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1、剖宫产瘢痕剖宫产瘢痕(bn hn)(bn hn)妊妊娠娠第一页，共五十一页。小小 手手 术术高高 风风 险险第二页，共五十一页。“小小”人流人流(rnli)(rnli)(rnli)(rnli)，“大大”出出血？血？No.1No.2No.3No.4日期日期1994.41997.51998.72002.3年龄年龄30283240孕周孕周8+4 W8+1 W8+2 W8+5 WCSCS史史8m3y11y15y人流术中出血人流术中出血1000ml1500ml1300ml1000mlDSARUARUA双侧UALUAUAE双侧双侧双侧双侧子宫子宫保留保留保留切除*第三页，共五十一页。定义定义(dngy)(
2、dngy)剖宫产瘢痕妊娠是受精卵着床在子剖宫产瘢痕妊娠是受精卵着床在子宫下段，前次剖宫产瘢痕处，是一种特宫下段，前次剖宫产瘢痕处，是一种特殊的异位妊娠。殊的异位妊娠。在人流过程中，很容易出现大出血、在人流过程中，很容易出现大出血、子宫破裂甚至死亡。是一种潜在凶险非常子宫破裂甚至死亡。是一种潜在凶险非常可怕的妊娠。发病率逐年上升可怕的妊娠。发病率逐年上升(shngshng)(shngshng)，值，值得大家高度重视。得大家高度重视。第四页，共五十一页。发病率发病率 目前，其发生率达到目前，其发生率达到1/18001/22161/18001/2216，占，占所有异位妊娠的所有异位妊娠的6.1,6.
3、1,已超过宫颈妊娠的发生率已超过宫颈妊娠的发生率（1/180001/18000）。近年来，剖宫产子宫瘢痕妊娠发）。近年来，剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升，一方面反映剖宫产数量增加，另生率明显上升，一方面反映剖宫产数量增加，另一方面反映了现代诊断技术提高一方面反映了现代诊断技术提高(t go)(t go)及对该病认及对该病认识的提高识的提高(t go)(t go)。第五页，共五十一页。临床临床(ln chun)(ln chun)特征特征 临床上便以无痛性阴道出血、药物临床上便以无痛性阴道出血、药物流产时不见绒毛或胎盘排除，人流流产时不见绒毛或胎盘排除，人流(rnli)(rnli)或清宫时可有大
4、量出血、子宫壁异常包或清宫时可有大量出血、子宫壁异常包块、块、HCGHCG持续不降或以腹腔内出血休克等持续不降或以腹腔内出血休克等为主要症状。为主要症状。第六页，共五十一页。病理学基础病理学基础(jch)(jch)资料表明：资料表明：子宫下段剖宫产术后子宫下段剖宫产术后3 3个月经阴道超声检查测量个月经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度，发现半数以上患者剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度，发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性，有微小裂隙存瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。在，即瘢痕愈合存在缺陷。阴道超声的特征表现为瘢痕处血流呈三角形聚阴道超声的特征表
5、现为瘢痕处血流呈三角形聚集征。集征。研究研究(ynji)(ynji)认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。是形成此症的病理学基础。第七页，共五十一页。一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与脱膜组织反应力与脱膜组织反应(fnyng)间的平衡，当蜕膜本身发间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质层。由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕蜕
6、膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。第八页，共五十一页。剖宫产瘢痕剖宫产瘢痕(bn hn)(bn hn)妊娠妊娠剖宫产瘢痕剖宫产瘢痕(bn(bn hn)hn)妊娠妊娠 CSP CSP人流人流(rnli)大出血，子宫破裂，死亡大出血，子宫破裂，死亡以往罕见，近年来临床比较常见以往罕见，近年来临床比较常见受精卵着床在子宫下段前次剖宫产瘢痕处，受精卵着床在子宫下段前次剖宫产瘢痕处，是一种异位妊娠；是一种异位妊娠；严重危机
7、妇女健康的疾病严重危机妇女健康的疾病第九页，共五十一页。发病发病(f bng)(f bng)原因原因CSPCSP发生的要素：发生的要素：1 1、胚胎着床在子宫前壁下段，原剖宫产瘢痕部位：着、胚胎着床在子宫前壁下段，原剖宫产瘢痕部位：着床位置偏下？床位置偏下？2 2、剖宫产瘢痕有解剖缺陷：妊娠组织、剖宫产瘢痕有解剖缺陷：妊娠组织(zzh)(zzh)通过子宫剖宫产通过子宫剖宫产瘢痕的微小孔道和瘢痕处的缺损进入肌层；瘢痕的微小孔道和瘢痕处的缺损进入肌层；3 3、伴有绒毛、伴有绒毛/胎盘植入。胎盘植入。第十页，共五十一页。CSPCSP率迅速率迅速(xn s)(xn s)(xn s)(xn s)增加增加
8、剖宫产率高剖宫产率高长效避孕长效避孕(b yn)率率低低诊断水平诊断水平(shupng)提高提高终止妊娠、保留子宫、终止妊娠、保留子宫、杜绝严重并发症杜绝严重并发症第十一页，共五十一页。剖宫产瘢痕剖宫产瘢痕(bn hn)(bn hn)缺陷缺陷第十二页，共五十一页。剖宫产瘢痕剖宫产瘢痕(bn hn)(bn hn)缺陷缺陷6.9%-19.4%6.9%-19.4%有瘢痕缺陷；（有瘢痕缺陷；（42534253名妇女）名妇女）多次多次CSCS、子宫后屈与瘢痕缺损有关；、子宫后屈与瘢痕缺损有关；淋漓出血、痛经淋漓出血、痛经(tngjng)(tngjng)和慢性盆腔痛与瘢痕缺损和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。有
9、关。子宫下段缝合方法与瘢痕愈合情况及子宫下段缝合方法与瘢痕愈合情况及CSPCSP的关系？的关系？（单层缝合、双层缝合）（单层缝合、双层缝合）第十三页，共五十一页。剖宫产瘢痕剖宫产瘢痕(bn hn)(bn hn)缺陷缺陷287287例妇女例妇女(fn)(fn)，产后，产后6-96-9个月；个月；下段肌层厚度（下段肌层厚度（mmmm）瘢痕缺损瘢痕缺损阴道分娩阴道分娩11.611.61 1次次CSCS8.38.361%61%2 2次次CSCS6.76.781%81%3 3次次CSCS4.74.7100%100%随着随着CSCS次数增加次数增加(zngji)(zngji)，下段肌层变薄；瘢痕愈合不良的
10、几率增加，下段肌层变薄；瘢痕愈合不良的几率增加(zngji)(zngji)。第十四页，共五十一页。与与CSPCSP发生的相关发生的相关(xinggun)(xinggun)(xinggun)(xinggun)因因素素CSCS次数次数(csh)(csh)缝合缝合(fngh)方法方法CSCS指证指证CSCS间隔间隔多发生在两次以上剖宫产史者，认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、多发生在两次以上剖宫产史者，认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良异位妊娠的发生与该处病变有关。局部血管形成差，愈合不良异位妊娠的发生与该处病变有关。子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有
11、关，切口单层无反转子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关，切口单层无反转连续缝合，容易引起切口愈合不良，诱发此处妊娠；而切口双层缝合，即连续缝合，容易引起切口愈合不良，诱发此处妊娠；而切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好，可使该处妊娠的可能性下降。第二层反转缝合，多数切口愈合良好，可使该处妊娠的可能性下降。需验证，需验证，31.4%31.4%指证是臀先露。这可能与以臀先露为手术指证的剖宫产多为择期手术，指证是臀先露。这可能与以臀先露为手术指证的剖宫产多为择期手术，子宫下段形成欠佳，影响术后瘢痕愈合有关？子宫下段形成欠佳，影响术后瘢痕愈合有关？与间隔时间无关，数月与间隔时间
12、无关，数月数年数年第十五页，共五十一页。总之，剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌总之，剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产子宫瘢层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产子宫瘢痕妊娠的诱发因素，剖宫产次数增加、臀先痕妊娠的诱发因素，剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术露剖宫产以及缝合技术(jsh)等因素可能与之等因素可能与之发生有关。发生有关。第十六页，共五十一页。子宫瘢痕子宫瘢痕(bn hn)(bn hn)妊娠结妊娠结局局1 1、孕卵向子宫峡部或宫腔内发展、孕卵向子宫峡部或宫腔内发展 结局是继续结局是继续(jx)(jx)妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、妊娠，有可能生长至活产，
13、但前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇生命，甚至胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇生命，甚至切除子宫。切除子宫。2 2、妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植、妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植 滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引起层粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危机患者生命。子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危机患者生命。第十七页，共五十一页。诊诊 断断诊断要点诊断要点 （1 1）有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后
14、的年限无关，剖宫产术后）有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后的年限无关，剖宫产术后 可有数可有数次正常宫腔妊娠及刮宫史；次正常宫腔妊娠及刮宫史；（2 2）CSPCSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛性流血，常早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛性流血，常误诊为先兆流产、稽留流产等；误诊为先兆流产、稽留流产等；（3 3）人工流产术时常在擦拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血）人工流产术时常在擦拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血(xinxu)(xinxu)自宫颈口涌自宫颈口涌出，快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。出，快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。（4 4）妇科检查子宫颈形
15、态及长度正常，子宫峡部膨大；）妇科检查子宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大；（5 5）B B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于该处，孕囊与膀胱间的超检查剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于该处，孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄，局部血流丰富，而宫腔上二分之一空虚，形成葫芦状子宫。子宫肌层菲薄，局部血流丰富，而宫腔上二分之一空虚，形成葫芦状子宫。第十八页，共五十一页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)陷阱陷阱症状无特异症状无特异(ty)(ty)-不警觉不警觉小手术小手术(shush)(shush)-不重视不重视最初罕见最初罕见-不了解不了解超声医生超声医生-不沟通不沟通
16、第十九页，共五十一页。B B超超“标准标准(biozhn)(biozhn)(biozhn)(biozhn)”：1 1、宫腔和颈管空虚、宫腔和颈管空虚(kngx)(kngx)，孕囊位于子宫前壁，孕囊位于子宫前壁CSCS瘢痕处；瘢痕处；2 2、膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，病变处的肌壁中断；、膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，病变处的肌壁中断；3 3、病变处血流信号丰富，一般呈高速低阻血流；、病变处血流信号丰富，一般呈高速低阻血流；4 4、子宫下段前壁切口瘢痕处见无回声、妊娠囊或不均质回声团块。、子宫下段前壁切口瘢痕处见无回声、妊娠囊或不均质回声团块。*90%*90%可看到剖宫产瘢痕；可看到剖宫产瘢痕；*临床
17、临床(ln chun)(ln chun)医生提醒医生提醒B B超医超医生；生；*有有CSCS史患者人流前必须确认胎史患者人流前必须确认胎囊位置；查血型，按囊位置；查血型，按“高危高危”处理处理第二十页，共五十一页。CSPCSP的超声分型的超声分型胎囊型：可见胎囊型：可见(kjin)胎囊或胎心胎囊或胎心 包块型：回声略强不均值包块包块型：回声略强不均值包块 停经或停经后少量阴道停经或停经后少量阴道(yndo)(yndo)出血；出血；血血HCGHCG较高。较高。停经伴不规则阴道出血；停经伴不规则阴道出血；人流人流(rnli)后大出血；后大出血；滋养细胞肿瘤？滋养细胞肿瘤？第二十一页，共五十一页。C
18、SPCSP诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)的的“金标准金标准”CSPCSP单纯病灶切除或子宫全切除标本病理检查单纯病灶切除或子宫全切除标本病理检查(jinch)(jinch)组织切片检查可发现剖宫产瘢痕处肌纤维组织内有组织切片检查可发现剖宫产瘢痕处肌纤维组织内有滋养层细胞及绒毛结构滋养层细胞及绒毛结构第二十二页，共五十一页。核磁共振核磁共振(h c n zhn)(h c n zhn)不常规推荐不常规推荐(tujin)。用于超声检查难以确诊的病例用于超声检查难以确诊的病例第二十三页，共五十一页。HCG在诊断在诊断(zhndun)(zhndun)中的作用中的
19、作用确认妊娠；确认妊娠；评估大出血的风险；评估大出血的风险；随诊中监测随诊中监测(jin c)(jin c)滋养细胞活性；滋养细胞活性；与与GTDGTD鉴别。鉴别。第二十四页，共五十一页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断CS史史病变位置病变位置病变与瘢痕病变与瘢痕关系关系B超超CSP有有宫颈内口上方，宫颈内口上方，子宫前壁下段的子宫前壁下段的肌肉内肌肉内剖宫产瘢痕剖宫产瘢痕处肌层内处肌层内病变血流丰富；子宫肌病变血流丰富；子宫肌层变薄；层变薄；宫颈妊娠宫颈妊娠宫颈内口下方的宫颈内口下方的宫颈管内宫颈管内位于瘢痕的位于瘢痕的下方下方胎囊或包块周围血流丰胎囊或包块周围血流丰富；富；不全
20、流产不全流产宫腔下部宫腔下部无关无关胎囊或包块周围无血流；胎囊或包块周围无血流；GTD可在子宫的任何可在子宫的任何位置位置无关无关包块周围血流极其丰富；包块周围血流极其丰富；血血HCGHCG非常高；肺内非常高；肺内非常高；肺内非常高；肺内有转移灶有转移灶有转移灶有转移灶第二十五页，共五十一页。误诊分析误诊分析(fnx)(fnx)(fnx)(fnx)CSPCSP与瘢痕部位的与瘢痕部位的GTDGTD2828岁，岁，G3P1G3P1，CSCS后后3 3年；年；停经停经3030天测尿天测尿HCGHCG（+），阴道有组织物排出，出血不多；），阴道有组织物排出，出血不多；此后此后3 3天、天、9 9天和天
21、和4040天间断三次阴道出血增多，天间断三次阴道出血增多，3 3次行清宫术，重度贫血，共输单采红细胞次行清宫术，重度贫血，共输单采红细胞1010单位；单位；第三次清宫病理：蜕膜组织，滋养细胞中重度增生；第三次清宫病理：蜕膜组织，滋养细胞中重度增生；超声提示超声提示CSPCSP，肺，肺CTCT（-），），-HCG5-HCG5-HCG5-HCG5万万万万mIU/mlmIU/mlmIU/mlmIU/ml，给予，给予，给予，给予MTXMTXMTXMTX化疗（剂量化疗（剂量化疗（剂量化疗（剂量(jling)(jling)(jling)(jling)不详），不详），不详），不详），一周后一周后一周后一周后
22、-HCG10-HCG10万万万万mIU/mlmIU/ml。超声显示：超声显示：超声显示：超声显示：宫腔下段宫腔下段宫腔下段宫腔下段3.2*3.0cm3.2*3.0cm3.2*3.0cm3.2*3.0cm略强回声团块，位于剖宫产切口上，此处肌壁厚略强回声团块，位于剖宫产切口上，此处肌壁厚略强回声团块，位于剖宫产切口上，此处肌壁厚略强回声团块，位于剖宫产切口上，此处肌壁厚2.2mm2.2mm2.2mm2.2mm，CDFI CDFI CDFI CDFI内见丰富的动静脉血流，高速低阻内见丰富的动静脉血流，高速低阻内见丰富的动静脉血流，高速低阻内见丰富的动静脉血流，高速低阻 -CSP?GTD?-CSP?
23、GTD?-CSP?GTD?-CSP?GTD?第二十六页，共五十一页。误诊误诊(w zhn)(w zhn)(w zhn)(w zhn)分析分析CSPCSP与瘢痕部位的与瘢痕部位的GTDGTDz病理切片会诊：蜕膜组织中见滋养细胞；病理切片会诊：蜕膜组织中见滋养细胞；z连续检测连续检测HCGHCGHCGHCG（miu/mlmiu/mlmiu/mlmiu/ml），持续增高：），持续增高：），持续增高：），持续增高：8-17 67595 8-17 67595 8-17 67595 8-17 67595 8-18 63990 8-18 63990 8-18 63990 8-18 63990 8-20 10
24、4743 8-20 104743 8-20 104743 8-20 104743 8-23 186282 8-23 186282 8-23 186282 8-23 186282zz重复重复重复重复(chngf)(chngf)(chngf)(chngf)肺肺肺肺CTCTCTCT，见到转移病灶；，见到转移病灶；，见到转移病灶；，见到转移病灶；zz初步诊断为原发灶在剖宫产瘢痕部位的初步诊断为原发灶在剖宫产瘢痕部位的初步诊断为原发灶在剖宫产瘢痕部位的初步诊断为原发灶在剖宫产瘢痕部位的GTD.GTD.GTD.GTD.第二十七页，共五十一页。瘢痕瘢痕(bn hn)(bn hn)(bn hn)(bn hn)
25、处处GTDGTD的影像学表现的影像学表现第二十八页，共五十一页。误诊病例误诊病例(bngl)(bngl)分析分析宫内孕宫内孕13+W13+W，CSCS，B B超：宫内中孕；超：宫内中孕；RU486+PGRU486+PG宫内未开，出血宫内未开，出血400ml400ml，无法，无法(wf)(wf)行钳夹术行钳夹术B B超：子宫前壁肌层呈蜂窝状超：子宫前壁肌层呈蜂窝状急诊小剖宫：胎盘附着在子宫下段前壁，出血汹涌，宫腔填塞急诊小剖宫：胎盘附着在子宫下段前壁，出血汹涌，宫腔填塞/宫缩剂无效，休克宫缩剂无效，休克-子宫次全切除子宫次全切除出血量：出血量：7500ml7500ml病理：子宫前壁浅肌层可见滋养
26、叶细胞浸润，符合胎盘附着在前壁并有粘连病理：子宫前壁浅肌层可见滋养叶细胞浸润，符合胎盘附着在前壁并有粘连并发症诊断：并发症诊断：剖宫产瘢痕妊娠，失血性休克剖宫产瘢痕妊娠，失血性休克第二十九页，共五十一页。误诊原因误诊原因(yunyn)(yunyn)分分析析缺乏缺乏CSPCSP相关知识；相关知识；人流前未仔细观察胎囊与瘢痕的关系人流前未仔细观察胎囊与瘢痕的关系(gun x)(gun x)；超声医师经验和技术不足；超声医师经验和技术不足；观察病情不够严密；观察病情不够严密；警惕警惕CSPCSP恶变。恶变。第三十页，共五十一页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)误区？误区？直接直接(zhji)清宫
27、清宫 大出血大出血1药物药物(yow)治疗治疗缺乏应急措施缺乏应急措施UABUAB后后 不及时清楚病灶不及时清楚病灶随诊不严密随诊不严密治疗过度？治疗过度？2453第三十一页，共五十一页。CSPCSP的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)原则原则治疗原则：治疗原则：及时及时终止妊娠（早孕期）终止妊娠（早孕期）尽量尽量保留生育能力保留生育能力 杜绝杜绝严重严重(ynzhng)(ynzhng)并发症并发症选择治疗方法的参考指标：选择治疗方法的参考指标：子宫瘢痕处肌层的厚度子宫瘢痕处肌层的厚度 血血HCGHCG水平水平 包块大小及血流情况包块大小及血流情况 最重要的指标
28、：生命体征是否平稳？最重要的指标：生命体征是否平稳？第三十二页，共五十一页。治疗治疗(zhlio)方方法法药物药物(yow)(yow)治疗：治疗：1 1、MTXMTX2 2、米非司酮、米非司酮3 3、KCLKCL4 4、高渗盐水、高渗盐水5 5、天花粉等、天花粉等手术治疗：手术治疗：1 1、清宫术、清宫术2 2、局部病灶、局部病灶(bngzo)(bngzo)清除术清除术3 3、子宫切除术、子宫切除术第三十三页，共五十一页。CSPCSP临床路径临床路径(ljng)(ljng)(ljng)(ljng)（pumchpumch）参考参考有剖宫产史妇女有剖宫产史妇女(fn)早孕早孕血清血清(xuqng)
29、(xuqng)HCGHCG测定和二维超声测定和二维超声CSPCSP胎囊直径胎囊直径4cm4cmHCG5000IU/mHCG5000IU/m胎囊直径胎囊直径4cm4cmHCG5000IU/mHCG5000IU/m药物保守治疗药物保守治疗手术治疗手术治疗失败失败随诊（超声、血清随诊（超声、血清HCG HCG）第三十四页，共五十一页。CSPCSP大出血抢救大出血抢救(qingji)(qingji)(qingji)(qingji)流程流程观察生命体征，开放静脉通道，补充血容量，积极抢救失血性休克；观察生命体征，开放静脉通道，补充血容量，积极抢救失血性休克；宫缩剂和止血药物（部分患者有效宫缩剂和止血药物
30、（部分患者有效(yuxio)(yuxio)）；）；局部压迫止血：局部压迫止血：Foley Foley尿管压迫或宫纱填塞止血尿管压迫或宫纱填塞止血 4 4把卵园钳钳夹宫颈的把卵园钳钳夹宫颈的1212、3 3、6 6和和9 9点，旋转点，旋转90900 0，暂时阻断子宫，暂时阻断子宫 下段血流，争取时间。下段血流，争取时间。双侧子宫动脉栓塞止血；在积极抢救休克的同时，迅速行双侧子宫动脉栓塞止血；在积极抢救休克的同时，迅速行DSA+UAE,DSA+UAE,止止 血效果满意。血效果满意。开腹病灶切除术开腹病灶切除术/全子宫切除术。全子宫切除术。第三十五页，共五十一页。药物保守药物保守(boshu)(b
31、oshu)治疗：治疗：有效，但时间明显长于手术治疗；有效，但时间明显长于手术治疗；患者精神压力大；患者精神压力大；必须有抢救出血必须有抢救出血(ch xi)的应急措施；的应急措施；药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性 大样本研究来评估。大样本研究来评估。第三十六页，共五十一页。早期妊娠者若要求保留子宫，可先予以药物治疗。早期妊娠者若要求保留子宫，可先予以药物治疗。最常用的一线药物是最常用的一线药物是MTXMTX。可抑制滋养细胞的生长与繁殖，破坏绒毛，使绒毛组织坏死、脱落、吸收。可抑制滋养细胞的生长与繁殖，破坏绒毛，使绒毛组织坏死、脱落、吸收。甲氨蝶呤治疗
32、甲氨蝶呤治疗CSPCSP方案很多，还没有形成共识。主要有以下几种方案：方案很多，还没有形成共识。主要有以下几种方案：（1 1）MTXMTX全身治疗全身治疗 a a、当、当-HCG5000IU/L,-HCG5000IU/L-HCG5000IU/L者，者，MTXMTX全身与局部联合治疗更为有效，而且是安全全身与局部联合治疗更为有效，而且是安全(nqun)(nqun)的。的。（4 4）米非司酮）米非司酮 米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其
33、凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解。蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解。使用方法：使用方法：50mg50mg，每，每12h112h1次，共次，共3 3次，然后次，然后25mg25mg，每，每12h112h1次或每天次或每天1 1次，连用次，连用7 7天。天。第三十八页，共五十一页。（5 5）两药物联合）两药物联合 MTX MTX可抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，导致胚胎死亡。而米可抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮
34、活性而使绒毛组织发生病变，蜕膜组织发生萎缩非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生病变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，导致胚胎死亡，二者配合有协调作用。有学者性坏死，导致胚胎死亡，二者配合有协调作用。有学者(xuzh)(xuzh)研究显示：两药研究显示：两药联合治疗成功率联合治疗成功率81.281.2。（6 6）氟尿嘧啶）氟尿嘧啶 滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。在超声引导下局部注射氟尿嘧啶，单次剂量在超声引导下局部注射氟尿嘧啶，单次剂量250250 300mg300mg，每周，每周2 2次，次，500500
35、 600mg600mg为为1 1个疗程。个疗程。第三十九页，共五十一页。以上药物治疗期间，观察患者阴道出血情况，有无腹以上药物治疗期间，观察患者阴道出血情况，有无腹痛，监测血象变化及药物化疗不良反应。痛，监测血象变化及药物化疗不良反应。7 7天复查血天复查血-HCG-HCG值，决定是否重复药物治疗，待血值，决定是否重复药物治疗，待血-HCG-HCG值下降值下降(xijing)(xijing)到到一定水平后（约一定水平后（约1000u/L1000u/L以内）在超声监控宫腔镜下清宫。以内）在超声监控宫腔镜下清宫。在直视下清宫，彻底清除残余妊娠组织，还可对创面进行在直视下清宫，彻底清除残余妊娠组织，
36、还可对创面进行电凝止血，保证手术的质量和安全。电凝止血，保证手术的质量和安全。第四十页，共五十一页。治疗产后出血的疗效显治疗产后出血的疗效显 著，副反应小；著，副反应小；手术时间明显短于子宫手术时间明显短于子宫 切除切除(qich)(qich)；30-5530-55分，平均分，平均 39.5 39.5分；分；第四十一页，共五十一页。手术手术(shush)(shush)治疗方法的治疗方法的分类分类1 1、保留子宫：、保留子宫：不造成子宫再次切口的手术：不造成子宫再次切口的手术：严密抢救措施下清宫严密抢救措施下清宫 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞(shuns)(shuns)后清宫（后清宫（B B超或超或
37、LAPLAP监视）监视）宫腔镜下病灶切除术宫腔镜下病灶切除术 再次切开子宫的手术：再次切开子宫的手术：LAP LAP或开腹子宫下段切开取妊娠组织或开腹子宫下段切开取妊娠组织2 2、子宫全切（、子宫全切（TAHTAH或或LAVHLAVH）第四十二页，共五十一页。子宫动脉子宫动脉(dngmi)(dngmi)栓塞后清栓塞后清宫宫在在CSPCSP的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)中占有重要地位中占有重要地位抢救生命；抢救生命；动脉栓塞可促进滋养细胞缺血坏死动脉栓塞可促进滋养细胞缺血坏死(hui s)(hui s)；为手术提供安全保障；为手术提供安全保障；6 6周血指标恢复正常，周血指标恢复正常，
38、8 8周子宫形态恢复；周子宫形态恢复；UAE48UAE48小时后要及时清除妊娠组织，减少再次出血（小时后要及时清除妊娠组织，减少再次出血（1 1周内清宫时周内清宫时栓塞血管尚未复通【栓塞血管尚未复通【12-2412-24天】，术中出血会明显减少，可避免切天】，术中出血会明显减少，可避免切除子宫，并保留生育功能）除子宫，并保留生育功能）第四十三页，共五十一页。UAEUAE后超声引导后超声引导(yndo)(yndo)(yndo)(yndo)下清宫下清宫第四十四页，共五十一页。子宫子宫(zgng)(zgng)切除术切除术效果很好，但失去器官；效果很好，但失去器官；大出血抢救生命时；年龄较大大出血抢救
39、生命时；年龄较大(jio d)且无生育要求时；且无生育要求时；严重合并症不能采取药物或子宫动脉栓塞治疗时；严重合并症不能采取药物或子宫动脉栓塞治疗时；警惕手术并发症：输尿管损伤（子宫下段膨大），感染警惕手术并发症：输尿管损伤（子宫下段膨大），感染等等第四十五页，共五十一页。随诊的重要性：随诊的重要性：每周复查血每周复查血HCGHCG，每，每2 2周复查周复查B B超，直到超，直到HCGHCG 正常且包块消失；正常且包块消失；保留子宫但病灶可能保留子宫但病灶可能(knng)(knng)未完全清除，绒毛侵入到未完全清除，绒毛侵入到 子宫瘢痕处的肌层，警惕恶性倾向；子宫瘢痕处的肌层，警惕恶性倾向；包
40、块不消失出血的危险就一直存在！包块不消失出血的危险就一直存在！第四十六页，共五十一页。剖宫产后避孕剖宫产后避孕(b yn)(b yn)方法的选择方法的选择【宫内节育器】【宫内节育器】产后可立即放置产后可立即放置IUDIUD（LNG-IUDLNG-IUD除外）对于预防意外妊娠特别是哺乳除外）对于预防意外妊娠特别是哺乳期妊娠期妊娠是非常好的避孕措施是非常好的避孕措施：优点：不受哺乳优点：不受哺乳(b r)(b r)与否限制与否限制/立即生效立即生效/长期避孕长期避孕缺点：由于产后宫腔大、肌纤维松弛、子宫缩复等因素影响，缺点：由于产后宫腔大、肌纤维松弛、子宫缩复等因素影响，IUDIUD脱落率可达脱落
41、率可达10%-30%10%-30%。明显高于月经间期放置。明显高于月经间期放置。专为专为cscs产后即时放置而设计，固定式放置方式的吉娜宫内节育产后即时放置而设计，固定式放置方式的吉娜宫内节育器（器（GyneFixTM PP-IUDGyneFixTM PP-IUD）解决了相关问题。）解决了相关问题。第四十七页，共五十一页。特别特别(tbi)(tbi)提醒：提醒：1 1、刮宫绝对禁忌：、刮宫绝对禁忌：妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄，甚至已达到膀胱与子宫之间的空间或凸向膀胱。妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄，甚至已达到膀胱与子宫之间的空间或凸向膀胱。2 2、B B超监护下刮宫：超监护下刮宫：保守
42、治疗后，阴道出血量少，保守治疗后，阴道出血量少，-HCG-HCG恢复近正常水平恢复近正常水平(shupng)(shupng)，超声图像显示：局，超声图像显示：局部无血流，胚胎死亡后方可进行刮宫，否则可导致子宫穿孔或不能控制的大出血。部无血流，胚胎死亡后方可进行刮宫，否则可导致子宫穿孔或不能控制的大出血。3 3、疑诊为剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠不宜立即刮宫。、疑诊为剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠不宜立即刮宫。4 4、药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫：、药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫：应根据子宫前壁瘢痕水平、肌层的完整性等具体情况决定。应根据子宫前壁瘢痕水平、肌层的完整性等具体情况决定。5 5、直视下清宫、直视
43、下清宫+子宫修补术：子宫修补术：在药物保守治疗中或清宫术中，阴道出血迅猛，血在药物保守治疗中或清宫术中，阴道出血迅猛，血-HCG-HCG值较高，包块内见妊娠声值较高，包块内见妊娠声像，包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况下，此法具有明显的优势。像，包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况下，此法具有明显的优势。第四十八页，共五十一页。CSCS史史瘢痕愈合瘢痕愈合(yh)缺陷缺陷早孕，着床早孕，着床(zhe chun)在瘢痕处在瘢痕处清宫清宫(qn n)术中大出术中大出血血大出血大出血/子宫切除子宫切除/死亡死亡早诊断早治疗，清除妊娠早诊断早治疗，清除妊娠组织，保留生育功能，杜组织，
44、保留生育功能，杜绝严重并发症绝严重并发症预防出血预防出血/急救措施急救措施明确胚胎着床位置明确胚胎着床位置严格避孕严格避孕降低降低CSCS率率总结总结第四十九页，共五十一页。第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结剖宫产瘢痕妊娠。1、胚胎着床在子宫前壁下段，原剖宫产瘢痕部位：着床位置偏下。（3）人工流产(rngnglichn)术时常在擦拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。3、病变处血流信号丰富，一般呈高速低阻血流。*临床医生提醒B超医生。停经或停经后少量阴道出血。宫颈内口下方的宫颈管内。病理：子宫前壁浅肌层可见滋养叶细胞浸润，符合胎盘附着在前壁并有粘连。开腹病灶切除术/全子宫切除术。早诊断早治疗，清除妊娠第五十一页，共五十一页。