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1、 第五节 胸 部 评 估安 徽 省 阜 阳 卫 生 学 校桑艳军 第一页，共五十六页。肺和胸膜叩诊肺和胸膜叩诊(ku zhn)(ku zhn)、舒张早期奔马律、心脏相对、舒张早期奔马律、心脏相对浊音界、震颤、杂音听诊的特点与临床意义浊音界、震颤、杂音听诊的特点与临床意义 胸廓外形、触觉语颤、呼吸音、胸廓外形、触觉语颤、呼吸音、啰啰音的评估音的评估(pn)及临及临床意义、心瓣膜听诊位置床意义、心瓣膜听诊位置 掌握掌握熟悉熟悉学会学会教 学(jio xu)(jio xu)目 标动作标准，关爱患者，能与患者建立良好关系动作标准，关爱患者，能与患者建立良好关系动作标准，关爱患者，能与患者建立良好关系动
2、作标准，关爱患者，能与患者建立良好关系第二页，共五十六页。学习学习(xux)内内 容容第三页，共五十六页。一、胸部一、胸部(xin b)的体表标志和人工划线的体表标志和人工划线胸骨角胸骨角 又称louis角，由胸骨柄和胸骨体的连接处向前突起而成，其两侧分别与第2肋软骨相连。为前胸计数肋骨和肋间隙顺序的重要(zhngyo)标志。第四页，共五十六页。胸部体表标志胸部体表标志(biozh)和人工划线侧面和人工划线侧面观观 第五页，共五十六页。胸部胸部(xin b)体表标志和人工划线后面体表标志和人工划线后面观观 肩胛下角肩胛下角 肩胛骨的下端,相当于第7后肋间隙和第8胸椎的水平。为后胸部计数肋骨(l
3、ig)的重要标志。第六页，共五十六页。二、胸壁、胸廓二、胸壁、胸廓(xingku)和乳和乳房房一胸壁一胸壁 主要评估有无胸壁静脉曲张主要评估有无胸壁静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)、皮下气肿及胸壁压、皮下气肿及胸壁压痛等。痛等。二胸廓二胸廓 正常胸廓正常胸廓 异常胸廓异常胸廓三乳房三乳房 评估方法评估方法 临床意义临床意义 正常胸廓两侧大致(dzh)对称，成人胸廓前后径与左右径之比为1:1.5。1 1扁平胸扁平胸扁平胸扁平胸 前后径小于左右径的一半，前后径小于左右径的一半，见于慢性消耗性疾病和瘦长体型者。见于慢性消耗性疾病和瘦长体型者。2 2桶状胸桶状胸 胸廓前后径
4、略等与左右径胸廓前后径略等与左右径 ，见于严重肺气肿、老年人和矮胖体型者。见于严重肺气肿、老年人和矮胖体型者。3 3佝偻病胸佝偻病胸 如鸡胸：胸廓前后径略长如鸡胸：胸廓前后径略长于左右径，见于小儿佝偻病。于左右径，见于小儿佝偻病。4 4胸廓单侧或局部变形胸廓单侧或局部变形 第七页，共五十六页。三、肺三、肺 和和 胸胸 膜膜一视诊一视诊二触诊二触诊(ch zhn)三叩诊三叩诊四听诊四听诊第八页，共五十六页。一视一视 诊诊1.1.呼吸呼吸(hx)(hx)运动运动 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 表现为吸气费力，吸气时间表现为吸气费力，吸气时间延长，严重时出现延长，严重时出现“三凹征三凹征，即吸气时胸
5、骨，即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，见于上呼上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，见于上呼吸道局部阻塞时。吸道局部阻塞时。呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 表现为呼气费力，呼气时间表现为呼气费力，呼气时间延长，见于下呼吸道阻塞，如常支气管哮喘和延长，见于下呼吸道阻塞，如常支气管哮喘和阻塞性肺气肿。阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难混合性呼吸困难 表现为呼气和吸气均感费力，表现为呼气和吸气均感费力，呼吸浅快，见于肺部广泛病变或胸腔病变压迫呼吸浅快，见于肺部广泛病变或胸腔病变压迫肺组织时。肺组织时。第九页，共五十六页。一视一视 诊诊2.2.呼吸呼吸(hx)(hx)频率和深度频率和深度 1 1正常人正常
6、人 安静状态下呼吸为安静状态下呼吸为161620/min20/min，呼吸和脉搏之比为呼吸和脉搏之比为1:41:4。新生儿呼吸约为。新生儿呼吸约为44 44/min/min，随着年龄的增长而逐渐变慢。，随着年龄的增长而逐渐变慢。2 2呼吸频率异常呼吸频率异常3 3呼吸深度异常呼吸深度异常 呼吸深快呼吸深快 严重的代谢性酸中毒时，呼吸深严重的代谢性酸中毒时，呼吸深大而稍快，称为酸中毒大呼吸大而稍快，称为酸中毒大呼吸kussmaulkussmaul呼呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。吸，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。呼吸浅快呼吸浅快 呼吸浅慢呼吸浅慢第十页，共五十六页。一视一视 诊诊3.3.
7、呼吸呼吸(hx)(hx)节律异常节律异常1 1潮式呼吸潮式呼吸cheyne-stokescheyne-stokes呼吸呼吸)2 2间停呼吸间停呼吸 (biots (biots呼吸呼吸)3 3叹气样呼吸叹气样呼吸 第十一页，共五十六页。二触二触 诊诊 1.1.胸廓扩张度胸廓扩张度 1 1评估方法评估方法 2 2临床意义临床意义 一侧胸廓扩张度降低见于该侧大量一侧胸廓扩张度降低见于该侧大量(dling)(dling)胸腔积液、气胸、胸膜增厚或肺胸腔积液、气胸、胸膜增厚或肺不张等。不张等。双侧扩张度降低见于双侧肺气肿、双侧双侧扩张度降低见于双侧肺气肿、双侧胸膜炎或胸膜增厚等。胸膜炎或胸膜增厚等。第十
8、二页，共五十六页。二触二触 诊诊2.2.触觉语颤触觉语颤 1 1定义定义 2 2评估方法评估方法 3 3临床意义临床意义 语颤增强语颤增强 见于见于肺组织实变，如大叶性肺炎肺组织实变，如大叶性肺炎实变期等；实变期等；肺内大空洞，如肺结核空洞、肺肺内大空洞，如肺结核空洞、肺脓肿等。脓肿等。语颤减弱语颤减弱 主要见于主要见于肺内含气量过多，如肺肺内含气量过多，如肺气肿；气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大大量胸腔积液或气胸量胸腔积液或气胸(q xin)(q xin)；胸膜增厚胸膜增厚粘连；粘连；胸壁水肿或皮下气肿。胸壁水肿或皮下气肿。3.3.胸膜摩擦感胸膜摩擦感第十三页
9、，共五十六页。三叩三叩 诊诊 正常前胸部叩诊音1.1.叩诊方法叩诊方法 1 1间接叩诊法间接叩诊法 2 2直接叩诊法直接叩诊法 2.2.正常肺部叩诊音正常肺部叩诊音-清音清音 被评估者取坐位或卧位，评估者以左手中指第被评估者取坐位或卧位，评估者以左手中指第2 2指节作为板指，指节作为板指，置于被叩击部位，右手手指自然弯曲，以中指前端垂直叩击置于被叩击部位，右手手指自然弯曲，以中指前端垂直叩击板指第板指第2 2节指骨的前端，判断由胸壁及其下面的结构发出的声节指骨的前端，判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。叩击前胸时，板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行；叩诊音。叩击前胸时，板指应平贴于肋间隙并与肋骨平
10、行；叩诊肩胛间区时，板指与脊柱平行，叩击肩胛下角以下部位时，肩胛间区时，板指与脊柱平行，叩击肩胛下角以下部位时，板指与肋间隙平行。注意叩击力量要均匀，轻重适宜，自上板指与肋间隙平行。注意叩击力量要均匀，轻重适宜，自上而下，先前胸，再侧胸及背部而下，先前胸，再侧胸及背部(bi b)(bi b)，并进行上下、左右、，并进行上下、左右、内外比照。内外比照。第十四页，共五十六页。三叩三叩 诊诊3.3.肺界的叩诊肺界的叩诊1 1肺上界肺上界 正常宽度为正常宽度为4 46cm6cm2 2肺下界肺下界 平静呼吸时分别位于锁平静呼吸时分别位于锁骨中线骨中线(zhngxin)(zhngxin)、腋中线、腋中线(
11、zhngxin)(zhngxin)、肩胛线第、肩胛线第6 6、8 8、1010肋间隙。肋间隙。3 3肺下界的移动范围肺下界的移动范围 正常人为正常人为6 68cm8cm。第十五页，共五十六页。三叩三叩 诊诊4.4.胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音 1 1浊音和实音浊音和实音 见于肺部含气量见于肺部含气量(qling)(qling)减少或肺内不含减少或肺内不含气的病变如肺炎、肺结核、肺占位病变、肺不张以及胸腔气的病变如肺炎、肺结核、肺占位病变、肺不张以及胸腔积液、胸膜增厚等。积液、胸膜增厚等。2 2过清音过清音 见于肺内含气量增多、肺组织弹性降低时，如见于肺内含气量增多、肺组织弹性降低时，如肺气肿。
12、肺气肿。3 3鼓音鼓音 见于气胸和肺内空腔性病变，如空洞型肺结核、见于气胸和肺内空腔性病变，如空洞型肺结核、肺脓肿等。肺脓肿等。第十六页，共五十六页。四听四听 诊诊听诊内容听诊内容正常正常(zhngchng)(zhngchng)呼吸呼吸音音异常呼吸音异常呼吸音啰啰音音语音共振语音共振胸膜摩擦音胸膜摩擦音第十七页，共五十六页。四听四听 诊诊1.1.正常正常(zhngchng)(zhngchng)呼吸音呼吸音支气管呼吸音支气管呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音发生机制发生机制呼吸时气流经声呼吸时气流经声门、气管、主支门、气管、主支气管形成的湍流气管形成的湍流呼吸时气流进出肺
13、泡呼吸时气流进出肺泡引起肺泡壁弹性改变引起肺泡壁弹性改变和振动和振动兼有支气管呼吸音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的产和肺泡呼吸音的产生机制生机制听诊特点听诊特点似抬舌后经口腔似抬舌后经口腔呼气发呼气发“哈哈-”音，音调高，呼音，音调高，呼气时相较长气时相较长似上齿咬下唇吸气时似上齿咬下唇吸气时发发“呋呋”音，音调音，音调低，吸气时相较长低，吸气时相较长介于支气管呼吸音介于支气管呼吸音和肺泡呼吸音之间和肺泡呼吸音之间听诊区域听诊区域喉部喉部、胸骨上窝胸骨上窝、背部背部6 6、7 7颈椎与颈椎与1 1、2 2胸椎附近胸椎附近除支气管呼吸音和支除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外气管肺泡呼吸音以外的
14、大部分肺野的大部分肺野胸骨角附近，肩胛胸骨角附近，肩胛间区间区3 3、4 4胸椎水平胸椎水平第十八页，共五十六页。四听四听 诊诊2.2.异常呼吸音异常呼吸音1 1异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音 增强增强 双侧增强主要见运动、发热、代谢性酸中毒双侧增强主要见运动、发热、代谢性酸中毒等；一侧增强见于肺或胸膜病变使健侧通气增加等；一侧增强见于肺或胸膜病变使健侧通气增加时。时。减弱减弱(jinru)(jinru)或消失或消失 见于胸腔积液、气胸、肋见于胸腔积液、气胸、肋骨骨折、胸痛、肺气肿等。骨骨折、胸痛、肺气肿等。第十九页，共五十六页。四听四听 诊诊2 2异常支气管呼吸音管状呼吸音异常支气管呼吸音管状
15、呼吸音 见于见于:肺组织实变，如大叶性肺炎。肺组织实变，如大叶性肺炎。肺内大肺内大空腔，如肺结核空洞、肺脓肿。空腔，如肺结核空洞、肺脓肿。压迫性肺不压迫性肺不张。张。3 3异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 常见于支气管肺炎常见于支气管肺炎(fiyn)(fiyn)、肺结核、大叶性、肺结核、大叶性肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)的初期等。的初期等。第二十页，共五十六页。四听四听 诊诊啰音分类及啰音分类及 产生机制产生机制 3.3.啰啰音音 系指呼吸音以外的附加系指呼吸音以外的附加(fji)(fji)音。音。1 1干干啰啰音音 发生机制发生机制 特点特点:持续时间较长。持续时间较长。呼气和呼
16、气和吸气均能听到吸气均能听到,以呼气时更明显。以呼气时更明显。强度、性质和部位易改变。强度、性质和部位易改变。第二十一页，共五十六页。四听四听 诊诊分类分类 高调干高调干啰啰音哨笛音音哨笛音 低调干低调干啰啰音鼾音音鼾音临床意义临床意义 局限而持久的干局限而持久的干啰啰音提示局部支气管狭窄，常见于音提示局部支气管狭窄，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。支气管内膜结核或肿瘤等。双肺满布干双肺满布干啰啰音，常见于支气管哮喘、和心源性哮音，常见于支气管哮喘、和心源性哮喘等。慢性喘等。慢性(mn xng)(mn xng)支气管炎那么为散在干支气管炎那么为散在干啰啰音。音。第二十二页，共五十六页。四听四听
17、诊诊啰音分类及产生机制啰音分类及产生机制 2 2湿湿啰啰音又称水泡音音又称水泡音 发生机制发生机制 湿湿啰啰音的特点音的特点(tdin)(tdin)断续而短暂，一次常连断续而短暂，一次常连续多个出现。续多个出现。吸气较为吸气较为明显。明显。部位较固定，性部位较固定，性质不易变化。质不易变化。大、中、大、中、小水泡音可同时存在。小水泡音可同时存在。咳嗽后可减轻或消失。咳嗽后可减轻或消失。第二十三页，共五十六页。四听四听 诊诊分类分类 粗湿粗湿啰啰音大水泡音音大水泡音 中湿中湿啰啰音中水泡音音中水泡音 细湿细湿啰啰音小水泡音音小水泡音 捻发音捻发音临床意义临床意义肺部局限性湿肺部局限性湿啰啰音提示
18、局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张等。音提示局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张等。两肺底部湿两肺底部湿啰啰音，多见于肺淤血和支气管肺炎。音，多见于肺淤血和支气管肺炎。两肺满布两肺满布(mn b)(mn b)湿湿啰啰音，多见于急性肺水肿。音，多见于急性肺水肿。第二十四页，共五十六页。四听四听 诊诊4.4.语音共振语音共振(gngzhn):(gngzhn):听诊时出现意义同震听诊时出现意义同震颤颤 。5.5.胸膜摩擦音胸膜摩擦音1 1产生产生 正常胸膜外表光滑正常胸膜外表光滑,胸膜腔内有微量胸膜腔内有微量液体起润滑作用。当胸膜炎症时，其外表粗液体起润滑作用。当胸膜炎症时，其外表粗糙，呼吸时可听
19、到胸膜摩擦音。糙，呼吸时可听到胸膜摩擦音。2 2特征特征 一手掩耳，另一手指在其手背上摩一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦所听到的声音，在前下侧胸壁部最易听到，擦所听到的声音，在前下侧胸壁部最易听到，呼吸两相均可听到，屏气时消失。呼吸两相均可听到，屏气时消失。3 3临床意义临床意义 常发生于纤维素性胸膜炎、肺常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等。梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等。第二十五页，共五十六页。呼吸系统呼吸系统(h x x tn)常见疾病主要体征比较常见疾病主要体征比较疾疾 病病 视视 诊诊 触触 诊诊 叩叩 诊诊 听听 诊诊胸廓外形胸廓外形呼吸运动呼吸运动气管位置气管位置语颤语颤
20、叩诊音叩诊音呼吸音呼吸音啰啰音音肺实变肺实变肺不张肺不张肺气肿肺气肿胸腔积液胸腔积液气气 胸胸对称对称患侧凹陷患侧凹陷桶状胸桶状胸患侧饱满患侧饱满患侧饱满患侧饱满患侧减弱患侧减弱患侧减弱患侧减弱两侧减弱两侧减弱患侧减弱患侧减弱/消失消失患侧减弱患侧减弱/消失消失居中居中移向患侧移向患侧居中居中推向健侧推向健侧推向健侧推向健侧患侧增强患侧增强减弱减弱/消失消失两侧减弱两侧减弱减弱减弱/消失消失减弱减弱/消失消失浊音浊音/实音实音浊音浊音/实音实音过清音过清音浊音浊音/实音实音鼓鼓 音音异常支气异常支气管呼吸音管呼吸音减弱减弱/消失消失减弱减弱减弱减弱/消失消失减弱减弱/消失消失湿啰湿啰音音 无无
21、 无无 无无 无无第二十六页，共五十六页。四、心四、心 脏脏 一一视诊视诊 二二触诊触诊(ch zhn)三三叩诊叩诊 四四听诊听诊第二十七页，共五十六页。一视一视 诊诊1.1.心前区外形心前区外形 2.2.心尖心尖(xnjin)(xnjin)搏动搏动 1 1正常心尖搏动正常心尖搏动 位于第位于第5 5肋间左锁骨中线内侧肋间左锁骨中线内侧0.50.51.0cm1.0cm，搏，搏动范围的直径约动范围的直径约2.02.02.5cm2.5cm。2 2位置改变位置改变 左心室肥大时，向左下移位左心室肥大时，向左下移位 右心室肥大时，向左移位右心室肥大时，向左移位 全心增大时，心尖搏动向左下移位，且心界向
22、全心增大时，心尖搏动向左下移位，且心界向两侧扩大两侧扩大 第二十八页，共五十六页。一视诊一视诊3 3强度改变强度改变 增强增强 见于左心室增大、发热、贫血、甲状腺功能亢进见于左心室增大、发热、贫血、甲状腺功能亢进等。等。减弱或消失减弱或消失 见于心肌炎、心肌堵塞见于心肌炎、心肌堵塞(xn j n(xn j n s)s)、心包积液、肺气肿、左侧胸腔大量积液或气胸、心包积液、肺气肿、左侧胸腔大量积液或气胸等。等。第二十九页，共五十六页。二触二触 诊诊内容内容 1 1心尖搏动心尖搏动 进一步确定心尖搏动的位置、进一步确定心尖搏动的位置、强弱和范围。强弱和范围。抬举性心尖搏动，为左心室肥大的可靠体抬举
23、性心尖搏动，为左心室肥大的可靠体征。征。2 2震颤震颤 器质性心脏病的特征性体征，常器质性心脏病的特征性体征，常见于心瓣膜狭窄和某些先天性心脏病。见于心瓣膜狭窄和某些先天性心脏病。3 3心包心包(xnbo)(xnbo)摩擦感摩擦感 见于心包炎见于心包炎第三十页，共五十六页。三叩三叩 诊诊正常心正常心脏脏相相对浊对浊音界音界右右侧侧（cm）肋肋间间左左侧侧（cm）23233423 3.54.55679注：左注：左锁锁骨中骨中线线距前正中距前正中线线810cm。1.目的：确定心界2.方法(fngf)及顺序：间接叩诊法 3.心脏相对浊音界和绝对浊音界：相对浊音界：反映心脏的实际大小和形状。4.心脏左
24、右界的组成:见右图5.正常心浊音界见上表第三十一页，共五十六页。三叩三叩 诊诊烧瓶形心浊音界（虚线为卧位时心浊音界）梨形心浊音界 靴形心浊音界 6.6.心脏浊音界改变及临床意义心脏浊音界改变及临床意义 1 1左心室增大左心室增大 向左下扩大，心腰部可向左下扩大，心腰部可成直角，心界呈靴形。见于主动脉瓣关成直角，心界呈靴形。见于主动脉瓣关闭不全。闭不全。2 2左心房增大伴肺动脉扩张左心房增大伴肺动脉扩张 胸骨左缘胸骨左缘第第2 2、3 3肋间扩大，心腰部饱满或膨出，肋间扩大，心腰部饱满或膨出，心界呈梨形，见于二尖瓣狭窄。心界呈梨形，见于二尖瓣狭窄。3 3心包积液心包积液 心界向两侧扩大，心浊音心
25、界向两侧扩大，心浊音界随体位变化界随体位变化(binhu)(binhu)而改变。坐位而改变。坐位时呈三角烧瓶形，卧位时心底部浊音界时呈三角烧瓶形，卧位时心底部浊音界明显增宽明显增宽 。第三十二页，共五十六页。四听诊四听诊(tngzhn)1.41.4个心脏个心脏(xnzng)(xnzng)瓣膜共瓣膜共5 5个个听诊区听诊区 1 1二尖瓣区二尖瓣区 位于心尖搏动的最强位于心尖搏动的最强点，又满意尖区。点，又满意尖区。2 2主动脉瓣区主动脉瓣区 位于胸骨右缘第位于胸骨右缘第2 2肋间。肋间。3 3主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第在胸骨左缘第3 3、4 4肋间。肋间。4 4肺动脉瓣区
26、肺动脉瓣区 位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第2 2肋间。肋间。5 5三尖瓣区三尖瓣区 位于胸骨下端左缘或右缘。位于胸骨下端左缘或右缘。听诊顺序听诊顺序 沿逆时针方向进行，即由二尖瓣区沿逆时针方向进行，即由二尖瓣区开始，依次听诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、开始，依次听诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。第三十三页，共五十六页。四听四听 诊诊 2.2.听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)内容内容 1 1心率心率 正常成人安静时多为正常成人安静时多为6060100/min 100/min 心率异常心率异常 心动过速：成人心率超过心动过速：成人心率超过10
27、0/min100/min 心动过缓：心率低于心动过缓：心率低于60/min60/min2 2心律心律 正常人节律规整，青少年可有窦性心律不齐。正常人节律规整，青少年可有窦性心律不齐。第三十四页，共五十六页。四听四听 诊诊常见的心律失常：常见的心律失常：期前收缩期前收缩 听诊特点：心率不齐。期前收缩的第一心音增强，听诊特点：心率不齐。期前收缩的第一心音增强，频发期前收缩多见于器质性心脏病如冠心病、心肌炎、频发期前收缩多见于器质性心脏病如冠心病、心肌炎、风湿性心脏病及药物中毒等。风湿性心脏病及药物中毒等。心房颤抖心房颤抖 听诊特点：心律听诊特点：心律(xn l)(xn l)绝对不规那么、第一心音强
28、弱绝对不规那么、第一心音强弱不等和脉搏短绌，即脉率小于心率的现象。不等和脉搏短绌，即脉率小于心率的现象。常见原因有二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进、冠心病等。常见原因有二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进、冠心病等。第三十五页，共五十六页。四听四听 诊诊3心音 第一(dy)心音(S1)第二心音(S2)第三心音(S3)第四心音(S4)第三十六页，共五十六页。第一心音 第二心音 产生机制音调 较低 较高音响 较强 较弱持续时间 较长约0.1秒 较短约0.08秒最响部位 心尖部 心底部其他 和心尖搏动同时出现 在心尖搏动之后出现意义 标志心室收缩期开始(kish)标志心室舒张期开始(kish)主要有心室舒张，半月瓣
29、骤然(zhurn)关闭引起的振动产生主要由心室收缩，房室瓣骤然关闭引起(ynq)的振动产生 第一心音和第二心音的比较第一心音和第二心音的比较 四听诊四听诊第三十七页，共五十六页。四听四听 诊诊4 4额外心音额外心音 舒张早期奔马律舒张早期奔马律 出现于第二心音之后，与原有两个心音组出现于第二心音之后，与原有两个心音组成三音节律，犹如马奔跑的蹄声，心率常超成三音节律，犹如马奔跑的蹄声，心率常超过过100/min100/min。临床意义临床意义 提示有严重器质性心脏病，常见于心力衰提示有严重器质性心脏病，常见于心力衰竭竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)、重症心肌炎和急性、重
30、症心肌炎和急性心肌堵塞等。心肌堵塞等。第三十八页，共五十六页。四听诊四听诊(tngzhn)5 5杂音杂音最响部位最响部位 时期时期 分为收缩期杂音、分为收缩期杂音、舒张期杂音和连续性杂舒张期杂音和连续性杂音。音。性质性质 隆隆样、吹风样、隆隆样、吹风样、叹气样、机器样、乐音叹气样、机器样、乐音样等样等 强度强度 levine 6 levine 6级分法级分法 传导传导与呼吸与呼吸(hx)(hx)、体位、体位和运动的关系和运动的关系杂杂音音强强度分度分级级级级别别听听诊诊特点特点震震颤颤1级级很弱，在安静很弱，在安静环环境中仔境中仔细细听听诊诊才才能听到能听到无无2级级较较易听到的弱易听到的弱杂
31、杂音音无无3级级较较响亮的响亮的杂杂音音无无4级级杂杂音响亮音响亮有有5级级杂杂音很响，但听音很响，但听诊诊器体件离开胸器体件离开胸壁听不到壁听不到明明显显6级级极响的极响的杂杂音，听音，听诊诊器体件离开胸器体件离开胸壁一定距离仍能听到壁一定距离仍能听到明明显显第三十九页，共五十六页。四听四听 诊诊6 6心包摩擦音心包摩擦音 产生机制产生机制 听诊特点听诊特点 为一种高调、粗糙类似摩擦手背或皮革为一种高调、粗糙类似摩擦手背或皮革的声音，在心脏收缩期和舒张期均可听到，在胸的声音，在心脏收缩期和舒张期均可听到，在胸骨左缘骨左缘3 3、4 4肋间处最响，坐位前倾及呼气末更明肋间处最响，坐位前倾及呼气
32、末更明显显(mngxin)(mngxin)，屏气时仍存在。，屏气时仍存在。临床意义临床意义 常见于心包炎、尿毒症等。常见于心包炎、尿毒症等。第四十页，共五十六页。心脏功能心脏功能(gngnng)分级分级心脏功能分级心脏功能分级 级代偿期级代偿期 体力活动不受限制，日常活动不引起体力活动不受限制，日常活动不引起(ynq)(ynq)乏力、呼吸困难、心悸。乏力、呼吸困难、心悸。级级 体力活动轻度受限，休息时无病症，日常活动可引起乏力、体力活动轻度受限，休息时无病症，日常活动可引起乏力、呼吸困难、心悸或心绞痛。呼吸困难、心悸或心绞痛。级级 体力活动明显受限，轻微活动即可出现上述病症。体力活动明显受限，
33、轻微活动即可出现上述病症。级级 体力活动完全受限，休息状态下也出现心衰病症。体力活动完全受限，休息状态下也出现心衰病症。第四十一页，共五十六页。循环系统循环系统(xnhun xtng)(xnhun xtng)常见疾病病症及体征表常见疾病病症及体征表疾疾 病病视视 诊诊触触 诊诊叩叩 诊诊听听 诊诊二尖瓣狭二尖瓣狭窄窄二尖瓣面容二尖瓣面容 心尖部舒心尖部舒张张期震期震颤颤 心界呈心界呈梨形梨形S1增增强强，心尖部隆隆，心尖部隆隆样样舒舒张张期期杂杂音，可伴开瓣音，可伴开瓣音。音。二尖瓣关二尖瓣关闭闭不全不全心尖搏心尖搏动动向向左下移位左下移位 同左，可呈抬同左，可呈抬举举性性心界向心界向左下移左
34、下移位位心尖部收心尖部收缩缩期期吹吹风样杂风样杂音音主主动动脉瓣脉瓣关关闭闭不全不全心尖搏心尖搏动动向向左下移位左下移位同左，可呈抬同左，可呈抬举举性，有性，有水冲脉、毛水冲脉、毛细细血管搏血管搏动动心界呈心界呈靴形靴形主主动动脉瓣第二听脉瓣第二听诊诊区舒区舒张张期期叹叹气气样杂样杂音音 疾疾 病病视视 诊诊触触 诊诊叩叩 诊诊听听 诊诊主主动动瓣瓣狭窄狭窄心尖搏心尖搏动动增增强强，向左下移，向左下移位位抬抬举举性心尖搏性心尖搏动动，胸骨右胸骨右缘缘第第2肋肋间间收收缩缩期震期震颤颤心心浊浊音界向左下音界向左下扩扩大大 胸骨右胸骨右缘缘第第2肋肋间间收收缩缩期期喷喷射性射性杂杂音音心包心包积积
35、液液心前区心前区饱满饱满，心尖搏心尖搏动动减弱减弱或消失或消失 心尖搏心尖搏动动减弱或减弱或消失，可有奇脉消失，可有奇脉心心浊浊音界向两音界向两侧扩侧扩大，大，且随体位而改且随体位而改变变心率增快，心心率增快，心音遥音遥远远第四十二页，共五十六页。课堂互动课堂互动(h dn)病案分析病案分析 患者，男，45岁，因心悸、气紧20年，突然(trn)咳粉红色泡沫痰1天入院。入院前共咳痰约100ml，呼吸困难明显。查体：口唇发绀，双肺湿啰音，心率110次/分，心尖部可触及舒张器震颤，心浊音界叩诊呈梨形，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。1.属于异常体征的有哪些？2.考虑是何种疾病？第四十三页，共五十六页。
36、一、脉搏一、脉搏二、血压二、血压三、血管三、血管(xugun)检查检查 五、周围五、周围(zhuwi)(zhuwi)血管评估血管评估第四十四页，共五十六页。一、脉一、脉 搏搏一评估方法一评估方法 触诊触诊二评估内容二评估内容 脉率、节律、紧张度、强弱和动脉壁弹脉率、节律、紧张度、强弱和动脉壁弹性等。性等。三正常人三正常人 安静时脉率为安静时脉率为6060100/min,100/min,节律规那么节律规那么,强度强度(qingd)(qingd)相等。相等。第四十五页，共五十六页。一、脉搏一、脉搏(mib)四常见异常脉搏四常见异常脉搏1.1.水冲脉水冲脉 特点特点 脉搏急促有力脉搏急促有力,骤起骤
37、落骤起骤落临床意义临床意义 系由脉压增大所致系由脉压增大所致,见于见于主动脉瓣关闭不全，亦可见于甲主动脉瓣关闭不全，亦可见于甲状腺功能亢进、严重贫血状腺功能亢进、严重贫血(pnxu)(pnxu)、动脉导管未闭等。、动脉导管未闭等。第四十六页，共五十六页。2.2.交替脉交替脉 指脉搏节律规那么而强弱交替。与心肌收指脉搏节律规那么而强弱交替。与心肌收缩力强弱交替有关，是左心衰竭的重要体征之一。缩力强弱交替有关，是左心衰竭的重要体征之一。3.3.奇脉奇脉 又称吸停脉，指吸气时脉搏明显减弱或消失又称吸停脉，指吸气时脉搏明显减弱或消失(xiosh)(xiosh)。见于心包积液、缩窄性心包炎等。见于心包积
38、液、缩窄性心包炎等。4.4.不整脉不整脉 1 1窦性不整脉窦性不整脉 2 2期前收缩期前收缩 一、脉一、脉 搏搏第四十七页，共五十六页。二、血二、血 压压BP一血压标准一血压标准 我国成人目前采用的血压分类和标准我国成人目前采用的血压分类和标准 类类 型型 收缩压收缩压 mmHgmmHg 舒张压舒张压mmHgmmHg 正常血压正常血压 120 120 8080 正常高值正常高值 120 120139 80139 808989 高血压高血压 1 1级高血压轻度级高血压轻度 140 140159 90159 909999 2 2级高血压中度级高血压中度(zhn d)(zhn d)160 16017
39、9 179 100100109109 3 3级高血压重度级高血压重度 180 110 180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 9090第四十八页，共五十六页。二、血二、血 压压BP二血压改变的临床意义二血压改变的临床意义 1.1.高血压高血压 即成人收缩压即成人收缩压140mmHg140mmHg和或舒张压和或舒张压90mmHg90mmHg 临床意义临床意义 见于原发性高血压和继发性高血压如肾实质病变见于原发性高血压和继发性高血压如肾实质病变(bngbin)(bngbin)、肾上腺肿瘤、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤。肾上腺肿瘤、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤。2.2.低血压低血压 即
40、血压即血压 90/60mmHg90/60mmHg 临床意义临床意义 见于休克、心力衰竭、见于休克、心力衰竭、急性心肌堵塞、急性心包填塞等，也可见急性心肌堵塞、急性心包填塞等，也可见于少数正常人。于少数正常人。第四十九页，共五十六页。二、血二、血 压压BP3.3.脉压改变脉压改变 脉压增大脉压增大(zn d)(zn d)脉压脉压 40mmHg40mmHg 见于主动脉瓣关闭不全、严重贫血、甲状腺功能亢进等。见于主动脉瓣关闭不全、严重贫血、甲状腺功能亢进等。脉压减小脉压脉压减小脉压 30mmHg30mmHg 见于心力衰竭、低血压、主动脉瓣狭窄、心包积液等。见于心力衰竭、低血压、主动脉瓣狭窄、心包积液
41、等。第五十页，共五十六页。三、血三、血 管管 检检 查查一肝一肝-颈静脉回流征颈静脉回流征 1.1.评估方法评估方法 用手压迫肝脏可使颈静脉充盈更加明显，称为肝用手压迫肝脏可使颈静脉充盈更加明显，称为肝-颈静脉颈静脉回流征阳性。回流征阳性。2.2.临床意义临床意义 因压迫淤血的肝脏使回心血量增加，充血衰竭的右心不因压迫淤血的肝脏使回心血量增加，充血衰竭的右心不能及时接纳回心血液，而使颈静脉压上升所致。阳性见于右心衰能及时接纳回心血液，而使颈静脉压上升所致。阳性见于右心衰等。等。二毛细血管搏动征二毛细血管搏动征 1.1.检查方法检查方法 用手指轻压病人指用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压其口唇
42、黏膜甲末端，或以玻片轻压其口唇黏膜(ninm)(ninm)，假设见红、白交替的节律性微血管假设见红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征。搏动现象，称为毛细血管搏动征。2.2.临床意义临床意义 阳性见于主动阳性见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等。严重贫血等。第五十一页，共五十六页。1.以下病变中，可引起气管向右侧移位的是A.右侧胸腔积液 B.右侧肺不张 C.左侧胸膜增厚粘连 D.右侧纵隔肿瘤 E.右侧肺炎2.前胸壁计数(j sh)肋骨的重要标志是A.胸骨 B.胸骨角C.胸骨柄 D.剑突 E.胸骨下角3.体格检查前准备，除哪项外都是正确体格
43、检查前准备，除哪项外都是正确的的 .作好解释 .备齐用物 .灯光明亮 .环境(hunjng)安静 .避风检查4.与肺实变体征不符的是与肺实变体征不符的是 A.语颤增强 B.气管居中 C.异常支气管呼吸音 D.呼吸运动减弱 E.过清音课堂(ktng)互动-单项选择题第五十二页，共五十六页。5.5.闻及舒张期奔马律常提示闻及舒张期奔马律常提示A.A.主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 B.B.心包大量积液心包大量积液C.C.静脉压升高静脉压升高 D.D.心功能不全心功能不全E.E.严重心律失常严重心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)6.6.有关心尖搏动的表达，正确的选项是有关
44、心尖搏动的表达，正确的选项是A.A.正常位于左第五肋间锁骨中线外正常位于左第五肋间锁骨中线外0.51.0cm 0.51.0cm B.B.正常搏动范围直径可达正常搏动范围直径可达33.5cm33.5cmC.C.看不到心尖搏动提示心肌收缩力减弱看不到心尖搏动提示心肌收缩力减弱 D.D.左心室增大时多向左下移位左心室增大时多向左下移位E.E.右心室增大时多向右移位右心室增大时多向右移位7.7.桶状胸常见于桶状胸常见于 A.佝偻病 B.肺气肿 C.肺结核 D.气胸(q xin)E.胸腔积液8.8.在心尖部闻及舒张期杂音可见在心尖部闻及舒张期杂音可见于于 A.肺动脉瓣狭窄 B.主动脉瓣狭窄 C.二尖瓣狭
45、窄 D.二尖瓣关闭不全 E.室间隔缺损课堂(ktng)互动-单项选择题第五十三页，共五十六页。9.以下哪项不能作为判定第一心音以下哪项不能作为判定第一心音(xnyn)的的依据依据A.与心尖搏动同时出现与心尖搏动同时出现 B.音调较低音调较低C.心尖部最响心尖部最响D.长的间隔后出现长的间隔后出现E.几乎与桡动脉搏动同时听到几乎与桡动脉搏动同时听到课堂(ktng)互动-单项选择题第五十四页，共五十六页。第五十五页，共五十六页。内容(nirng)总结第五节 胸 部 评 估。主要评估有无胸壁静脉曲张、皮下气肿及胸壁压痛等。双侧扩张(kuzhng)度降低见于双侧肺气肿、双侧胸膜炎或胸膜增厚等。肺内大空洞，如肺结核空洞、肺脓肿等。呼气和吸气均能听到,以呼气时更明显。局限而持久的干啰音提示局部支气管狭窄，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。双肺满布干啰音，常见于支气管哮喘、和心源性哮喘等。位于第5肋间左锁骨中线内侧0.51.0cm，搏动范围的直径约2.02.5cm。谢谢第五十六页，共五十六页。