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1、低血糖的危害低血糖的危害(wihi)及处及处理理 广州市红十字会广州市红十字会(hngshzhu)医院医院 骨一科胡淑仪骨一科胡淑仪第一页，共二十七页。案例(n l)1毕女士毕女士,67岁岁,2型糖尿病型糖尿病8年年,血糖控制血糖控制理想理想.有高血压史有高血压史6年年,冠心病史冠心病史1年年.因因为昏迷为昏迷(hnm)而入院而入院,经检查发现心肌梗死经检查发现心肌梗死.经有关治疗后心电图经有关治疗后心电图,心肌酶谱等示明显心肌酶谱等示明显改善改善,但患者仍昏迷不醒但患者仍昏迷不醒,2日后患者死亡日后患者死亡.我们忽略了什么我们忽略了什么?第二页，共二十七页。一次严重的医源性低血糖或由此诱发的
2、心血管事件可能会抵消一生维持血糖在理想(lxing)范围所带来的益处.Cryer PE et al Diabetes Care,2003,26(6):1902-1912第三页，共二十七页。糖尿病患者(hunzh)低血糖的定义2.8 mmol/L?3.3 mmol/L?3.9 mmol/L?ADA低血糖工作组 2005报告(bogo)第四页，共二十七页。低血糖的定义(dngy)l 非糖尿病患者非糖尿病患者(hunzh)低血糖低血糖 血糖2.8mmol/Ll 糖尿病患者低血糖糖尿病患者低血糖 血糖3.9mmol/L 第五页，共二十七页。严重神经低血糖症严重神经低血糖症意识水平降低意识水平降低惊厥惊
3、厥昏迷昏迷神经生理学机神经生理学机能障碍能障碍诱发的反应诱发的反应症状发作症状发作自发的自发的神经低血糖神经低血糖抑制内源性胰岛素分泌抑制内源性胰岛素分泌4.6mmol/L拮抗激素释放拮抗激素释放胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺素肾上腺素 3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L认知功能障碍认知功能障碍无法完成复杂无法完成复杂任务任务EEG改变发作改变发作3.0mmol/L1.5mmol/L不同血糖水平(shupng)的低血糖反应第六页，共二十七页。低血糖症状(zhngzhung)震颤、出汗(ch hn)、焦虑、恶心、潮热、心悸、战栗疲劳、头晕、混乱
4、、注意力不集中、定向(dn xin)障碍饥饿、虚弱、视物模糊、昏昏欲睡第七页，共二十七页。低血糖反应(fnyng)和无症状低血糖l糖尿病患者低血糖反应糖尿病患者低血糖反应 血糖快速下降，即使血糖高于5mmol/L，出现明显交感兴奋症状(zhngzhung)l无症状性低血糖无症状性低血糖 血糖2.8mmol/L，而无临床症状者，可直接进入意识障碍状态 慢性反复低血糖，如胰岛细胞瘤、年老及儿童、糖尿病病程长者 第八页，共二十七页。大部分的低血糖是未察觉(chju)的DCCT中的低血糖即时低血糖的危险(wixin)几乎超过了糖尿病长期并发症Banting lecture ADA 2007第九页，共二
5、十七页。低血糖的危害(wihi)l1型糖尿病患者中至少4%死于严重低血糖l心血管系统l神经系统l其他(qt)：眼睛、肾脏l社会活动（学习、就业等）l损害心理健康和家庭关系第十页，共二十七页。低血糖导致(dozh)神经缺糖性改变低血糖影响大脑能量供应(gngyng)，导致神经缺糖性脑损害糖尿病患者产生低血糖，脑脊液中血糖水平更低，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重严重低血糖时，氨基酸脱氨基形成氨根离子，代谢性酸消耗增多且乳酸形成减少，使脑内PH值增加，引起嗜酸性神经元细胞死亡神经缺糖6小时以上将造成永久性脑损害第十一页，共二十七页。低血糖的原因低血糖的原因(yunyn)(yunyn)
6、(yunyn)饮食过少用药过量(guling)/不合理不按时进食运动过量/劳动过度空腹饮酒其他：如肾上腺皮质功能减退、胰岛素抗体等第十二页，共二十七页。医源性低血糖的发生(fshng)l胰岛素治疗(zhlio)的1型糖尿病l胰岛素治疗的2型糖尿病l口服药治疗的2型糖尿病（胰岛素促泌剂）第十三页，共二十七页。低血糖的处理(chl)神智清醒者1520克快速起效的糖类（23片葡萄糖片剂、1杯果汁或非减肥汽水、46块小硬糖等）15分钟后复查血糖血糖仍3.9mmol/L，再给以1520克，15分钟再复查血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物一般不主张一开
7、始(kish)就食用巧克力块、松饼、蛋糕等第十四页，共二十七页。低血糖的处理(chl)神智不清者静脉推注50的高糖25g15分钟复查血糖血糖仍低于3.9mmol/L，再静推高糖25g，必要时重复，直至患者清醒继以静脉点滴10葡萄糖液，数分钟后血糖仪测血糖，以后反复多次测血糖以调整静滴速率，使血糖维持在610mmol/L静推葡萄糖有困难的严重(ynzhng)低血糖症,可采用胰高血糖素1mg皮下、肌肉或静脉注射，1025分钟起效，25分钟无反应不主张再次给药。维持时间短，11.5小时后必须让患者进食或静脉给予葡萄糖，预防再次低血糖；主要副作用为恶心、呕吐第十五页，共二十七页。低血糖处理(chl)神
8、智不清者氢化可的松：如果患者血糖已维持在200 mg/dl的水平一段时间，但仍神志不清，可考虑静脉输入氢化可的松100 mg，每4小时1次，共12小时，以利患者的恢复。甘露醇：经上述处理反映仍不佳或昏迷状态持续时间较长者，很可能(knng)伴有较重的脑水肿，可使用20%甘露醇治疗在胰岛B细胞瘤患者静推高糖后降促进胰岛素不适量分泌，必须继以静滴葡萄糖或进食碳水化合物第十六页，共二十七页。严重(ynzhng)低血糖的预防l糖尿病教育糖尿病教育 监测血糖，应注意监测睡前血糖 低血糖反应征兆 胰岛素治疗患者的饮食定时定量、少食多餐 发生低血糖时的自救处理l合理选择使用降糖药物（适应症、个体化、剂量合理
9、选择使用降糖药物（适应症、个体化、剂量(jling)、与其他药物的相互作用）、与其他药物的相互作用）第十七页，共二十七页。夜间(y jin)低血糖的预防常规监测睡前血糖,如血糖为6.6mmol/L或以下,加餐睡前使用中效胰岛素者,常规加餐如白天运动量增加,睡前点心量增加尽可能用长效胰岛素替代(tdi)中效胰岛素测3AM血糖:每周一次,或运动增加,饮食减少及用药调整后预混胰岛素的问题第十八页，共二十七页。案例(n l)2.1华先生华先生,60岁岁,空腹空腹(kngf)血糖均在血糖均在5.6mmol/L以下以下.测过血糖后爬山测过血糖后爬山,运动运动后回家吃早餐后回家吃早餐,早餐后血糖特别高早餐后
10、血糖特别高,往往往往超过超过16.7mmol/L,中餐后及晚餐血糖尚中餐后及晚餐血糖尚可可.请分析原因请分析原因第十九页，共二十七页。案例(n l)2.2如此如此2年后的某一次运动后年后的某一次运动后,患者患者(hunzh)在在没有任何征兆下昏迷不醒而入急诊室没有任何征兆下昏迷不醒而入急诊室,测血糖测血糖1.6mmol/L.怎么没有低血糖症状怎么没有低血糖症状?第二十页，共二十七页。长期反复低血糖可引起自主神长期反复低血糖可引起自主神经经(z zh shn jn)功能衰竭功能衰竭血糖血糖已经激发机体升糖机制已经激发机体升糖机制仅仅一次轻微的低血糖就能引起仅仅一次轻微的低血糖就能引起(ynq)接
11、下来的接下来的24小时肾上腺素反应减弱小时肾上腺素反应减弱如果在下一个如果在下一个24小时内发生另一次低血糖小时内发生另一次低血糖,那那么血糖要降的更低才能引起保护性拮抗么血糖要降的更低才能引起保护性拮抗频繁发生的轻微低血糖可增加发生严重低血糖频繁发生的轻微低血糖可增加发生严重低血糖的危险的危险Heller SR,Cryer PE.Diabetes.1991;40:223-226第二十一页，共二十七页。引起机体对低血糖感知减退的原因引起机体对低血糖感知减退的原因(yunyn)I 既往多次发生低血糖的患者对低血糖的感知差既往多次发生低血糖的患者对低血糖的感知差 平时血糖水平较低、血糖控制非常好的
12、人平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人 （HbA1c6%）平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人 合并糖尿病自主神经病变的人合并糖尿病自主神经病变的人 糖尿病史很长的人糖尿病史很长的人第二十二页，共二十七页。引起机体对低血糖感知引起机体对低血糖感知(gnzh)减退的原因减退的原因 II 应激状态或抑郁状态应激状态或抑郁状态 饮酒后饮酒后12小时小时 没有生活自理能力或自理能力很差的人没有生活自理能力或自理能力很差的人 某些药物影响：某些药物影响：如如受体阻滞剂：心得安，倍他受体阻滞剂：心得安，倍他 乐克、氨酰心安等药物乐克、氨酰心安等药物第二十三页，共二十七页。未感知未感
13、知(g(gnzh)nzh)低血糖低血糖 07-nov-01-5,00,05,010,015,020,000.004:008:0012:0016.0020:0024:0008-nov-014:00 8:0012.0016.0020.0024:00?5 hours of hypo3,022,0第二十四页，共二十七页。重要(zhngyo)措施监测监测(jin c)血糖！血糖！第二十五页，共二十七页。谢谢(xi xie)第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结低血糖的危害及处理。慢性反复低血糖，如胰岛细胞瘤、年老及儿童、糖尿病病程长者。1520克快速起效的糖类（23片葡萄糖片剂、1杯果汁或非减肥汽水、46块小硬糖等）。一般(ybn)不主张一开始就食用巧克力块、松饼、蛋糕等。静推葡萄糖有困难的严重低血糖症,可采用胰高血糖素1mg皮下、肌肉或静脉注射，1025分钟起效，25分钟无反应不主张再次给药。如白天运动量增加,睡前点心量增加。尽可能用长效胰岛素替代中效胰岛素第二十七页，共二十七页。