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1、危重患者危重患者(hunzh)(hunzh)的血压监测的血压监测 ICU ICU 吕帅岚吕帅岚第一页，共四十页。危重患者的血压危重患者的血压(xuy)(xuy)监测监测基本概念基本概念无创血压无创血压(xuy)有创血压有创血压(xuy)总结总结第二页，共四十页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容1234怎样做好无创血压怎样做好无创血压(xuy)(xuy)监测监测？怎样怎样(znyng)去做有创血压监测去做有创血压监测？什么是危重患者血压监测？什么是危重患者血压监测？无创血压无创血压 VS VS 有创血压有创血压第三页，共四十页。一、什么是危重患者的血压一、什么是危重患者的血压(xuy)(
2、xuy)监测监测？1.监监护护（Care）：包包括括重重症症监监护护（Critical Care）和和加加强强监监护护（Intensive Care），其其间间并并无无本本质质差差异异。监监护护的的内内容容包包括括对对病病人人的的监监视视、测测定定和和根根据据监监测测(jin c)结结果果对对病病人人采采取取的的治治疗与护理疗与护理措施。措施。2.监监测测（Monitoring）：对对病病人人的的生生命命体体征征进进行行连连续续地地观观察察、测测定定，或在一定间隔时间对病人进行监视、测定。或在一定间隔时间对病人进行监视、测定。根据以上定义，临床上使用的监护仪根据以上定义，临床上使用的监护仪，应
3、称为监测仪，即应称为监测仪，即Monitor。因为监测。因为监测仪只有监视、测定功能，而没有仪只有监视、测定功能，而没有(mi yu)对病人的治疗与护理功能对病人的治疗与护理功能 第四页，共四十页。二、怎样做好无创血压二、怎样做好无创血压(xuy)(xuy)监测监测？无创性血压监测无创性血压监测1.1.手工测压法手工测压法2.2.电子自动测压法电子自动测压法a.a.自动间断测压法自动间断测压法-临床临床(ln chun)(ln chun)广泛使用广泛使用b.b.自动连续测压法：指容积脉搏波自动连续测压法：指容积脉搏波 动脉张力测量法动脉张力测量法 动脉推迟检测法动脉推迟检测法 多普勒法多普勒法
4、第五页，共四十页。二、怎样做好无创血压二、怎样做好无创血压(xuy)(xuy)监测监测？无创血压准确性的影响因素：无创血压准确性的影响因素：v袖带袖带：使用袖带宽度与臂围之比为：使用袖带宽度与臂围之比为40%的袖带所测得的血压值的袖带所测得的血压值最接近于肱动脉最接近于肱动脉(dngmi)实际血压值实际血压值 袖带选择：袖带选择：成人袖带宽度应为上臂周径的二分之一，成人袖带宽度应为上臂周径的二分之一，12-14cm 小儿袖带宽度应覆盖上臂长度三分之二，小儿袖带宽度应覆盖上臂长度三分之二，6-7cm 婴儿袖带只能选择婴儿袖带只能选择2.5cmClarkJ A J.P e d iatr ics,2
5、0 02,110(5):920一一923.第六页，共四十页。二、怎样做好无创血压二、怎样做好无创血压(xuy)(xuy)监测监测？无创血压准确性的影响因素：无创血压准确性的影响因素：v体位体位 本研究选用本研究选用(xunyng)右上肢肱动脉无创血压监测右上肢肱动脉无创血压监测 侧卧位与仰卧位无创血压测量的比较侧卧位与仰卧位无创血压测量的比较体位收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)仰卧位128.1318.9776.0212.30右侧卧位127.3119.6077.6712.15左侧卧位113.6617.69*61.8512.21*注注:与仰卧位比较与仰卧位比较(bjio):*P 7 7秒，不宜
6、选用秒，不宜选用(xunyng)(xunyng)桡动脉穿刺插管桡动脉穿刺插管第十六页，共四十页。有创动脉有创动脉(dngmi)压监测压监测:动脉动脉(dngmi)置置管管v并发症并发症出血出血血栓血栓影响插管部位远端肢体灌注影响插管部位远端肢体灌注v护理措施护理措施:动脉插管部位暴露在视线之内透明敷料覆盖动脉插管部位暴露在视线之内透明敷料覆盖三通锁定三通锁定测压管定期冲洗，以防血液凝固测压管定期冲洗，以防血液凝固(nngg)，保持管道通畅，保持管道通畅，严防动脉内血栓的形成。严防动脉内血栓的形成。严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色和温度严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色和温度第十七页，共四十页
7、。v并发症并发症:导管相关感染导管相关感染v护理措施护理措施:置管过程中无菌操作置管过程中无菌操作常规常规(chnggu)更换无菌敷料更换无菌敷料经常检查插管部位有无感染征象经常检查插管部位有无感染征象有创动脉有创动脉(dngmi)压监测压监测:动脉动脉(dngmi)置管置管第十八页，共四十页。第十九页，共四十页。冲洗冲洗(chngx)装置的连接装置的连接1 14 41.冲洗冲洗(chngx)液体为液体为500 ml 0.9%NS2.通过通过(tnggu)管路与传感器相连接，尽可能管路与传感器相连接，尽可能选择短的硬质导管选择短的硬质导管3.加压袋内压力为加压袋内压力为300 mmHg2 23
8、 34.24 ml/h的自动冲洗效果的自动冲洗效果防止动脉血液返流或堵塞管路防止动脉血液返流或堵塞管路第二十页，共四十页。有创动脉有创动脉(dngmi)压监测压监测:校零校零v操作操作:气液平面与大气相通气液平面与大气相通按动监护仪的校零功能键按动监护仪的校零功能键 注意注意:传感器校准传感器校准 校零校零消除外界大气压和静水压的影响消除外界大气压和静水压的影响很多护理研究人员建议每班护士都应对传感器进行校零以确很多护理研究人员建议每班护士都应对传感器进行校零以确保传感器读数保传感器读数(dsh)准确准确第二十一页，共四十页。有创动脉有创动脉(dngmi)压监测压监测:技术要点技术要点v使用肝
9、素盐水防止导管血栓形成使用肝素盐水防止导管血栓形成其实并无必要其实并无必要v研究比较肝素盐水及普通生理盐水研究比较肝素盐水及普通生理盐水“与肝素抗凝相比与肝素抗凝相比,加压下的持续冲洗才起到保证管路通畅的作用加压下的持续冲洗才起到保证管路通畅的作用”这一研究表明冲洗袋中液体这一研究表明冲洗袋中液体(yt)仅需要加压仅需要加压,而不需要肝素而不需要肝素化化Gamby,A.,&Bennett J(1995).Intensive and Critical Care Nursing,11(3),148 150.第二十二页，共四十页。动脉压力的波形动脉压力的波形(b xn)演变演变 脉脉搏搏(mib)-
10、压压力力波波自自主主动动脉脉根根部部传传出出后后渐渐窄窄，并并呈呈进进行行性性收收缩缩压压上上升升和和舒舒张张压压下下降降。多多数数动动脉脉压压力力监监测测是是在在周周围围动动脉脉所所测测得得的的，理理解解这这一一现现象象非常重要。非常重要。第二十三页，共四十页。动脉动脉(dngmi)压力的波形演变压力的波形演变 第二十四页，共四十页。动脉压力动脉压力(yl)波形波形第二十五页，共四十页。有创动脉有创动脉(dngmi)压监测压监测:压力波形压力波形收缩期升支收缩期升支(anacrotic limb)主要反映了左心主要反映了左心室收缩所产生的脉压，如压力随呼吸变化室收缩所产生的脉压，如压力随呼吸
11、变化(binhu)大，大，提示血容量不足。提示血容量不足。第二十六页，共四十页。有创动脉压监测有创动脉压监测(jin c):压力波形压力波形v升支肩部升支肩部(anacrotic shoulder)波形(b xn)的圆顶部分v波形峰值即为收缩压波形峰值即为收缩压第二十七页，共四十页。有创动脉有创动脉(dngmi)压监测压监测:压力波形压力波形v重搏切迹后的波形受到重搏切迹后的波形受到动脉顺应性和心率动脉顺应性和心率(xn l)的影响的影响v在下一收缩周期前测定在下一收缩周期前测定舒张压舒张压重搏切迹重搏切迹第二十八页，共四十页。第二十九页，共四十页。有创动脉压监测有创动脉压监测(jin c)影
12、响因素影响因素 压力传感器高度影响压力传感器高度影响v当压力传感器当压力传感器高于高于心脏水平，收缩压、舒张压均心脏水平，收缩压、舒张压均下降下降，高度每升高，高度每升高10cm，收缩压、舒张压均下，收缩压、舒张压均下6-9mmHg。v相反压力传感器相反压力传感器低于低于心脏水平，收缩压、舒张压均心脏水平，收缩压、舒张压均升高。升高。v压力传感器只能准确地反映心脏水平的血压。传感压力传感器只能准确地反映心脏水平的血压。传感器器必须必须(bx)(bx)和腋中线和腋中线第四肋间平行。第四肋间平行。杨佩娣杨佩娣，J中国实用神经疾病杂志中国实用神经疾病杂志，2008，11（8）46-48 第三十页，共
13、四十页。注意事项注意事项第三十一页，共四十页。有创动脉有创动脉(dngmi)压监测影响因素压监测影响因素 测压管的长度、材质、弹性对测量的影响测压管的长度、材质、弹性对测量的影响v延长管的长度增加使测压管路阻力增大，本实验发现延长管的长度增加使测压管路阻力增大，本实验发现80cm长的长的延长管可使收缩压增加延长管可使收缩压增加812mmHg，而舒张压无变化。，而舒张压无变化。v管道弹性越大对血压影响越大。管道弹性越大对血压影响越大。v测压管的内径测压管的内径(ni jn)对血压也有一定的影响。内径对血压也有一定的影响。内径(ni jn)越粗，越粗，传导时阻力越小，测得的血压越低；反之血压越高，
14、内径传导时阻力越小，测得的血压越低；反之血压越高，内径(ni jn)为为0.3 cm为宜。为宜。Benunelen PS，Patrick K JJ Vasc sllIg，2005，42(5)：957-962第三十二页，共四十页。有创动脉压监测有创动脉压监测(jin c)影响因素影响因素 测压系统中气体对测量的影响测压系统中气体对测量的影响v管路中的气泡是导致血流动力学监测错误的最常见原因管路中的气泡是导致血流动力学监测错误的最常见原因v气泡通常会使机械信号的传导减弱或发生衰减气泡通常会使机械信号的传导减弱或发生衰减(shui jin)导致波形衰减导致波形衰减(shui jin),压力读数错误压
15、力读数错误v即使即使1 mm直径的气泡也可以导致波形严重失真直径的气泡也可以导致波形严重失真 测压系统无气体测压系统无气体(上上)测压系统有气体测压系统有气体(下下)第三十三页，共四十页。有创动脉压监测有创动脉压监测(jin c)影响因素影响因素 其他其他(qt)相关因素：相关因素：v管道堵塞、动脉留置针位置不当：保证压力袋内的管道堵塞、动脉留置针位置不当：保证压力袋内的压力压力300mmhg，以，以2-4 ml/h的速度持续冲洗；的速度持续冲洗；摆正动脉位置，解除外界压迫摆正动脉位置，解除外界压迫v穿刺套管与压力套管连接不紧密：透明敷料妥善固定，穿刺套管与压力套管连接不紧密：透明敷料妥善固定
16、，躁动患者保护性约束躁动患者保护性约束第三十四页，共四十页。动脉动脉(dngmi)压监测压监测v外周动脉外周动脉(dngmi)平均压与中央动脉平均压与中央动脉(dngmi)平均平均压基本相同压基本相同v外周平均动脉压外周平均动脉压(mean arterialpressure，MAP)可以准确和可靠地反映中央循环的压可以准确和可靠地反映中央循环的压力、外周血管阻力及机体的灌注情况力、外周血管阻力及机体的灌注情况.vMAP=(收缩压十舒张压收缩压十舒张压2)3=舒张压十舒张压十1/3脉压脉压第三十五页，共四十页。动脉动脉(dngmi)压监测压监测v直接动脉内测压法避免直接动脉内测压法避免(bmin
17、)了严重低血压和异常了严重低血压和异常高血压时自动无创测压法可能出现的错误测量结果。高血压时自动无创测压法可能出现的错误测量结果。v通过对动脉压力波形的识别和持续监测，指导诊断通过对动脉压力波形的识别和持续监测，指导诊断与治疗。与治疗。v随时可获得动脉血液标本，进行血气分析。随时可获得动脉血液标本，进行血气分析。v持续动脉内压力监测对复杂手术病人的麻醉和危重持续动脉内压力监测对复杂手术病人的麻醉和危重病人的抢救及治疗更为重要。病人的抢救及治疗更为重要。第三十六页，共四十页。四、四、无创血压无创血压(xuy)VS 有创血压有创血压(xuy)v原理不同原理不同(b tn)v数值不同数值不同 SBP
18、：正常血压者：正常血压者：有创有创SBP高于高于无创无创SBP 5-20mmhg 休克、低体温休克、低体温、低血压者：低血压者：无创无创SBP高于高于有创有创SBP 高血压、高血压危象者：高血压、高血压危象者：有创有创SBP高于高于无创无创SBP 10-30mmhg 胡祥芹，王春梅，胡祥芹，王春梅，J护理研究，护理研究，2008，22（1）193-195第三十七页，共四十页。四、无创血压四、无创血压(xuy)VS 有创血压有创血压(xuy)对对56例休克早期患者选择例休克早期患者选择(xunz)同侧肢体动脉进行有创和无创血压监同侧肢体动脉进行有创和无创血压监测，将所得数据进行统计分析，结果显示
19、：测，将所得数据进行统计分析，结果显示：v在早期在早期(048 h)以内，有创血压明显低于无创血压，其差异有显以内，有创血压明显低于无创血压，其差异有显著性著性(P0.05)结论结论：休克早期患者，在早期：休克早期患者，在早期(48 h)应采用有创血压监测，以提供更应采用有创血压监测，以提供更准确的依据，在后期准确的依据，在后期(48sh后后)可以用无创血压监测代替有创血压监测。可以用无创血压监测代替有创血压监测。林小红，林小红，J护士进修杂志，护士进修杂志，2008，23（3）265-266第三十八页，共四十页。第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结危重患者的血压监测 ICU 吕帅岚。血管严重收缩和血管壁僵硬的病人无创、间接(jin ji)测压法不易准确测定动脉血压。很多护理研究人员建议每班护士都应对传感器进行校零以确保传感器读数准确。这一研究表明冲洗袋中液体仅需要加压,而不需要肝素化。穿刺套管与压力套管连接不紧密：透明敷料妥善固定，躁动患者保护性约束。直接动脉内测压法避免了严重低血压和异常高血压时自动无创测压法可能出现的错误测量结果第四十页，共四十页。