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1、儿童慢性鼻窦炎儿童慢性鼻窦炎手术治疗的思考及临床手术治疗的思考及临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)诊疗指诊疗指引引 第一页，共二十六页。一、儿童慢性鼻窦炎手术一、儿童慢性鼻窦炎手术(shush)(shush)问题的提出问题的提出第二页，共二十六页。n粘膜的炎症反应比成人明显粘膜的炎症反应比成人明显(mngxin)nCTCT显示多数为全鼻窦炎显示多数为全鼻窦炎n鼻窦鼻窦CTCT不透光不是手术适应症不透光不是手术适应症 无任何症状者无任何症状者18%18%（Pransky1996)Pransky1996)基本无症状者基本无症状者59%59%（Diament
2、1987)Diament1987)无呼吸道感染史无呼吸道感染史69%(69%(lusk1996)lusk1996)有呼吸道感染史有呼吸道感染史87%(87%(Phillips1996)Phillips1996)上呼吸道感染上呼吸道感染1-21-2周、未进行周、未进行(jnxng)(jnxng)抗生素治疗抗生素治疗1、儿童、儿童(r tng)慢性鼻窦慢性鼻窦炎炎第三页，共二十六页。2 2、儿童、儿童(r tng)(r tng)慢性鼻窦慢性鼻窦炎炎n对恰当的药物、保守治疗敏感对恰当的药物、保守治疗敏感n有自愈倾向有自愈倾向(qngxing)：急性鼻窦炎：急性鼻窦炎：40%40%（Pransky19
3、96)Pransky1996)慢性鼻窦炎：成人后自愈慢性鼻窦炎：成人后自愈 手术手术(shush)前药物治疗前药物治疗 药物治疗药物治疗2周后周后第四页，共二十六页。n术后粘膜反应重术后粘膜反应重n换药困难、术腔狭窄、粘连发生率高换药困难、术腔狭窄、粘连发生率高n术后新增病变成为永久性病因术后新增病变成为永久性病因n手术失败率达手术失败率达20-24%20-24%，或更高，或更高(Jiang2002)Jiang2002)n再次手术治愈率低，并发症上升（再次手术治愈率低，并发症上升（10%10%）n无证据表明手术效果优于药物治疗（无证据表明手术效果优于药物治疗（Yellon2001)Yellon
4、2001)n手术对鼻窦或面骨发育有影响手术对鼻窦或面骨发育有影响?问题：问题：是否应该、何时、如何对儿童是否应该、何时、如何对儿童(r tng)慢性鼻窦炎进行手术治疗慢性鼻窦炎进行手术治疗？3、儿童、儿童(r tng)慢性鼻窦慢性鼻窦炎炎第五页，共二十六页。二、儿童二、儿童(r tng)(r tng)鼻窦炎临床相关研究进展鼻窦炎临床相关研究进展第六页，共二十六页。12岁：筛泡发育完成岁：筛泡发育完成 上颌窦底达鼻底水平上颌窦底达鼻底水平 蝶窦发育完成蝶窦发育完成 额窦仍在气化额窦仍在气化 网状骨于板状骨合并存在网状骨于板状骨合并存在结论：结论：9 9岁以下尽量不作手术、或手术严格限制在岁以下尽
5、量不作手术、或手术严格限制在OMCOMC区（区（Kuhn1996Kuhn1996）鼻窦微创手术对鼻窦微创手术对6-126-12岁儿童面骨发育影响岁儿童面骨发育影响(yngxing)(yngxing)不大（不大（Senior2000)Senior2000)柯陆氏手术有碍鼻窦、齿槽、面骨发育，应避免（柯陆氏手术有碍鼻窦、齿槽、面骨发育，应避免（Parsons1993)Parsons1993)1 1、解剖学：鼻窦手术对面骨发育、解剖学：鼻窦手术对面骨发育(fy)(fy)的影响的影响 第七页，共二十六页。2 2、儿童、儿童(r tng)(r tng)鼻窦炎细菌学研鼻窦炎细菌学研究究 急性急性(jxng
6、)鼻窦炎鼻窦炎35%41%2000-2002北京、上海、广州儿童北京、上海、广州儿童(r tng)鼻窦炎致病菌携带率鼻窦炎致病菌携带率第八页，共二十六页。67%2000-2002北京、上海、广州儿童北京、上海、广州儿童(r tng)鼻窦炎致病菌携带率鼻窦炎致病菌携带率2 2、儿童、儿童(r tng)(r tng)鼻窦炎细菌学鼻窦炎细菌学研究研究慢性慢性(mn xng)鼻窦炎鼻窦炎第九页，共二十六页。2 2、儿童、儿童(r tng)(r tng)鼻窦炎细菌学研鼻窦炎细菌学研究究2000-2002 2000-2002 北京北京(bi jn)、上海、广州儿童、上海、广州儿童SP 的抗生素耐药率调查的
7、抗生素耐药率调查第十页，共二十六页。2000-2002 北京、上海、广州儿童北京、上海、广州儿童(r tng)HI的的 抗生素耐药率调查抗生素耐药率调查2 2、儿童、儿童(r tng)(r tng)鼻窦炎细菌学研鼻窦炎细菌学研究究第十一页，共二十六页。n阿莫西林阿莫西林+克拉克拉(kl)维酸（力百汀）：维酸（力百汀）：100%n甲硝唑：甲硝唑：100%n克林霉素：克林霉素：82%n头孢西丁：头孢西丁：71%n头孢替坦：头孢替坦：65%2 2、儿童、儿童(r tng)(r tng)鼻窦炎细菌学鼻窦炎细菌学研究研究900株厌氧菌的抗生素敏感株厌氧菌的抗生素敏感(mngn)率率Brook et al
8、.Arch Otolaryng Head Neck Surg 1994;120:13171320第十二页，共二十六页。3 3、儿童鼻窦炎与变态反应、儿童鼻窦炎与变态反应(bin ti fn(bin ti fn yng)yng)的关联的关联n比成人更重要的发病因素比成人更重要的发病因素（22-80%22-80%）(Parsons1996)Parsons1996)n鼻鼻-鼻窦粘膜炎症是免疫机制的表达（顾之燕鼻窦粘膜炎症是免疫机制的表达（顾之燕20002000）n嗜酸细胞功能（细胞因子）是主要发病机制之一（顾之燕嗜酸细胞功能（细胞因子）是主要发病机制之一（顾之燕20002000）n粘膜水肿的主要原因
9、是变态反应、粘膜水肿的主要原因是变态反应、IgAIgA和和IgGIgG异常（异常（Pransky1996)Pransky1996)n上下呼吸道变应性疾病的相关性和依赖性（上下呼吸道变应性疾病的相关性和依赖性（ARIA2001)ARIA2001)n天然免疫成为研究重点（天然免疫成为研究重点（TollToll受体）（受体）（Modlin2002,Modlin2002,董震董震20032003）结论结论 发现、确定与控制变态反应在儿童鼻窦炎治疗中意义发现、确定与控制变态反应在儿童鼻窦炎治疗中意义(yy)(yy)重大重大 重视重视局部类固醇激素局部类固醇激素在治疗中的作用在治疗中的作用第十三页，共二十
10、六页。呼吸道细菌隐蔽的场所呼吸道细菌隐蔽的场所直接导致鼻通气障碍直接导致鼻通气障碍促使鼻腔鼻窦分泌物滞留促使鼻腔鼻窦分泌物滞留纤毛系统活性减低纤毛系统活性减低结论：结论：腺样体切除是儿童慢性鼻窦炎的有效腺样体切除是儿童慢性鼻窦炎的有效(yuxio)(yuxio)前期治疗手段前期治疗手段(Sakakura1992)Sakakura1992)切除指征：鼻塞、后鼻孔脓性分泌物、半个后鼻孔受阻切除指征：鼻塞、后鼻孔脓性分泌物、半个后鼻孔受阻(Mair1996)Mair1996)4 4、腺样体与儿童、腺样体与儿童(r tng)(r tng)慢性鼻窦炎的相关慢性鼻窦炎的相关性性第十四页，共二十六页。是儿童
11、慢性鼻窦炎的重要原因之一是儿童慢性鼻窦炎的重要原因之一抗返流计划可以使部分儿童避免手术抗返流计划可以使部分儿童避免手术 轻症：雷尼替丁轻症：雷尼替丁+普瑞博思普瑞博思 重症：奥美拉唑重症：奥美拉唑+普瑞博思普瑞博思一项研究：一项研究：对对3030例例GERDGERD同时同时PCSPCS并计划作并计划作FESSFESS手术的儿童，在药物治疗手术的儿童，在药物治疗中中2828例加入例加入(jir)(jir)抗反流治疗随访抗反流治疗随访2424个月，总体症状改善率个月，总体症状改善率68%68%，其，其中中2525例（例（89%89%）避免了手术）避免了手术(Bothwell,1999)Bothwe
12、ll,1999)。5 5、胃食管、胃食管(shgun)(shgun)返流（返流（GERD)GERD)因因素素第十五页，共二十六页。常见的影响常见的影响OMCOMC引流引流(ynli)的解剖学异常的解剖学异常重度鼻中隔弯曲压迫中鼻甲重度鼻中隔弯曲压迫中鼻甲泡状中鼻甲泡状中鼻甲筛甲气房筛甲气房额隐窝气化过度额隐窝气化过度钩突尾端外移钩突尾端外移巨大钩突巨大钩突下鼻甲骨质肥大或高拱下鼻甲骨质肥大或高拱.6 6、窦口鼻道复合体、窦口鼻道复合体(OMC)OMC)的引流的引流(ynli)(ynli)因素因素第十六页，共二十六页。鼻腔解剖学发育鼻腔解剖学发育(fy)缺陷与鼻窦炎发病的调查缺陷与鼻窦炎发病的调
13、查（19961996）-慢性鼻窦炎（%）息肉(xru)型慢性鼻窦炎（%）-中鼻道异常 93 100鼻中隔弯曲 74 80下鼻甲病变 93 88腺样体肥大 49 47-第十七页，共二十六页。7、儿童儿童(r tng)慢性鼻窦炎与诱发疾病慢性鼻窦炎与诱发疾病n变态反应性疾病为主要病因变态反应性疾病为主要病因（22-80%22-80%）n免疫功能缺陷（免疫功能缺陷（IgGIgG2 2、IgAIgA、IgM IgM 缺乏）缺乏）n纤毛（不动）功能缺陷综合症纤毛（不动）功能缺陷综合症n下呼吸道感染下呼吸道感染结论结论 儿童慢性儿童慢性(mn xng)(mn xng)鼻窦炎的诱发、伴发疾病远远多于成人鼻窦
14、炎的诱发、伴发疾病远远多于成人 多数诱发疾病属全身性疾病，不能依靠手术解决多数诱发疾病属全身性疾病，不能依靠手术解决 恰当地选择恰当地选择抗生素抗生素应同时配合使用应同时配合使用局部类固醇激素局部类固醇激素第十八页，共二十六页。8 8、目前、目前(mqin)(mqin)国内存在的主要问国内存在的主要问题题n重局部、轻全身（诱发因素、伴发疾病）重局部、轻全身（诱发因素、伴发疾病）n抗生素选择趋于习惯性和盲目性抗生素选择趋于习惯性和盲目性n对使用局部类固醇激素认识不足对使用局部类固醇激素认识不足n过多使用血管收缩剂过多使用血管收缩剂n很少采用辅助治疗措施很少采用辅助治疗措施n多种原因导致的手术适应
15、症扩大多种原因导致的手术适应症扩大结论结论 缺乏诊断与综合性治疗的临床规范，由于各地区、各医院不同的缺乏诊断与综合性治疗的临床规范，由于各地区、各医院不同的 医疗卫生状况、经济条件、传统经验等多种因素，存在医疗卫生状况、经济条件、传统经验等多种因素，存在(cnzi)很大差别。很大差别。第十九页，共二十六页。三、儿童慢性三、儿童慢性(mn xng)(mn xng)鼻窦炎临床诊疗指引鼻窦炎临床诊疗指引第二十页，共二十六页。1、临床资料、临床资料(zlio)的分析和确认的分析和确认年龄区分：年龄区分：1212岁以下岁以下临床症状临床症状：持续性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、持续性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻
16、滴涕、咳嗽、咳嗽、呼吸臭味呼吸臭味 头痛、习性改变头痛、习性改变内镜检查：内镜检查：相关病理性体征相关病理性体征伴随症状：伴随症状：中耳炎、扁桃体腺样体炎、支气管炎、哮喘中耳炎、扁桃体腺样体炎、支气管炎、哮喘影象学证据：影象学证据：CTCT扫描鼻窦不透光扫描鼻窦不透光诱因判定：诱因判定：免疫缺陷、变态反应、腺样体肥大、纤毛不动免疫缺陷、变态反应、腺样体肥大、纤毛不动鼻窦炎分类：鼻窦炎分类：急性鼻窦炎：每次发病急性鼻窦炎：每次发病4 4周以内，周以内，3030天内症状全部消失天内症状全部消失 亚急性鼻窦炎：亚急性鼻窦炎：30-9030-90天内，在此期内症状完全消失天内，在此期内症状完全消失 复
17、发性急性鼻窦炎：治疗复发性急性鼻窦炎：治疗3-43-4周有效，每年周有效，每年(minin)(minin)发病发病3 3次以次以上上 慢性鼻窦炎：症状持续慢性鼻窦炎：症状持续9090天（天（1212周）以上。周）以上。第二十一页，共二十六页。2 2、阶梯性治疗、阶梯性治疗(zhlio)(zhlio)方案方案第一阶段：系统药物治疗第一阶段：系统药物治疗(1-3(1-3个月）个月）抗生素抗生素美国儿科学会美国儿科学会（19991999）、美国疾病控制中心、美国疾病控制中心（19991999）阿莫西林阿莫西林+克拉维酸（力百汀）克拉维酸（力百汀）头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松、大环内酯类头孢克洛、头孢
18、呋辛、头孢曲松、大环内酯类 不推荐多种抗生素联合应用、不推荐使用喹诺酮类不推荐多种抗生素联合应用、不推荐使用喹诺酮类局部类固醇激素：局部类固醇激素：内舒拿，等内舒拿，等粘液促排剂：粘液促排剂：吉诺通，等吉诺通，等鼻腔鼻窦盥洗：鼻腔鼻窦盥洗：药物的雾化吸入、缓冲高渗盐水盥洗药物的雾化吸入、缓冲高渗盐水盥洗中医中药：中医中药：莘芩颗粒莘芩颗粒(kl)、鼻炎片、口服液、鼻渊舒等系列、鼻炎片、口服液、鼻渊舒等系列抗胃食管返流：抗胃食管返流：可加入治疗计划可加入治疗计划第二十二页，共二十六页。2 2、阶梯性治疗、阶梯性治疗(zhlio)(zhlio)方方案案第二阶段：辅助外科干预（鼻窦手术前的外科干预）
19、第二阶段：辅助外科干预（鼻窦手术前的外科干预）腺样体切除：腺样体切除：许多许多(xdu)研究报道认为，对研究报道认为，对1010岁以下的儿童慢性鼻窦炎有岁以下的儿童慢性鼻窦炎有效，可以避免超过效，可以避免超过50-89%50-89%以上的以上的FESSFESS手术手术（Mair1996)Mair1996)。切除阻塞和防碍引流的病变：切除阻塞和防碍引流的病变：不开放鼻窦的鼻息肉切除手术。不开放鼻窦的鼻息肉切除手术。对不影响引流和通气的鼻息肉采用局部类固醇激素治疗。对不影响引流和通气的鼻息肉采用局部类固醇激素治疗。建议：建议：使用鼻内镜下电动切割器手术取代传统的腺样体刮匙使用鼻内镜下电动切割器手术
20、取代传统的腺样体刮匙第二十三页，共二十六页。2 2、阶梯、阶梯(jit)(jit)性治疗方案性治疗方案第三阶段：手术治疗第三阶段：手术治疗(zhlio)（FESS)FESS)适应症：适应症：充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在充分的药物治疗，效果不佳，症状持续存在多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常同时伴有哮喘、高耐药菌群同时伴有哮喘、高耐药菌群手术方式：手术方式：小范围、精细、微创是手术原则。小范围、精细、微创是手术原则。手术范围局限于手术范围局限于OMCOMC区域，很少广泛开放鼻窦。区域，
21、很少广泛开放鼻窦。手术后应放置中鼻道支撑物或手术后应放置中鼻道支撑物或Merogel.Merogel.第二十四页，共二十六页。谢谢谢谢(xi xie)各位！各位！第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结儿童慢性鼻窦炎手术治疗的思考及临床诊疗指引。9岁以下尽量不作手术、或手术严格限制在OMC区（Kuhn1996）。柯陆氏手术有碍鼻窦、齿槽、面骨发育，应避免（Parsons1993)。切除(qich)指征：鼻塞、后鼻孔脓性分泌物、半个后鼻孔受阻(Mair1996)。常见的影响OMC引流的解剖学异常。多数诱发疾病属全身性疾病，不能依靠手术解决。复发性急性鼻窦炎：治疗3-4周有效，每年发病3次以上。谢谢各位第二十六页，共二十六页。