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1、急性肾盂肾炎护理第1页，本讲稿共23页尿量异常v正常成人24小时尿量10002000ml。每日尿量2500ml称为多尿。每日尿量少于400ml或少于17ml/h称为少尿。尿量每日少于100ml则称为无尿。日/夜尿为2:13:1(夜尿是指晚8时次日早8时的尿量)如果夜尿全天尿量的1/2即750毫升则称为夜尿增多。v（1）多尿：正常人大量饮水可致多尿，称为水利尿。病态性多尿分为肾源性和非肾源性两类。前者产生于各种原因所致的肾小管功能不全，慢性间质性肾炎和急性肾衰多尿期，肾性尿崩症；后者见于溶质利尿，如糖尿病、应用甘露醇、中枢性尿崩症、神经性烦渴、癔病性多尿等。v（2）少尿或无尿：少尿分为肾前性、肾
2、性及肾后性。前者常为产量不足、排血量下降所致；后者包括各种急慢性肾功能衰竭、尿中梗阻。如：急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、急进性肾炎等。诊断少尿时应除外尿潴留。第2页，本讲稿共23页尿色异常v发病机制：v新鲜正常尿液为无色澄清至淡黄色或琥珀色。形成正常尿色的成分包括尿色素、尿胆素、尿胆原和尿卟啉。任何原因导致的尿液成分异常，均可引起尿色异常。尿色改变也可受食物、药物和尿量的影响第3页，本讲稿共23页v常见尿色改变及病因：v1、血尿尿液呈现淡红色、洗肉水色、鲜红色等程度不同的红色，见于泌尿系统炎症，肿瘤，创伤等。v2、血红蛋白尿因各种原因导致大量红细胞被破坏，血红蛋白量超过了结合珠蛋白所能结合的
3、量，血浆中游离血红蛋白大量存在并从肾小球滤过，若超过了肾小管的重吸收能力，血红蛋白从尿液中排出，使尿液呈现浓茶色或者酱油色，但尿潜血试验阴性。见于阵发性睡眠性血红蛋白尿，蚕豆病，血型不合的输血反应等溶血性疾病。第4页，本讲稿共23页v3、脓尿若尿中含有大量的脓细胞或细菌等炎性渗出物，排出的新鲜尿液即可浑浊。菌尿成云雾状，静置后不下沉；脓尿放置后可有白色云絮状沉淀。此两种尿液无论加热或者加酸，其浑浊均不消失。见于泌尿系统感染，如肾盂肾炎，膀胱炎等。v4、乳糜尿因乳糜液进入尿液所致。外观呈不同程度的乳白色，乳糜试验阳性。如含有较多的血液则成为乳糜血尿。常见于丝虫病等各种原因导致的淋巴管赌赛或受压，
4、淋巴液回流受阻。v5、胆红素尿尿中含有大量结合胆红素，震荡后泡沫成黄色。见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸。第5页，本讲稿共23页尿路感染v尿路感染（urinarytractinfection,UTI），简称尿感，是指病原体侵犯尿路粘膜v或组织引起的尿路炎症。v根据感染部位，尿路感染可分为v上尿路感染和下尿路感染，v前者为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。v根据有无基础疾病，尿路感染还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。第6页，本讲稿共23页病因v尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大肠埃希杆菌，此菌血清分型可达140多种，致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便
5、中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感;v变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿感者;v白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后;v多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。第7页，本讲稿共23页v易感因素v1、解剖因素可能是女性尿路感染比男性更普遍的原因。女性尿道相对短，肛门距离尿道口近。容易感染。v2、阴道乳酸杆菌、正常尿流和粘膜防御因子可以提供抗感染保护。绝经前阴道内有产过氧化的乳酸杆菌群，可以预防尿路病原增殖。因绝经
6、后雌激素水平下降，导致乳酸杆菌减少，阴道pH值上升，二者易引起病原增殖。v3、引起尿潴留的机械性异常因素易导致尿路感染，包括盆腔器官脱垂或抗尿失禁手术相关的尿路梗阻、下尿路憩室或结石。功能异常导致的尿潴留，如逼尿肌收缩功能低下或神经源性膀胱导致的膀胱排空不全同样也可引起尿路感染第8页，本讲稿共23页第9页，本讲稿共23页临床表现v一、膀胱炎：v即通常所指的下尿路感染。v尿路刺激症：即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区可有不适。v全身感染症状：多无畏寒、发热、肌肉关节疼痛和消化道症状第10页，本讲稿共23页二、急性肾盂肾炎v：v表现包括以下三组症状群：v1。全身感染的症
7、状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。一般无高血压和氮质血症。v2。泌尿系统症状：包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和（或）下腹部痛，肾区叩击痛。v3。尿液变化：混浊、脓尿或血尿。第11页，本讲稿共23页三、无症状性菌尿v又称隐匿型尿感，即有真性菌尿但无尿路感染的症状，多见于老年人和孕妇，60岁以上老年人的发生率为10%，孕妇为7%。如不治疗，约20%无症状菌尿者可发生急性肾盂肾炎。第12页，本讲稿共23页辅助检查辅助检查v尿培养、菌落计数：v当患者满足下列条件之一者，可确诊为尿感：v典型尿路感染症状+脓尿（离心后尿沉渣镜检白细胞5个/HP）+尿
8、亚硝酸盐实验阳性；v清洁离心中段尿沉渣白细胞数或有尿路感染症状者10个/HP；v有尿路感染症状者+正规清晨清洁中段尿细菌定量培养，菌落数105/ml，且连续两次尿细菌计数105/ml，两次的细菌及亚型相同者；v作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性不论菌数多少；v典型尿路感染症状，治疗前清晨清洁中段尿离心尿沉渣革兰染色找细菌，细菌1个/油镜视野。第13页，本讲稿共23页影像学检查v1。肾盂静脉造影：急性型不宜v2。B超：有无尿路结石、梗阻及肾的形态。第14页，本讲稿共23页诊断要点v典型尿路感染可根据膀胱刺激征、尿液改变和尿液细菌学检查加以确诊，不典型病人则主要根据尿细菌学检查作出诊断。尿细菌学检查的诊
9、断标准为新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落计数105/ml。v对于有明显的全身感染症状、腰痛、肋脊角压痛和叩击痛、血液中白细胞计数增加的病人，多考虑为肾盂肾炎；但尿路感染的定位诊断，不能依靠临床症状和体征，因不少肾盂肾炎病人无典型临床表现，而在表现为膀胱炎的病人中，约1/3是亚临床型肾盂肾炎。目前临床上还没有一种令人满意的实验室方法进行定位诊断。第15页，本讲稿共23页治疗要点v1急性膀胱炎治疗方案：建议采用三日疗法治疗，即口服复方磺胺甲基异恶唑；或氧氟沙星；或左氧氟沙星，。由于单剂量疗法的疗效不如三日疗法好，目前，不再推荐使用。对于致病菌对磺胺甲基异恶唑耐药率高达10%20%的地区，可采用呋喃妥
10、因治疗，。第16页，本讲稿共23页2急性肾盂肾炎治疗方案v1。抗生素建议使用抗生素治疗14天，对于轻症急性肾盂肾炎患者使用高效抗生素疗程可缩短至7天。对于轻症状病例，可采用口服喹诺酮类药物治疗，如果致病菌对复方磺胺甲基异恶唑敏感，也可口服此药物治疗，如果致病菌是革兰阳性菌，可以单用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾治疗，。对于重症病例或不能口服药物者，应该住院治疗，静脉使用喹诺酮类药物或广谱的头孢类抗生素治疗，对于内酰胺类抗生素和喹诺酮类抗生素耐药者，可选用氨曲南治疗；如果致病菌是革兰阳性球菌，可使用氨苄西林/舒巴坦钠，必要时可联合用药治疗。若病情好转，可参考尿培养结果选用敏感的抗生素口服治疗。在
11、用药期间的方案调整和随访很重要，应每12周作尿培养，以观察尿菌是否阴转。在疗程结束时及停药后第2、6周应分别作尿细菌定量培养，以后最好能每月复查1次，共1年。第17页，本讲稿共23页v2。碱化尿液口服碳酸氢钠片（0.1g,每天3次），可增强上述抗菌药物的疗效，减轻尿路刺激症状。第18页，本讲稿共23页三、无症状细菌尿v对于绝经前女性、非妊娠患者、糖尿病患者、老年人、脊髓损伤及留置导尿管的无症状性细菌尿的患者不需要治疗。妊娠妇女的无症状细菌尿则必须治疗，选用肾毒性较小的抗菌药物，如PG类、头孢类等，不宜用氯霉素、四环素、氟喹酮类，慎用复方磺胺甲哑唑和氨基糖甙类。第19页，本讲稿共23页护理问题v
12、排尿障碍v体温过高v疼痛v焦虑v知识缺乏v潜在并发症：肾乳头坏死、肾周脓肿。第20页，本讲稿共23页护理措施v1急性期应卧床休息，宜取屈曲位,尽量勿站立或坐直,保持心情愉快,因过分紧张可加重尿频,指导病人从事一些感兴趣的活动,如听轻音乐欣赏小说、看电视或聊天等，以分散病人的注意力，减轻焦虑，缓解尿路刺激症。v2增加水份的摄入；在保证无禁忌的情形下，v应尽量多饮水，v勤排尿。饮水至少2公升，每2-3小时排一次尿，v这是最实用且最有效的方法。v通过大量尿液的冲洗作用，可以清除部分细菌。v3保持皮肤粘膜的清洁：加强个人卫生，经常注意阴部的清洁卫生，以免尿道口的细菌进入尿路，重新引起尿路感染。尽可能避
13、免导尿，以免将细菌带进尿路。容易发生尿路感染的妇女，在过性生活时，除了自己要事先清洁外阴之外，要劝告丈夫清洁阴部，因为在性交时可将女性尿道和尿道口周围的细菌挤进后尿道和膀胱，从而引起感染。第21页，本讲稿共23页v4缓解疼痛，指导病人进行膀胱区热敷或按摩，以缓解局部肌肉痉挛，减轻疼痛。v5用药护理。遵医嘱用药，注意观察药物的疗效及不良反应。v6饮食护理给予清淡、营养丰富、易消化的食物，高热病人可采用冰敷、酒精擦浴等措施进行物理降温。注意补充水分，同时做好口腔护理。v7病情观察，监测体温、尿液性状的变化，有无腰痛加剧，如高热持续不退或体温上升，且出现腰痛加剧等，应考虑可能出现肾周脓肿、肾乳头坏死
14、等并发症，需及时通知医生。第22页，本讲稿共23页v饮食禁忌饮食禁忌v1、尿路感染的饮食忌胀气之物。v胀气之物包括牛奶、豆浆、蔗糖等。v2、尿路感染的饮食忌发物。发物(如猪头肉、鸡肉、蘑菇、带鱼、螃蟹、竹笋、桃子等)。v3、尿路感染的饮食忌助长湿热之品。包括酒类、甜品和高脂肪食物。v4、尿路感染的饮食忌辛辣刺激之物。这些食物可使尿路刺激症状加重，排尿困难。v5、尿路感染的饮食忌酸性食物。酸性食物包括猪肉、牛肉、鸡肉、鸭、蛋类、鲤鱼、牡蛎、虾，以及面粉、大米、花生、大麦、啤酒等。尿的酸碱度对细菌的生长、药物的抗菌活力都有密切关系，忌食酸性食物的目的，是使尿液呈碱性环境，增强抗生素的作用能力v6、尿路感染的饮食高糖食物。因糖类在体内也可提高酸度，故含糖量高的食物也需限制第23页，本讲稿共23页