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1、二级综合医院评审核心条款二级综合医院评审核心条款(tiokun)（）解读解读陆川县人民(rnmn)医院 第一页，共五十一页。12第三章第三章患者安全患者安全34第一章第一章医院医院(yyun)功能任务功能任务第二章第二章医院医院(yyun)服务服务第四章第四章医疗质量安全医疗质量安全(nqun)管理与持续改进管理与持续改进5第五章第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进6第六章第六章医院管理医院管理7第七章第七章日常统计学评价日常统计学评价第二页，共五十一页。二.二级综合医院评审细则二级综合医院评审细则（2012版）框架与特点版）框架与特点第三页，共五十一页。共共7 7章章6969节
2、节3 35757条条583583款款核心条款核心条款(tiokun)(tiokun)3333条条用于对二级综合医院实地评审，同时作为医院用于对二级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。自我评价与持续改进之用。细则项目分类细则项目分类基本条款基本条款适用于所有的二级医院适用于所有的二级医院核心条款核心条款必须做好的条款必须做好的条款可选项目可选项目需要审批，不能自行决定需要审批，不能自行决定第四页，共五十一页。评审表述(bio sh)(bio sh)方式（一）评审采用（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述五档表述(biosh)方式。方式。-优秀优秀-良好良好-合格合格-不合格不
3、合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。任务未批准的项目，或同意不设置的项目。第五页，共五十一页。第一章至第六章各章节的条款(tiokun)分布名称名称章章 节 条条款款核心条目核心条目（重点（重点）第一章第一章医院功能任医院功能任务1627293第二章第二章医院服医院服务1837483第三章第三章患者安全患者安全11025266第四章第四章医医疗质量安全管量安全管理与持理与持续改改进12314132213第五章第五章护理管理与理管理与质量量持持续改改进1531531第六章第六章医院管理医院管理111601057合计6
4、6332158333第六页，共五十一页。第一至第六标准条款的通过(tnggu)要求项项目目类别类别第一章至第六章第一章至第六章标标准条款准条款 其中，其中，33项项核心条目核心条目C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级甲等甲等90%60%20%1O0%1O0%70%20%乙等乙等80%50%10%1O0%1O0%60%10%第七页，共五十一页。评审评审评审(pn shn)(pn shn)(pn shn)结果表达的方式结果表达的方式结果表达的方式起点起点(qdi(qdin)n)第八页，共五十一页。判 定 原 则判定原则是要达到判定原则是要达到“-良好良好(lingho)”档
5、者，档者，必须先符合必须先符合“-合格合格”档的要求，档的要求，要到要到“-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“-良好良好”档的要求。档的要求。C合格合格(hg)档档B良好良好(lingho)档档A优秀档优秀档第九页，共五十一页。A档档B档档C档档持续改进ABc落实落实(lush)、考核、考核基本基本(jbn)要求要求持续持续(chx)改进改进意义意义第十页，共五十一页。例如：例如：护理单元有专科护理单元有专科(zhunk)护理常规，具有专业性、护理常规，具有专业性、适用性。适用性。【】1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。常规。【】符合符
6、合“C”，并，并在在实施实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【】符合符合“B”，并，并1专科护理落实好。专科护理落实好。2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。补充和完善。第十一页，共五十一页。一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的划的1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处理能力。2
7、.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。第十二页，共五十一页。1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，
8、制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.3.2编制各类应急预案。（）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案
9、，持续完善。第十三页，共五十一页。1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将应将“达标工作达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。专人负责。1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行
10、。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。第
11、十四页，共五十一页。2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊
12、科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。1 1 1 1第十五页，共五十一页。2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服
13、务时限来管理与协调各个相关科室在服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。2 2 2 2第十六页，共五十一页。2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。权利。2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊
14、断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。第十七页，共五十一页。2.7.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制首诉负责制”，设立或，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1贯彻落实医院投诉
15、管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总
16、结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。第十八页，共五十一页。3.1.2在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集
17、供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第十九页，共五十一页。3.3.3有手术安全核查与手术风险评估
18、制度与工作流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物
19、品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第二十页，共五十一页。3
20、.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率90%。【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。第二十一页，共五十一页。3.6.2建立建立“危急值危急值”评价制度。评价制度。3.6.2.1严格执行“危急值
21、”报告制度与流程。（）【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。第二十二页，共五十一页。3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执有主动报告医疗
22、安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告10件。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）
23、事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告20件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。第二十三页，共五十一页。3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报医疗安全（不良）事件报告系统告系统”开展网上报告工作。开展网上报告工作。3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（）【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符
24、合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。第二十四页，共五十一页。4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管分级管理理”和和“准入制准入制”，定期进行技术能力评价与，定期进行技术能力评价与“再授权再授权”机制。机制。4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（）【C】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【
25、B】符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。第二十五页，共五十一页。4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中应记录在病历中。4.6.2.2根据临根据临床诊断、病情床诊断、病情评估的结果与评估的结果与术前讨论，制术前讨
26、论，制订手术治疗计订手术治疗计划或方案。划或方案。（）【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。第二十六页，共五十一页。4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期
27、管与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立理，保障患者安全，建立“非计划再次手术非计划再次手术”与与“手术并发症手术并发症”监测、原因分监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。析、反馈、改进、控制体系。4.6.8.3有有“非非计划再次手术计划再次手术”的监测、原的监测、原因分析、反馈、因分析、反馈、整改和控制体整改和控制体系。（系。（）【C】1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护士培训
28、。【B】符合“C”，并职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。第二十七页，共五十一页。4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行科符合指征。实行“危重程度评分危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.8.2.1有重症有重症医学科工作制医学科工作制度、岗位职责度、岗位职责和技术规范、和技术规
29、范、操作规程。重操作规程。重症监护患者入症监护患者入住、出科符合住、出科符合指征，实行指征，实行“危重程度评分危重程度评分”。（。（）【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。3.科室内有定期质量评价。【A】符合“B”
30、，并1.重症监护患者入住、出科符合指征90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。3.职能部门履行监管职责。第二十八页，共五十一页。4.8.4严格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、导尿管严格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）等文件，对呼吸机相关性肺炎、相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿管所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量导管所致的血行性感染、留置导尿管所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。控制指标，并能切实执行。4.8.4.1有医
31、院有医院感染管理相关感染管理相关规定，对呼吸规定，对呼吸机相关性肺炎、机相关性肺炎、导管所致血行导管所致血行性感染、留置性感染、留置导尿管所致泌导尿管所致泌尿系感染有预尿系感染有预防与监控方案、防与监控方案、质量控制指标，质量控制指标，并能切实执行。并能切实执行。（）【C】1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定
32、期分析、评价及整改措施。【A】符合“B”，并1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。第二十九页，共五十一页。4.14.5医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.5.1抗菌抗菌药物临床应用药物临床应用管理责任制。管理责任制。（）【C】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及
33、各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”，并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”，并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。第三十页，共五十一页。4.14.5医师、药
34、师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.5.7严格严格医师抗菌药物医师抗菌药物处方权限和药处方权限和药师抗菌药物调师抗菌药物调剂资格管理。剂资格管理。（）【C】1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”，并1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3.药师经培训并考核合格后，
35、授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”，并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致95%。第三十一页，共五十一页。4.16.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（）【C】1.有规范病理诊断的相关制度与流程。2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7
36、.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率95%。【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率97%。3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。【A】符合“B”，并1.常规诊断报告准确率99%。2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。第三十二页，共五十一页。4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输）（输血传染疾病、
37、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（）【C】1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定
38、期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。第三十三页，共五十一页。4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输
39、血技术操作规范。4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（）【C】1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。【B】符合“C”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对
40、存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。第三十四页，共五十一页。4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（）【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循
41、，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。1 1 1 1第三十五页，共五十一页。4.18.5开展血液质量管理
42、监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（）【C】（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应
43、时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。2 2 2 2第三十六页，共五十一页。4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.5有输血不
44、良反应及其处理预案，记录及时、规范。（）【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。3 3 3 3第三十七页，共五十一页。4.19.3按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿
45、路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合“C”，并1.科室落
46、实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。【A】符合“B”，并1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。第三十八页，共五十一页。4.23.5采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，病案进行分类编码；建立科学的病案库管理
47、体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。出院病案信息的查询系统。4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（）【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】符合“C”，并1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【A】符合“B”，并1.编码员编码准确性不断提高。2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病
48、分类与手术操作分类。第三十九页，共五十一页。5.3.3开展优质护理服务试点工作。5.3.3.1优质护理服务优质护理服务落实到位。落实到位。（）【C】1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护士知晓率100%。1 1 1 1第四十页，共五十一页
49、。5.3.3开展优质护理服务试点工作开展优质护理服务试点工作5.3.3.1优质护理服务落实到位。（）【B】符合“C”，并1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率50%。【A】符合“B”，并1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。2 2 2 2第四十一
50、页，共五十一页。6.1.3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（）【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。4.无卫生