医学专题一分娩镇痛实现.ppt

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1、分娩(fnmin)镇痛的发展史1846年10月16日，Morton乙醚麻醉 近 代麻醉 的开端开端1847年，Dr.Simpson用氯仿于分娩镇痛(zhn tn)1853年，英国维多利亚女皇，氯仿分娩20世纪初，腰麻、硬膜外麻醉1938年，美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛第一页，共五十三页。自然(zrn)分娩的产程第一(dy)产程 从有规律的宫缩开始至宫口开全 潜伏期：8小时 活跃期：4小时第二产程 从宫口开全至胎儿娩出，1小时第三产程 胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟 第二页，共五十三页。分娩(fnmin)疼痛的产生机理第一产程疼痛产生(chnshng)的机制及部位产生部位和机制 牵涉部位 神经传导和

2、定位 内脏（子宫）痛 下腹部 早期T 11-12 子宫平滑肌等长 期收缩 背 后期T 10-11 宫颈扩张及其下 段退缩 肠 伤害性刺激通过 A和C神经传入 中枢 第三页，共五十三页。第二产程第二产程 先露部压迫骨盆底组织，肛提肌收缩，会阴及阴道扩张(kuzhng)产生疼痛，被大便感掩盖疼痛部位：会阴、背部、大腿、小腿神经支配：S 2-4第四页，共五十三页。分娩(fnmin)疼痛程度15%轻度(qn d)疼痛35%中等程度的疼痛50%剧烈疼痛，难以忍受第五页，共五十三页。分娩疼痛对产妇及胎儿(ti r)的不利影响 生理作用 对产妇 对胎儿 基础代谢率 氧需 氧合 过度通气 呼硷、脱水、低氧血症

3、 氧合 HR BP 心血管失代偿 胎盘血流 血糖 血脂肪酸 酮体 酸中毒 胎儿酸中毒 CA ACTH 高血压危象、酸中毒 子宫收缩不良 胃泌素 恶心、呕吐 心理影响 焦虑、恐惧(kngj)、不合作第六页，共五十三页。分娩镇痛(zhn tn)的意义 分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚往往被人们视为“正常的过程”而忽略，产妇剧烈疼痛(tngtng)的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视。第七页，共五十三页。分娩(fnmin)镇痛的意义分娩分娩(fnmin)镇痛镇痛 医疗服务（人性化服务）产妇 减轻产痛，享受分娩得子的欢乐医院 提供了高层次医疗服务，提高 市 场竞争力麻醉科有利于学科发展，提高麻醉医

4、 师的地位妇产科增加病源，提高知名度 产生良好的社会效益及经济效益第八页，共五十三页。国内外开展分娩镇痛(zhn tn)的现状国外 美国 85%产妇分娩镇痛(zhn tn)，剖宫产率 10%-20%英国 1946年，分娩镇痛率32%1958年，66%1970年以后，98%剖宫产率为18.5%第九页，共五十三页。Rates for epidural analgesia in labour and cesarean section rates Epidural rate(%)Cesarean section rate(%)Australia 10-35 10-20 Austria 10-35 10

5、-20 Denmark 10 10-20 France 35-50 10-20 Hungary 35-50 20-30 Singapore 10-35 12 Spain 50-75 10-20 Zimbabwe 30第十页，共五十三页。国内南方城市开展较早，如广州、上海、武汉市北方城市如青岛、西安、天津市等北京：朝阳医院、空军(kngjn)总医院、中日友好医院和一些区级医院等北大医院第十一页，共五十三页。分娩(fnmin)镇痛法理想(lxing)的分娩镇痛必需具备的特征：对母婴影响小易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动产妇清醒，可参与生产过程必要

6、时可满足手术的需要第十二页，共五十三页。非药物性分娩镇痛法精神精神(jngshn)预防性镇痛法预防性镇痛法 TENS(Transcutaneous electrical nerve stimulation)水下分娩水下分娩针刺麻醉针刺麻醉第十三页，共五十三页。药物性镇痛法笑气吸入法笑气吸入法 85%的产妇认为镇痛有效度冷丁度冷丁 能迅速通过胎盘屏障(pngzhng)，对新生儿 呼吸有抑制作用区域性阻滞区域性阻滞 会阴局部浸润阻滞 宫颈旁阻滞 第十四页，共五十三页。椎管内阻滞镇痛(zhn tn)方法连续硬膜外镇痛连续硬膜外镇痛可行走硬膜外镇痛（Walking Epidural)Walking E

7、pidural)是指运动阻滞最小的硬膜外镇痛 给药方式：单次间隔(jin g)给药法 持续输注法（CIEA)病人自控镇痛法(PCEA)第十五页，共五十三页。推荐(tujin)药物配方 药液1 0.0625%0.1%布比卡因 +2g/ml芬太尼（+1：200K肾上腺素）药液2 0.1%0.2%罗哌卡因 +2g/ml芬太尼（+1：200K肾上腺素）第十六页，共五十三页。给药剂量与方法 宫口3cm时,L2-3或L3-4间隙穿刺,先给予1.5%利多卡因3ml的试验剂量,注入(zh r)上述溶液10-15ml建立感觉镇痛平面。起效时间为10-20分钟，持续作用时间为60-90分钟。CIEA 8-12ml

8、/h，宫口开全停泵第十七页，共五十三页。推荐的PCEA方案(fng n)上述药液10-15ml建立感觉镇痛平面6-10ml/h的背景输注剂量，8-10ml Bolus,锁定时间为30min,或 3-5ml/15min4小时内允许的剂量限制在80ml宫口开全停泵第十八页，共五十三页。CSEA CSE是硬膜外镇痛(zhn tn)的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 优点：起效快，镇痛完善，无运动 阻滞 蛛网膜下腔注射药物：芬太尼10-20g 罗哌卡因2-3mg 第十九页，共五十三页。第二十页，共五十三页。CSEA特点(tdin)腰穿针影响头痛腰穿针影响头痛(tutng)发生率发生率 22号号 5.

9、426%25号号 1%针太细易折断，不易穿刺针太细易折断，不易穿刺 针尖为笔尖式，损伤小针尖为笔尖式，损伤小第二十一页，共五十三页。Whitacre 腰麻针可大大降低头痛(tutng)的发生第二十二页，共五十三页。分娩(fnmin)镇痛的适应征无剖宫产的适应症无硬膜外穿刺(chunc)的禁忌症产妇自愿第二十三页，共五十三页。有争议(zhngy)的问题对产程、器械助产、剖宫产的影响(yngxing)椎管内镇痛的并发症（低血压、皮肤瘙痒、恶心呕吐、下肢麻木、寒战、尿潴留等）技术风险：风险存在 风险几率 风险对策第二十四页，共五十三页。开展分娩(fnmin)镇痛的注意事项更新观念(gunnin)、重

10、视分娩镇痛宣传分娩镇痛（孕妇学校、发放宣传小册子、媒体宣传等）建立分娩镇痛服务体系 1.工作场所与环境 2.人员配备 3.政策与规章制度第二十五页，共五十三页。我院正式我院正式(zhngsh)开展分娩镇痛的情开展分娩镇痛的情况况介介 绍绍第二十六页，共五十三页。规模化开展规模化开展(kizhn)分娩镇痛的分娩镇痛的可行性研究可行性研究北京大学第一医院麻醉科北京大学第一医院麻醉科 第二十七页，共五十三页。介介 绍绍我院于2001年8月下旬正式开展分娩镇痛，截止到2002年6月底，已为639 位产妇实施了腰麻硬膜外联合镇痛(CSEA)和病人自控镇痛(PCEA)的分娩镇痛技术目的：对其所产生的镇痛效

11、果(xiogu)及其对产程、胎儿的影响做一全面的临床评价第二十八页，共五十三页。资料资料(zlio)与方法与方法分娩镇痛的病例(bngl)选择 无剖宫产适应症 无硬膜外麻醉的禁忌症 产妇自愿，镇痛前家属在分 娩镇痛协议书上签字第二十九页，共五十三页。操作过程操作前开放静脉宫口开至 2-5cm 时行CSEA操作(cozu)L2-3间隙穿刺蛛网膜下腔注射0.2%罗哌卡因3 mg硬膜外腔头向置管4cm,固定硬膜外管注药后30分钟，将PCA泵接于硬膜外导管第三十页，共五十三页。PCA泵药液配方及设置(shzh)药液配方：0.1%罗哌卡因+2g/ml芬太尼50-80ml 设置方法：a.PCA 6ml/1

12、5min b.Continuous 9 ml/h +PCA 3ml/15 min 于宫口开全时停泵第三十一页，共五十三页。观察(gunch)项目疼痛程度：VAS 0-100 分测定运动神经阻滞情况：Bromage 0-3 级测定母体(mt)生命体征：ECG、BP、SpO2、RR胎心及产妇子宫收缩监测：胎心产力描记仪（TCG)RIA法测定芬太尼的含量新生儿出生情况：Apgar评分产程、分娩方式及镇痛时间镇痛后的不良反应第三十二页，共五十三页。结结 果果 CSEA镇痛效果起效时间：3-5分钟（4.10.5）分钟相对镇痛平面：T5-T11(T 8.71.0)绝对镇痛平面：仅68例（10.9%）出现(

13、chxin)，T10-S镇痛效果：VAS评分从镇痛前的（84.213.3）分降至（5.46.4）分(P0.05)第三十七页，共五十三页。新生儿出生情况新生儿体重 3487323 g （2300-4850 g)Apgar 评分(png fn)出生1分钟均在8分以上，出生5分钟均为10分第三十八页，共五十三页。镇痛后的不良反应蛛网膜下腔注药后低血压30例（4.7%），左侧卧位静注麻黄素10 mg后缓解恶心5例（0.8%）皮肤(p f)瘙痒2例（0.3%）产后随访头痛及尿潴留2例（0.3%）发生第三十九页，共五十三页。分娩方式 分娩镇痛镇痛率为31.2%（639/2005），其中(qzhng)自然分

14、娩率 61.2%剖宫产率28.5%45.7%(P 8.7%（P0.05)第四十页，共五十三页。讨讨 论论第四十一页，共五十三页。分娩(fnmin)镇痛技术的可行性分析镇痛技术镇痛技术(jsh)的可行性的可行性 CSEA-起效快、镇痛好、用药量为硬 膜外负荷剂量的1/10-1/5、副作 用少 PCEA-减少产痛的个体差异，减少 25%-65%的局麻药用量 Walking Epidural、管理方便、满意度高 第四十二页，共五十三页。安全可靠的镇痛(zhn tn)药物罗哌卡因（Ropivacaine)是一新型长效酰胺类局麻药，它的出现，使分娩镇痛再次成为研究热点离体神经和动物腰麻试验证实：罗哌卡因

15、与布比卡因对C纤维（感觉纤维）的阻滞相当，而罗哌卡因对A纤维（运动纤维）的阻滞作用(zuyng)弱于布比卡因，因而产生“感觉-运动分离”现象第四十三页，共五十三页。许多研究表明：罗哌卡因硬膜外镇痛，产后24小时婴儿神经行为评分(NACS)显示新生儿对罗哌卡因耐受良好。本研究显示全部新生儿均有较高的Apgar评分罗哌卡因使自然分娩率提高(t go)，降低了剖宫产率，镇痛组的剖宫产率为28.5%，远远低于我院同期45.7%的剖宫产率第四十四页，共五十三页。硬膜外伍用阿片类镇痛药物（芬太 尼）可以减少25%的局麻药用量，以达到最少的运动阻滞 PCEA配方(pi fng)中2g/ml 芬太尼，通过胎盘

16、微乎其微，对胎儿的呼吸不产生抑制作用第四十五页，共五十三页。推广应用的可行性推广应用的可行性新生事物 难题(nnt)？小实验-中试-规模化（10余年）规模化之前 100 例 规模化之后 600例减低儿茶酚胺、降低应激、有利于胎儿氧供有效降低剖宫产率、增加自然分娩率、极少副作用、对母婴安全有益第四十六页，共五十三页。完善分娩完善分娩(fnmin)镇痛医疗服务体系镇痛医疗服务体系宣传(xunchun)分娩镇痛工作场所及环境人员配备政策与规章制度第四十七页，共五十三页。分娩镇痛技术服务的应用分娩镇痛技术服务的应用(yngyng)前景前景现状与差距现状与差距(chj)分娩镇痛率 剖宫产率 发达国家 8

17、5%10%-20%我国 1%50%更新观念更新观念 第四十八页，共五十三页。结结 论论 罗哌卡因椎管内注药在分娩镇痛中的应用，可有效增加自然分娩率并降低剖宫产率，副作用少，无明显运动神经阻滞，对产程无明显延长，对胎儿无不良影响。可使产妇无痛苦地、在不影响正常生理活动的情况下顺利分娩，罗哌卡因可作为罗哌卡因可作为(zuwi)分娩分娩镇痛的首选药物镇痛的首选药物第四十九页，共五十三页。新的给药方式 CSEA+PCEA 新的药物 罗哌卡因 促进了分娩镇痛技术(jsh)的提高，成为规模化开展分娩镇痛的可靠技术(jsh)保证观念的更新、对分娩镇痛的重视、分娩镇痛服务体系的建立、分娩镇痛技术的规范化 应更为重要第五十页，共五十三页。第五十一页，共五十三页。第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结分娩镇痛的发展史。给药方式：单次间隔给药法。+2g/ml芬太尼（+1：200K肾上腺素）。规模化开展分娩镇痛的可行性研究。起效时间：3-5分钟（4.10.5）分钟。除6例（0.9%）为Bromage标准1级外其余均为Bromage 0级。更新(gngxn)观念第五十三页，共五十三页。