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1、主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病(jbng)(jbng)主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(xizhi)(xizhi)Aortic Stenosis AS第一页，共二十五页。正正 常常 主主 动动 脉脉 瓣瓣第二页，共二十五页。第三页，共二十五页。主瓣主瓣病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)和病理和病理n n风心病风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄n n先天性畸形先天性畸形二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人孤二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人孤二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人孤二叶瓣畸形是最常见
2、的病因，为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因立性主动脉瓣狭窄的常见原因立性主动脉瓣狭窄的常见原因立性主动脉瓣狭窄的常见原因(yunyn)(yunyn)，且易并发感染性心内，且易并发感染性心内，且易并发感染性心内，且易并发感染性心内膜炎膜炎膜炎膜炎n n退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 为为为为6565岁岁岁岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣环钙化（无交界处融合）瓣环钙化（无交界处融合）瓣环钙化（无交界处融
3、合）瓣环钙化（无交界处融合）第四页，共二十五页。先先天天性性二二叶叶(r y)瓣瓣畸畸形形第五页，共二十五页。主主动动脉脉瓣瓣钙钙化化(gihu)第六页，共二十五页。主狭主狭病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理生理n n正常人主动脉瓣口面积正常人主动脉瓣口面积(min j)(min j)3.0cm2n n瓣口面积瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著时跨瓣压差显著1.0cm2：轻度轻度(qn d)狭窄狭窄0.75cm21.0cm2：中度狭窄：中度狭窄瓣口瓣口 0.75cm2：重度狭窄：重度狭窄主要代偿方式主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚左室壁进行性、向心性肥厚第七页
4、，共二十五页。主瓣主瓣病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理生理 AS AS LVH LVH（向心性）（向心性）左心室顺应性降低左心室顺应性降低舒舒张张(shzhng)(shzhng)(shzhng)(shzhng)末期压末期压 左心房增厚左心房增厚室壁应力室壁应力心肌心肌缺血纤维化缺血纤维化左心室功能衰竭左心室功能衰竭 引起心肌缺血的原因引起心肌缺血的原因 1舒张期心腔内压力增高，舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠压迫心内膜下冠 状动脉状动脉 2冠状动脉灌注冠状动脉灌注(gunzh)压降低压降低 3左心室壁增厚左心室壁增厚、心室收缩压增高、射血时间延长、心室收缩压增高
5、、射血时间延长第八页，共二十五页。主狭主狭临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)症状症状症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)“三联征三联征”呼吸困难呼吸困难(90%)(90%)：晚期肺淤血常见：晚期肺淤血常见 心心绞绞痛痛(60%)(60%)：运运动动诱诱发发 1.1.1.1.心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血2.2.2.2.冠冠冠冠脉栓塞脉栓塞脉栓塞脉栓塞 晕厥晕厥(30%)(30%)：脑缺血引起：脑缺血引起第九页，共二十五页。晕厥的机制：晕厥的机制：运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制
6、运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量的相应增加心排血量的相应增加心排血量的相应增加心排血量的相应增加(zngji)(zngji)(zngji)(zngji)运动致心肌缺血运动致心肌缺血运动致心肌缺血运动致心肌缺血左心室收缩功能左心室收缩功能左心室收缩功能左心室收缩功能心排血心排血心排血心排血量量量量 运动时左心室收缩压急剧运动时左心室收缩压急剧过度激活室内压过度激活室内压力感受器力感受器外周血管阻力外周血管阻力 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量量左
7、心室心排出量左心室心排出量 休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻滞、休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻滞、室颤）室颤）心排血量心排血量第十页，共二十五页。主狭主狭临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)体征体征n n心心心心音音音音:S:S:S:S1 1 1 1正正正正常常常常,主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣钙钙钙钙化化化化(gihu)(gihu)(gihu)(gihu)僵僵僵僵硬硬硬硬时时时时第第第第二二二二心心心心音音音音的的的的主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣成成成成分减弱或消失，分减弱或消失，分减弱或消失，分减弱或消失，S S S S2 2
8、2 2逆分裂逆分裂逆分裂逆分裂,可闻及明显的可闻及明显的可闻及明显的可闻及明显的S S S S4 4 4 4n n杂杂杂杂音音音音:为为为为吹吹吹吹风风风风样样样样、粗粗粗粗糙糙糙糙、递递递递增增增增-递递递递减减减减型型型型,主主主主要要要要向向向向颈颈颈颈部部部部，也也也也可可可可以以以以向向向向胸胸胸胸骨骨骨骨左左左左下缘传导，伴震颤下缘传导，伴震颤下缘传导，伴震颤下缘传导，伴震颤 老老老老年年年年人人人人钙钙钙钙化化化化性性性性主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣狭狭狭狭窄窄窄窄杂杂杂杂音音音音在在在在心心心心底底底底部部部部，高高高高调调调调部部部部分分分分可可可可以以以以传传传传导导导
9、导到到到到心心心心尖部，呈乐音尖部，呈乐音尖部，呈乐音尖部，呈乐音 n n其他其他其他其他:收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降,细迟脉细迟脉细迟脉细迟脉 LV LV LV LV扩大，心界向左下移位扩大，心界向左下移位扩大，心界向左下移位扩大，心界向左下移位第十一页，共二十五页。主狭主狭辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)检查检查n n线检查线检查心影心影(xn yn)(xn yn)正常或左室增大，左房可正常或左室增大，左房可轻度增大轻度增大升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化视主动脉瓣钙化晚期有肺淤血征象晚
10、期有肺淤血征象第十二页，共二十五页。主狭，左室增大(zn d)，主动脉狭后扩张第十三页，共二十五页。第十四页，共二十五页。主狭主狭辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)检查检查 超声心动图第十五页，共二十五页。主狭主狭辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)检查检查心电图心电图 左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚伴ST-TST-T改变和各种改变和各种改变和各种改变和各种(zhn)(zhn)心律失常心律失常心律失常心律失常第十六页，共二十五页。n n心导管检查：当超声不能确定狭窄(xizhi)(xizhi)程度并考虑人工瓣膜置换时，应行此检查第十七页，共二十五页。主狭主狭并
11、发症并发症n n心律失常心律失常10%10%房颤、传导阻滞房颤、传导阻滞(z zh)(z zh)、室性心律失、室性心律失常常n n心脏性猝死心脏性猝死n n感染性心内膜炎感染性心内膜炎 不常见不常见n n体循环栓塞体循环栓塞 少见少见n n心力衰竭心力衰竭n n胃肠道出血胃肠道出血15-25%15-25%胃肠道血管发育不良，多见老胃肠道血管发育不良，多见老年人。瓣膜置换术后出血停止。年人。瓣膜置换术后出血停止。第十八页，共二十五页。主狭主狭诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)典型典型(dinxng)(dinxng)杂音杂音+超声心动图超声心动图病因病因(bn
12、gyn)诊断诊断主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄+关闭不全关闭不全/二尖瓣病变：二尖瓣病变：风心病风心病单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄16-6516-65岁：岁：先天性二叶瓣先天性二叶瓣单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄6565岁：岁：退行性老年钙化性病变退行性老年钙化性病变单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄15岁：岁：单叶瓣畸形多见单叶瓣畸形多见第十九页，共二十五页。主狭主狭鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)(jinbi)(jinbi)诊断诊断n n鉴别诊断鉴别诊断 肥厚梗阻肥厚梗阻(gngz)(gngz)型心肌病型心肌病先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭
13、窄第二十页，共二十五页。主狭主狭治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)n n目的：目的：确定狭窄程度、观察进展、择期手术确定狭窄程度、观察进展、择期手术n n措施措施（一）内科（一）内科（一）内科（一）内科(nik)(nik)治疗治疗治疗治疗1.预防感染性心内膜炎、风湿热预防感染性心内膜炎、风湿热2.无症状定期复查无症状定期复查3.频发房早应予抗心律失常药物预防房颤频发房早应予抗心律失常药物预防房颤4.心房颤动尽可能复律心房颤动尽可能复律5.心绞痛小量应用心绞痛小量应用(yngyng)硝酸酯类硝酸酯类6.心力衰竭心力衰竭：限盐限盐+洋地黄、慎用利尿剂、洋地黄、慎用利尿
14、剂、禁用禁用小动脉扩张剂和小动脉扩张剂和 受体阻滞剂受体阻滞剂第二十一页，共二十五页。（二）、外科治疗（二）、外科治疗（二）、外科治疗（二）、外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（瓣口面积主要方法。重度狭窄（瓣口面积0.75cm50mmHg50mmHg50mmHg50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为症状为症状为症状为手术指征手术指征手术指征手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大大(zn d)(
15、zn d)(zn d)(zn d)和（或）明显左心室功能不全，也应考和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者闭不全的换瓣患者闭不全的换瓣患者闭不全的换瓣患者第二十二页，共二十五页。（三）、经皮球囊主动脉瓣成形术（三）、经皮球囊主动脉瓣成形术 应用范围局限应用范围局限应用范围局限应用范围局限 主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危
16、患主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者者者者 适应证：适应证：严重主动脉瓣狭窄的心源性休克严重主动脉瓣狭窄的心源性休克严重主动脉瓣狭窄的心源性休克严重主动脉瓣狭窄的心源性休克(xik)(xik)(xik)(xik)者者者者 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施疗措施 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者第二十三页，共二十五页。
17、预 后 可多年无症状，一旦出现症状，可多年无症状，一旦出现症状，预后预后(yhu)(yhu)(yhu)(yhu)不良，出现症状后的平均寿命不良，出现症状后的平均寿命仅仅3 3年左右（晕厥年左右（晕厥3 3年，心绞痛年，心绞痛5 5年，心年，心衰小于衰小于2 2年）年）人工瓣膜置换术后存活患者的生人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者疗的患者第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结主动脉瓣疾病。0.75cm21.0cm2：中度狭窄。运动致心肌缺血左心室收缩功能心排血量。运动时左心室收缩压急剧过度激活室内压力感受器外周血管阻力。运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量左心室心排出量。心影正常或左室增大，左房可轻度增大。心导管检查：当超声不能确定狭窄程度(chngd)并考虑人工瓣膜置换时，应行此检查。限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和受体阻滞剂第二十五页，共二十五页。