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1、儿科疑难病例儿科疑难病例(bngl)(bngl)(bngl)讨论讨论第一页，共二十页。病例(bngl)资料一般情况患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道(shnghxdo)感染”于2013年2月17日收入院。第二页，共二十页。病例(bngl)资料现病史：患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热，体温39.2左右，无咳嗽，无鼻塞，自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热，且喂药后患儿呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无腹泻，无面色发绀(fgn)，无抽搐，即来我院就诊。病来患儿精神偏软，胃纳一般，夜寐欠安，大小便无殊。第三页，共二十页。病例(bngl)资料个人(grn)史、既往史及家族史:未见明显异常
2、情况。第四页，共二十页。病例(bngl)资料体格检查：体格检查：T39.7，P122次/分,R28次/分，Wt10kg，神清，精神尚可，前囟未闭，1.0cm*1.0cm，平坦，气尚平，三凹征阴性，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，鼻不塞，咽红，双侧扁桃未见肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率122次/分,律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，脊椎及四肢无关节红肿疼痛，活动自如(zr)，神经系统检查病理征未引出。第五页，共二十页。病例(bngl)资料入院入院(r yun)前辅助检查：前辅助检查：（2013-02-17 我院
3、）血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L，CRP19MG/L。第六页，共二十页。病例(bngl)资料初步初步(chb)诊断诊断 急性上呼吸道感染第七页，共二十页。33.47106.615121CRP(mg/L)41091199352PLT(109/L)0.2360.2610.3070.318HCT 8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(1012/L)36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%22.211.813.624.3WBC(109/L)2.252.22
4、2.192.17 日期(rq)BRT+CRP辅助辅助(fzh)检查检查第八页，共二十页。日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(109/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(1012/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(109/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.321第九页，共二十页。辅助(fzh)检查 日期ESR2
5、.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101第十页，共二十页。日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.30 4773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB 24.220.347.347.319.1辅助辅助(fzh)检查检查第十一页，共二十页。辅助(fzh)检查病毒(bngd)类：巨细胞病毒(bngd)抗体IgG 陽性(AU/mL)，余均阴性。第十二页，共二十页。辅助(fzh)检查2.21 心脏B超：1.心内结构(jigu)、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常；2
6、.左心室功能测定正常；3.心包少量积液。B超测定左右冠状动脉内径返回未见明显扩张（左冠状动脉起始段内径1.52mm，右冠状动脉起始段内径1.81mm）3.8 复查心脏B超：左冠状动脉起始段内径2.5mm，右冠状动脉起始段内径3.7mm第十三页，共二十页。辅助(fzh)检查2.21胸片：两肺支气管肺炎。2.25肺部CT:1.两下肺散在斑片状密度增高(znggo)影，考虑炎症可能；2.右侧胸腔积液；3.两侧胸膜增厚。血氨、异常白细胞形态、免疫球蛋白类、T细胞+NK+B细胞、ANA谱、血培养（两次）、二便常规、脑电图：无殊第十四页，共二十页。入院后病情变化入院后病情变化(binhu)及治疗过程及治疗
7、过程入院后患儿持续高热，呈稽留热，咳嗽逐渐增多，入院3天后出现前囟隆起，眼结膜充血明显，口唇潮红，肺部可及干啰音，入院第9天出现下眼睑水肿，胸腹部皮肤可见红色粟粒状皮疹，压之褪色，阴囊部皮肤出现脱皮。口唇粘膜充血，舌乳头(rtu)较前明显突起。第十五页，共二十页。入院入院(r yun)后病情变化及治疗过程后病情变化及治疗过程 入院后予“头孢呋辛+阿莫西林克拉维酸钾”静滴抗感染治疗及补液、退热等对症治疗3天，后改予“头孢曲松（罗氏芬）+阿莫西林克拉维酸钾”抗感染治疗。入院第7天（2.23）予“丙球”（总量2g/kg）治疗，冲击后患儿仍持续高热.，呈稽留热，入院第10天（2.26）再次予“丙球”（
8、总量2g/kg）治疗，并加予阿司匹林片0.1 tid口服抗炎。第11天起热峰下降，波动于37.5-38.0，入院第15天起体温(twn)完全恢复正常。第十六页，共二十页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断1.化脓性脑膜炎：患儿持续发热10余天，前囟门轻度隆起(ln q)，外周血象升高，CRP升高，需排除颅内感染可能，但患儿无烦躁嗜睡，且用“罗氏芬1.0qd”静滴抗感染治疗5天，体温未退，但未出现其他明显神经系统症状和体征等脑膜炎进展表现，且患儿家属拒绝腰穿查脑脊液，故无法完全排除或确诊。2.传染性单核细胞增多症：患儿高热10天，躯干部皮肤可见皮疹，需排除本病。但患儿单核细胞未见明显升高，肝脾无肿大
9、，查手工分类不支持，可排除。第十七页，共二十页。鉴别(jinbi)诊断3.Reye综合症：患儿持续发热10天，前囟门轻度隆起，外周血象升高，CRP升高，需与本病鉴别，但患儿目前已查肝功能，转氨酶无异常，且患儿无频繁呕吐，无昏睡昏迷等症，肝功能除白蛋白下降余无异常，血氨正常，不支持(zhch)。4.败血症：患儿持续高热10天不退，精神软，外周血象及CRP升高明显，需排除本病。但患儿皮肤无瘀斑瘀点，肝脾无肿大，两次查血培养示：培养5天无生长，依据不足。第十八页，共二十页。最后最后(zuhu)诊断诊断不典型(dinxng)川崎病急性支气管肺炎第十九页，共二十页。内容(nirng)总结儿科疑难病例讨论。患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日收入院。入院前辅助检查：（2013-02-17我院）。2.21心脏B超：1.心内结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显(mngxin)异常。B超测定左右冠状动脉内径返回未见明显(mngxin)扩张（左冠状动脉起始段内径1.52mm，右冠状动脉起始段内径1.81mm）。但患儿单核细胞未见明显(mngxin)升高，肝脾无肿大，查手工分类不支持，可排除第二十页，共二十页。