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1、第十五章第十五章 镇痛药镇痛药第一页，共三十三页。【学习目标学习目标】1.1.掌握吗啡的药理作用、临床应用，掌握吗啡的药理作用、临床应用，不良反应及禁忌症。不良反应及禁忌症。2.2.熟悉哌替啶、可待因、芬太尼、喷熟悉哌替啶、可待因、芬太尼、喷他佐辛作用特点他佐辛作用特点(tdin)(tdin)和用途。和用途。3.3.了解其他药物的特点了解其他药物的特点。第二页，共三十三页。【学习内容学习内容】第一节第一节 阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药 第二节第二节 人工合成人工合成(rn n h chn)(rn n h chn)的阿片受的阿片受体激动药体激动药 第三节第三节 其他镇痛药其他镇痛药第十五
2、章第十五章 镇痛药镇痛药 第三页，共三十三页。痛和镇痛痛和镇痛(zhn tn)的意义的意义（1 1）疼痛）疼痛(tngtng)(tngtng)：疼痛是一种复杂的疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体主观感觉，是机体受到伤害后发出受到伤害后发出(fch)(fch)的一种保护反的一种保护反应，常伴有不愉快应，常伴有不愉快的情绪反应。的情绪反应。镇痛药的及时应用不但能消除病人的感镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，还可改善、防止可能产生的生理功能觉，还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。紊乱。疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对诊疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对诊断不明确的病不要滥用镇痛药。断不明确的病
3、不要滥用镇痛药。（2 2）镇痛的意）镇痛的意义义：第四页，共三十三页。痛的产生：痛的产生：组织损伤炎组织损伤炎症刺激症刺激致炎致痛物致炎致痛物质（质（K+K+、H+H+、PGPG）释放）释放提高痛觉对致炎提高痛觉对致炎致痛物质的敏感致痛物质的敏感性性刺激感觉神刺激感觉神经末梢经末梢疼痛疼痛(tngt(tngtng)ng)第五页，共三十三页。镇痛药镇痛药是一类主要作用于中枢神经系统，在是一类主要作用于中枢神经系统，在意识清醒的情况下能选择性消除或缓解疼痛而意识清醒的情况下能选择性消除或缓解疼痛而不影响其他感觉（如触、视、听觉不影响其他感觉（如触、视、听觉(tngju)(tngju)等等）的）的药
4、物。药物。大多数反复应用后易产生成瘾性，又称成瘾大多数反复应用后易产生成瘾性，又称成瘾性镇痛药或麻醉性镇痛药，属性镇痛药或麻醉性镇痛药，属“麻醉药品麻醉药品”管管理范畴，严格管理和使用理范畴，严格管理和使用。第六页，共三十三页。4、药物、药物(yow)分类：分类：（1）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡；）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡；（2）人工合成）人工合成(rn n h chn)镇痛药：如度镇痛药：如度冷丁；冷丁；（3）其他类镇痛药：如罗通定。）其他类镇痛药：如罗通定。第七页，共三十三页。阿片阿片(pin)(pin)是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物，含有物，含有
5、2020多种生物碱。如菲类：吗啡和可待因罂多种生物碱。如菲类：吗啡和可待因罂粟碱。异喹啉类：具有平滑肌松弛作用。粟碱。异喹啉类：具有平滑肌松弛作用。第一节第一节阿片阿片(pin)(pin)生物碱生物碱类类阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、止泻等。由于疗效显著，有泻、止咳、止泻等。由于疗效显著，有“天天赐良药赐良药”的美名的美名(mimng)(mimng)。18031803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。啡纯品。第八页，共三十三页。【体内体内(t ni)过程过程】1.口服有明显首过效应，生物利用度低，口服
6、有明显首过效应，生物利用度低，常注射常注射(zhsh)给药；给药；2.仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过胎盘进入胎儿体内；并可通过胎盘进入胎儿体内；3.主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；4.大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。吗啡吗啡(ma fi)(ma fi)（Morphine）第九页，共三十三页。【药理作用药理作用】1中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统系统(1)镇痛、镇静镇痛、镇静 特点特点(tdin)：皮皮下下注注射射5-10mg，即即可可
7、明明显显减轻或消除疼痛；减轻或消除疼痛；有明显的镇静作用有明显的镇静作用;多次用药产生多次用药产生欣快感。欣快感。第十页，共三十三页。机理：机理：吗啡与阿吗啡与阿片受体结合，片受体结合，兴奋阿片受体，兴奋阿片受体，抑制感觉神经抑制感觉神经末梢释放末梢释放P P物物质，阻断痛觉质，阻断痛觉冲动传导，产冲动传导，产生中枢性镇痛生中枢性镇痛(zhn tn)(zhn tn)作用。作用。图15-2 含脑啡肽的神经元与疼痛含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者可与感觉神经末梢上的阿片受体结合，减少感觉神经末梢在疼痛刺激时释放P物质(wzh)，从而阻止痛觉冲动传入脑内。第十一页，共三十三页。(2)(2)抑制呼吸抑
8、制呼吸(hx)(hx)机理机理:直接抑制呼吸中枢直接抑制呼吸中枢；降低呼吸降低呼吸中枢对中枢对COCO2 2的敏感性。的敏感性。(3)(3)镇咳作用：作用强。抑制延脑咳嗽镇咳作用：作用强。抑制延脑咳嗽中枢中枢(zhngsh)(zhngsh)，使咳嗽反射消失。，使咳嗽反射消失。第十二页，共三十三页。(4)(4)缩瞳：缩瞳作用，中毒剂量时瞳孔缩瞳：缩瞳作用，中毒剂量时瞳孔(tngkng)(tngkng)极度缩小呈针尖样，为吗啡中毒的极度缩小呈针尖样，为吗啡中毒的明显特征。明显特征。(5)(5)催吐。兴奋延髓催吐化学感受区催吐。兴奋延髓催吐化学感受区（CTZCTZ），引起恶心呕吐。），引起恶心呕吐。
9、(6)(6)抑制激素的释放等。抑制激素的释放等。第十三页，共三十三页。2.2.平滑肌平滑肌作用作用胃肠道平滑肌：肌张力胃肠道平滑肌：肌张力胃肠蠕动胃肠蠕动，加之消，加之消化液化液及中枢抑制作用使便意迟钝及中枢抑制作用使便意迟钝(chdn)(chdn)，因而引，因而引起便秘。起便秘。胆道平滑肌：治疗量吗啡可使胆道奥狄括约肌胆道平滑肌：治疗量吗啡可使胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，胆汁排空受阻，胆囊压力痉挛性收缩，胆汁排空受阻，胆囊压力上上腹不适甚至诱发胆绞痛。腹不适甚至诱发胆绞痛。其他：其他：输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力 尿潴留。尿潴留。可对抗缩宫素兴奋子宫的作用，使产可对
10、抗缩宫素兴奋子宫的作用，使产程延长。程延长。大剂量收缩支气管平滑肌，诱发或加大剂量收缩支气管平滑肌，诱发或加重哮喘。重哮喘。第十四页，共三十三页。（4）免疫系统:抑制(yzh)免疫系统作用 （3）心血管系统心血管系统(1)降压作用降压作用(zuyng)：扩张容量血管及阻力血扩张容量血管及阻力血管；管；抑制血管运动中枢；抑制血管运动中枢；释放组胺。释放组胺。(2)(2)升高颅内压：升高颅内压：因抑制呼吸，引起因抑制呼吸，引起COCO2 2蓄积而蓄积而致脑血管扩张。致脑血管扩张。第十五页，共三十三页。【临床临床(ln chun)应应用用】l.l.各种各种(zhn)(zhn)急性剧痛：急性剧痛：如严
11、重创伤、如严重创伤、癌症晚期、术后及烧伤；胆绞癌症晚期、术后及烧伤；胆绞 痛、肾绞痛、肾绞痛宜合用阿托品。痛宜合用阿托品。2.2.心源性哮喘心源性哮喘(xiochun)(xiochun)（左心衰竭突发性的急（左心衰竭突发性的急性肺水肿而致的呼吸困难）：性肺水肿而致的呼吸困难）：iv iv 吗啡。吗啡。第十六页，共三十三页。机制机制 (1)(1)降低呼吸中枢降低呼吸中枢(zhngsh)(zhngsh)对对COCO2 2的敏感性，使的敏感性，使呼吸频率减慢；呼吸频率减慢；(2)(2)扩张外周血管，减少回心血量，减轻心扩张外周血管，减少回心血量，减轻心脏前后负荷；脏前后负荷；(3)(3)镇静作用有利
12、于消除心脏病人烦躁、焦镇静作用有利于消除心脏病人烦躁、焦虑情绪。虑情绪。第十七页，共三十三页。3.3.用于腹泻，选用用于腹泻，选用(xunyng)(xunyng)阿片酊或复阿片酊或复方樟脑酊。方樟脑酊。【不良反应不良反应】1.1.常见常见(chn jin)(chn jin)的有眩晕、恶心、呕吐、的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、嗜睡、体位性低血压；便秘、排尿困难、嗜睡、体位性低血压；第十八页，共三十三页。成瘾的治疗：常用“替代疗法”帮助患者脱瘾。如应用(yngyng)美沙酮或二氢埃托啡两种药物序贯交替使用。2.2.耐受性及成瘾性：耐受性及成瘾性：连续多次用药易产生，连续多次用药易产生，一旦
13、一旦(ydn)(ydn)停药即出现戒断症状。应连续用药停药即出现戒断症状。应连续用药不超过一周。不超过一周。第十九页，共三十三页。3.3.急性中毒：大剂量时可出现血压下降、急性中毒：大剂量时可出现血压下降、紫绀、昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔、紫绀、昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔、休克。休克。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。措施措施(cush)(cush)：可注射吗啡拮抗药可注射吗啡拮抗药纳洛酮。纳洛酮。人工呼吸、人工呼吸、给给氧氧抢抢救。救。第二十页，共三十三页。【禁忌症禁忌症】分娩分娩(fnmin)止痛及哺乳妇女、支气管止痛及哺乳妇女、支气管哮喘及肺心病患者哮喘
14、及肺心病患者（因（因收缩支气管及抑制呼吸收缩支气管及抑制呼吸）、颅脑损伤所致颅内压增高及肝功颅脑损伤所致颅内压增高及肝功能严重减退患者。能严重减退患者。第二十一页，共三十三页。可待因（可待因（可待因（可待因（CodeineCodeine）【特点特点】1.1.在体内脱甲基转化为吗啡后才产生在体内脱甲基转化为吗啡后才产生(chnshng)(chnshng)作作用；用；2.2.镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/121/12；3.3.镇咳作用是吗啡的镇咳作用是吗啡的1/41/4；4.4.镇静、抑制呼吸作用比吗啡弱；镇静、抑制呼吸作用比吗啡弱；5.5.成瘾性比吗啡小。成瘾性比吗啡小。6.6.用于中等疼
15、痛和中枢性镇咳。用于中等疼痛和中枢性镇咳。第二十二页，共三十三页。第二节人工合成(rn n h chn)的阿片类镇痛药 哌替啶（度冷丁哌替啶（度冷丁(lngdng)(lngdng)，Dolantin）1.镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用为吗镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用为吗啡的啡的1/71/10；2.治疗治疗(zhlio)剂量有镇静作用，消除疼痛不良剂量有镇静作用，消除疼痛不良反应；反应；3.抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡；抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡；4.可引起恶心和呕吐；可引起恶心和呕吐；5.缩瞳和止咳作用不明显缩瞳和止咳作用不明显中枢系统中枢系统第二十三页，共三十三页
16、。平滑肌平滑肌作用作用 胃肠道平滑肌括约肌肌张力胃肠道平滑肌括约肌肌张力，胃肠蠕动，胃肠蠕动，但时间，但时间短，不引起便秘。胆道压力升高。支气管平滑肌的短，不引起便秘。胆道压力升高。支气管平滑肌的作用弱。不对抗催产素对子宫的兴奋作用弱。不对抗催产素对子宫的兴奋(xngfn)(xngfn)作用，不作用，不影响产程。影响产程。心血管心血管系统系统 可引起体位性低血压和颅内压升高。可引起体位性低血压和颅内压升高。第二十四页，共三十三页。【用途用途(yngt)(yngt)】1.1.镇痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；镇痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；2.2.代替吗啡用于心源性哮喘代替吗啡用于心源
17、性哮喘3.3.麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧惧(kngj)(kngj)情绪，减少麻醉药用量。情绪，减少麻醉药用量。4.4.人工冬眠：人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬于人工冬眠疗法。眠疗法。第二十五页，共三十三页。【不良反应不良反应】1.一般不良反应一般不良反应 治疗量可引起眩晕、出汗、口干、心悸等。2.直立性低血压直立性低血压 3.依赖性依赖性 较吗啡小。4.急性中毒急性中毒 过量中毒时可出现昏迷、呼吸抑制、肌肉痉挛、反射亢进和类似阿托品的中毒症状，如瞳孔散大、心率加快、震颤甚至惊厥等。除应用(yngyng)阿片受体阻断剂外
18、，还可合用抗惊厥药抢救。第二十六页，共三十三页。镇痛药镇痛药成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸(hx)。镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。第二十七页，共三十三页。其他人工合成镇痛药其他人工合成镇痛药药 物作用特点和用途不良反应及注意事项芬太尼(fentanyl)为短效、强效镇痛药。镇痛作用为吗啡的100倍；用于各种剧痛、静脉复合麻醉，常与氟哌利多合用于“神经安定镇痛术。不良反应轻，耐受性和药物依赖性发生较慢。美沙酮(methadone)镇痛作用强度和持续时间与吗啡相当，口服与注射均有效；适用于创伤、手术和晚期癌症等所致的剧痛，也用于阿片、
19、吗啡及海洛因成瘾者的脱毒治疗。耐受性和药物依赖性发生较慢，戒断症状轻。皮下注射可致局部刺激和硬结。喷他佐辛（pentazocine）为阿片受体部分激动药，镇痛作用强度为吗啡的1/3，呼吸抑制为吗啡的1/2，心血管作用和吗啡不同，大剂量可升高血压，加快心率；主要用于慢性剧痛。成瘾性小为其优点，已列入非麻醉药品管理范畴。不良反应轻，大剂量可引起血压升高、心率加快等。第二十八页，共三十三页。曲马多(tramadol)为非阿片类中枢性镇痛药，镇痛作用强度为吗啡的1/3，治疗剂量不抑制呼吸，不影响心血管功能，也不产生便秘；适用于中、重度急慢性疼痛，如手术、创伤、分娩和晚期癌症痛等。长期应用也可产生耐受性
20、和依赖性，不良反应较轻。第二十九页，共三十三页。第三节第三节其他其他(qt)(qt)镇痛药镇痛药 罗通定（罗通定（rotundinerotundine，延胡索乙素），延胡索乙素）（颅痛定）颅痛定）颅痛定）颅痛定）罗通定为植物玄胡（元胡）的有效成分，有活罗通定为植物玄胡（元胡）的有效成分，有活血散瘀、行气血散瘀、行气(xn q)(xn q)止痛之功。是消旋四氢巴马汀止痛之功。是消旋四氢巴马汀的左旋体。的左旋体。【机制机制】通过阻断脑内多巴胺受体，也可促进脑啡肽和通过阻断脑内多巴胺受体，也可促进脑啡肽和内啡肽的释放，产生明显的镇静和镇痛内啡肽的释放，产生明显的镇静和镇痛(zhn tn)(zhn t
21、n)作作用。与阿片受体无关。用。与阿片受体无关。第三十页，共三十三页。3.3.用于胃肠及肝胆用于胃肠及肝胆(gndn)(gndn)系统等内科疾病系统等内科疾病引起的钝痛，也用于痛经及分娩止痛，对引起的钝痛，也用于痛经及分娩止痛，对产程及胎儿均无影响。产程及胎儿均无影响。4.4.镇静和安定作用镇静和安定作用，用于疼痛性失眠；，用于疼痛性失眠；5.5.不良反应小，无成瘾性。不良反应小，无成瘾性。【特点特点】1.1.口服吸收口服吸收(xshu)(xshu)好；好；2.2.镇痛作用小于度冷丁，治疗慢性持续镇痛作用小于度冷丁，治疗慢性持续性钝痛效果好，对锐痛疗效差。性钝痛效果好，对锐痛疗效差。第三十一页
22、，共三十三页。【药理作用药理作用】纳纳洛洛酮酮（naloxonenaloxone）的的化化构构与与吗吗啡啡相相似似，对对阿阿片片受受体体有有竞竞争争性性拮拮抗抗作作用用，能能快快速速对对抗抗阿阿片片类类药药物物过过量中毒。量中毒。【临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用】主主要要用用于于吗吗啡啡类类及及酒酒精精类类急急性性中中毒毒，解解除除呼呼吸吸抑抑制制及及中中枢枢抑抑制制症症状状，也也用用于于吸吸毒毒成成瘾瘾患患者者的的诊诊断断。纳纳洛酮也是重要的工具药。洛酮也是重要的工具药。附：阿片附：阿片(pin)(pin)受体拮抗药受体拮抗药 第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结第十五章 镇痛药。1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。2.仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过胎盘(tipn)进入胎儿体内。(1)降压作用：扩张容量血管及阻力血管。l.各种急性剧痛：如严重创伤、癌症晚期、术后及烧伤。(1)降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸频率减慢。不对抗催产素对子宫的兴奋作用，不影响产程。用于各种剧痛、静脉复合麻醉，常与氟哌利多合用于“神经安定镇痛术。附：阿片受体拮抗药第三十三页，共三十三页。