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1、一例一例(yl)低血糖、低血钠的低血糖、低血钠的临床观察及护理临床观察及护理 大丰市人民大丰市人民(rnmn)医院四病医院四病区区第一页，共二十六页。病情(bngqng)汇报 患者陈亚生，男，患者陈亚生，男，5757岁，住院号：岁，住院号：201311501201311501，因，因“右肺右肺癌术后二年余，脑转移四月余癌术后二年余，脑转移四月余”于于20132013年年0404月月2727日日收住中医肿收住中医肿瘤科，瘤科，05-0305-03因因“咳嗽、气急咳嗽、气急”转入我科继续治疗，自带转入我科继续治疗，自带PICCPICC管一根，精神萎，极度消瘦。住院期间反复出现胸部疼痛管一根，精神萎
2、，极度消瘦。住院期间反复出现胸部疼痛不适，伴恶心、反酸，呕吐胆汁样液体，食欲不适，伴恶心、反酸，呕吐胆汁样液体，食欲(shy)(shy)差，予抗感差，予抗感染、制酸护胃、促胃肠动力、止痛等治疗。染、制酸护胃、促胃肠动力、止痛等治疗。第二页，共二十六页。病情变化（一）病情变化（一）病情变化（二）病情变化（二）第三页，共二十六页。病情(bngqng)变化（一）05-1605-16 1616：1010 患者突然患者突然(trn)(trn)出现言语不清、目光呆滞、口角歪斜，出现言语不清、目光呆滞、口角歪斜，急诊急诊CTCT示：左侧额顶叶稍高密度影，转移可能；胸腰椎、右侧肩胛示：左侧额顶叶稍高密度影，转
3、移可能；胸腰椎、右侧肩胛骨多发高密度影，考虑转移；慢性肺气肿伴感染；双侧胸腔积液；肝骨多发高密度影，考虑转移；慢性肺气肿伴感染；双侧胸腔积液；肝囊肿、腹水。囊肿、腹水。1717：3939 测血糖测血糖1.6mmol/l1.6mmol/l，立即遵医嘱予，立即遵医嘱予50%50%葡萄糖葡萄糖60ml60ml静推，并静推，并以以10%10%葡萄糖静滴，后症状缓解，复测血糖葡萄糖静滴，后症状缓解，复测血糖13.87mmol/l13.87mmol/l。1919：0000 血糖血糖2.8mmol/l2.8mmol/l，继续，继续10%10%葡萄糖静滴。葡萄糖静滴。21:3021:30改病重，持续监测血糖。
4、改病重，持续监测血糖。05-17 0105-17 01：0000 测血糖测血糖2.1mmol/l2.1mmol/l，予口服巧克力一块，后血糖波动，予口服巧克力一块，后血糖波动在在。1717：0000 后血糖维持在正常水平。后血糖维持在正常水平。第四页，共二十六页。该病人(bngrn)发生了什么？低血糖第五页，共二十六页。意识模糊、烦躁、头昏眼花意识模糊、烦躁、头昏眼花(tu hn(tu hn yn hu)yn hu)、视物模糊、目光呆滞、视物模糊、目光呆滞、言语言语不清、不清、口角歪斜口角歪斜震颤、恶心震颤、恶心 、暖和、暖和 、虚弱、焦虑、虚弱、焦虑 注意力不集中注意力不集中该病人该病人(b
5、ngrn)低血糖表低血糖表现现典型典型(dinxng)低血糖症低血糖症状状 肾上腺素能性肾上腺素能性 神经低血糖性神经低血糖性 其他其他 震颤震颤 头昏眼花头昏眼花 饥饿饥饿 流汗流汗 意识模糊意识模糊 虚弱虚弱 焦虑焦虑 疲倦疲倦 视物模糊视物模糊 恶心恶心 语言困难语言困难 暖和暖和 注意力不集中注意力不集中 心悸心悸 困倦困倦 颤抖颤抖 第六页，共二十六页。该患者发生低血糖的原因(yunyn)分析v长期反复呕吐、纳差、进食少、消耗多长期反复呕吐、纳差、进食少、消耗多v恶液质，极度消瘦，糖、脂肪、蛋白质代谢异常恶液质，极度消瘦，糖、脂肪、蛋白质代谢异常v肿瘤组织侵犯胰腺导致胰岛功能破坏，胰
6、岛素、胰高肿瘤组织侵犯胰腺导致胰岛功能破坏，胰岛素、胰高血糖素、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素、生长激素分血糖素、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素、生长激素分泌及利用异常泌及利用异常v肿瘤组织侵犯肝脏导致葡萄糖生成肿瘤组织侵犯肝脏导致葡萄糖生成 减少，利用率下降减少，利用率下降v化疗药物的毒性作用，损害胰岛细化疗药物的毒性作用，损害胰岛细 胞，抑制胰岛素的合成胞，抑制胰岛素的合成(hchng)和分泌，和分泌，影影 响血糖代谢。响血糖代谢。v肾功能不全，肾脏对胰岛素灭活肾功能不全，肾脏对胰岛素灭活 能力减弱，影响糖代谢能力减弱，影响糖代谢第七页，共二十六页。该患者(hunzh)低血糖的救治v1717：39
7、39 50%50%葡萄糖葡萄糖60ml60ml静推，并以静推，并以10%10%葡萄糖葡萄糖静滴。静滴。v1919：00 00 10%10%葡萄糖静滴。葡萄糖静滴。v05-17 0105-17 01：0000口服口服(kuf)(kuf)巧克力一块，巧克力一块，第八页，共二十六页。什么什么(shn me)(shn me)(shn me)(shn me)是低血糖是低血糖v低血糖：静脉血糖低血糖：静脉血糖2.8mmol/L2.8mmol/Lv糖尿病治疗过程中最常见的并糖尿病治疗过程中最常见的并发症发症v糖尿病人只要血糖值糖尿病人只要血糖值3.9mmol/L3.9mmol/L，就可以判断为低，就可以判断
8、为低血糖血糖v糖尿病患者一生中，平均有糖尿病患者一生中，平均有30%30%的患者经历过低血糖昏迷，的患者经历过低血糖昏迷，2-2-3%3%的患者有反复发生的低血的患者有反复发生的低血糖。糖。v患者低血糖昏迷患者低血糖昏迷6 6小时小时(xiosh)(xiosh)以上，由于脑细胞发生不可以上，由于脑细胞发生不可逆损害，病死率非常高。逆损害，病死率非常高。血糖血糖系指血液中的葡萄糖，是系指血液中的葡萄糖，是 人人类活动的重要能量，对维持人体的类活动的重要能量，对维持人体的物质代谢、脏器功能，尤其是脑神物质代谢、脏器功能，尤其是脑神经组织所需要的葡萄糖几乎完全依经组织所需要的葡萄糖几乎完全依赖于血糖
9、的持续供能。短暂低血糖赖于血糖的持续供能。短暂低血糖可能引起明显可能引起明显(mngxin)的脑功能障的脑功能障碍，长期而严重的低血糖将会导致碍，长期而严重的低血糖将会导致永久性神经系统损伤乃至死亡。永久性神经系统损伤乃至死亡。第九页，共二十六页。低血糖的严重危害v低血糖导致反应性高血糖（索莫吉效应），造成血糖波动，病情低血糖导致反应性高血糖（索莫吉效应），造成血糖波动，病情(bngqng)加重。加重。v长期反复严重低血糖（长期反复严重低血糖（2.1mmol/L）发作可导致中枢神经系统不可）发作可导致中枢神经系统不可逆的损害，引起病人性格变异、精神失常、痴呆。逆的损害，引起病人性格变异、精神失
10、常、痴呆。v低血糖还可以刺激心血管系统，促发心律失常、心肌梗死、脑低血糖还可以刺激心血管系统，促发心律失常、心肌梗死、脑卒中等。卒中等。v低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡。低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡。索莫吉现象索莫吉现象患者出现低血糖表现后，身体会患者出现低血糖表现后，身体会产生反弹性高血糖，患者低血糖和产生反弹性高血糖，患者低血糖和高血糖症状交替出现高血糖症状交替出现第十页，共二十六页。低血糖的预防(yfng)v患者恶心呕吐、进食量明显减少时应监测三餐前及睡前血糖，建患者恶心呕吐、进食量明显减少时应监测三餐前及睡前血糖，建立完善的血糖监测记录。立完善的血糖监测记录。v鼓励患者少食多餐，
11、不能进食时指导饮用糖饮料。鼓励患者少食多餐，不能进食时指导饮用糖饮料。v尽量避免使用对心、肾、肝毒性大的药物，必要时应减少剂量。尽量避免使用对心、肾、肝毒性大的药物，必要时应减少剂量。v重视病人重视病人(bngrn)的主诉，尽早采取措施。的主诉，尽早采取措施。第十一页，共二十六页。低血糖的救治(jizh)早期、轻度低血糖早期、轻度低血糖：仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时神志清醒时应立即口服相当于应立即口服相当于15g15g碳水化合物碳水化合物34片葡萄糖片、一杯片葡萄糖片、一杯(y bi)（250ml）牛奶、半杯（）牛奶、半杯（125ml）果汁或碳
12、酸饮料、）果汁或碳酸饮料、2-3块糖块、块糖块、2汤勺蜂蜜、糖浆或果冻（汤勺蜂蜜、糖浆或果冻（20g）15min后测血糖如仍低于后测血糖如仍低于3.9mmol/L继续补充以上食物一份继续补充以上食物一份。一般十几分钟后低血糖症状就会消失。一般十几分钟后低血糖症状就会消失。在进食以上食物后，可再适当食用些米饭或馒头等食物以防在进食以上食物后，可再适当食用些米饭或馒头等食物以防止低血糖的再次发作止低血糖的再次发作。第十二页，共二十六页。病人神志已发生改变病人神志已发生改变:50%葡萄糖葡萄糖40-60ml静脉注静脉注射，原因不明时，可用射，原因不明时，可用10%萄萄糖持续静脉滴注，萄萄糖持续静脉滴
13、注，以防低血糖的再次发生。以防低血糖的再次发生。血糖低于血糖低于2.1mmol/L2.1mmol/L：应该用应该用50%葡萄糖葡萄糖40-60ml静脉注射，以迅速提升血糖，防止造成静脉注射，以迅速提升血糖，防止造成(zo chn)中中枢神经不可逆的损害。枢神经不可逆的损害。严重严重(ynzhng)(ynzhng)低血糖的救治低血糖的救治有条件者可以有条件者可以(ky)用胰高糖素用胰高糖素1ml肌肉注射肌肉注射第十三页，共二十六页。病情(bngqng)变化（二）07-04 17：45患者突然意识模糊患者突然意识模糊(m hu)(m hu)，不能说话，稍感烦躁，测，不能说话，稍感烦躁，测血糖血糖6
14、.2mmol/l6.2mmol/l，予开放静脉通路，氧气吸入，备抢救车，急查血常规、，予开放静脉通路，氧气吸入，备抢救车，急查血常规、血生化。血生化。WBCWBC：2.10102.10109 9 、ClCl：90.00mmol/l90.00mmol/l、Na:121.10mmol/lNa:121.10mmol/l，请神经内科会诊，予补充氯化钠、氯化钾。请神经内科会诊，予补充氯化钠、氯化钾。07-05 06：30小便失禁、呕吐一次，小便失禁、呕吐一次，1111：0000心率心率128128次次/分。分。07-06 02：00心率心率130130次次/分，医嘱予倍他乐克分，医嘱予倍他乐克25mg2
15、5mg口服，稍降，心口服，稍降，心率维持在率维持在113-126113-126次次/分。分。2121：4747腹泻数次，予腹泻数次，予654-2654-2加入盐水加入盐水500ml500ml静滴。静滴。第十四页，共二十六页。病情(bngqng)变化（二）07-07 01：00 心率心率137137次次/分，血压分，血压99/67mmhg99/67mmhg。05：55 心率心率126126次次/分，血压分，血压75/57mmhg75/57mmhg，诉腹痛难忍，医嘱予多巴胺维持，并予，诉腹痛难忍，医嘱予多巴胺维持，并予654-2 654-2 10mg10mg加入加入(jir)(jir)盐水盐水25
16、0ml250ml静滴，并予补液支持治疗。静滴，并予补液支持治疗。10：10 呼吸困难，张口呼吸，口唇紫绀，心率快，血压下降，予呼吸机辅助呼吸、多巴胺呼吸困难，张口呼吸，口唇紫绀，心率快，血压下降，予呼吸机辅助呼吸、多巴胺升压等治疗，未缓解。升压等治疗，未缓解。11:00 转转ICUICU继续治疗，护送前往。继续治疗，护送前往。12:03 突然呼吸困难，予无创通气，纯氧吸入，患者逐渐神志转清醒，小剂量升突然呼吸困难，予无创通气，纯氧吸入，患者逐渐神志转清醒，小剂量升压药维持，呼吸急促，心率快。压药维持，呼吸急促，心率快。18:48 开始昏迷，心率下降，开始昏迷，心率下降，5252次次/分，血压分
17、，血压36/21mmhg36/21mmhg，血氧测不出，瞳孔散大，血氧测不出，瞳孔散大固定，予抢救，家属要求放弃抢救。固定，予抢救，家属要求放弃抢救。19:41 自动出院。自动出院。第十五页，共二十六页。该病人(bngrn)发生了什么？低血钠第十六页，共二十六页。该病人该病人(bngrn)低血钠的表现？低血钠的表现？意识模糊、视物模糊、不能说话、烦躁意识模糊、视物模糊、不能说话、烦躁恶心、呕吐、腹泻、大小便失禁恶心、呕吐、腹泻、大小便失禁脉搏细速、血压脉搏细速、血压(xuy)下降下降Cl：90.00mmol/l、Na：121.10mmol/l第十七页，共二十六页。血清钠低于血清钠低于120mm
18、ol/L，常发生休克。病人神志不清，常发生休克。病人神志不清(shn zh b qn)，木僵；昏迷或四肢痉挛性抽搐，腱反，木僵；昏迷或四肢痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失射减弱或消失血清钠低于血清钠低于130mmol/L。除上诉临床表现外，还。除上诉临床表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压下降、伴恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压下降、站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含Na+和和Cl-重度缺钠重度缺钠血清钠低于血清钠低于135mmol/L。病人感。病人感头晕头晕疲乏、疲乏、手足麻木；尿量增多，尿中手足麻木；尿量增多，尿中Na+减少减少王晋豫 广东(g
19、ung dng)医学;2007,28(9)细胞外液减少细胞外液减少致血容量下降致血容量下降 典型典型(dinxng)(dinxng)低钠血症的临床表现低钠血症的临床表现轻度缺钠轻度缺钠中度缺钠中度缺钠第十八页，共二十六页。该患者(hunzh)低钠血症的原因分析v钠的丢失：反复呕吐、腹泻，丢钠的丢失：反复呕吐、腹泻，丢失大量消化液。失大量消化液。v钠摄入不足：纳差、进食少。钠摄入不足：纳差、进食少。v肾功能不全：肾素肾功能不全：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛醛固酮系统功能紊乱固酮系统功能紊乱.v肿瘤侵犯脑组织：下丘脑肿瘤侵犯脑组织：下丘脑-神经神经垂体垂体-抗利尿抗利尿(l nio)激素系统功能
20、激素系统功能紊乱紊乱.v全身水肿：钠离子储留在第三腔全身水肿：钠离子储留在第三腔隙。隙。第十九页，共二十六页。该患者(hunzh)低血钠的救治v07-04:GNS250ml+浓氯化钠浓氯化钠30ml静脉滴注静脉滴注(jn mi d zh)。v07-05:NS500ml+浓氯化钠浓氯化钠30ml+氯化钾氯化钾10ml静脉滴注静脉滴注BID.第二十页，共二十六页。什么(shn me)是低血钠症定义定义:血清钠血清钠135mmol/L，仅反映，仅反映(fnyng)钠在血浆中浓度的降低，并钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加。不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠
21、可以正常甚或稍有增加。低钠血症可分为：低钠血症可分为：缺钠性低钠血症；缺钠性低钠血症；稀释性低钠血症；稀释性低钠血症；消耗性低钠血症。消耗性低钠血症。第二十一页，共二十六页。低钠血症的危害(wihi)v 严重者可出现脑幕疝。严重者可出现脑幕疝。v如果低钠血症在如果低钠血症在48小时内发生则有很大危险，可导致永久性神经小时内发生则有很大危险，可导致永久性神经系统受损的后果。系统受损的后果。v慢性低钠血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正慢性低钠血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正低钠血症过分或过快时易发生。低钠血症过分或过快时易发生。v除脑细胞水肿和颅高压临床表现外，由于血容量
22、缩减，可出现血压低、除脑细胞水肿和颅高压临床表现外，由于血容量缩减，可出现血压低、脉细速和循环衰竭，同时脉细速和循环衰竭，同时(tngsh)有有失水失水的体征。的体征。第二十二页，共二十六页。低钠血症的救治(jizh)v积极治疗原发病，静脉输注高渗盐水或含盐溶液，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。v轻中度缺钠者，一般补充轻中度缺钠者，一般补充5%葡萄糖盐溶液。葡萄糖盐溶液。v重度缺钠者，先输晶体溶液，如平衡液、等渗盐水；后输胶体溶重度缺钠者，先输晶体溶液，如平衡液、等渗盐水；后输胶体溶液，如羟乙基淀粉、右旋糖酐溶液和血浆等以补足血容量；且晶液，如羟乙基淀粉、右旋糖酐溶液和血浆等以补足血容量
23、；且晶体溶液用量要比胶体溶液大体溶液用量要比胶体溶液大23倍；倍；然后然后(rnhu)再静脉滴注高渗盐水，如再静脉滴注高渗盐水，如5%氯化钠溶氯化钠溶 液，以进一步恢复细胞外液的渗透压。液，以进一步恢复细胞外液的渗透压。第二十三页，共二十六页。思 考？v病人突然发生不明原因性昏迷，护士该如何处理？病人突然发生不明原因性昏迷，护士该如何处理？v立即通知医生立即通知医生v立即取去枕平卧位，头偏向一侧立即取去枕平卧位，头偏向一侧v吸氧，吸氧，6-8L/分分v建立静脉通路，输入平衡盐液建立静脉通路，输入平衡盐液v测量生命体征、神志、瞳孔，必要时进行心电监护测量生命体征、神志、瞳孔，必要时进行心电监护v
24、备好抢救车及抢救物品备好抢救车及抢救物品v遵医嘱测快速血糖，急查血常规、血生化、血电解质、血气分析等遵医嘱测快速血糖，急查血常规、血生化、血电解质、血气分析等v配合医生实施各种急诊抢救，遵医嘱用药配合医生实施各种急诊抢救，遵医嘱用药v严密监测严密监测(jin c)生命体征及病情变化，做好护理记录生命体征及病情变化，做好护理记录v做好心理护理，消除和减轻病人和家属的心理做好心理护理，消除和减轻病人和家属的心理 恐惧恐惧v抢救结束后，抢救结束后，6小时内据实、准确记录抢救过程小时内据实、准确记录抢救过程 第二十四页，共二十六页。谢谢(xi xie)大家！祝大家(dji)健康幸福平安每一天！第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结一例低血糖、低血钠的临床观察及护理。在进食以上食物后，可再适当食用些米饭或馒头等食物以防止低血糖的再次发作。钠的丢失：反复呕吐、腹泻，丢失大量消化液。07-05:NS500ml+浓氯化钠30ml+氯化钾10ml静脉滴注BID.。积极治疗原发病，静脉输注高渗盐水或含盐溶液，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。备好抢救车及抢救物品。做好心理护理，消除和减轻病人和家属的心理。祝大家健康(jinkng)幸福平安每一天第二十六页，共二十六页。