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1、n肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的生理作用n肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用n肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物适应证n肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症n糖皮质激素应用的不良反应糖皮质激素应用的不良反应n糖皮质激素类药物风湿病应用的基本糖皮质激素类药物风湿病应用的基本(jbn)原则原则 糖皮质激素的合理糖皮质激素的合理(hl)(hl)使用使用 第一页，共八十一页。糖皮质激素是糖皮质激素是双刃剑双刃剑l糖皮质激素是糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；最强大的抗炎药和免疫抑制剂；l临床上应用最多的药物之一；临床上应
2、用最多的药物之一；l正正是是由由于于(yuy)(yuy)其其强强大大的的免免疫疫抑抑制制作作用用，在在改改变变病病理理过过程的同时也会导致副作用；程的同时也会导致副作用；l目目前前自自身身免免疫疫性性疾疾病病患患者者生生存存期期明明显显延延长长，只只有有少少数数患患者者死死于于原原发发病病，而而多多数数死死于于长长期期、大大剂剂量量药药物物使用后的并发症其中包括使用后的并发症其中包括糖皮质激素。糖皮质激素。第二页，共八十一页。糖皮质激素糖皮质激素生理生理(shngl)作用作用n 提高提高(t go)行为兴奋及欣快感行为兴奋及欣快感n 血糖升高，肝糖原合成增加血糖升高，肝糖原合成增加n 引起胰岛
3、素抵抗引起胰岛素抵抗n 抑制甲状腺功能抑制甲状腺功能n 抑制生殖功能及其激素的合成抑制生殖功能及其激素的合成n 促进肌肉分解作用促进肌肉分解作用 提高各种解毒酶的活力提高各种解毒酶的活力n 延缓创口愈合延缓创口愈合n 抑制急性炎症抑制急性炎症n 抑制抑制I型免疫应答型免疫应答(即细胞介导迟发性过敏型即细胞介导迟发性过敏型)第三页，共八十一页。糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用n抗炎作用抗炎作用(zuyng)(zuyng)n免疫抑制作用免疫抑制作用n抗毒作用抗毒作用n抗休克作用抗休克作用第四页，共八十一页。抗炎作用抗炎作用(zuyng)(zuyng)磷脂(ln zh)花生四烯酸磷脂酶磷脂酶
4、A A2 2甲强龙甲强龙脂氧化酶脂氧化酶环氧化酶环氧化酶白三烯白三烯前列腺素前列腺素 NSAIDNSAIDs sCOX ICOX ICOX IICOX II保护性保护性 PGPG致炎症致炎症(ynzhng)(ynzhng)PGPG第五页，共八十一页。糖皮质激素作为糖皮质激素作为(zuwi)抗炎抗炎药物药物下调下调(xi dio)促炎因子：促炎因子：nIL-1、IL-1n淋巴毒素淋巴毒素nIL-8nIFN-、IFN-nMcp24上调抑制上调抑制(yzh)促炎因子：促炎因子：vTGF-vIL-10、IL-10RvIL-1R 抑制炎症抑制炎症第六页，共八十一页。糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制免疫抑制n
5、抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用n调节淋巴细胞数量和分布的变化调节淋巴细胞数量和分布的变化n干扰和阻断淋巴细胞的识别干扰和阻断淋巴细胞的识别n阻碍补体成分附于细胞表面阻碍补体成分附于细胞表面n抑制炎症因子抑制炎症因子(ynz)的生成的生成n抑制抗体反应抑制抗体反应n第七页，共八十一页。糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物(yow)适应证适应证n自身免疫性疾病自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎
6、、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗n自身免疫相关性疾病自身免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾病维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾病n过敏性疾病过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿急性荨麻疹、血管性水肿(shuzhng)(shuzhng)、过敏性鼻炎、过敏性鼻炎/枯草热、枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等过敏性休克等
7、第八页，共八十一页。肾上腺糖皮质激素类药物肾上腺糖皮质激素类药物(yow)适应证适应证器官移植排异反应器官移植排异反应n异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗n异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗严重感染或炎性反应严重感染或炎性反应n严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗n病毒性疾病如急性重型肝炎病毒性疾病如急性重型肝炎(n
8、yn)(n yn)、人禽流感等、人禽流感等n重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征(SARS)(SARS)，作，作为辅助治疗为辅助治疗感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，都要注意严格掌握适应证都要注意严格掌握适应证第九页，共八十一页。肾上腺糖皮质激素类药物肾上腺糖皮质激素类药物(yow)适应证适应证预防某些炎性反应后遗症预防某些炎性反应后遗症n早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等织粘连、瘢痕挛缩等抗休克抗休克n广
9、泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用肾上腺糖皮质激素类药物治疗补充性应用肾上腺糖皮质激素类药物治疗血液系统疾病血液系统疾病n特发性血小板减少特发性血小板减少(jinsho)性紫癜、免疫性溶血性紫癜、免疫性溶血及及再生障碍性贫血、粒细胞减少症等再生障碍性贫血、粒细胞减少症等n作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病第十页，共八十一页。肾上腺糖皮质激素类药物肾上腺糖皮质激素类药物(yow)适应证适应证眼病眼病n虹膜炎、角膜炎
10、、视网膜炎和视神经炎等非特异虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎性眼炎皮肤疾病皮肤疾病n重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹(sh zhn)等多等多种皮肤疾患种皮肤疾患肾脏疾病肾脏疾病n新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等其他疾病其他疾病n结节病、脑水肿、高钙血症、溃疡性结肠炎、特发结节病、脑水肿、高钙血症、溃疡性结肠炎、特发性肺纤维化等；性肺纤维化等；n局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等第十一页，共八十一页。肾上腺糖皮质激素类药物肾上腺糖皮质激素类药物(yow)使用使用慎用慎用n库欣综合征、动脉
11、粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用术后患者不宜使用n肝功能不全、有血栓形成倾向的肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用患者尽可能不用n感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原
12、过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用期妇女应慎用n感染性疾患必须与有效的抗生素合用感染性疾患必须与有效的抗生素合用(hyng)，病毒性感染，病毒性感染患者慎用患者慎用n长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用第十二页，共八十一页。肾上腺糖皮质激素类药物肾上腺糖皮质激素类药物(yow)使使用用禁忌禁忌n对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者n既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、合术后、骨折、创伤
13、修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。n如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极然合并上述情况，但也可在积极(jj)(jj)治疗原发性疾病，严密监测上述治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。第十三页，共八十一页。应用应用(yngyng)糖皮质激素的风湿性疾病糖皮质激素的风湿性疾病n系统性红斑狼疮、多肌炎皮肌炎、血管炎、
14、系统性红斑狼疮、多肌炎皮肌炎、血管炎、Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、风湿性多肌痛肉芽肿、结节性多动脉炎、风湿性多肌痛等。等。n 类风湿关节炎、赖特综合征、风湿热等常规类风湿关节炎、赖特综合征、风湿热等常规(chnggu)治治疗无效或伴有脏器损伤时；干燥综合征并间质性肺炎，疗无效或伴有脏器损伤时；干燥综合征并间质性肺炎，或胆汁性肝硬化；硬皮病并嗜酸性筋膜炎或胆汁性肝硬化；硬皮病并嗜酸性筋膜炎;成人成人StiIl病、病、儿童慢性关节炎等。儿童慢性关节炎等。第十四页，共八十一页。糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(zhlio)(zhlio)风湿性疾病风湿性疾病n糖皮质激素是最有效的抗炎药物糖皮质激
15、素是最有效的抗炎药物 急性期治疗急性期治疗-短期内大剂量糖皮质激素治疗短期内大剂量糖皮质激素治疗 慢性期治疗慢性期治疗-小剂量糖皮质激素长期维持小剂量糖皮质激素长期维持n它们的快速它们的快速(kui s)(kui s)作用使之成为作用使之成为DMARDsDMARDs起效前的桥梁起效前的桥梁药物药物n对于关节外病变（如血管炎，巩膜炎）往往需要大剂对于关节外病变（如血管炎，巩膜炎）往往需要大剂量的糖皮质激素量的糖皮质激素n此时需要更多关注一些预防措施，如二磷酸酯对骨此时需要更多关注一些预防措施，如二磷酸酯对骨质疏松的预防质疏松的预防ODell JR.Rheumatoid arthritis.Gol
16、dman L,Ausiello D,eds.In:ODell JR.Rheumatoid arthritis.Goldman L,Ausiello D,eds.In:Cecil Textbook Cecil Textbook of Medicine.of Medicine.22 22ndnd ed.Philadelphia,PA:W.B.Saunders;2004:1644-1653.ed.Philadelphia,PA:W.B.Saunders;2004:1644-1653.第十五页，共八十一页。小剂量：小剂量：强的松强的松7.5mgd-1以下以下 中剂量中剂量(jling)：强的松强的松7
17、.5mgd-1-30mgd-1 大剂量：大剂量：强的松大于强的松大于30mgd-1 冲击疗法：冲击疗法：甲基强的松龙甲基强的松龙1gd-1，静脉滴注，连用静脉滴注，连用3天天 维持治疗量：维持治疗量：强的松强的松10mgd-1以下以下 糖皮质激素的用量糖皮质激素的用量第十六页，共八十一页。甲泼尼龙甲泼尼龙(nlng)(nlng)大剂量静脉冲击疗法大剂量静脉冲击疗法(IVMP(IVMP)n一般使用甲基强的松龙一般使用甲基强的松龙(MEP)nMEP 1g/d3d，临床反应，临床反应(fnyng)可持续可持续4-12周周n短期内短期内(3-5天天)n大剂量大剂量(每日每日10-20mg/kg或或50
18、0-1,000mg)应用甲应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。第十七页，共八十一页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)冲击冲击(IV)MEP(IV)MEP适应证适应证适用于有器官和适用于有器官和/或危及生命临床表现的或危及生命临床表现的SLE如：如：神经神经(shnjng)精神狼疮精神狼疮肺出血肺出血严重血液疾患严重血液疾患心肌病变心肌病变血管炎血管炎急性肾功能损害等急性肾功能损害等 第十八页，共八十一页。静脉冲击静脉冲击(chngj)(chngj)(IV)MEP(IV)MEP适应证适应证n风湿性疾病只有风湿性疾病只有(zhyu)在危重或
19、难治性的情在危重或难治性的情况下才选用况下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。大剂量糖皮质激素冲击疗法。第十九页，共八十一页。n大多数为感染大多数为感染n低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大n标准用法标准用法(yn f)1g/d3d可引起严重感染并可引起严重感染并发症发症MEPMEP（IVIV）出现）出现(chxin)(chxin)的不良反应的不良反应第二十页，共八十一页。糖皮质激素剂量糖皮质激素剂量(jling)方案方案治疗疾病突发治疗疾病突发;然后逐渐减少然后逐渐减少剂量剂量 以减轻副作用和撤退性以减轻副作用和撤退性保护保护大剂量静脉皮质类固醇准大剂量静
20、脉皮质类固醇准备后口服小剂量皮质类固备后口服小剂量皮质类固醇醇阶梯治疗阶梯治疗一种有限的治疗方法，可控制一种有限的治疗方法，可控制严重的炎症性疾病，而副作用严重的炎症性疾病，而副作用明显下降明显下降短期超大剂量治疗短期超大剂量治疗(例如例如 3天天)激素冲击激素冲击再次设定炎症恒温器，允许其他药再次设定炎症恒温器，允许其他药物可以在长时间的活动潜伏期保持物可以在长时间的活动潜伏期保持有效有效小剂量皮质类固醇小剂量皮质类固醇过渡治疗过渡治疗持续控制疾病并对持续控制疾病并对 下丘脑下丘脑-垂垂体体-肾上腺皮质功能轴副作用最肾上腺皮质功能轴副作用最小小治疗日剂量加倍，非治疗治疗日剂量加倍，非治疗日剂
21、量为日剂量为0 0，依次间隔，依次间隔隔天治疗隔天治疗快速控制炎症，保护组织损快速控制炎症，保护组织损伤伤每天每天1-3次大剂量治疗；次大剂量治疗；一旦疾病控制，剂量逐渐一旦疾病控制，剂量逐渐减至每日单次剂量减至每日单次剂量大剂量激素大剂量激素治疗目标治疗目标描述描述方案类型方案类型第二十一页，共八十一页。n皮质激素的作用强度与下丘脑皮质激素的作用强度与下丘脑垂体轴受抑垂体轴受抑制的时间有相互关联，现将其抑制作用强度制的时间有相互关联，现将其抑制作用强度由弱到强由弱到强排列如下：排列如下：n 间歇性口服间歇性口服(kuf)n 隔日给药隔日给药n 早晨一次口服早晨一次口服n 间歇性静脉给药间歇性
22、静脉给药n 日数次口服日数次口服糖皮质激素用药糖皮质激素用药(yn yo)特点特点第二十二页，共八十一页。8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM皮质醇波动皮质醇波动(bdng)曲线曲线Avec MP隔天隔天Avec地塞米松地塞米松(d si m sn)正常正常(zhngchng)Demi-vie biol.12-36 hDemi-vie biol.36-54 h第二十三页，共八十一页。药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留强度水钠潴留强度等效剂量等效剂量(mg)短效糖皮质激素短效糖皮质激素(t1/2 36h)地塞米松地塞米松20-3000
23、.75倍他米松倍他米松25-3000.6糖皮质激素糖盐代谢作用糖皮质激素糖盐代谢作用第二十四页，共八十一页。皮质激素皮质激素抗炎症能力抗炎症能力相似剂量相似剂量对对HPA轴的轴的抑制作用抑制作用氢化考的松氢化考的松1201强的松强的松3.554强的松龙强的松龙454甲强龙甲强龙545氟羟强的松龙氟羟强的松龙545贝他米松贝他米松250.8050地塞米松地塞米松25-300.75-0.8050药药 理理第二十五页，共八十一页。外外源源性性糖糖皮皮质质激激素素糖皮质激素活性糖皮质激素活性 4盐皮质激素活性盐皮质激素活性 0.8C1=C2双键双键(shun jin)结构结构无需无需(wx)肝脏代谢肝
24、脏代谢活化活化亲脂性增加亲脂性增加(zngji)糖皮质活性糖皮质活性 20盐皮质活性盐皮质活性 0糖皮质活性糖皮质活性盐皮质活性盐皮质活性亲脂性增加亲脂性增加亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性 5盐皮质活性盐皮质活性 0.5第二十六页，共八十一页。糖皮质激素的相关糖皮质激素的相关(xinggun)(xinggun)影响因影响因素素有效性有效性安全性安全性具有具有(jyu)较短的生物半衰期较短的生物半衰期没有没有(mi yu)盐皮质激素作用盐皮质激素作用对对HPAHPA轴抑制作用小轴抑制作用小具有较强的抗炎活性具有较强的抗炎活性治疗指数高治疗指数高起效快起效快药效药效平稳平稳肝功能不全是否
25、适用肝功能不全是否适用第二十七页，共八十一页。肾上腺皮质激素过量肾上腺皮质激素过量(guling)！第二十八页，共八十一页。抑制成骨细胞的骨钙蛋抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录白转录诱导成骨细胞凋亡诱导成骨细胞凋亡增加破骨细胞活性增加破骨细胞活性骨质疏松、坏死骨质疏松、坏死GCs主要副作用主要副作用(1)骨骼骨骼(gg)改变改变第二十九页，共八十一页。GCs主要主要(zhyo)副作用副作用(2)心血管系统心血管系统钠潴留，血容量增加钠潴留，血容量增加血管壁对血管紧张素血管壁对血管紧张素和和儿茶酚胺反应增加儿茶酚胺反应增加高血压高血压第三十页，共八十一页。GCs主要主要(zhyo)副作用副作用(3)糖
26、尿病糖尿病促进肝糖异生促进肝糖异生蛋白质与脂肪分解蛋白质与脂肪分解血糖、血脂升高血糖、血脂升高第三十一页，共八十一页。GCs主要主要(zhyo)副作用副作用(4)免疫抑制免疫抑制n淋巴细胞具有淋巴细胞具有GCs高亲和力受体高亲和力受体GR,GC与与GR结合后激活核酸内切酶，结合后激活核酸内切酶，DNA断裂断裂(dun li)，淋巴细胞溶解，淋巴细胞溶解n广泛抑制细胞因子和抗体合成广泛抑制细胞因子和抗体合成n嗜酸细胞凋亡嗜酸细胞凋亡第三十二页，共八十一页。GCs主要主要(zhyo)副作用副作用(5)消化道出血消化道出血nGCs 抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈
27、、加重不愈、加重;nGCs 促进促进(cjn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血溃疡，可造成大出血第三十三页，共八十一页。GCsGCs引起的副作用与服用引起的副作用与服用(f yn)(f yn)剂量的关系剂量的关系 Pinar Ce等於等於2006年观察年观察(gunch)了了33例多发性硬化的患者，例多发性硬化的患者，他们在两年中服用了他们在两年中服用了10g以上的甲泼尼龙，以上的甲泼尼龙，5例（例（15.5%）发生了骨坏死。对照组未接受发生了骨坏死。对照组未接受GC的的27例例MS患者无一例发患者无一例发生骨坏死。生骨坏死。(Eur J Neurology,
28、2006:13(8):857-61)第三十四页，共八十一页。GCsGCs引起引起(ynq)(ynq)的副作用与服用剂量的关系的副作用与服用剂量的关系据英国据英国Panoulas等报告：在等报告：在400例例RA患者患者(hunzh)中中,有高血压者有高血压者282例，例，占占70.5%.其中：其中：281例未曾服用或服用例未曾服用或服用GC少于少于3个月者，个月者，189例（例（67.3%）患有高血）患有高血压压。58例例 每日服用每日服用 Prednisolone 7.5mg/日、持续日、持续6个月以上者个月以上者,41例例（70.7%）发生高血压；）发生高血压；而而59例每日服用例每日服用
29、 Prednisolone 7.5mg/日、持日、持续续6个月以上者个月以上者50例例（84.7%）发发生高血生高血压压。(Rheumatology,2008 47(1):72-75)第三十五页，共八十一页。系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 中小剂量中小剂量(强的松强的松5-10mg/d或美卓乐或美卓乐4-28mg/d):改善改善SLE的一般症状、关节炎、浆膜的一般症状、关节炎、浆膜(jin m)炎、皮肤病变等炎、皮肤病变等 大剂量冲击大剂量冲击(甲强龙甲强龙500-1000mg/d,3-5d):多系统严重受累或出现严重的肾炎、脑病、血液系统异常多系统严重受累或出现严重的肾炎、脑病、血液系统异常
30、局部使用局部使用:皮肤病损、关节腔注射皮肤病损、关节腔注射糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(zhlio)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮第三十六页，共八十一页。对于对于(duy)(duy)幼年型幼年型SLESLE，联合治疗比强的松单药治疗更有效联合治疗比强的松单药治疗更有效n对于严重的幼年型对于严重的幼年型SLE(JOSLE)患者，甲泼尼龙患者，甲泼尼龙(nlng)(MP)和环和环磷酰胺磷酰胺(CTX)联合治疗优于强的松治疗联合治疗优于强的松治疗n30例患者例患者(女性占女性占90%；平均年龄；平均年龄123 岁岁)n治疗组治疗组:nMP+CTX间断静脉冲击间断静脉冲击(n=18)nMP静脉冲击，继用
31、强的松和雷公藤多甙静脉冲击，继用强的松和雷公藤多甙(n=7)n强的松单独使用强的松单独使用(n=5)n甲泼尼龙加环磷酰胺冲击治疗或在甲基强的松龙冲击后继以强甲泼尼龙加环磷酰胺冲击治疗或在甲基强的松龙冲击后继以强的松和雷公藤多甙比单用强的松的预后更好的松和雷公藤多甙比单用强的松的预后更好Hu J,Li CW,Zhang X,Pi SH,Zhao JS,Chen XY,Liu Y.Zhonghua Er Ke Za Zhi.2003;41:430-434.MP,methylprednisolone;CPA,Hu J,Li CW,Zhang X,Pi SH,Zhao JS,Chen XY,Liu Y
32、.Zhonghua Er Ke Za Zhi.2003;41:430-434.MP,methylprednisolone;CPA,cyclophosphamide;IV,intravenous;TWHF,tripterygium wilfordii hook.cyclophosphamide;IV,intravenous;TWHF,tripterygium wilfordii hook.第三十七页，共八十一页。类风湿 关节炎小剂量GC作为二线药物 特发性肌炎激素作为首选,起始剂量为强的松起始剂量为强的松1mg/kg或美卓乐或美卓乐0.8mg/kg复发性 多软骨炎激素用于重症患者,起始剂量为强的
33、松起始剂量为强的松30-60mg或美卓乐或美卓乐24-48mg上述疾病处于上述疾病处于(chy)危重期时危重期时,可给予甲强龙冲击治疗可给予甲强龙冲击治疗应用应用(yngyng)糖皮质激素的风湿性疾病糖皮质激素的风湿性疾病第三十八页，共八十一页。系统性血管炎系统性血管炎1.重症血管炎如重症血管炎如WG:激素为治疗基础激素为治疗基础,强的松强的松1-2mg/kg或美卓乐或美卓乐0.8-1.6mg/kg2.风湿性多肌痛、巨细胞动脉炎风湿性多肌痛、巨细胞动脉炎:激素有明显疗效激素有明显疗效3.大动脉炎大动脉炎:激素首选激素首选,强的松强的松40-60mg/d或美卓乐或美卓乐32-48mg/d开始开始
34、血清阴性脊柱血清阴性脊柱 关节病关节病炎性活动性关节腔内注射炎性活动性关节腔内注射全身应用激素对有全身炎性活动患者有效全身应用激素对有全身炎性活动患者有效疾病处于危重期时疾病处于危重期时,可给予甲强龙冲击可给予甲强龙冲击(chngj)治疗治疗应用应用(yngyng)糖皮质激素的风湿性疾病糖皮质激素的风湿性疾病第三十九页，共八十一页。糖皮质激素临床应用糖皮质激素临床应用(yngyng)注注意意l针对针对(zhndu)不同疾病采用不同剂量；不同疾病采用不同剂量；l病情平稳后应用维持量维持；病情平稳后应用维持量维持；l因人而异寻找最低的维持量因人而异寻找最低的维持量,以避免医源性肾上以避免医源性肾上
35、腺皮质功能亢进或不全腺皮质功能亢进或不全.l逐渐减药，防止反跳逐渐减药，防止反跳.l强烈的应激反应强烈的应激反应-必要时加药必要时加药.l激素用量过大，不易减撤应及早联合用药激素用量过大，不易减撤应及早联合用药(免疫抑免疫抑制剂制剂).l低钠、高钾饮食，补蛋白质低钠、高钾饮食，补蛋白质.lVitD2 5,000 U及补钙及补钙.l防感染防感染.第四十页，共八十一页。糖皮质激素治疗呼吸糖皮质激素治疗呼吸(hx)(hx)疾病药理作疾病药理作用用1.1.抗炎抗炎2.2.抗过敏抗过敏3.3.抗纤维化抗纤维化4.4.免疫抑制免疫抑制5.5.抗毒素及抗休克抗毒素及抗休克第四十一页，共八十一页。呼吸疾病激素
36、的用药呼吸疾病激素的用药(yn yo)(yn yo)方法方法1.1.吸入法：吸入法：局部浓度高，起效快，全身局部浓度高，起效快，全身(qun shn)(qun shn)副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病（性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）。）。2.2.口服法：口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。的药物，便于调节炎症与免疫过程。3.3.静脉滴注法：静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。多用于重症病人的短期治疗。第四十二页，共八十一页。吸入
37、激素吸入激素(j s)(j s)（ICSICS）的剂型）的剂型l气雾剂气雾剂(pMDI):(pMDI):丙酸倍氯米松气雾剂；丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。丙酸氟替卡松气雾剂。l干粉吸入剂（干粉吸入剂（DPIDPI）:布地奈德都保；布地奈德都保；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂；环索奈德（环索奈德（CiclesonideCiclesonide）吸入剂）吸入剂(New)(New)l溶液溶液(rngy)(rngy):布地奈德雾化混悬液。布地奈德雾化混悬液。第四十三页，共八十一页。不良反应：不良
38、反应：可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；可能口腔可能口腔(kuqing)(kuqing)咽喉部霉菌感染；咽喉部霉菌感染；有报道长期高剂量吸入有可能抑制有报道长期高剂量吸入有可能抑制4-104-10岁岁 患儿生长发育。患儿生长发育。注意事项：注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口 咽部残留的药量；咽部残留的药量；教育患者如何正确使用吸入装置。教育患者如何正确使用吸入装置。呼吸呼吸(hx
39、)(hx)疾病吸入激素注意事项疾病吸入激素注意事项第四十四页，共八十一页。l药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。l可同时吸入多种药物，常用激素与可同时吸入多种药物，常用激素与2 2激激动剂合用。合用。l无需患者主动吸气配合无需患者主动吸气配合(pih)(pih)，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。重的患者。呼吸疾病雾化呼吸疾病雾化(w hu)(w hu)吸入激素方法吸入激素方法普米克普米克 令舒令舒 布地奈德雾化混悬液布地奈德雾化混悬液PulmicortPulmicort RespulesRe
40、spules 成人成人(chng rn)(chng rn)：1mg/1mg/次次,2,2次次/日日儿童：儿童：0.5mg/0.5mg/次次,2,2次次/日日第四十五页，共八十一页。呼吸疾病激素治疗呼吸疾病激素治疗(zhlio)(zhlio)的临床应的临床应用用1.1.支气管哮喘支气管哮喘2.2.特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIPIIP）3.3.肉芽肿性疾病（结节病等）肉芽肿性疾病（结节病等）4.4.理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎）理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎）5.5.慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）6.6.肺嗜酸细胞肺嗜酸
41、细胞(xbo)(xbo)增多症（增多症（ABPAABPA等）等）7.7.肺血管炎（肺血管炎（WegenerWegener肉芽肿等）肉芽肿等）8.8.粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎9.9.肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCPPCP）10.10.急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）第四十六页，共八十一页。糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(zhlio)(zhlio)哮喘的作用机哮喘的作用机制制支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。n干扰花生四烯酸代谢；干扰花生四烯酸代谢；n减少减少(jinsho)(jinsho)白三
42、烯和前列腺素的合成；白三烯和前列腺素的合成；n抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；n抑制细胞因子的合成；抑制细胞因子的合成；n减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；n增加细胞膜上增加细胞膜上2 2受体的合成。受体的合成。正常人正常人哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)第四十七页，共八十一页。病例病例(bngl)(bngl)分享分享l患者患者,男男,38,38岁。因反复咳嗽、喘息、气短岁。因反复咳嗽、喘息、气短3 3年，加重年，加重2 2小时收入小时收入院。于院。于20052005年在本院诊断为年在本院诊断为“支气管哮喘支气管哮喘”。对尘螨及花粉等。对尘螨及花粉等过敏。
43、入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼吸困难。自行过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼吸困难。自行吸入硫酸吸入硫酸(li sun)(li sun)沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，逐沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，逐急诊科就诊，急诊科就诊，给予吸氧及给予吸氧及雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解，由急诊科雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解，由急诊科转入我科。转入我科。l入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率2828次次/分，分，脉搏脉搏120120次次/分，分，三三凹征（凹征（+），两肺），两肺弥漫哮鸣音。弥漫哮鸣音。l肺功能检查：肺功能检查：FEVFEV1 1%56%56%
44、，PEF52%PEF52%。l血气分析：血气分析：pH7.43pH7.43，PaOPaO2 260mmHg60mmHg，PaCOPaCO2 244mmHg44mmHg，SaOSaO2 291%91%。l胸片及心电图正常。胸片及心电图正常。第四十八页，共八十一页。问题问题(wnt)(wnt)该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以应首选以下下(yxi)(yxi)哪种药物？哪种药物？1.1.氢化可的松注射液静脉注射氢化可的松注射液静脉注射 2.2.中剂量中剂量ICSICS长效长效2 2受体激动剂受体激动剂+孟鲁斯特钠孟鲁斯特钠 3.3.甲泼
45、尼龙甲泼尼龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.4.醋酸醋酸地塞米松注射液静脉注射地塞米松注射液静脉注射第四十九页，共八十一页。问题问题(wnt)(wnt)该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以应首选以下哪种药物？下哪种药物？1.1.氢化可的松注射液静脉注射（氢化可的松注射液静脉注射（含含50%50%乙醇易发生溶血、酒乙醇易发生溶血、酒精过敏及中毒，用前需稀释精过敏及中毒，用前需稀释）2.2.中剂量吸入激素长效中剂量吸入激素长效2 2受体激动剂受体激动剂+孟鲁斯特钠孟鲁斯特钠(慢性慢性持续期哮喘持续期哮喘)3.
46、3.甲泼尼龙甲泼尼龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.4.醋酸醋酸地塞米松地塞米松(d si m sn)(d si m sn)注射液静脉注射（注射液静脉注射（仅用于腔内仅用于腔内及鞘内注射及鞘内注射）第五十页，共八十一页。哮喘的激素哮喘的激素(j s)(j s)治疗治疗-吸入给药吸入给药l适应症：适应症：吸入激素（吸入激素（ICSICS）是所有程度的）是所有程度的持续哮喘持续哮喘的首选推荐用药的首选推荐用药(yn yo)(yn yo)。l常用剂型：常用剂型：布地奈德都保；布地奈德都保；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂。沙美特罗
47、替卡松粉吸入剂。l常用剂量：常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400400gg/d/d，丙酸氟替卡松，丙酸氟替卡松250-500250-500gg/d/d能较好的控制哮喘能较好的控制哮喘.l妊娠期哮喘：妊娠期哮喘：首选吸入首选吸入布地奈德（布地奈德（FDA:FDA:级级 ）第五十一页，共八十一页。哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗(zhlio)(zhlio)-口服给药口服给药l适应症：适应症：中、重度哮喘急性发作；中、重度哮喘急性发作；重度持续哮喘吸入大剂量重度持续哮喘吸入大剂量ICSICS治疗无效。治疗无效。l常用激素：常用激素：泼尼松、
48、泼尼松龙、甲泼尼龙泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙(nlng)(nlng)。l推荐剂量：推荐剂量：泼尼松泼尼松0.5-1mg/kg/d0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙或泼尼松龙404050mg/50mg/天，用药天，用药5-5-1010天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。l起效时间：起效时间：至少至少4 4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给药性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给药。l维持剂量：维持剂量：泼尼松泼尼松10
49、mg/d10mg/d。第五十二页，共八十一页。哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)的激素治疗的激素治疗-静脉给药静脉给药l适应症：适应症：严重急性哮喘发作；严重急性哮喘发作；危重哮喘。危重哮喘。l治疗原则：治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2 2受体激动剂、氨茶碱、必要时机受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。械通气等。l常用激素剂量及方法：常用激素剂量及方法：甲泼尼龙琥珀酸钠：甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/40mg/次，静滴，开始次，静滴，开始4848小时内每小时内每8 8小时小时1 1次，（次，（8080160mg/d160mg/d
50、）2 2天。有效后激素减量天。有效后激素减量50%50%3 3天，改口服甲泼尼龙天，改口服甲泼尼龙8mg bid8mg bid5 5天。总疗程约天。总疗程约7-147-14天。过天。过渡到吸入激素剂型渡到吸入激素剂型(jxng)(jxng)。或：。或：氢化可的松琥珀酸钠：氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/100-200mg/次，静滴，开始次，静滴，开始2424小时内每小时内每8 8小时小时1 1次（次（400400600mg/d600mg/d），有效后减量。总疗程），有效后减量。总疗程7-147-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。地塞米松磷酸钠注