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1、崩漏(bn lu)的诊治山东(shn dn)中医药大学刘金星第一页，共七十八页。概述概述一定义：崩漏是指经血非时暴下不止或淋沥不尽(b jn)，前者称为“崩中”，后者称为“漏下”。（妇女不在行经期间，阴道突然大量出血，或淋漓下血不断者，称为“崩漏”）一般突然出血，来势急，血量多的叫“崩”。其势如“山之崩”。淋漓下血，来势缓，血量少者叫“漏”。如“屋之漏”。第二页，共七十八页。若正常行经(xngjng)超过半月仍淋漓不净则称“经漏经漏”。经漏经漏经漏指正常行经以后经量逐渐减少，淋漓不断超过半月以上，甚至达20多天，下次月经仍如期而至者（五版中妇教参）。有人把“经漏”列入“经期延长”（中医妇科学成
2、都中医学院）有人把“经漏”列入“崩漏”范围，即经期延长超过半月者称为“崩漏”（临床上多倾向于此）（六、七版教材）。也有人把经漏作为一种单独的疾病（五版中妇教参对经期延长、经漏、漏下进行鉴别）。若月经系正常按期而至，但阴道下血逾月不净，则属“漏下”范畴（崩漏）。第三页，共七十八页。崩与漏的出血情况虽不相同 但其发病机理是一致的。而且在疾病发展过程中常 相互转化 血崩日久，气血耗伤，久漏不止，病势渐进，可变成”漏”也能成“崩”所以临床上常常崩漏(bn lu)并称。“崩为漏之甚，漏为崩之渐”。诸病源候论：“非时而下，淋漓不断，谓之漏下”，“忽然暴下，谓之崩中”（诸病源候论妇人杂病诸侯漏下候与崩中候）
3、第四页，共七十八页。目前对“崩漏”的病名概念认识尚不一致，主要有以下两种观点：传统认识认为，凡阴道下血症，血势如崩似漏的，皆属崩漏范畴。如四版、六版本科教材，四版教材指出：“妇女不在行经期间，阴道大量出血，或持续下血，淋漓不断者，称为“崩漏”，并指出崩漏是多种妇科疾病所表现的共有症状，如功能失调性子宫出血、女性生殖器官炎症、肿瘤等所出现的阴道出血，都属于崩漏范畴。”认为崩漏是专指功能失调性子宫出血病，把崩漏限定为功能失调性疾病范围。如五版教材及教参、七版教材。这两种观点各有所据（第一种观点依据诸病源候论的论述：“血非时而下，淋漓不断，谓之漏下”，“忽然暴下，谓之崩中”。第二种观点则据景岳全书“
4、崩漏不止，经乱之甚者也”），各有所长，各有所短。第一种观点符合中医辨证论治的原则(yunz)，有是证则用是药，不管是西医什么病引起来的，但不利于对崩漏进行规范性研究。第二种观点有利于对崩漏进行规范性研究，但有时与临床实际相脱节。第五页，共七十八页。崩漏属妇科疑难病证，亦是急重病证。疑在病名概念认识尚不一致，难在临床难获良效，急在耗失阴血，损及健康(jinkng)。所以崩漏是十分值得研究的课题。第六页，共七十八页。二相关的西医疾病无排卵型功能失调性子宫出血病。三历史沿革 崩，首见于素问阴阳别论“阴虚阳搏谓之崩”（所谓阴虚即肾阴亏虚，阳搏是指相火偏盛，阴虚火旺，损伤冲任，冲任不固而发为崩漏）。漏，
5、首见于金匮要略妇人妊娠病脉证并治 诸病源候论首列漏下候、崩中候、崩中漏下候，简明地区分了崩中与漏下的病名定义。明代方约之在丹溪心法附余中提出：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”。妇人规中说“崩漏不止，经乱之甚者也。”傅青主女科主张(zhzhng)“止崩之药不可独用，心须于补阴之中行止崩之法”近代医者认为肾虚是崩漏发病的根本原因，这些见解值得重视和进一步探讨。第七页，共七十八页。病因病因(bngyn)病机病机冲任不固，不能制约经血，使子宫藏泻失常。一肾虚 二脾虚 三血热 四血瘀 第八页，共七十八页。病因病机病因病机 先天肾气不足(bz)一肾虚 更年期肾气渐衰 肾虚 早婚
6、多产 房事不节 偏肾阴虚阴虚内热，热扰冲任 偏肾阳虚封藏失职，冲任不固 第九页，共七十八页。病因病机病因病机 忧思(yu s)过度 二脾虚 脾虚 饮食劳倦 统摄无权，冲任不固 第十页，共七十八页。病因病因(bngyn)病机病机 素体阳盛 三血热 肝郁化火 感受热邪 过食辛辣助阳之品 火热内盛，热伏冲任第十一页，共七十八页。病因病机病因病机 七情内伤(nishng)四血瘀 血瘀 经、产感受外邪 瘀阻冲任，血不循经 第十二页，共七十八页。病因病机病因病机一肾虚 二脾虚 冲任不固，不能制约经血 崩漏 三血热 四血瘀 气虚失统 久崩久漏 气血(q xu)大虚 血虚失养 因果相干 气阴两虚或阴阳俱虚 气
7、血同病，多脏受累 崩漏反复发作第十三页，共七十八页。综上所述，崩漏为病，虽可概括为虚、热、瘀等不同机理，但发病常非单一原因。如怒动肝火之实热崩漏，肝不藏血，冲任蓄溢失常为其主要病机，同时又有火热扰于血海，迫血妄行的病变。再则肝病可侮脾及肾，因而又可有脾虚失统、肾虚失固病变存在。又如阴虚阳搏成崩，病起于肾，而肾水阴虚不能济心涵木，以致“心火亢盛，肝肾之相火挟心火之势亦从而相煽”妇科正宗崩漏门崩漏总论(zn ln)，导致“血脉泛滥，错经妄行”（女科正宗）而成为心、肝、肾同病之崩漏证。第十四页，共七十八页。又，如因肝郁血瘀所致之崩漏，本属实证，而肝克脾或及肾，因而亦可并见脾不统血或肾不扃固,实中有虚
8、的病变。气血虚弱之崩漏证可因气虚运行无力，血虚冲任失养而有虚中兼滞的病变。再者，无论何因所致的崩漏，由于失血(shxu)耗气，以致均存在不同程度的统摄失司、冲任失养的病变，日久均可转化为气血俱虚或气阴两虚，或阴阳俱虚。如此因果相干，势必崩漏日益加重，反复难愈。第十五页，共七十八页。可见崩漏为病，即或由单一(dny)原因所引起，但病机复杂，常是气血同病，多脏受累。正如女科证治约旨所云：“盖血生于心，藏于肝，统于脾，流行升降，灌注八脉，如环无端。至经血崩漏，肝不藏而脾不统，心肾损伤，奇经不固，瘀热内积，堤防不固，或成崩，或成漏，经血运行失其常度。”不过本病属经病，而“经水出诸肾”（傅青主女科），“
9、月经全借肾水施化”（医学正传明虞抟），“四脏相移，必归脾肾”，“五脏之伤，穷必及肾”，故本病虽有在气在血在脏在经的不同，其根本则在肾，病位在冲任，变化在气血，表现为子宫非时下血，或为崩或为漏，或崩漏并见。第十六页，共七十八页。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一诊断：（一）病史：年龄、月经史、崩漏史（二）症状：本病的发病(f bng)特点是月经的期、量发生严重紊乱，临床诊断依据主要是月经不按周期而妄行（周期紊乱），出血期长短不定，有时持数日以致数十日不等（经期紊乱），出血量时多时少，或量多如注，或淋漓不断（经量紊乱），甚至屡月未有尽时。（三）检查：1 妇科检查：应无明显的器质性病变 2 辅助检查：主
10、要是排除生殖器肿瘤、炎症或全身性疾病（如再障）。B超、MRI、宫腔镜、诊刮、BBT等。第十七页，共七十八页。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断二鉴别诊断：鉴别诊断：（一）与月经(yujng)先期、月经(yujng)过多、经期延长的鉴别（二）与先后无定期的鉴别 崩漏 严重紊乱 周期 先后无定期 提前或错后12周 严重紊乱 严重紊乱 经期 经量 正常 正常 第十八页，共七十八页。二鉴别诊断鉴别诊断（三）与经间期出血的鉴别 崩漏 无规律 出血时间 经间期出血 在两次月经(yujng)之间，有规律性 严重紊乱 周期、经期、经量 正常 第十九页，共七十八页。二鉴别诊断鉴别诊断（四）赤带（五）胎产出血1、与胎漏
11、的鉴别 崩漏 早孕反应(fnyng)，妊娠试验，B超 胎漏2、与异位妊娠的鉴别 妊娠试验，停经后少腹痛，B超。破裂后：要高度警惕3、与堕胎、小产（胎堕不全）的鉴别第二十页，共七十八页。二鉴别诊断鉴别诊断（六）生殖器肿瘤出血（宫颈息肉）（七）生殖(shngzh)系炎症（八）与外阴外伤的鉴别 创伤史或阴道外伤史 妇检：外阴、阴道有伤口，活动性出血（九）内科血液病：再障、血小板减少等。第二十一页，共七十八页。急证处理急证处理1、补气摄血止崩：独参汤2、温阳止崩：参附汤3、滋阴固气止崩：生脉二至止血汤4、祛瘀止崩：云南白药5、针灸止血：灸百会、大敦（双侧）、隐白（双侧）6、西药(xyo)或手术止血：诊
12、刮等。第二十二页，共七十八页。辨证论治辨证论治临证时首辩出血期还是止血后。一辩证要点一辩证要点（一）崩漏的主证是血证，故辩证当根据出血的量、色、质变化，参合舌脉以及(yj)发病的久暂，辩其寒热虚实。经血暴下非时，量多势急，继而淋漓不止，色淡质清者 多属虚。经血暴下非时，血色鲜红或紫红，血质粘稠 多属热 淋漓漏下，色紫红，质稠多属实热。淋漓漏下，色紫黑有臭或有块多属湿热。第二十三页，共七十八页。n经血非时而至，时来时止，或时闭时崩（时而闭经，时而 忽然下血），或久漏不止多有淤滞。崩漏发病过程中可表现为“阻隔”（闭经），而过期“阻隔”便有崩决之危。“若隔之浅者，其崩尚轻；隔之久者，其崩必甚。”(景
13、岳全书妇人规崩淋经漏不止)n若血色晦暗而质清稀多属虚。n血势急骤多属气虚，淋漓不断多属血滞。久崩多虚，久漏多瘀。一般而论，崩漏虚证多，实证少，因热者多，因寒者少，但“即使(jsh)是火，亦是虚火，非实火可比”。第二十四页，共七十八页。（二）患者(hunzh)的不同年龄阶段亦是崩漏辩证的参考。v青春期先天肾气不足。v育龄期肝郁血热。v更年期肝肾亏虚或是脾气虚弱。v“妇人童幼天癸末行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也”素问病机气宜保命集妇人胎产论 刘完素第二十五页，共七十八页。二治疗原则二治疗原则 治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用(ciyng)“急则治其标，缓
14、则治其本”的原则，灵活掌握塞流、澄源、复旧三法。明方约之丹溪心法附余“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧。若只塞其流不澄其源，则滔天之势不能遏；若只澄其源而不复其旧，则孤子之阳无以立，故本末勿遗，前后阙紊，方可言治也。”第二十六页，共七十八页。塞流：止血。（1）崩证大出血时（暴崩之际），急当止血防脱，一般采用固气摄血法。当即煎服生脉散，此方较之独参汤更其补气摄血，滋阴敛血之效。若见四肢厥逆，脉微欲绝等证时，则于生脉散中加附子、去麦冬，或用参附汤加炮姜炭，同时针刺人中、合谷、炙百会。血势不减者，宜输血急救(jji)。血势减缓，则谨守病机，辨证论治。（2）血势渐缓又需按不同证
15、型辨证论治或固气止血或清热止血，或消瘀止血，配伍相应的止血药物。（一般出血不多，多是塞流与澄源并用。）第二十七页，共七十八页。澄源：即是求因治本（即正本清源，澄清本源）。血势减缓之后，针对引起崩漏的具体原因(yunyn)，采取补肾、健脾、清热、理气、化淤等法，使崩漏得到根本上的治疗。塞流、澄源两法常常是同步进行的。第二十八页，共七十八页。复旧：即是调理善后。恢复机体功能，使其达到未病前 之健康水平。崩漏在止血(zh xu)之后，应理脾益肾以善其后。历代诸家都认为崩漏之后理应调理脾胃，化生气血，使之康复。近代研究指出，补益肾气，重建月经周期，才能使崩漏得到彻底的治疗。“经水出诸肾”调经之本在肾，
16、肾气盛，才能月事以时下，对青春期，育龄期的虚证患者，补肾调经则更为重要。第二十九页，共七十八页。治崩三法不可截然分割，塞流需澄源，澄源当固本，复旧也应兼顾澄源。一般来说：治崩宜升提固涩，不宜辛温行血，治漏宜养血理气(lq)，不可偏于固涩。临床时需灵活掌握。“暴崩者，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦难。”（景岳全书妇人规崩淋经漏不止）第三十页，共七十八页。三分型论治三分型论治（一）出血期辨证论治（塞流、澄源为主）（一）出血期辨证论治（塞流、澄源为主）1、脾虚型、脾虚型证候 经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，色淡质稀 神疲肢倦，气短懒言，四肢不温，不思饮食，面浮肢 肿，面色(mins)淡
17、黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱证候分析：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断脾虚气 陷，冲任不固，血失统摄。色淡质稀脾虚气血化生不足。治法：补气摄血，固冲止崩第三十一页，共七十八页。1、脾虚型、脾虚型代表方：固本止崩汤（傅青主女科）固冲汤（医学衷中参西录）安冲汤（医学衷中参西录）崩漏(bn lu)止血通用方（验方）第三十二页，共七十八页。代表方：固本止崩汤（傅青主女科）去当归，加炒升麻、茜草炭、乌贼骨、山药。人参黄芪白术熟地当归黑姜 方中人参、黄芪大补元气，升阳固本。白术健脾资血之源又统血归经。熟地滋阴养血，“于补阴之中行止(xngzh)崩之法”。“气不足便是寒”，佐黑姜既可引血归经，更有补火温阳收
18、敛之妙。且黄芪配当归含有“当归补血汤”之意，功能补血，熟地配当归一阴一阳补血和血。全方气血两补，使阳复始能壮气以摄血，血生始能配气以涵阳，气充而血沛，阳生而阴长，冲脉得固，血崩自止。第三十三页，共七十八页。血崩昏暗【原文】【原文】妇人有一时血崩，两目黑暗，昏晕在地，不省人事者，人莫不谓火盛动血也。然此火非实火，乃虚火耳。世人一见血崩，往往用止涩之品，虽亦能取效于一时，但不用(byng)补阴之药，则虚火易于冲击，恐随止随发，以致经年累月，不能全愈者有之。是止崩之药，不可独用，必须于补阴之中，行止崩之法。方用固本止崩汤。大熟地一两，九蒸 白术一两，土炒焦 黄芪三钱，生用 当归三钱，酒洗 黑姜二钱
19、人参三钱 第三十四页，共七十八页。水煎服。一剂崩止，十剂不再发。倘畏药味之重而减半，则力薄而不能止。方妙在全不去止血，而惟补血；又不止补血，而更补气；非惟补气，而更补火。盖血崩而至于黑暗(hi n)昏晕，则血已尽去，仅存一线之气，以为护持。若不急补其气以生血，而先补其血而遗气，则有形之血，恐不能遽生，而无形之气，必且至尽散，此所以不先补血而先补气也，然单补气，则血又不易生，单补血而不补火，则血又必凝滞，而不能随气而速生。况黑姜引血归经，是补中又有收敛之妙，所以同补气补血之药并用之耳。傅青主女科第三十五页，共七十八页。代表方：固冲汤（医学衷中参西录）白术一两，炒 生黄芪六钱 龙骨八钱，煅，捣细牡
20、蛎八钱，煅，捣细 萸肉八钱，去净核 生杭芍四钱 海螵蛸四钱，捣细 茜草三钱 棕边炭二钱 五倍子五分，轧细，药汁送服 原方“治妇女(fn)血崩”。“脉象热者，加大生地一两。凉者，加乌附子三钱。”医学衷中参西录 方中重用白术、黄芪补气健脾，山茱萸、白芍补益肝肾，养血敛阴，煅龙骨、煅牡蛎、棕榈炭、五倍子收涩止血；在大队固涩药中，又配乌贼骨、茜草化瘀止血，使血止而无留瘀之弊。综合全方，补气固冲以治其本，收敛止血以治其标，共奏补气摄血、固冲止血之效。第三十六页，共七十八页。代表方：安冲汤（医学衷中参西录）白术六钱，炒 生黄芪(hungq)六钱 生龙骨六钱，捣细 生牡蛎六钱，捣细 大生地六钱 生杭芍三钱
21、海螵蛸四钱，捣细 茜草三钱 川续断四钱 原方“治妇女经水行时多而且久，过期不止或不时漏下。”崩漏止血通用方（月经过多）炙黄芪30g 党参30g 益母草30g 马齿苋30g 仙鹤草30g 生地炭30g 旱莲草30g 煅龙牡各15g 炒升麻9g 炒白术9g 生蒲黄9g 小蓟9g川断15g 黑芥穗6g 炙甘草6g 其它如补中益气汤、归脾汤、举元煎等。第三十七页，共七十八页。脾虚型脾虚型加减：大出血独参汤或生脉散。“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。若证见四肢厥逆，冷汗淋漓参附汤温阳止血。阳气虚寒炮附片、炮姜炭、温阳止血（浙江 何少山）若出血不止，则用伏龙肝煎汤代水煮药，或以米醋合水煎汤（施今墨）
22、，其效颇显。对崩漏其证候宜用涩法的，可用质稠而善补的阿胶(jio)和纤维韧密而性能敛涩的棕榈等（阿胶(jio)棕榈）。第三十八页，共七十八页。2 2、肾虚、肾虚(shn x)型型（1 1）肾气虚）肾气虚证候 经乱无期，出血量多势急如崩，或淋沥日久不净，色淡红或淡黯，质清稀。面色晦黯，眼眶黯，腰膝酸软，小便清长，舌淡，苔白润，脉沉弱。证候分析：经乱无期，出血量多或淋沥不止，色淡红或淡黯 肾气虚衰，封藏失司，冲任不固，不能制约经血 治法：补肾益气，固冲止血 第三十九页，共七十八页。2 2、肾虚型、肾虚型（1 1）肾气虚）肾气虚代表方：加减苁蓉菟丝子丸（中医妇科治疗学）大补元煎（景岳全书）寿胎丸（医
23、学(yxu)衷中参西录医方治女科方）第四十页，共七十八页。2 2、肾虚型、肾虚型（1 1）肾气虚）肾气虚代表方：加减苁蓉菟丝子丸（中医妇科治疗学）（可去当归(dnggu)）熟地 肉苁蓉 覆盆子 当归 枸杞 桑寄生 菟丝子 艾叶 （加减苁蓉菟丝子，熟地覆盆枸杞子，当归菟丝艾叶用，补肾固冲血能止）第四十一页，共七十八页。2 2、肾虚型、肾虚型（1 1）肾气虚）肾气虚代表方：大补元煎（景岳全书）加补骨脂、鹿角胶、艾叶炭。人参 山药 熟地(shd)杜仲 当归 山茱萸 枸杞 炙甘草（大补元煎人参甘，三补杜仲归杞添）第四十二页，共七十八页。2 2、肾虚型、肾虚型（1 1）肾气虚）肾气虚寿胎丸(医学衷中参西
24、录)加党参、炙黄芪、煅龙骨、煅牡蛎(ml)菟丝子 桑寄生 续断 阿胶 寿胎丸原“治滑胎”本证选此方以菟丝子补肾养精，益阴而固阳；桑寄生、续断补肾益气；阿胶养血止血。加党参、黄芪益气摄血，煅龙骨、煅牡蛎固冲止血。共奏补肾益气，固冲止血之效。第四十三页，共七十八页。2 2、肾虚型、肾虚型（2 2）肾阳虚）肾阳虚证候 经来无期，出血量多或淋漓(ln l)不尽，色淡质清。畏寒肢冷，面色晦黯，腰腿酸软，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉细。证候分析：经血非时而下，出血量多，淋漓不尽 肾阳虚衰，冲任不固，血失封藏。色淡质稀肾阳不足，经血失于温煦。治法：温阳益气，固冲止血 第四十四页，共七十八页。2 2、肾虚型
25、、肾虚型（2 2）肾阳虚）肾阳虚代表方：右归丸（景岳全书）（去肉桂、当归）加党参、黄芪(hungq)、田七、覆盆子、赤石脂。熟地山药山茱萸枸杞子菟丝子鹿角胶 杜仲制附子肉桂 当归 右归丸中地附桂，山药茱萸菟丝子；杜仲鹿胶枸杞子，益火之源此方魁。肉桂宣通血脉，当归辛温行血，故去之。第四十五页，共七十八页。2 2、肾虚、肾虚(shn x)型型（3 3）肾阴虚）肾阴虚证候 经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断，色鲜红，质稠 头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，或心烦，舌红，苔少，脉细数 证候分析：经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断 肾阴不足，虚火内炽，热伏冲任，迫血妄行。色鲜红，质稠阴虚内热。治法：滋阴
26、益肾，固冲止血 第四十六页，共七十八页。2 2、肾虚型、肾虚型（3 3）肾阴虚）肾阴虚代表方：左归丸（景岳全书）熟地 山药 山茱萸 枸杞子 菟丝子 鹿角胶39g（烊化）龟板胶915g（烊化）川牛膝 熟地、山茱萸、枸杞子滋肾阴，填精血。鹿角胶、山药、菟丝子补肾阳而益精气，阳生阴长之意。龟板胶滋阴止血。龟板胶为阴中至阴之物，为填精滋阴之要药，更具止血之功，对肾阴不足之崩者尤为适当。鹿角胶、龟板胶胶固(jio)止血，阴阳双补，阴中求阳 第四十七页，共七十八页。3、血热型、血热型（1 1）虚热）虚热证候 经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红。心烦潮热(cho r)，咽干口燥，或小便黄少，或大便干
27、结，舌红，少苔，脉细数。证候分析：经来无期，量少淋漓不尽或量多势急 阴虚内热，热扰冲任血海。血色鲜红热灼阴血。治法：养阴清热，固冲止血 第四十八页，共七十八页。3、血热型、血热型（1 1）虚热）虚热(x r)(x r)代表方：上下相资汤（石室秘录燥证门）保阴煎（景岳全书 第四十九页，共七十八页。3、血热型、血热型（1 1）虚热）虚热代表方：上下相资汤（石室秘录燥证门）人参 沙参 麦冬(mi dn)玉竹 熟地 玄参 山萸肉 五味子 车前子 牛膝 方以熟地、山茱萸补肾为君，玄参滋水清热，佐以沙参、麦冬、玉竹滋阴润肺，使母子相资、上下相润。精生而液亦生，虚火除而血气宁。更有人参补气摄血，五味子宁心敛
28、血，车前子引诸药，使滋而不腻。全方具“滋血之源，安血之室”的功效。牛膝行血，宜去之。第五十页，共七十八页。血崩之后，口舌燥裂，不能饮食者，死。盖亡血自然无血以生精，精涸则津亦涸，必然之势也。欲使口舌之干者重润，必须使精血之竭者重生。补精之方六味丸最妙，然而六味丸单补肾中之精，而不能上补口舌之津也。然补肾于下亦能通津于上，然终觉缓不济急。我今定一奇方上下兼补，名上下相资汤：熟地一两，山茱萸五钱，葳蕤五钱，人参三钱，沙参五钱，当归五钱，麦冬一两，北五味(wwi)二钱，牛膝五钱，车前子一钱，水煎服。此方补肾为君，而佐之补肺之药，子母相资，上下兼润，精生而液亦生，血生而津亦生矣，安在已死之症不可庆再生
29、耶？石室秘录燥证门第五十一页，共七十八页。3、血热型、血热型（1 1）虚热）虚热代表方：保阴煎（景岳全书）加沙参、麦冬、五味子、阿胶 生地 熟地 黄芩 黄柏 白芍 山药 续断 甘草 二地二黄保阴煎，白芍山药与川断；再加甘草调诸药，清热(qn r)凉血妇人安 第五十二页，共七十八页。3、血热型、血热型（2 2）实热）实热证候 经血非时而(sh r)下，量多如崩，或淋漓不断，血色深红，质稠。口渴喜饮，或有发热，头晕面赤，便秘尿黄，舌红，苔黄，脉滑数。证候分析：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断 热伤冲任，迫血妄行。血色深红，质稠血为热灼。治法：清热凉血，固冲止血 第五十三页，共七十八页。2 2、血
30、热型、血热型（2 2）实热）实热代表方：清热固经汤（简明中医妇科学）黄芩 焦栀子 生地(shngd)地骨皮 地榆 阿胶 生藕节 陈棕炭 炙龟版 牡蛎粉 生甘草 （生地骨皮胶牡龟，榆栀草棕藕黄芩。）全方泻热于滋阴之中，体现了实热崩漏的治法特点。第五十四页，共七十八页。v黄芩、栀子清热泻火v生地、地榆、藕节(u ji)清热凉血、固冲止血v地骨皮、龟甲、牡蛎育阴潜阳，龟甲又能补任脉之虚，化瘀生新v阿胶补血止血v陈棕炭收涩止血v生甘草调和诸药v全方集清热、泻火、凉血、育阴、祛瘀、胶固、炭涩、镇潜、补任、固冲多种止血法于一方之中。第五十五页，共七十八页。3 3、血热型、血热型（2 2）实热）实热加减：（
31、）也可加熟军炭3g以清热凉血，祛瘀止血。（）贯众炭对胞宫出血有卓效，与远志同用，效更显 著。也可加马齿苋30g。据现代药理学研究，贯众有收缩子宫的作用适宜于多种出血，是一味良好的止血之品。本草(bn co)纲目云：“治下血崩中。”其收敛中兼有疏导之力，止血而不留瘀。张山雷本草(bn co)正义亦云：“苦寒沉降之质，故主邪热而能止血，并治血痢下血，甚有捷效。”贯众炒炭可以增强止血化瘀的作用。第五十六页，共七十八页。v（）地榆、贯众、白头翁血热型崩漏（张志远）。v 这三味药物，皆为苦寒之品，有凉血作用，神农本草经、名医别录、日华子本草、本草纲目言有治崩漏之力，事实证明的确其效甚伟。它们在止血方面的
32、区别是：地榆味酸偏于收敛；贯众促进宫缩，侧重于清热解毒；白头翁祛瘀生新，善消积聚。配伍一起，不仅能清热泻火尚有涩以固脱和祛瘀生新相辅相成的特殊功能。一般1530g，最大量(dling)用到50g。每日一剂，连用五剂，出血若停，减去1/2量，再服35剂以巩固之。而后调理月经周期。第五十七页，共七十八页。4、血瘀型、血瘀型 证候 经血非时而(sh r)下，量或多或少，时下时止，或淋漓不净，或停闭日久又突然崩中下血，继而淋漓不断，血色紫黯有块。小腹疼痛拒按，舌紫黯或有瘀点，脉涩或弦涩有力。证候分析：经血非时而下，量或多或少，淋漓不断 瘀阻冲任，血不循经。血色紫黯有块冲任阻滞，经血运行不畅。治法：活血
33、化瘀，固冲止血 第五十八页，共七十八页。4、血瘀型、血瘀型代表方：逐瘀止血汤（傅青主女科）将军斩关汤（中华(Zhnghu)名中医治病囊秘朱南孙 卷）桃红四物汤合失笑散 第五十九页，共七十八页。4、血瘀型、血瘀型代表方：逐瘀止血汤（傅青主女科）大黄（可用大黄炭）生地 当归尾 丹皮 赤芍 桃仁 枳壳 龟板 闪跌血崩(xubng)：此方之妙，妙于活血之中，佐以下滞之品，故逐瘀如扫，而止血如神。（傅青主女科）妙用龟甲养阴化瘀，朱丹溪本草衍义补遗云龟甲“主阴血不足，去瘀血”。李士材本草图解亦云：龟甲“去瘀血，生新血”。蔡松汀难产方配龟甲下死胎治难产。可知龟甲一药，既能养阴以生新，又能化瘀，独具化瘀生新之
34、效。第六十页，共七十八页。4、血瘀型、血瘀型代表(dibio)方：将军斩关汤（中华名中医治病囊秘朱南孙卷）（朱南孙）蒲黄炭 炒五灵脂 熟军炭 炮姜炭 茜草 益母草 仙鹤草 桑螵蛸 海螵蛸 三七粉 桃红四物汤合失笑散加三七粉、茜草炭、乌贼骨 瘀去则新生 子宫内膜再生的细胞动力学研究 子宫内膜丢失量第六十一页，共七十八页。（二）止血后治疗（二）止血后治疗（以复旧（以复旧(f ji)为为主，主，结结合澄源）合澄源）青春期：调整月经周期，并建立排卵功能以防复发。生育期：多因崩漏而导致不孕，故治疗要解决调经种子的 问题。更年期：主要是解决因崩漏导致的贫血和防止复发及预防 恶性病变。第六十二页，共七十八页
35、。（二）止血后治疗（二）止血后治疗（以复旧（以复旧为为主，主，结结合澄源）合澄源）方法1、辨证论治2、中药人工周期疗法3、先补后攻法：以补肾为主，如左归、右归等，先补3周 左右，第4周改用攻法即活血化瘀通经，如桃红四物4、健脾补血法:更年期崩漏，消除贫血和虚弱症状5、手术(shush)治疗：生育期和更年期久治不愈的顽固性崩漏或诊 刮恶变倾向手术治疗（包括诊刮、内膜切除、子宫切除）6、促绝经法：近绝经期，崩漏反复发作又无须手术者。第六十三页，共七十八页。临证备要临证备要 一止血不可偏于固涩，或以化瘀止血为主，以免留瘀。二血止之后，调理善后以理脾益肾为主。对出血较多，有 血虚之象的，宜先健脾以益气
36、养血，待血虚之象好转 后，再补肾调整月经周期。（一般血止后服67剂健脾 益气养血之剂（如归脾汤），之后转入补肾）。如气阴两虚或兼虚热者，可酌用保阴煎加减。三崩漏常用止血药：茜草(qinco)炭 贯众炭 炒升麻 乌贼骨 远志 芥穗炭 地榆 贯众 有热者白头翁 马齿苋、夏枯草 第六十四页，共七十八页。临证备要临证备要三七粉瘀而有热熟军炭（3g）的疗效最良，有清热(qn r)凉血，祛瘀止血的作用，能推陈出新，引血归经（朱小南）。第六十五页，共七十八页。临证备要临证备要四常用止血方1.固冲止血汤 炙黄芪15 炒白术15 炒升麻6 芥穗炭6 贯众炭15 远志9 乌贼骨15 茜草炭15 三七粉（冲服）3
37、蒲黄炭（包煎）15 生地(shngd)（麦冬）12 五味子9 女贞子15 旱莲草18 炒续断15 花蕊石30 益气固冲，化瘀止血（治崩宜升提固涩、四乌贼骨一藘茹丸、生脉散、二至丸、五味子远志交通心肾、止血而不留瘀）2.加味桃红四物汤 桃红四物汤、三棱、莪术、益母草、川牛膝、制香附、枳壳（或加土元、水蛭）化瘀止血、瘀去新血归经、久漏多瘀、治漏宜养血理气第六十六页，共七十八页。临证备要临证备要3.将军斩关汤 蒲黄炭（包）12 炒五灵脂（包）12 熟军炭6 炮姜炭6 益母草12 仙鹤草15 桑螵蛸12 海螵蛸12 茜草12 三七(sn q)粉（吞）2 主治：虚中挟实（血瘀）之崩漏 将军斩关汤由其祖父
38、南山先生所创，其父小南先生承之，并撰文传之于后世，系朱氏妇科家传验方。原方组成是：熟军炭3克、巴戟天18克、仙鹤草18克、茯神9克、蒲黄炒阿胶9克、黄芪45克、炒当归9克、白术45克、生熟地(各)6克、焦谷芽9克。另藏红花0.9克、三七粉0.9克，红茶汁送服。全方“补气血而驱余邪，祛瘀而不伤正”，适用于虚中夹实之严重血崩症。第六十七页，共七十八页。临证备要临证备要 宗原方之旨加减化裁，方中以蒲黄炭、熟军炭为君蒲黄炭合炒灵脂(失笑散)祛瘀止血定痛，五灵脂生则活血，炒则止血，且能制约蒲黄散血之过。熟军炭“不仅无泻下作用，反而能厚肠胃，振食欲，并有清热祛瘀之力”，合炮姜炭，一热一寒，一攻一守。通涩并
39、举。益母草伍仙鹤草，亦为通涩之剂，仙鹤草乃强壮止血剂，通补兼施。茜草活血化瘀而止血；桑螵蛸配海螵蛸益肾摄冲；三七粉化瘀止血之圣药，宗全方通涩并用。以通为主。寓攻于补，相得益彰，对于产后恶露不绝癥瘕出血、崩漏不止属虚中挟实，瘀热内滞者，用之屡屡奏效(zu xio)。中华名中医治病囊秘朱南孙卷 第六十八页，共七十八页。熟军炭3克 仙鹤草18克 蒲黄炒阿胶9克、黄芪45克 白术45克 茯神9克、炒当归9克 生熟地(各)6克 巴戟天18克、焦谷芽9克。另藏红花09克、三七粉O9克，红茶(hngch)汁送服。（朱氏妇科家传验方，原方组成）蒲黄炭（包）12 炒五灵脂（包）12 熟军炭6 炮姜炭6 益母草1
40、2 仙鹤草15 桑螵蛸12 海螵蛸12 茜草12 三七粉（吞）2（中华名中医治病囊秘朱南孙卷）蒲黄炭（包）15 熟军炭4.5 焦山楂12 仙鹤草20 益母草12 茜草15 海螵蛸15 花蕊石30 三七粉(吞)3 （朱南孙谓治久崩不止验方、04年8月上海妇科会）第六十九页，共七十八页。临证备要临证备要蔡小荪：生蒲黄量多止血。一般化瘀止痛，经量少而不畅者12-15g，月经过多20，过多(u du)如崩30，最大60g。蔡小荪治崩漏的用药有一重要特点是善用蒲黄，他指出：蒲黄味甘、性平，入肝心包经，既有止血作用，又有活血化瘀之效，蒲黄一物能多用，除其特殊功能之外，实赖医者在临床善于运用，剂量轻重不同，
41、则功效大殊。处方时少则lOg，多则60g，如经少不畅而淋漓者伴腹痛则用10 12g，经量中而带血块者用1215g，量多如注，块下且大者3060g。临床一般认为蒲黄生用性滑，行血消肿，炒黑性涩，功专止血，然先生尤推崇生蒲黄，从临床实践来看，生蒲黄止血作用胜于蒲黄炭。花蕊石月经过多效佳，下死胎、胞衣，止血又能化瘀。第七十页，共七十八页。附：中药人工周期中药人工周期(zhuq)疗法疗法 v自60年代开始，江西省莲花县根据传统的中医理论，结合现代医学对月经周期生理的认识，创立(chungl)了中药人工周期疗法。v肾主生殖，补肾为基本法则。卵泡期排卵期黄体期月经期 经后期经间期经前期月经期 补肾活血化瘀
42、补肾活血调经（填补精血）（阴中求阳）第七十一页，共七十八页。v经后期（卵泡发育期）：此期经水适净，内膜脱落待 修复，精血耗伤，血海空虚，卵泡处于(chy)发育阶段，按中医辩证应属于阴证的阶段。经本于肾，经水出诸肾。肾为经水之源，肾阴为月经来潮的物质基础，肾中真阴充实，肾精充盛，才能使月经按时来潮。因此经后期应以滋肾益阴养血为主，同时兼顾肾气，从而促使卵泡发育，子宫内 膜增生（以周期28天计算，此期应是周期的510 天）。v经间期（排卵期）：卵泡渐趋成熟，BBT虽仍处于低温相，但即将向高温相转化，帮这一期是由阴转阳的过渡阶段，治疗上除了益阴补精血外，要适当加入益肾助阳及调气活血之品，于静中示动，
43、诱发成熟卵泡排卵（1114天）。第七十二页，共七十八页。v经前期（黄体期）：经前期（黄体期）：成熟的卵泡破裂后形成黄体，BBT出现高温相水平，这时阴已转阳，冲任充盛。治疗要考虑以阳为主的特点，维持体温的高相水平，但宜于阴中求阳，才能使阴阳达到正常水平的平衡(pnghng)（这时血海满盈，易发生冲任不固，故亦要注意健脾固冲任）（1524天）。v月经期：月经期：黄体萎缩，内膜剥脱，月经来潮，BBT急剧下降，此时按阴阳辩证为阳转入阴阶段，治宜因势利导，以活血化瘀调经为主。第七十三页，共七十八页。第七十四页，共七十八页。第七十五页，共七十八页。徐晋勋：v促卵泡汤促卵泡汤（7剂）：熟地、当归、首乌、茺蔚
44、子、菟丝子、肉苁蓉、女贞子、旱莲草。肾阳虚：加仙茅、仙灵脾v排卵汤排卵汤（5剂）：丹参、赤芍、泽兰、紫河车、香附、当归、红花 肾阴虚：女贞子、旱莲草 肾阳虚：仙茅、仙灵脾v促黄体汤促黄体汤（7剂）：熟地、龟版、当归、肉苁蓉、川断、白术(bizh)肾阴虚：女贞子、旱莲草 肾阳虚：黄芪、巴戟v调经活血汤调经活血汤（5剂）：丹参、赤芍、泽兰、茺蔚子、桑寄生、香附、当归第七十六页，共七十八页。v中药人工周期疗法不仅对月经失调性疾病，而且对于闭经、崩漏（无排卵性功血）、不孕等妇科内分泌失调疾病均具有较好的疗效。这些已从临床和实验两个方面(fngmin)得到了验证。v中药人工周期疗法可以说是对中医妇科理论的一个重大贡献。第七十七页，共七十八页。内容(nirng)总结崩漏的诊治。如五版教材及教参、七版教材。崩漏属妇科疑难病证，亦是急重病证。创伤史或阴道(yndo)外伤史。澄源：即是求因治本（即正本清源，澄清本源）。然补肾于下亦能通津于上，然终觉缓不济急。我今定一奇方上下兼补，名上下相资汤：。中药人工周期疗法可以说是对中医妇科理论的一个重大贡献第七十八页，共七十八页。