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1、妊娠(rnshn)(rnshn)合并甲亢张颖第一页，共十九页。甲状腺功能亢进（甲亢）：是由多种原因引起的甲状是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所至的一组常见内分泌疾病。主要临床表腺激素分泌过多所至的一组常见内分泌疾病。主要临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，神经和血管兴奋增强，以及不同程度的甲状腺肿大和群，神经和血管兴奋增强，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、胫部血管杂音等为特征，严重的可出现甲亢眼突、手颤、胫部血管杂音等为特征，严重的可出现甲亢危象、昏迷危象、昏迷(hnm)(hnm)甚至危及生命。甚至危及生命。第
2、二页，共十九页。病史汇报1.患者张学翠，女，38岁2010-12-18入院(ryun)1-0-0-1因“停经37+5周，下腹痛3小时”入院(ryun)。不定期产前检查，胎心胎位均正常。3小时前出现下腹痛，无阴道流血流液有甲亢病史6年，不规则服药2年，妊娠后服用丙基硫氧嘧啶，自述甲亢可控制可。3.查体：P100次/分R20次/分BP120/86mmHg胎心145次/分肛查：头先露有宫缩s-3宫颈消退30%宫口未开胎膜未破。4.辅助检查：B超示单活胎羊水中等。双顶径8.5CM初步诊断:1G2P1孕37+5Z周LOA待产2甲亢第三页，共十九页。2010-12-2110:46患者先不规则宫缩2天，胎心
3、好，宫口未开。宫颈管3cm,质地中等，居中，先露棘上2cm，宫颈评分3分，难以人工破膜，考虑该产妇有妊娠(rnshn)合并甲亢，现一直服药，不规则宫缩时间长，宫颈条件差，难以短期经阴道分娩，需手术终止妊娠(rnshn)。2010-12-2114:15患者在硬膜外麻醉下行剖宫产术，麻醉后出现气喘，血压210/110mmHg心率141次/分，考虑甲状腺危象，予爱司洛尔200mg,新康40mg微泵静推后好转，手术过程顺利，术中未输血和血浆，术后状腺危象转入ICU病房继续观察。2010-12-2215:30患者情况已基本稳定，转回本科。神志清，精神可。BP:145/78mmHgP：96次/分R：22次
4、/分T:37度。肛门已排气。宫底脐下1指，切口干燥，无红肿，尿管畅，色清，阴道流血少。治疗计划：剖宫产术后护理，加强抗炎，予克林霉素0.6克bid预防感染治疗监测生命体征，注意自觉症状。2010-12-2411:50患者咳嗽2天，气急半天BP:139/80mmHgP:80次/分R:20次/分双肺呼吸音清，未闻及明显湿罗音，子宫复旧好，腹部切口无红肿，请呼吸科主任会诊，考虑呼吸道感染可能，建议转呼吸科进一步治疗。第四页，共十九页。第五页，共十九页。产前治疗(zhlio)(zhlio)原则患甲亢的育龄女性可以怀孕患甲亢的育龄女性可以怀孕患甲亢的育龄女性可以怀孕患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治
5、疗但甲亢必须治疗但甲亢必须治疗但甲亢必须治疗1.1.1.1.首选药物治疗丙基硫氧嘧啶（首选药物治疗丙基硫氧嘧啶（首选药物治疗丙基硫氧嘧啶（首选药物治疗丙基硫氧嘧啶（PTU)PTU)PTU)PTU)，用最小有效剂量，用最小有效剂量，用最小有效剂量，用最小有效剂量,维持维持维持维持FT4FT4FT4FT4和和和和FT3FT3FT3FT3在正常上限在正常上限在正常上限在正常上限,不以不以不以不以TSHTSHTSHTSH降至正常为目的降至正常为目的降至正常为目的降至正常为目的2.2.2.2.妊娠的妊娠的妊娠的妊娠的4 4 4 49 9 9 9月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药月由于母亲
6、的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药 3.3.3.3.妊娠期间不用碘（胎儿容易发生甲减）妊娠期间不用碘（胎儿容易发生甲减）妊娠期间不用碘（胎儿容易发生甲减）妊娠期间不用碘（胎儿容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘绝对禁止用放射性碘绝对禁止用放射性碘绝对禁止用放射性碘4.4.甲甲亢亢合合并并妊妊娠娠者者甲甲状状腺腺手手术术最最后后安安排排在在3 36 6月月 很很少少采采用用手手术术 5.5.授乳者服授乳者服PTUPTU在在150150300300毫克毫克/天以下对新生儿是安全的天以下对新生儿是
7、安全的6.6.禁止长期禁止长期(chngq)(chngq)使用使用受体阻滞剂受体阻滞剂(引起小胎盘引起小胎盘,胎儿生长受限胎儿生长受限)7.7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTUPTU第六页，共十九页。甲状腺危象(wixin)(wixin)概念l l甲状腺危象（thyroid storm or thyroid crisis）是甲状腺功能亢进最严重的并发症，多发生在甲亢未治疗或控制不良患者，在感染、手术、创伤或突然停药后，出现(chxin)(chxin)以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重呕泻、意识障碍等为特征的临床综合征。第七页，共十九页。
8、6.甲状腺危象(wixin)(wixin)的诊断依据l l危象前期危象前期 危象期危象期体温体温(twn)(twn)39 39 39 39 心率心率 120 120150150次分次分 160160次分次分出汗出汗 多汗多汗 大汗淋漓大汗淋漓神志神志 烦躁嗜睡烦躁嗜睡 躁动谵妄、昏睡昏迷躁动谵妄、昏睡昏迷消化道症状消化道症状 食欲减少恶心食欲减少恶心 呕吐呕吐大便大便 次数增多次数增多 腹泻腹泻体重体重 降至降至40 40 4545以下以下 降至降至40 40 4545以下以下第八页，共十九页。妊娠期间最常见的甲状腺功能妊娠期间最常见的甲状腺功能(gngnng)(gngnng)亢进症亢进症的病
9、因有的病因有l l（1 1）弥漫性毒性甲状腺肿或）弥漫性毒性甲状腺肿或GravesGraves病。病。l l（2 2）亚急性甲状腺炎。）亚急性甲状腺炎。l l（3 3）毒性结节性甲状腺肿。）毒性结节性甲状腺肿。l l（4 4）毒性单发甲状腺腺瘤。）毒性单发甲状腺腺瘤。l l（5 5）慢性淋巴性甲状腺炎。）慢性淋巴性甲状腺炎。l l另外另外(lnwi)(lnwi)，妊娠剧吐，葡萄胎，恶性葡萄胎和绒毛膜上皮癌，妊娠剧吐，葡萄胎，恶性葡萄胎和绒毛膜上皮癌均可出现甲亢。均可出现甲亢。第九页，共十九页。妊娠期护理(hl)(hl)l l妊娠期机体生理改变与甲亢表现有相似之处。如心妊娠期机体生理改变与甲亢表
10、现有相似之处。如心悸，多汗，怕热，食量增加，易疲乏，轻度甲亢所致体悸，多汗，怕热，食量增加，易疲乏，轻度甲亢所致体重下降可被妊娠体重增加所掩盖，给妊娠合并重下降可被妊娠体重增加所掩盖，给妊娠合并(hbng)(hbng)甲亢甲亢变化与妊娠月的诊断造成困难。如发现孕妇体重数不相变化与妊娠月的诊断造成困难。如发现孕妇体重数不相符或不升反降，休息时心率符或不升反降，休息时心率100100次次/分以上，甲肿，眼征，分以上，甲肿，眼征，血管杂音，应怀疑甲亢。及时检查血血管杂音，应怀疑甲亢。及时检查血FT3FT3、FT4FT4、TSHTSH，如果病人如果病人FT3FT3、FT4FT4上升，高灵敏度上升，高灵
11、敏度TSHTSH降低，可确立诊降低，可确立诊断。断。第十页，共十九页。心理(xnl)(xnl)护理l l甲亢本身易致患者性情急躁，妊娠合并甲亢患者往往甲亢本身易致患者性情急躁，妊娠合并甲亢患者往往心理负担较重，担心甲亢会影响胎儿生长发育。针对心理负担较重，担心甲亢会影响胎儿生长发育。针对这一情况，护理这一情况，护理(hl)(hl)人员给予病人有针对性的心理护理人员给予病人有针对性的心理护理(hl)(hl)。告诉病人在怀孕期间，选择服用对胎儿影响较小。告诉病人在怀孕期间，选择服用对胎儿影响较小的的ATDATD，既可有效控制甲亢，又不会对胎儿发育造成，既可有效控制甲亢，又不会对胎儿发育造成影响。加
12、强产前检查，妊娠早中期每月复诊一次，妊影响。加强产前检查，妊娠早中期每月复诊一次，妊娠晚期每周复诊一次，发现问题及时处理，可有效减娠晚期每周复诊一次，发现问题及时处理，可有效减轻病人的心理负担。同时教育家属理解关心患者，使轻病人的心理负担。同时教育家属理解关心患者，使其保持平静乐观的心态。其保持平静乐观的心态。第十一页，共十九页。产前护理(hl)(hl)l l临产时，甲亢病人激动恐惧心理可能进一步增强。给病人和家属解释目前病情，胎儿发育状况，分娩过程，消除产妇过多(udu)(udu)的忧虑。瞩患者减少活动，注意休息，避免劳累。护理及治疗集中进行，减少干扰。给予高热量高蛋白富含维生素饮食。第十二
13、页，共十九页。产时护理(hl)(hl)l l妊娠合并甲亢分娩(fnmin)(fnmin)时有引发甲亢危象和心衰的可能。分娩(fnmin)(fnmin)过程中可给予吸氧，监测胎心。耐心解释分娩(fnmin)(fnmin)过程的生理现象和需要配合的事项，给予精神安慰，鼓励患者休息与进食，可适当应用镇静药物。严密观察产程进展，测脉膊、呼吸、血压，必要时行心电监护，床边备急救药品，注意观察有无甲状腺危象发生的先兆；第十三页，共十九页。术后饮食(ynsh)(ynsh)护理l l剖宫产术后常规饮食l l排便后指导产妇进食低碘高热量高蛋白高维生素易消化食物，保证足够热量和各种(zhn)zhn)必需元素的供应
14、。且忌食茶及咖啡等兴奋性饮料第十四页，共十九页。并发症l l母亲的并发症：流产、早产、贫血、妊高征、胎盘早剥、充血性心力衰竭、甲亢危象、间断感染(gnrn)(gnrn)、型糖尿病等。l l胎儿及新生儿的并发症：早产儿、死胎、死产、畸形、小于胎龄儿、足月小样儿,胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿和(或)新生儿甲减、胎儿和(或)新生儿甲亢等。第十五页，共十九页。术后护理(hl)(hl)诊断l l疼痛:与手术创伤有关l l焦虑:与缺乏疾病相关知识担心预后婴儿是否健康有关l l营养失调：低于机体需要量与术后禁食有关l l气体交换(jiohun)(jiohun)受损：与呼吸道感染有关l l有感染的危险：与机体抵
15、抗力下降有关第十六页，共十九页。产后(chnhu)(chnhu)护理l l产后产后3 3天内继续监测天内继续监测T T、P P、R R、BPBP。产后由于。产后由于(yuy)(yuy)子宫收缩，子宫收缩，大量体液回到体循环，血容量增加，可能导致心衰，应注大量体液回到体循环，血容量增加，可能导致心衰，应注意及时纠正。预防感染：意及时纠正。预防感染：(1)(1)分娩后，产妇抵抗力下降，易分娩后，产妇抵抗力下降，易感染，注意观察体温变化，子宫收缩情况，有无压痛，恶感染，注意观察体温变化，子宫收缩情况，有无压痛，恶露的量、色、味，按医嘱给予抗生素预防感染。露的量、色、味，按医嘱给予抗生素预防感染。(2
16、)(2)保持皮保持皮肤清洁，定时更换衣物；保持会阴部清洁，每日早晚肤清洁，定时更换衣物；保持会阴部清洁，每日早晚2 2次做次做好会阴护理，嘱病人及时更换会阴垫；嘱病人饭后漱口，好会阴护理，嘱病人及时更换会阴垫；嘱病人饭后漱口，预防感冒，防止口腔及肺部感染。预防感冒，防止口腔及肺部感染。(3)(3)保持病室空气流通，保持病室空气流通，地面空气消毒地面空气消毒2 2次次/，防止交叉感染。，防止交叉感染。第十七页，共十九页。妊娠(rnshn)(rnshn)合并甲亢如何预防l l1 1、孕前及孕期咨询：、孕前及孕期咨询：、孕前及孕期咨询：、孕前及孕期咨询：建议确诊为甲亢的妇建议确诊为甲亢的妇女，先行甲
17、亢治疗，尽量等待痊愈后，过女，先行甲亢治疗，尽量等待痊愈后，过一段时间再妊娠。一段时间再妊娠。甲亢病情稳定，已经妊甲亢病情稳定，已经妊娠、又不准备行人流的孕妇，建议用无致娠、又不准备行人流的孕妇，建议用无致畸危险、通过胎盘少的药物，如畸危险、通过胎盘少的药物，如PTU.PTU.不宜不宜行行131131碘诊断及治疗。如孕前应用碘诊断及治疗。如孕前应用131131碘治碘治疗，要避孕半年后，方可妊娠。疗，要避孕半年后，方可妊娠。l l2 2、孕期胎儿监护及产前保健：、孕期胎儿监护及产前保健：、孕期胎儿监护及产前保健：、孕期胎儿监护及产前保健：甲亢孕妇因甲亢孕妇因代谢亢进、不能为胎儿提供足够营养，影代
18、谢亢进、不能为胎儿提供足够营养，影响胎儿生长发育，易发生胎儿生长受限响胎儿生长发育，易发生胎儿生长受限（FGRFGR）、新生儿出生体重偏低。发现）、新生儿出生体重偏低。发现FGRFGR时，及时住院。时，及时住院。甲亢孕妇易发生早产。如甲亢孕妇易发生早产。如有先兆早产，应积极保胎，治疗时避免有先兆早产，应积极保胎，治疗时避免(bmin)(bmin)用用 受体兴奋剂，尽量卧床休息，受体兴奋剂，尽量卧床休息，采用硫酸镁、多力妈（采用硫酸镁、多力妈（TurinalTurinal）、普鲁卡）、普鲁卡因等保胎药物。因等保胎药物。甲亢孕妇晚期易致并发妊甲亢孕妇晚期易致并发妊高征。注意早期补钙，低盐饮食、营养
19、指高征。注意早期补钙，低盐饮食、营养指导。导。l l3 3、临产和分娩、临产和分娩、临产和分娩、临产和分娩B B超观察：超观察：超观察：超观察：胎儿甲状腺大小、是否胎儿甲状腺大小、是否有甲状腺肿大，致使胎头过伸。如有异常，可能造成有甲状腺肿大，致使胎头过伸。如有异常，可能造成难产，考虑剖宫产。分娩方式选择，除产科因素外，难产，考虑剖宫产。分娩方式选择，除产科因素外，一般可以阴道分娩，多数顺利一般可以阴道分娩，多数顺利(shnl)(shnl)。l l4 4、新生儿及母亲的产后观察新生儿出生后，、新生儿及母亲的产后观察新生儿出生后，、新生儿及母亲的产后观察新生儿出生后，、新生儿及母亲的产后观察新生
20、儿出生后，特别注意有否甲减或甲亢的体征和症状。特别注意有否甲减或甲亢的体征和症状。特别注意有否甲减或甲亢的体征和症状。特别注意有否甲减或甲亢的体征和症状。l l新生儿甲减：舌头大，蛙腹，皮肤发新生儿甲减：舌头大，蛙腹，皮肤发花，体温不升，反应差、张力低，进食少，花，体温不升，反应差、张力低，进食少，排便延迟，体重不长；个别有肺不成熟、排便延迟，体重不长；个别有肺不成熟、肺透明膜病。肺透明膜病。l l新生儿甲亢（少见）：发生在产后数新生儿甲亢（少见）：发生在产后数日（日（5 51010天），表现有：小头，甲状腺肿天），表现有：小头，甲状腺肿大，双眼球突出或睁大、炯炯有神，皮温大，双眼球突出或睁大
21、、炯炯有神，皮温高，严重甲亢时伴有高热、心率呼吸加速高，严重甲亢时伴有高热、心率呼吸加速等甲亢危象表现。故建议适当延长新生儿等甲亢危象表现。故建议适当延长新生儿住院时间，以便观察，出院后嘱家属如有住院时间，以便观察，出院后嘱家属如有异常及时来院检查并随诊。异常及时来院检查并随诊。l l第十八页，共十九页。内容(nirng)总结妊娠合并甲亢。2.该产妇平时月经周期30天，经期4天。1.首选药物治疗丙基硫氧嘧啶（PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的(md)。3.妊娠期间不用碘（胎儿容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘。4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在36月 很少采用手术。个别有肺不成熟、肺透明膜病第十九页，共十九页。