖症 早产和未成熟；早产和未成熟；呼吸窘迫综合征；呼吸窘迫综合征；母体糖母体糖 尿病；尿病；妊娠毒血症；妊娠毒血症；其他（如寒冷应激，红其他（如寒冷应激，红 细胞增多症等）细胞增多症等）婴儿低血糖症婴儿低血糖症 酮性低血糖症；酮性低血糖症；先天性糖代谢酶缺陷；先天性糖代谢酶缺陷；糖糖 原贮积病；原贮积病；糖异生酶缺陷；糖异生酶缺陷；半乳糖血症；半乳糖血症；遗传性果糖不耐受症；遗传性果糖不耐受症；亮氨酸超敏症；亮氨酸超敏症；内源内源 性高胰岛素血症；性高胰岛素血症；莱耶综合征（莱耶综合征（
26、ReyeReyes s syndrome syndrome）；）；特发性低血糖症特发性低血糖症 成人低糖血症成人低糖血症 医源性（胰岛素、口服降糖药）；医源性（胰岛素、口服降糖药）；中毒性中毒性 （酒精、降糖氨酸）；（酒精、降糖氨酸）；严重肝功能受损；严重肝功能受损；激激 素缺乏如糖皮质激素、生长激素）；素缺乏如糖皮质激素、生长激素）；胰岛胰岛细细 胞瘤；胞瘤；胰岛素抗体；胰岛素抗体；非胰腺的肿瘤；非胰腺的肿瘤；败血败血 症；症；慢性肾功能衰竭；慢性肾功能衰竭；反应性低血糖反应性低血糖第37页/共131页第三十八页，共131页。1.新生儿与婴幼儿低血糖症新生儿与婴幼儿低血糖症(d xu tn
27、zhn)新生儿的血糖浓度远低于成人，出生后又因肝糖原的耗尽而迅速下降，可在没有任何(rnh)低血糖临床表现的情况下，下降至1.7mmol/L(30mg/dl)，早产儿血糖可低至1.1mmol/L(20mg/dl)。新生儿期的低血糖往往是短暂性的。婴幼儿早期发生的低血糖却很少是短暂性的。可能是由于遗传性代谢缺陷或酮性低血糖引起，且往往由于禁食或发热性疾病而进一步降低。第38页/共131页第三十九页，共131页。2.成人空腹成人空腹(kngf)低血糖症低血糖症 可能由于肝脏葡萄糖的生成速率可能由于肝脏葡萄糖的生成速率(sl)下降或机体对葡萄糖的利用增加所致。下降或机体对葡萄糖的利用增加所致。一般而
28、言，血浆葡萄糖浓度低于一般而言，血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L(55mg/dl)时，开始出现低血糖有关症状，血糖浓度低于时，开始出现低血糖有关症状，血糖浓度低于2.8mmol/L(50mg/dl)时，会发生脑功能损害。时，会发生脑功能损害。第39页/共131页第四十页，共131页。诊诊断断低低血血糖糖紊紊乱乱的的经经典典试试验验是是72h禁禁食食试试验验。血血糖糖浓浓度度降降低低合合并并低低血血糖糖的的体体征征或或症症状状，就就可可诊诊断断为为低低血血糖糖紊紊乱乱，但但仅仅有有血血糖糖降降低低不不能能确确诊诊。如如果果禁禁食食期期间间未未出出现现(chxin)有有关低血糖的体征或症状，则
29、可以排除低血糖紊乱。关低血糖的体征或症状，则可以排除低血糖紊乱。第40页/共131页第四十一页，共131页。3.餐后低血糖症餐后低血糖症(d xu tn zhn)餐后低血糖症（餐后低血糖症（postprandial hypoglycemia）可由多种因素引发，其中包括反）可由多种因素引发，其中包括反应性低血糖症应性低血糖症。后者被定义为一种临床病症。后者被定义为一种临床病症(bngzhng)，即患者在日常生活中餐，即患者在日常生活中餐后出现的低血糖症状，且血糖浓度低于后出现的低血糖症状，且血糖浓度低于2.5 2.8 mmol/L（45 50mg/dl）。）。可用可用5小时进餐耐量试验或小时进餐
30、耐量试验或5小时小时OGTT试验确诊。试验确诊。第41页/共131页第四十二页，共131页。4.糖尿病性低血糖症糖尿病性低血糖症(d xu tn zhn)糖尿病患者在药物治疗期间经常发生的低血糖。糖尿病患者在药物治疗期间经常发生的低血糖。发生的机制包括：发生的机制包括：（1）血糖的反馈调节）血糖的反馈调节(tioji)机制受损机制受损（2）可能与肾上腺素对低血糖的反应降低有关）可能与肾上腺素对低血糖的反应降低有关 第42页/共131页第四十三页，共131页。5.甲苯甲苯(ji bn)磺丁脲耐受试验磺丁脲耐受试验 降糖药甲苯胺丁脲可刺激正常胰腺释放胰岛素。降糖药甲苯胺丁脲可刺激正常胰腺释放胰岛素
31、。胰腺对甲苯磺丁脲的反应可用于空腹低血糖症、胰岛细胞瘤胰腺对甲苯磺丁脲的反应可用于空腹低血糖症、胰岛细胞瘤的研究的研究(ynji)和鉴别糖尿病类型。和鉴别糖尿病类型。第43页/共131页第四十四页，共131页。因糖代谢相关酶类发生先天性异常或缺陷，导致某些单糖或糖原在体内贮积，并从尿中排出。此类疾病多为常染色体隐性遗传。患者症状轻重不等，可伴有血浆葡萄糖水平降低(jingd)。临床常见有半乳糖代谢异常、果糖代谢异常、戊糖代谢紊乱和糖原累积病等，有关内容详见第十七章。四、糖代谢的先天四、糖代谢的先天(xintin)异常异常 第44页/共131页第四十五页，共131页。第二节 糖代谢紊乱的主要检测
32、(jin c)项目空腹血糖餐后2h血糖葡萄糖耐量试验(shyn)糖化血红蛋白 糖化血清蛋白与糖化白蛋白 胰岛素及C肽 胰岛素原 酮体丙酮酸及乳酸 尿微量白蛋白第45页/共131页第四十六页，共131页。临床临床(ln chun)实验室检测血糖以及实验室检测血糖以及血糖调节物、糖化蛋白以及并发症相关的其血糖调节物、糖化蛋白以及并发症相关的其他代谢产物等，有利于糖尿病及其并发症的他代谢产物等，有利于糖尿病及其并发症的早期诊断、鉴别诊断、指导治疗和评估预后。早期诊断、鉴别诊断、指导治疗和评估预后。第46页/共131页第四十七页，共131页。一、空腹(kngf)血糖（fasting plasma gl
33、ucose，FPG）指至少指至少8h内不摄入含热量食物后测定内不摄入含热量食物后测定(cdng)的血浆葡萄糖。的血浆葡萄糖。糖尿病最常用检测项目。使用血浆或血清标本糖尿病最常用检测项目。使用血浆或血清标本，目前采用酶法为推荐使用的方法。，目前采用酶法为推荐使用的方法。检测(jin c)方法第47页/共131页第四十八页，共131页。国际推荐的参考方法(fngf)是己糖激酶法，目前国内多采用卫生部临检中心推荐的葡萄糖氧化酶法，另外还可以采用葡萄糖脱氢酶法。利用分光光度计测定酶促反应中生成的产物，或检测酶促反应中产生的电流，产物的生成量与电流强度与葡萄糖浓度成正比。第48页/共131页第四十九页，
34、共131页。参考(cnko)区间标本标本 葡萄糖浓度葡萄糖浓度 （mmol/Lmmol/L）葡萄糖浓度葡萄糖浓度（mg/dlmg/dl）血浆血浆/血清血清 成人成人 小孩小孩 早产新生儿早产新生儿 足月新生儿足月新生儿全血（成人）全血（成人）4.54.55.95.93.53.55.65.61.11.13.33.31.71.73.33.33.53.55.35.374741061066060100100202060603030606065659595第49页/共131页第五十页，共131页。临床意义空腹血糖水平反映了胰岛素分泌能力空腹血糖水平反映了胰岛素分泌能力(nngl)，其增高与，其增高与葡萄
35、糖耐量减低是相平行的葡萄糖耐量减低是相平行的 空腹血糖水平是诊断糖尿病最主要的依据。空腹血糖水平是诊断糖尿病最主要的依据。第50页/共131页第五十一页，共131页。评价(pngji)1.样本样本 血液标本需分离血浆尽快测定。若不能及时测定，标本血液标本需分离血浆尽快测定。若不能及时测定，标本应中加入碘乙酸钠或氟化钠抑制糖酵解作用应中加入碘乙酸钠或氟化钠抑制糖酵解作用(zuyng)，使血葡，使血葡萄糖在室温下稳定萄糖在室温下稳定3天。天。第51页/共131页第五十二页，共131页。2.应用的评价应用的评价 FPG是糖尿病的常用检测项目，但在是糖尿病的常用检测项目，但在2型糖尿病中，高血糖是相对
36、型糖尿病中，高血糖是相对(xingdu)较晚才产生的，较晚才产生的，因此仅应用因此仅应用FPG这个标准将延误诊断，并对糖尿病人这个标准将延误诊断，并对糖尿病人群的流行估计过低。群的流行估计过低。第52页/共131页第五十三页，共131页。3.检测检测(jin c)方法的评价方法的评价 己糖激酶法、葡萄糖己糖激酶法、葡萄糖氧化酶法、葡萄糖脱氢酶法氧化酶法、葡萄糖脱氢酶法第53页/共131页第五十四页，共131页。准确度和精密度高，特异性高，适用于自动化分析准确度和精密度高，特异性高，适用于自动化分析。轻度溶血、。轻度溶血、脂血、黄疸脂血、黄疸(hungdn)等不干扰测定。等不干扰测定。己糖激酶(
37、jmi)法第54页/共131页第五十五页，共131页。准确度和精密度都能达到临床要求，操作准确度和精密度都能达到临床要求，操作(cozu)简便，适用于常规检验。简便，适用于常规检验。葡萄糖氧化酶法第55页/共131页第五十六页，共131页。本法高度特异，不受各种抗凝剂和血浆中其他本法高度特异，不受各种抗凝剂和血浆中其他物质的干扰物质的干扰(gnro)。制成固相酶，可用于连续。制成固相酶，可用于连续流动分析，也可用于离心沉淀物的分析。流动分析，也可用于离心沉淀物的分析。葡萄糖脱氢酶法第56页/共131页第五十七页，共131页。二、餐后2h血糖(xutng)监测餐后监测餐后2小时血糖小时血糖(xu
38、tng)有两种方法：一种是口服有两种方法：一种是口服75克克无水葡萄糖后做葡萄糖耐量试验；另一种是吃无水葡萄糖后做葡萄糖耐量试验；另一种是吃100克面粉制成的克面粉制成的馒头或方便面馒头或方便面(含糖量相当于含糖量相当于75克无水葡萄糖，也叫馒头餐试验克无水葡萄糖，也叫馒头餐试验)。从吃第一口饭的时间开始计算，然后测量从吃第一口饭的时间开始计算，然后测量2小时后的血糖小时后的血糖(xutng)值。值。检测(jin c)方法第57页/共131页第五十八页，共131页。正常人餐后正常人餐后2h血糖血糖(xutng)7.8mmol/L。参考(cnko)区间第58页/共131页第五十九页，共131页。
39、临床意义当餐后血糖当餐后血糖11.1mmol/L（200mg/dl）时，诊断糖尿病敏感）时，诊断糖尿病敏感性更高、漏诊率更低。性更高、漏诊率更低。餐后餐后2h血糖是一个非常有价值血糖是一个非常有价值(jizh)的糖尿病病情监测的糖尿病病情监测指标：指标：反映胰岛反映胰岛细胞的储备功能细胞的储备功能若餐后若餐后2h血糖血糖11.1mmol/L（200mg/dl），则易发生糖尿病眼、肾、神经），则易发生糖尿病眼、肾、神经等慢性并发症等慢性并发症较好地反映进食量及使用的降糖药是否合较好地反映进食量及使用的降糖药是否合适适 餐后血糖升高是心血管疾病死亡的独立危险因素餐后血糖升高是心血管疾病死亡的独立危
40、险因素 第59页/共131页第六十页，共131页。评价(pngji)餐后餐后2h血糖测定是简化血糖测定是简化(jinhu)的葡萄糖耐量试的葡萄糖耐量试验，是诊断糖尿病的另一种重要方法验，是诊断糖尿病的另一种重要方法。缺点是：有些糖尿病患者服糖后血糖高峰不在缺点是：有些糖尿病患者服糖后血糖高峰不在2h，而是在而是在1h后，到后，到2h的时候血糖高峰已下降，这样的的时候血糖高峰已下降，这样的患者易被漏诊患者易被漏诊。第60页/共131页第六十一页，共131页。三、葡萄糖耐量试验(shyn)包括口服(kuf)葡萄糖耐量实验(oral glucose tolerance test，OGTT)和静脉葡萄
41、糖耐量实验（intravenous glucose tolerance test，IGTT）。在口服(kuf)或静脉注射一定量葡萄糖后2h内做系列血糖测定，以评价个体的血糖调节能力的标准方法，对确定健康和疾病个体也有价值。常用的是OGTT。检测(jin c)方法第61页/共131页第六十二页，共131页。在口服一定量葡萄糖后在口服一定量葡萄糖后2h内作系列血浆葡内作系列血浆葡萄糖浓度测定，以评价不同个体对血糖的调节萄糖浓度测定，以评价不同个体对血糖的调节能力能力(nngl)的一种标准方法。的一种标准方法。OGTT在糖尿病的诊断上并非必需，因此不推荐临在糖尿病的诊断上并非必需，因此不推荐临床常规
42、应用。床常规应用。第62页/共131页第六十三页，共131页。试验前试验前3天，受试者每日食物中糖含量不低于天，受试者每日食物中糖含量不低于150g，且维持正常活动，影响试验的药物，且维持正常活动，影响试验的药物(yow)应应在在3天前停用。试验前应空腹天前停用。试验前应空腹1016小时。坐位取血小时。坐位取血后后5分钟内饮入分钟内饮入250ml含含75g无水葡萄糖的糖水（妊娠无水葡萄糖的糖水（妊娠妇女用量为妇女用量为100g；对于小孩，按；对于小孩，按1.75g/kg体重计算，体重计算，总量不超过总量不超过75g），之后，每隔），之后，每隔30分钟取血分钟取血1次，共次，共4次，历时次，历时
43、2小时。小时。OGTT标准(biozhn)方法第63页/共131页第六十四页，共131页。OGTT试验(shyn)结果第64页/共131页第六十五页，共131页。1.FPG正常(zhngchng)（6.1mmol/L）,且2hPG7.8 mmol/L为正常(zhngchng)糖耐量。2.血浆FPG介于6.17.0mmol/L之间，2hPG 7.8 mmol/L为空腹血糖受损（IFG）；3.血浆FPG7.0mmol/L和2hPG 介于7.811.1mmol/L间为糖耐量减退（IGT）；4.血浆FPG7.0mmol/L，2hPG11.1mmol/L为糖尿病性糖耐量。注：注：*2003年美国糖尿病协
44、会推荐诊断年美国糖尿病协会推荐诊断(zhndun)IFG的下限为的下限为5.6mmo/L(100mg/dl）OGTT结合(jih)FPG的应用第65页/共131页第六十六页，共131页。（1）诊断妊娠糖尿病（）诊断妊娠糖尿病（GDM）（2）诊断糖耐量减退（）诊断糖耐量减退（IGT）（3）有有无无法法解解释释的的肾肾病病、神神经经病病变变或或视视网网膜膜病病变变，其其随随机机血血糖糖9kg体重的胎儿(5)高血压症患者(6)HDL胆固醇水平(shupng)0.90mmol/L(35mg/dl)或TG水平(shupng)2.82mmol/L 250mg/dl）(7)曾经有IGT或者IFG的个体 第1
45、18页/共131页第一百一十九页，共131页。二、糖尿病的生物化学(shn w hu xu)诊断 目前糖尿病和妊娠糖尿病的诊断主要(zhyo)取决于生物化学检验结果。空腹血糖受损和糖耐量减低作为糖尿病进程中的两种病理状态，也有相应的诊断标准。第119页/共131页第一百二十页，共131页。（1）HbA1c 6.5（2）空腹血浆葡萄糖浓度（FPG）7.0mmol/L(126mg/dl）（3）口腹葡萄糖耐量（OGTT）实验中2小时血浆葡萄糖浓度（2h-PG）11.1mmol/L（200mg/dL）（4）糖尿病的典型症状(zhngzhung)（如多尿、多饮和无原因体重减轻等)，同时随机血糖浓度 11
46、.1mmol/L(200mg/dL)（5）未发现有明确的高血糖时，应重复检测以确证。糖尿病的诊断(zhndun)标准第120页/共131页第一百二十一页，共131页。对所有24周28周孕的、具有高危妊娠期糖尿病倾向的妊娠妇女进行筛查。空腹条件(tiojin)下，口服50g葡萄糖，测定1小时血浆葡萄糖浓度，若7.8mmol/L（140mg/dl），则需进行葡萄糖耐量试验。妊娠(rnshn)糖尿病的筛选第121页/共131页第一百二十二页，共131页。（1）空腹早晨测定。（2）测定空腹血浆葡萄糖浓度。（3）口服100g或75g葡萄糖。（4）测定3小时或2小时内的血浆葡萄糖浓度。（5）至少有两项检测
47、(jin c)结果与下述结果相符或超过，即可诊断：时间 100g葡萄糖负荷实验*75g葡萄糖负荷实验*血浆葡萄糖浓度 血浆葡萄糖浓度空腹 5.3mmol/L(95mg/dl)5.3mmol/L(95 mg/dl)1小时 10.0 mmol/L(180 mg/dl)10.0 mmol/L(180 mg/dl)2小时 8.6 mmol/L(155 mg/8.6 mmol/L(155 mg/dl)3小时 7.8 mmol/L(140 mg/dl)（6）如果结果正常，而临床疑似GDM，则需在妊娠第三个三月期重 复上述测定妊娠糖尿病的诊断(zhndun)标准第122页/共131页第一百二十三页，共131
48、页。（1）空腹血浆葡萄糖浓度在6.1*7.0mmol/L(110*126mg/dl)内（2）口服葡萄糖耐量试验(shyn)(OGTT)，2小时血浆葡萄糖(2h-PG)7.8mmol/L（140mg/dl）。*2003年美国(mi u)糖尿病协会(ADA)推荐降低IFG诊断标准的下限为5.6mmo/L（100mg/dl）。IFG的诊断(zhndun)标准第123页/共131页第一百二十四页，共131页。（1）空腹血浆(xujing)葡萄糖浓度7.0mmol/L(126mg/dl)。（2）口服葡萄糖耐量试验（OGTT），2小时血浆(xujing)葡萄糖（2h-P）在7.811.1mmol/L(14
49、0200mg/dl)间。检测结果同时满足以上两项时，即可诊断。IGT的诊断(zhndun)标准第124页/共131页第一百二十五页，共131页。三、糖尿病治疗(zhlio)效果评价 糖尿病是一个长期存在的疾病，因此必须对其进行监控，以观察疗效和疾病进程。GHb、GA等可反映(fnyng)不同时间段内血糖的控制情况。GA反映(fnyng)的是糖尿病患者测定前23周的血糖平均水平，HbA1c反映(fnyng)的是过去68周的平均血糖浓度。第125页/共131页第一百二十六页，共131页。四、糖尿病并发症的生物化学(shn w hu xu)诊断 诊断糖尿病酮症酸中毒的要点是体内酮体增加和代谢性酸中毒
50、，如尿、血酮体明显(mngxin)强阳性，后者定量多大于5mmol/L；血pH值和CO2结合力降低，碱剩余负值增大，阴离子间隙增大；但血浆渗透压仅轻度上升。第126页/共131页第一百二十七页，共131页。高渗性非酮症糖尿病性昏迷的诊断要点是体内的高渗状态，实验室检查结果为“三高”，即血糖特别(tbi)高(33.3mmol/L)、血钠高(145mmol/L)、血渗透压高(350mOsm/kg H2O)；尿糖呈强阳性，血清酮体可稍增高，但pH大多正常。第127页/共131页第一百二十八页，共131页。乳酸酸中毒糖尿病性昏迷的诊断要点为体内乳酸明显增加，特别是血乳酸浓度2mmol/L，pH值降低，