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1、全髋关节置换全髋关节置换(zhhun)(zhhun)(zhhun)(zhhun)并发症的处并发症的处理理第一页，共八十五页。全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症全身性系统性软组织机械血管神经(shnjng)损伤骨折假体失败(shbi)感染脱位肢体长度差异第二页，共八十五页。全身性并发症O脑血管意外O心血管意外O肺栓塞O脂肪(zhfng)栓塞综合症O失血第三页，共八十五页。深静脉(jngmi)栓塞DVT发生率：无预防 50%-84%预防 2%-57%发生部位:小腿约占90%可导致疼痛，肿胀，肺栓塞，死亡(swng)肺栓塞发生率随DVT发生率下降而下降第四页，共八十五页。肺栓塞 THA术后
2、致命性肺栓塞 TKA术后THA术后近端血栓(xushun)发生率有5%-8%第五页，共八十五页。诊断(zhndun)静脉造影是金标准静脉造影是金标准高敏感性和特异性高敏感性和特异性缺点缺点(qudin)：侵入性检查：侵入性检查造影剂可至静脉炎造影剂可至静脉炎第六页，共八十五页。诊断(zhndun)Doppler超声近端血栓敏感性100%特异性95%-100%准确率98%远端血栓敏感性88%特异性98%缺点(qudin)：操作者依赖第七页，共八十五页。预防(yfng)及治疗OVirchows triad:高凝静脉淤滞血管损伤O药物(yow)和机械预防第八页，共八十五页。预防(yfng)及治疗O药
3、物 高凝状态和血管损伤O华 法令，肝素，低分子肝素钠(LMWH)因子拮抗剂，纤溶酶，阿斯匹林O大量文献证实(zhngsh)有效第九页，共八十五页。华法令(flng)优点：费用低，口服制剂(zhj)有长期应用史缺点：需监测INR起效慢作用难以逆转生物可用度可变第十页，共八十五页。低分子(fnz)肝素优点：高效安全无须监测INR缺点：注射(zhsh)制剂，不便于出院应用第十一页，共八十五页。预防(yfng)及治疗体外机械加压体外机械加压静脉淤滞静脉淤滞 足底静脉足底静脉小腿小腿(xiotu)加压加压下肢加压下肢加压弹力袜套弹力袜套第十二页，共八十五页。机械(jxi)预防无术后出血(ch xi)危险
4、无须术后监测增加血流速度，在静脉瓣处形成湍流，防止血栓形成各种体外加压装置同样有效第十三页，共八十五页。DVTODVT是THA术后常见(chn jin)并发症，可造成严重后果ODVT的药物及机械治疗是有效的O尽管治疗有效但 DVT还会发生O我们能预防DVT吗？第十四页，共八十五页。全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症全身性系统性软组织机械血管神经(shnjng)损伤骨折假体失败脱位感染肢体长度(chngd)差异第十五页，共八十五页。软组织并发症O发生率1022%(Fu F Knee Surgery,1994)O原因解剖因素类风关前次手术营养不良吸烟贫血激素、免疫(miny)抑制剂肥胖第
5、十六页，共八十五页。软组织并发症O临床表现延迟愈合持续渗出血肿(xuzhng)形成皮瓣坏死第十七页，共八十五页。软组织并发症O治疗观察症状早期探查持续血性(xuxng)渗出清创症状晚期 第十八页，共八十五页。全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症全身性系统性软组织机械(jxi)血管神经损伤骨折假体失败脱位(tu wi)感染肢体长度差异第十九页，共八十五页。假体失败(shbi)O假体松动(sngdng)O假体磨损O假体断裂第二十页，共八十五页。假体失败(shbi)O成因假体位线不良软组织平衡不当超范围活动假体过度磨损(m sn)溶骨假体松动、断裂第二十一页，共八十五页。预防(yfng)及治
6、疗O术前评估准备O合理(hl)选择假体O良好的手术技术O合理应用骨水泥O正确处理骨缺损O全髋翻修第二十二页，共八十五页。全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症全身性系统性软组织机械血管(xugun)神经损伤骨折假体失败脱位感染肢体长度(chngd)差异第二十三页，共八十五页。Berry 1999s全髋翻修术中，股骨(gg)假体周围骨折的机率为7.8（497例/6349例）。非骨水泥假体进行翻修，股骨假体周围骨折的机率达到 21%(322 of 1536)。骨水泥假体进行翻修的病例其假体周围骨折的机率为 3.6%(175 of 4813)。假体周围(zhuwi)骨折第二十四页，共八十五页。
7、股骨假体周围(zhuwi)骨折的分型第二十五页，共八十五页。改良Vancouver分型：A型骨折发生在干骺端，未涉及股骨干。B型骨折发生在股骨干。C型骨折发生在股骨远端。超越翻修长柄假体的长度(chngd)。亚型1：单纯骨皮质缺损。亚型2：无移位的线性骨折。亚型3：移位或假体不稳骨折。第二十六页，共八十五页。OA型：骨折发生在干骺端，未及股骨干。A1型：单纯近端骨缺损。植骨或无需处理。A2型：无移位线形骨折。评估骨折和假体的稳定性。骨折稳定者行钢丝钢缆捆扎，假体不稳或是骨折有移位倾向者行长柄翻修假体结合钢丝钢缆捆扎。A3型：移位或假体不稳骨折。需行骨折复位，钢丝钢缆捆扎，骨折端植骨，延长下肢负
8、重时间(shjin)，假体不稳者同样行长柄翻修假体结合内固定。第二十七页，共八十五页。OB型：骨折发生在股骨干。OB1型：假体尖端穿破骨皮质。术中行长柄假体翻修。（须先行钢丝环扎后再置入翻修长柄，防止劈裂）B2型：无移位线型骨折。如能超越骨折端行长柄翻修假体和钢缆环扎，如无法超越骨折端行内固定治疗。（在术中易被忽视）B3型：骨折移位假体不稳。暴露骨折端，骨折端复位(f wi)，如能超越骨折端行长柄翻修假体和钢缆环扎，如无法超越骨折端行钢板复位(f wi)内固定。第二十八页，共八十五页。OC型：骨折发生在股骨远端，超越翻修长柄假体的长度。C1型：远端皮质缺损。予以植骨。C2型：线形无移位骨折。环
9、扎治疗(zhlio)或切复内固定。C3型：移位骨折。切开复位内固定治疗。第二十九页，共八十五页。A2骨折(gzh)行钢丝捆扎，植骨治疗第三十页，共八十五页。A3型骨折(gzh)(gzh)内固定治疗第三十一页，共八十五页。B2型骨折切复内固定(gdng)(gdng)治疗第三十二页，共八十五页。B3型骨折使用(shyng)长柄翻修假体第三十三页，共八十五页。C3型骨折切复内固定(gdng)(gdng)治疗第三十四页，共八十五页。全髋翻修术中股骨假体周围骨折是严重的并发症之一，如果术中对其有足够的认识并在术中发现就可以通过骨折端的复位内固定、长柄假体的选择来给予(jy)纠正。如果在术后才发现骨折的存
10、在，对骨折移位的纠正就比较困难。因此，全髋翻修术后通常对病人进行被动活动检查和X线摄片。第三十五页，共八十五页。全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症全身性系统性软组织机械(jxi)血管神经损伤骨折假体失败脱位感染(gnrn)肢体长度差异第三十六页，共八十五页。全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症全身性系统性软组织机械(jxi)血管神经损伤骨折(gzh)假体失败脱位感染肢体长度差异第三十七页，共八十五页。脱位(tu wi)第三十八页，共八十五页。脱位脱位(tu wi)原因分析原因分析22mm小头小头 髋臼的安放位置髋臼的安放位置 软组织质量软组织质量(zhling)减退减退 老年
11、病人的术后顺应性老年病人的术后顺应性 第三十九页，共八十五页。对策对策(duc)慎重选择慎重选择22mm小头小头适当的前倾角适当的前倾角软组织张力软组织张力(zhngl)的调整的调整第四十页，共八十五页。治治 疗疗手术手术(shush)复位后复位后第四十一页，共八十五页。假假 体体 选选 择择髋臼内衬髋臼内衬20高边高边28例例10高边高边19例例不带高边不带高边20例例 第四十二页，共八十五页。治治 疗疗手术手术(shush)复位后复位后第四十三页，共八十五页。全髋术后感染(gnrn)增加社会和经济负担严重影响功能(gngnng)造成医患矛盾第四十四页，共八十五页。全髋术后感染(gnrn)O
12、感染发生(fshng)是可控制的THA 1%23%1%4%O感染是不可避免的我们的条件因素患者自身的原因绝对数逐年增高美国THA：4000例以上/年治疗费用：约2亿美元/年第四十五页，共八十五页。THA术后易感染(gnrn)因素O高危人群：类风湿性关节炎 1.2%免疫(miny)功能低下或受损的病人糖尿病患者 5.6%既往有感染及手术史术前有甲沟炎、牙银炎、足癣、尿路感染及皮肤溃疡其它：肥胖、营养状况差、年龄大、住院时间长第四十六页，共八十五页。易感染(gnrn)因素O医源性因素手术时间长手术损伤血肿形成皮肤张力高O手术室条件(tiojin)空气净化消毒隔离人员移动等第四十七页，共八十五页。病
13、源(bn yun)微生物第四十八页，共八十五页。病原(bngyun)微生物O病源学特点条件致病菌感染增多耐药菌株比例增加(zngji)美国医院感染监测部门1998年的研究：6.7%的金葡菌和85.7%表葡菌对甲氧西林耐药23.7%的肠球菌对万古霉素耐药新发现两株万古霉素耐药金葡菌菌株第四十九页，共八十五页。病原(bngyun)微生物O病源学特点(tdin)感染控制的难度增加假体周围耐药菌丛的出现菌膜形成菌产生的菌膜增加了对抗生素的防护能力避免了细菌和吞噬细胞的相互作用第五十页，共八十五页。临床(ln chun)分类及分期O根据(gnj)症状发生的时间期感染：术后暴发性感染血肿感染浅表感染引发深
14、部感染期感染：术后224个月才有明显症状的感染期感染：术后23年发生的感染第五十一页，共八十五页。诊断(zhndun)-临床表现O症状不典型术中污染减少长期使用抗生素O急性感染或急性血源性感染：诊断并不困难O延迟感染术后关节长期疼痛关节疼痛和关节功能丧失逐渐发生(fshng)假体早期松动可能是感染唯一的线索第五十二页，共八十五页。诊断(zhndun)-临床表现O晚期感染无典型症状和体征相对较少，多为血源性感染发生前关节功能(gngnng)好近期发热、呼吸道、泌尿系感染史拔牙、内镜手术史第五十三页，共八十五页。诊断(zhndun)-实验室检查O白细胞计数(j sh)很少出现WBC异常不升高时，对
15、排除感染没有意义O红细胞沉降速率（ESR）敏感性高而特异性差怀疑者，ESR 30mm/h 有意义ESR正常，有把握排除感染ESR升高时，需进一步检查明确诊断第五十四页，共八十五页。诊断(zhndun)-实验室检查O反应蛋白（CRP）术后48h达高峰未合并感染，23周恢复正常CRP20mg/L，有一定诊断(zhndun)意义与ESR联合，这项检查最有意义。第五十五页，共八十五页。诊断(zhndun)-实验室检查O线平片：对感染诊断作用有限多数起初没有或仅有微小的线表现在没有明显骨改变原因存在时，应重视聚乙稀磨损骨内膜花边(hubin)样改变早期松动、发展迅速进行性扩大的光透亮线新骨形成等第五十六
16、页，共八十五页。诊断(zhndun)-实验室检查O核素扫描：价值尚无定论扫描结果阴性,可排除感染或机械力学失败(shbi)锝99扫描与铟111扫描结合敏感性100%特异性97%正确性98%。铟111标记多克隆抗体扫描正确性可达85%-95%第五十七页，共八十五页。诊断(zhndun)-实验室检查O关节穿刺(chunc)抽吸诊断深部感染最为直接,最有价值术前诊断感染培养可有假阳性诊断敏感性50%特异性88%准确性87%第五十八页，共八十五页。诊断(zhndun)-实验室检查O术中冰冻切片：一种有效的方法正确切取标本，减少误诊率阳性诊断标准意见不一，一般：，提示(tsh)感染，需进一步结合临床分析 TKA术后。体外机械加压静脉淤滞。解剖因素类风关。前次手术营养不良。吸烟贫血。激素、免疫抑制剂肥胖。全髋翻修术中，股骨假体周围骨折的机率为7.8（497例/6349例）。THA 1%23%1%4%。关节疼痛和关节功能丧失逐渐发生。锝99扫描(somio)与铟111扫描(somio)结合。，不提示感染。谢谢第八十五页，共八十五页。