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1、心血管病传统心血管病传统(chuntng)(chuntng)和和新危险因素评价新危险因素评价 贵州省人民(rnmn)医院 贵州省心血管病医院 心内科 杨天和 DepartmentofCardiology,GuiZhouProvincialPeoplesHospital第一页，共三十四页。Mathers CD&Loncar D.PLoS Med 2006;3(11):e44217 million23 millionCV deaths every year种种面孔(minkng)的心血管病让人类苦不堪言第二页，共三十四页。USAJapanGermanyUKEgypt38%31%47%38%Chin
2、a33%42%Coronary heart disease,stroke&other vascular diseaseOther non communicable causes of death心血管病是全球各地区(dq)主要死因WHO 2005.Preventing Chronic Diseases:a vital investment第三页，共三十四页。心血管病意味着沉重(chnzhng)的经济负担Total annual cost(Europe):169 billionLeal J,et al.Eur Heart J 2006;27(13):1610-1619Outpatient car
3、eA&EInpatient careMedicationsProductivity loss(mortality)Productivity loss(morbidity)Informal carePrimary care第四页，共三十四页。由危险(wixin)因素序贯而至的CVDAdapted from Dzau VJ,et al.Circulation 2006;114:28502870;Figure adapted from Dzau V,Braunwald E.Am Heart J 1991;121:12441263;Yusuf S,et al.Lancet 2004;364:93795
4、2Image reproduced with kind permission of Professor Bhm血管紧张素血管紧张素心血管高危状态心血管高危状态DeathRemodellingCongestive heart failure/secondary stroke心肌梗死心肌梗死和中风和中风高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化和左心室肥厚和左心室肥厚HFDeathVentricular dilation/cognitive dysfunction危险因素危险因素血管紧张素血管紧张素心血管高危状态心血管高危状态DeathRemodellingCongestive heart failur
5、e/secondary stroke心肌梗死心肌梗死和中风和中风高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化和左心室肥厚和左心室肥厚HFDeathVentricular dilation/cognitive dysfunction危险因素危险因素血管紧张素血管紧张素心血管高危状态心血管高危状态死亡死亡重塑重塑充血性心力衰竭充血性心力衰竭/继发中风继发中风心肌梗死心肌梗死和中风和中风高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化和左心室肥厚和左心室肥厚心力心力衰竭衰竭死亡死亡心室扩张心室扩张/充血性功能不全充血性功能不全危险因素危险因素第五页，共三十四页。控制心血管危险因素，加强控制心血管危险因素，加强CVD一级
6、和二级预防，阻止一级和二级预防，阻止CVD进展，进展，降低患病率和死亡率，为个人降低患病率和死亡率，为个人(grn)和政府减负！和政府减负！第六页，共三十四页。心血管危险(wixin)因素(CV risk factors)含义Kotseva et al,Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:121-137 Relative risk at 1 yearEUROASPIRE IIITotal n=8966CV危险因素:指个体的某种特征，由之伴随(bn su)着增加了个体罹患CVD的风险。如吸烟、肥胖、高血压、高血糖及高血脂等第七页，共三十四页。传统与新CV危
7、险(wixin)因素1961年弗雷明汉心脏研究(ynji)（Framingham Heart Study）首次引入的CV危险因素称传统CV危险因素。如吸烟、肥胖、高血压、高血糖、高血脂及体力活动不足等。而此后发现的CV危险因素则称为新（或非传统）CV危险因素。常指一些与炎症、氧化应激及胰岛素抵抗有关的系列生物学标记物，如PAI-1、CRP及TNF等第八页，共三十四页。传统(chuntng)CV危险因素其中部分因素可以通过生活方式改变或是治疗和控制措施得到改善(gishn)，而有些则是无法改变。第九页，共三十四页。不可(bk)改变的传统CV危险因素危害1.年龄 65岁以上死于冠心病的人数超过83
8、。2.性别男性比女性心脏病发作的风险(fngxin)更大，发病年龄更早。3.遗传（包括种族）父母患有心脏病的儿童更有可能出现CVD。非裔美国人比白种人高血压更严重和心脏病的风险更高。墨西哥裔美国人、美国印第安人和一些亚裔美国人患心脏病的风险也较高。其部分原因是肥胖和糖尿病的比率较高。大多数人都明显的家族病史，有一个或多个风险因素。WHO Fact sheet N311.September 2006;Wild S,et al.Diabetes Care 2004;27:1047-1053;Kearney PM,et al.Lancet 2005;365:217-223 第十页，共三十四页。Dr.
9、S NayakDr.S Nayak1111通过改变生活方式或服药通过改变生活方式或服药通过改变生活方式或服药通过改变生活方式或服药(f yo)(f yo)(f yo)(f yo)控制或改变控制或改变控制或改变控制或改变CVCVCVCV危险因素危险因素危险因素危险因素1.1.吸烟吸烟吸烟吸烟 吸烟者患冠心病的风险是不吸烟者的吸烟者患冠心病的风险是不吸烟者的吸烟者患冠心病的风险是不吸烟者的吸烟者患冠心病的风险是不吸烟者的2-42-42-42-4倍。倍。倍。倍。吸烟是冠心病患者发生心脏猝死强有力的独立吸烟是冠心病患者发生心脏猝死强有力的独立吸烟是冠心病患者发生心脏猝死强有力的独立吸烟是冠心病患者发生
10、心脏猝死强有力的独立 危危危危 险险险险因素。因素。因素。因素。吸烟加上其他危险因素大大增加了冠心病的危险。吸烟加上其他危险因素大大增加了冠心病的危险。吸烟加上其他危险因素大大增加了冠心病的危险。吸烟加上其他危险因素大大增加了冠心病的危险。2.2.2.2.高血脂高血脂高血脂高血脂 血液中胆固醇（尤其血液中胆固醇（尤其血液中胆固醇（尤其血液中胆固醇（尤其LDL)LDL)LDL)LDL)的上升，使冠心病的危险性明显的上升，使冠心病的危险性明显的上升，使冠心病的危险性明显的上升，使冠心病的危险性明显增加。若合并其他危险因素（如高血压和吸烟），这种增加。若合并其他危险因素（如高血压和吸烟），这种增加。
11、若合并其他危险因素（如高血压和吸烟），这种增加。若合并其他危险因素（如高血压和吸烟），这种风险会增加甚至更多。风险会增加甚至更多。风险会增加甚至更多。风险会增加甚至更多。可改变的主要传统CV危险因素(yn s)危害第十一页，共三十四页。Dr.S NayakDr.S Nayak1212通过改变生活方式或服药通过改变生活方式或服药通过改变生活方式或服药通过改变生活方式或服药(f yo)(f yo)(f yo)(f yo)控制或改变控制或改变控制或改变控制或改变CVCVCVCV危险因素危险因素危险因素危险因素3.3.3.3.高血压高血压高血压高血压 使心脏的做功增加、心肌肥厚。增加了中风、心脏病、肾
12、功能衰竭使心脏的做功增加、心肌肥厚。增加了中风、心脏病、肾功能衰竭使心脏的做功增加、心肌肥厚。增加了中风、心脏病、肾功能衰竭使心脏的做功增加、心肌肥厚。增加了中风、心脏病、肾功能衰竭和充血性心力衰竭风险。若同时伴随肥胖、吸烟、高血胆固醇或糖和充血性心力衰竭风险。若同时伴随肥胖、吸烟、高血胆固醇或糖和充血性心力衰竭风险。若同时伴随肥胖、吸烟、高血胆固醇或糖和充血性心力衰竭风险。若同时伴随肥胖、吸烟、高血胆固醇或糖尿病，心脏事件或中风的风险增加数倍。尿病，心脏事件或中风的风险增加数倍。尿病，心脏事件或中风的风险增加数倍。尿病，心脏事件或中风的风险增加数倍。4.4.4.4.体力活动不足的生活方式体力
13、活动不足的生活方式体力活动不足的生活方式体力活动不足的生活方式 是冠心病的一个危险因素。有规律的中度以上的体力活动有助于防止是冠心病的一个危险因素。有规律的中度以上的体力活动有助于防止是冠心病的一个危险因素。有规律的中度以上的体力活动有助于防止是冠心病的一个危险因素。有规律的中度以上的体力活动有助于防止CVDCVDCVDCVD。体育锻炼也有利于控制血胆固醇、糖尿病和肥胖体育锻炼也有利于控制血胆固醇、糖尿病和肥胖体育锻炼也有利于控制血胆固醇、糖尿病和肥胖体育锻炼也有利于控制血胆固醇、糖尿病和肥胖.可改变的主要传统(chuntng)CV危险因素危害第十二页，共三十四页。Dr.S NayakDr.S
14、 Nayak1313通过改变生活方式或服药控制或改变通过改变生活方式或服药控制或改变通过改变生活方式或服药控制或改变通过改变生活方式或服药控制或改变CVCVCVCV危险因素危险因素危险因素危险因素5.5.5.5.肥胖肥胖肥胖肥胖(fipng)(fipng)(fipng)(fipng)和超重和超重和超重和超重 即使没有其他的危险因素即使没有其他的危险因素即使没有其他的危险因素即使没有其他的危险因素,体内多余的脂肪尤其是在腰部体内多余的脂肪尤其是在腰部体内多余的脂肪尤其是在腰部体内多余的脂肪尤其是在腰部,更容易患心脏病和中风。更容易患心脏病和中风。更容易患心脏病和中风。更容易患心脏病和中风。多余的
15、体重会增加血压和血胆固醇和甘油三酯的含量，并降低高密度脂蛋白（多余的体重会增加血压和血胆固醇和甘油三酯的含量，并降低高密度脂蛋白（多余的体重会增加血压和血胆固醇和甘油三酯的含量，并降低高密度脂蛋白（多余的体重会增加血压和血胆固醇和甘油三酯的含量，并降低高密度脂蛋白（“好好好好”胆固醇）水平。更容易患糖尿病。胆固醇）水平。更容易患糖尿病。胆固醇）水平。更容易患糖尿病。胆固醇）水平。更容易患糖尿病。6.6.6.6.糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 糖尿病会增加罹患心血管疾病的风险。糖尿病会增加罹患心血管疾病的风险。糖尿病会增加罹患心血管疾病的风险。糖尿病会增加罹患心血管疾病的风险。糖尿病增加了患心脏病和中
16、风的的风险。如糖尿病增加了患心脏病和中风的的风险。如糖尿病增加了患心脏病和中风的的风险。如糖尿病增加了患心脏病和中风的的风险。如果血糖没有控制好，风险将更多。果血糖没有控制好，风险将更多。果血糖没有控制好，风险将更多。果血糖没有控制好，风险将更多。大约四分之三的糖尿病患者死于某种形式的大约四分之三的糖尿病患者死于某种形式的大约四分之三的糖尿病患者死于某种形式的大约四分之三的糖尿病患者死于某种形式的CVDCVDCVDCVD。7.7.7.7.其他其他其他其他 如心理应激、暴饮暴食及饮酒等。如心理应激、暴饮暴食及饮酒等。如心理应激、暴饮暴食及饮酒等。如心理应激、暴饮暴食及饮酒等。过量饮酒或酗酒可以增
17、加血压，也可以促进甘油三过量饮酒或酗酒可以增加血压，也可以促进甘油三过量饮酒或酗酒可以增加血压，也可以促进甘油三过量饮酒或酗酒可以增加血压，也可以促进甘油三酯升高导致心脏衰竭，并导致中风。，酯升高导致心脏衰竭，并导致中风。，酯升高导致心脏衰竭，并导致中风。，酯升高导致心脏衰竭，并导致中风。，可改变的主要传统(chuntng)CV危险因素危害第十三页，共三十四页。多种因素(yn s)联合作用CVD风险明显增加Yusuf et al.Lancet 2004;364:937952INTERHEART Study第十四页，共三十四页。CV新（非传统）危险(wixin)因素CV新（非传统）危险因素：预示
18、着CVD风险的系列生物学标志物，能够被量化或测定，与炎症、氧化应激及胰岛素抵抗有关，临床中能用于处理CVD。有以下2个特征：（1）必须有前瞻性研究（无论是队列(duli)或随机试验）循证医学证据，适用人群的广泛，对心血管事件危险分层有明显独立预测作用。（2）危险人群中能通过治疗来改变这些标志物。具有标准的检测措施、变异性低、高重复性和低成本。第十五页，共三十四页。常见(chn jin)CV新（非传统）危险因素Circulation.2011;123:2749-2769.第十六页，共三十四页。（1）白细胞计数 白细胞计数从参照组4.04.9109/L开始,随着白细胞计数水平的升高,缺血性心血管病
19、事件及总心血管病事件累计人年发病率呈持续上升的变化。白细胞计数水平与不同类型的心血管病发病危险的关系有所差别：与参照组(4.04.9109/L)相比,随着白细胞计数的升高,急性冠心病事件发病危险及缺血性脑卒中事件发病危险上升;而出血性脑卒中事件与白细胞计数水平未见明显相关趋势。多因素分析(fnx)显示,当白细胞计数9.0109/L时,总缺血性心血管病事件发病危险增加,其RR是对照组的1.7倍(95%CI:1.1882.416)。常见(chn jin)CV新（非传统）危险因素中国(zhn u)心血管病报告（2 0 0 82 0 0 9）：74 第十七页，共三十四页。（2）甘油三酯TG与急性冠心病
20、事件的发病危险有明确的关系急性冠心病事件的人年发病率在TG水平较低时(TG1.15mmol/L)开始增加(zngji),TG1.60 mmol/L人群的急性冠心病事件人年发病率是TG0.81mmol/L人群的2.7倍。在3564岁中国人群中,TG是急性冠心病事件发病的独立危险 因素，急性冠心病事件的发病危险从G1.15mmol/L即开始升高。常见(chn jin)CV新（非传统）危险因素中国(zhn u)心血管病报告（2 0 0 82 0 0 9）：75第十八页，共三十四页。常见(chn jin)CV新（非传统）危险因素（3）高密度脂蛋白胆固醇随着HDL-C水平的降低,缺血性心血管病(ICVD
21、)事件发病危险呈持续增加。HDL-C水平与不同类型的心血管病发病危险的关系(gun x)有所差别,随着HDL-C水平的降低,急性冠心病事件发病危险及缺血性卒中事件发病危险明显上升。在缺血性心血管病事件中,6.4%可归因于HDL-C水平降低;其中6.2%的急性冠心病事件和7.3%的急性缺血性卒中事件可归因于低HDL-C血症。提示：从HDL-C357umol/l(6mg/dl)是冠心病冠心病的独立危险因素血尿酸420umol/l(7mg/dl)是脑脑卒中卒中的独立危险因素血尿酸血尿酸565umo/l(9.5mg/dl)是慢性心力衰竭是慢性心力衰竭患者独立患者独立预预后不良后不良(bling)指指标
22、标 Stroke 2006,3:1503-1507第二十二页，共三十四页。常见CV新（非传统）危险(wixin)因素（7）高半胱氨酸高半胱氨酸血症血症同型半胱氨酸中度升高是动脉粥样硬化、心血同型半胱氨酸中度升高是动脉粥样硬化、心血管疾病和血栓栓塞的独立预测因素。管疾病和血栓栓塞的独立预测因素。1010动脉粥样硬化总体风险可能是由于血浆同动脉粥样硬化总体风险可能是由于血浆同型半胱氨酸升高。型半胱氨酸升高。非常高的浓度（浓度通常非常高的浓度（浓度通常 50mol/L 50mol/L）与胱）与胱氨酸尿症是一种罕见的遗传性代谢障碍氨酸尿症是一种罕见的遗传性代谢障碍(zhng i)(zhng i)(zh
23、ng i)(zhng i)。系肺栓塞、中风和心肌梗死等高风险。系肺栓塞、中风和心肌梗死等高风险。20062011 ARUP Laboratories.All Rights ReserCveadrd.iovascular Disease(Non-traditional Risk Markers)-Risk Markers-CVD(Non-traditional)-p.1 of 12第二十三页，共三十四页。常见CV新（非传统）危险(wixin)因素（8）高超敏超敏C反应蛋白（反应蛋白（HS-CRP）HS-CRP是现有和未来患动脉疾病风险的标志。是现有和未来患动脉疾病风险的标志。健康人急性损伤时健康
24、人急性损伤时HS CRP不超过不超过(chogu)(chogu)上限上限值值2倍。若超过则动脉粥样硬化性疾病的风险增倍。若超过则动脉粥样硬化性疾病的风险增大。大。动脉疾病患者基线动脉疾病患者基线CRP浓度在长时间内保持稳浓度在长时间内保持稳定升高。定升高。1.0 mg/L=低危低危 1.1-3.0 mg/L=中危中危 3.1-9.9 mg/L=高危高危 10 mg/L=极高危极高危 20062011 ARUP Laboratories.All Rights ReserCveadrd.iovascular Disease(Non-traditional Risk Markers)-Risk Ma
25、rkers-CVD(Non-traditional)-p.1 of 12第二十四页，共三十四页。常见CV新（非传统）危险(wixin)因素（9）脂蛋白（）脂蛋白（）（Lp(a)）一般浓度非常低，在很大程度上受遗传控制。一般浓度非常低，在很大程度上受遗传控制。浓度升高浓度升高(shn o)(shn o)与心肌梗死、中风和与心肌梗死、中风和CVD风险增风险增加相关。加相关。20062011 ARUP Laboratories.All Rights ReserCveadrd.iovascular Disease(Non-traditional Risk Markers)-Risk Markers-C
26、VD(Non-traditional)-p.1 of 12第二十五页，共三十四页。他汀降低(jingd)CV风险 Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Lancet 2005;366:12671278.Reduction in LDL cholesterol(mmol/L)1.01.52.00.501020304050-10Proportional reduction in event rate(SE)in%第二十六页，共三十四页。抗血小板治疗(zhlio)降低CV风险Antithrombotic Trialists Collabo
27、ration.BMJ 2002;324:71-88Category or trialPrevious myocardial infarctionAcute myocardial infarctionPrevious stroke/transient ischaemic attackAcute strokeOther high riskSubtotal:all except acute strokeAll trialsOdds ratio(CIAntiplatelet:control1.01.52.00.50Antiplatelet betterAntiplatelet worse第二十七页，共
28、三十四页。血糖(xutng)控制，降低了心血管危险，但强化治疗并不优于标准治疗Duckworth W et al.NEJM 2009;360:129-139 Primary outcomeProbability of survival02468Years0.00.20.40.60.81.0P=0.14Intensive therapyStandard therapy899892Standard therapyIntensive therapy770774693707637639570582471510240252556200No.at risk第二十八页，共三十四页。降血压降 CV 风险(fn
29、gxin)0.250.500.751.001.251.5050510152025SBP reduction(mmHg)actively controlled trialsplacebo-controlled studies or trials with an untreated control groupSTOP2/ACEIsMRC2MIDAS/NICS/VHASUKPDS C vs ANORDILINSIGHTHOT L vs HHOT M vs HMRC1HEPEWPHESTOP1ATMHPART2/SCATCAPPPSyst-ChinaSyst-EurSTONEUKPDS L vs HR
30、CT70-80P=0.002HOPESHEPSTOP2/CCBsRelative risk of cardiovascular deathStaessen et al.Hypertens Res.2005;28:385-407第二十九页，共三十四页。00.511.5223%(2%,40%)P=0.031Risk Reduction0.501.000.900.700.600.80Carvediloln=975Placebon=984Years阻滞剂降CV风险(fngxin)All-cuse mortality(Proportion Event-free)The CAPRICORN Investi
31、gators.Lancet.2001;357:1385-1390.第三十页，共三十四页。RAS 阻滞剂降 CV 风险 胜于血压(xuy)控制TRANSCEND*HOPE*HOPE endpoint event rate(%)*Assessed using the same composite endpoint=CV death+MI+stroke(i.e.,HOPE primary composite endpoint)Yusuf S,et al.N Engl J Med 2000;342:145153;The TRANSCEND Investigators.Lancet 2008;372:1
32、174-83.n=9,2975,926P0.001P=0.048第三十一页，共三十四页。结论(jiln)1.心血管疾病在全球范围(fnwi)内高发病率和死亡率2.心血管疾病是渐进的，通过各种传统和新危险因素，其高风险和事件序贯而至。3.诸如下列药物等措施可有效的处理CV高危患者，可以减少心血管事件的风险。他汀类药物 抗血小板制剂 控制血糖抗高血压药 -阻断剂 RAS阻滞剂第三十二页，共三十四页。第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结心血管病传统和。常指一些与炎症、氧化应激及胰岛素抵抗有关的系列(xli)生物学标记物，如PAI-1、CRP及TNF等。其中部分因素可以通过生活方式改变或是治疗和控制措施得到改善，而有些则是无法改变。年龄 65岁以上死于冠心病的人数超过83。性别男性比女性心脏病发作的风险更大，发病年龄更早。遗传（包括种族）。墨西哥裔美国人、美国印第安人和一些亚裔美国人患心脏病的风险也较高。Thanks第三十四页，共三十四页。