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1、抑郁症的药物治疗(zhlio)进展河南省第三(d sn)人民医院 神经内科 李文华 2014年3月30日第一页，共一百零一页。抑郁症的定义(dngy)抑郁症：是一种情感性精神障碍，通常表现为长时间情绪低落或悲痛欲绝(bi tng y ju)，对日常生活丧失兴趣，精神萎靡不振，食欲减退。第二页，共一百零一页。抑郁症诊断(zhndun)标准p严格的时间标准：抑郁症状持续至少严格的时间标准：抑郁症状持续至少2周。周。p严重程度标准：严重程度标准：p社会功能社会功能(gngnng)(gngnng)受损：受损：p给当事人造成痛苦或不良后果。给当事人造成痛苦或不良后果。第三页，共一百零一页。抑郁发作抑郁发
2、作(fzu)(fzu)的特征表现的特征表现u三低症状：情绪低落 思维迟缓(chhun)活动减少u三无症状：无助、无望、无价值u三自症状：自责、自罪、自杀n积极性和动机丧失n自我评价显著下降n严重而深刻的失落感n兴趣显著下降和减退第四页，共一百零一页。典型症状典型症状附加症状附加症状几乎整天心境抑郁，几乎天天如此缺乏自信心或自尊对日常活动缺乏兴趣或愉快感 不合情理的自责精力减退、易疲劳反复出现自杀或想死的念头思维能力减退、注意力不集中精神运动性改变，激越或迟滞睡眠障碍食欲改变（重：3+5；中：2+3或4；轻：2+2，2周以上）轻度轻度患者通常(tngchng)为症状困扰，继续进行日常的工作和社会
3、有一定困难 中度中度患者有相当困难 重度重度患者除极有限范围内，几乎不可能继续进行日常工作社交活动。抑郁抑郁(yy)(yy)发作的严重程度发作的严重程度第五页，共一百零一页。抑郁症流行病学(li xn bn xu)资料n据统计，我国抑郁症发病率约为35，现有2 600万抑郁症患者，其中近1015最终可能死于自杀。n据世界卫生组织统计，抑郁症已成为世界第4大疾患，预计到2020年，可能成为仅次于冠心病的第二大疾病。n美国心理学家史培勒曾说：“这种病往往袭击那些最有抱负、最有创意(chun y)、工作最认真的人。”患抑郁症是不分阶级、地位和财富多寡的。第六页，共一百零一页。抑郁症的发病(f bng
4、)机制 目前认为，抑郁症与遗传、心理、神经、内分泌等因素诱发中枢(zhngsh)去甲肾上腺素(NE)或(和)5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)和神经肽等神经递质含量降低及其受体功能下降有关，近年来还发现与下丘脑-垂体-肾上腺轴负反馈失调、谷氨酸传导障碍、神经免疫异常等因素有关，新发病机制的发现促进了新药的研发。第七页，共一百零一页。8抗抑郁药的作用(zuyng)机理第八页，共一百零一页。9抑郁症的治疗(zhlio)第九页，共一百零一页。10心理治疗(xn l zh lio)u对于(duy)轻中度抑郁和药物治疗疗效相似患者更容易接受u对于重度抑郁疗效不及抗抑郁药起效慢第十页，共一百零一页。抑
5、郁障碍(zhng i)的全程治疗急性期急性期 6-12 周周巩固巩固(gngg)期期4-9 月月长期长期(chngq)治疗治疗1年或以上年或以上缓解缓解康复康复抑郁抑郁正常心境正常心境Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)时间时间复燃复燃复发复发有有效效第十一页，共一百零一页。以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少自杀率和病残率愈率，最大限度地减少自杀率和病残率 全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正意义上的治愈真正意义上的治愈 预防复发
6、预防复发预防复发预防复发 治疗的针对性治疗的针对性 自始至终、全面改善自始至终、全面改善自始至终、全面改善自始至终、全面改善(gishn)(gishn)抑郁的核心症状抑郁的核心症状抑郁的核心症状抑郁的核心症状治疗治疗(zhlio)(zhlio)目标目标第十二页，共一百零一页。临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD7），持续），持续6个月个月 复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMDHAMD减分减分减分减分 率率率率50%50%）或完全缓解，因过早减
7、药或停药后症状的）或完全缓解，因过早减药或停药后症状的）或完全缓解，因过早减药或停药后症状的）或完全缓解，因过早减药或停药后症状的再现再现再现再现 复发：痊愈后一次新的抑郁发作复发：痊愈后一次新的抑郁发作复发：痊愈后一次新的抑郁发作复发：痊愈后一次新的抑郁发作(fzu)(fzu)，维持治疗可有，维持治疗可有，维持治疗可有，维持治疗可有 效预防复发效预防复发效预防复发效预防复发概概 念念第十三页，共一百零一页。症状严重症状严重(ynzhng)(ynzhng)程度程度起效起效临床临床(ln chun)(ln chun)治愈治愈复燃复燃=起效起效4-64-6月之内症月之内症状复燃状复燃复发复发(f
8、f)(f f)=临床治愈临床治愈4-64-6月之后新月之后新的发作的发作急性抑郁发作急性抑郁发作时时 间间复燃与复发复燃与复发第十四页，共一百零一页。1.Frank E,et al.Arch Gen Psych.1991;48(9):851-855.2.Montgomery SA,et al.Br J Psych.1979;134:382-389.3.Judd LL,et al.J Affect Disord.1998;50:97-108.4.Keller MB.J Clin Psych.2004;65(S4):53-59临床症状临床症状基本基本基本基本(jbn)(jbn)消失消失消失消失HA
9、M-D HAM-D 7 71 1MADRS MADRS 10102 2功能功能功能功能(gngnng)(gngnng)恢恢恢恢复复复复临床临床(ln chun)治愈治愈复发风险复发风险复发风险复发风险降至最低降至最低治疗目标治疗目标临床治愈临床治愈第十五页，共一百零一页。长程治疗：急性长程治疗：急性 /巩固巩固 /维持维持(wich)(wich)对治疗药物的要求对治疗药物的要求高效（高效（high efficacy）起效迅速（起效迅速（fast onset of action）不良反应轻微（不良反应轻微（well-tolerated medication）依从性高（依从性高（high comp
10、liance）无过度镇静（无过度镇静（no sedation）不成瘾或依赖（不成瘾或依赖（no habituation or dependence）抑郁症的治疗抑郁症的治疗(zhlio)(zhlio)原则原则第十六页，共一百零一页。全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；尽可能单一用药：足量、全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；尽可能单一用药：足量、足疗程；采用最小有效剂量足疗程；采用最小有效剂量 不良反应最小，服药依从性最好不良反应最小，服药依从性最好(zu(zu ho)ho)增量：小剂量疗效不佳时增量：小剂量疗效不佳时根据不良反应和耐受情况增至足量根据不良反应和耐受情况增至足量（有效剂量上
11、限）和足疗程（有效剂量上限）和足疗程（4 46 6周？）周？）换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药物换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药物 换用为换用为MAOIs：氟西汀需停：氟西汀需停5 5周，其它周，其它SSRIs需需2 2周周 换用为换用为SSRIs：MAOIs停用停用2 2周周 联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物抑郁症药物抑郁症药物(yow)(yow)治疗原则治疗原则第十七页，共一百零一页。抑郁症治疗抑郁症治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)流程流程第十八页，共一百零一页。单一药物治疗单一药物治疗
12、单一药物治疗单一药物治疗如如如如TCATCA部分缓解部分缓解部分缓解部分缓解或无效或无效或无效或无效严重不良反应严重不良反应严重不良反应严重不良反应减药或换药减药或换药减药或换药减药或换药加加加加 量量量量巩固巩固巩固巩固4-64-6月月月月无效无效无效无效有效有效有效有效有效有效有效有效换换换换用用用用SSRISSRI，如如如如无无无无效效效效换换换换用用用用SNRISNRI或或或或NaSSANaSSA维维维维持持持持原原原原剂剂剂剂量量量量，时间视病情定时间视病情定时间视病情定时间视病情定继继继继 续续续续 治治治治 疗疗疗疗换换换换 另另另另 一一一一TCATCA，如如如如无无无无效效效
13、效换换换换用用用用SSRISSRI，SNRISNRI或或或或NaSSANaSSA完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解有维持治疗指征有维持治疗指征有维持治疗指征有维持治疗指征无效无效无效无效有效有效有效有效有效有效有效有效如如如如无无无无效效效效：重重重重审审审审诊诊诊诊断断断断，确确确确定定定定有有有有无无无无躯躯躯躯体体体体疾疾疾疾病病病病、物物物物质质质质依依依依赖赖赖赖、心心心心理理理理应应应应激激激激、服服服服药药药药依依依依从从从从性性性性合用心境稳定剂如：合用心境稳定剂如：合用心境稳定剂如：合用心境稳定剂如：Li Li联合用药联合用药联合用药联合用药有效有效有效有效无效无效无效无效继继
14、继继 续续续续 治治治治 疗疗疗疗MECTMECT严重或自杀者可以首选严重或自杀者可以首选严重或自杀者可以首选严重或自杀者可以首选第十九页，共一百零一页。控制症状，尽量达到临床痊愈控制症状，尽量达到临床痊愈 建议建议足疗程足疗程足量足量 一般一般24周起效，治疗有效率与时间呈正比关系周起效，治疗有效率与时间呈正比关系 用药用药68周无效周无效(wxio)(wxio)，可改用其他作用机制不同的，可改用其他作用机制不同的药物药物急性期治疗急性期治疗(zhlio)(zhlio)第二十页，共一百零一页。巩固期、维持巩固期、维持(wich)(wich)期治疗期治疗 巩固期治疗巩固期治疗 从症状完全缓解起
15、，至少从症状完全缓解起，至少46个月个月 此期间病情不稳定，复燃风险此期间病情不稳定，复燃风险(fngxin)(fngxin)大大 维持期治疗维持期治疗 首次发作：首次发作：68月月 2次以上（特别近次以上（特别近5年有年有2次发作者）次发作者）青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自杀风青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自杀风险大、有家族史者险大、有家族史者至少维持至少维持23年年 多次复发者多次复发者长期维持治疗长期维持治疗第二十一页，共一百零一页。以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发 新型抗抑郁药可提高维持依从性新型抗抑郁药可提高维持依从性
16、 维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止观察有观察有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征象，恢复原无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征象，恢复原治疗治疗 维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至(shnzh)(shnzh)促发促发躁狂发作躁狂发作对双相抑郁患者：对双相抑郁患者：心境稳定剂心境稳定剂维持维持(wich)(wich)期治疗期治疗第二十二页，共一百零一页。23停药方法(fngf)所有抗抑郁药在长期服药后（2个月）停药时都要逐渐减量。减少抑郁复发的危险避免戒断症状头晕、头痛、焦虑、流感样症状、感觉异常(ychng)等在停
17、药4872小时出现，持续1周一般为轻度、自限性半衰期相对较短的药物，如帕罗西汀、氟伏沙明、文拉法辛戒断表现比氟西汀、舍曲林或西酞普兰更明显第二十三页，共一百零一页。既往用药史既往用药史 药物遗传学药物遗传学 药物的药理学特征药物的药理学特征 可能的药物间相互作用可能的药物间相互作用 患者患者(hunzh)(hunzh)躯体状况和耐受性躯体状况和耐受性 抑郁亚型抑郁亚型 药物可获得性，价格和成本问题药物可获得性，价格和成本问题抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用(xunyng)(xunyng)原则原则第二十四页，共一百零一页。抑郁症治疗(zhlio)概况n抑郁症的治疗方法很多，以往主要给予心理治疗。近2
18、0年来，随着抑郁症发病机制研究的进展，逐步确立了药物(yow)治疗的主导地位。n现就抑郁症的药物治疗现状和进展做一概述。第二十五页，共一百零一页。26抗抑郁药分类(fn li)单胺氧化酶抑制剂MAOI Monoamine oxydase inhibitor三环类 TCAs Tricyclic antidepressants四环类 Tetracyclic antidepressants 选择性5-HT再摄取(shq)抑制剂 SSRI selective serotonin reuptake inhibitor5-HT和NE双重再摄取抑制剂SNRI serotonin-norepinephrine
19、 reuptake inhibitors肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)第二十六页，共一百零一页。27理想(lxing)抗抑郁药的特点u对大多数抑郁症患者都有效u起效迅速u使用安全，即使超量也不会中毒致死u不良反应极少u几乎没有药物(yow)相互作用u半衰期适中u急性期治疗有效，而又能长期应用，预防复发第二十七页，共一百零一页。28单胺氧化酶抑制剂(MAOI)u分为不可逆性MAOI和可逆性MAOI，不可逆性MAOI现已很少用于临床。u可逆性MAOI代表(dibio)药物为吗氯贝胺。第二十八页，共一百零一页。29MAOI作用(zuyng)机理 MAOMAOMAO-AMAO-AM
20、AO-BMAO-B选择性氧化苯乙胺选择性氧化苯乙胺选择性氧化选择性氧化NENE、5-HT5-HT不可逆性不可逆性MAOIMAOI用用药药早早期期就就会会出出现现抗抗胆胆碱碱能能作作用用(口口干干、便便秘秘、视视力力模模糊糊、排排尿尿困难困难)、肝毒性等不良反应。、肝毒性等不良反应。使使单单胺胺类类递递质质降降解解减减少少，突突触触间间隙隙内内有有效效递递质质水水平增高。平增高。阻阻断断酪酪胺胺代代谢谢，以以致致经经酪酪氨氨酸酸生生成成大大量量儿茶酚胺，产生外周血管收缩作用。儿茶酚胺，产生外周血管收缩作用。抑制其他酶抑制其他酶可逆性可逆性MAOIMAOI治疗作用治疗作用不良反应不良反应第二十九页
21、，共一百零一页。单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）单胺氧化酶抑制剂异丙烟肼是第一个用于治疗抑郁症的药物，其主要机理是通过抑制MAO活性，减少中枢神经系统内单胺类神经递质的氧化降解，提高神经元突触间隙递质浓度，从而产生抗抑郁作用。此后相继有很多类似(li s)的化合物用于临床治疗，主要有苯乙肼、异丙肼等。经长期临床观察，这类药物易于引起肝脏损害、高血压危象、急性黄色肝萎缩等严重的不良反应，是心血管病人和老年患者的禁药，所以国内逐渐停用。第三十页，共一百零一页。单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）80年代一种新型可逆性选择性MAO-A亚型抑制剂吗氯贝胺的发现使MAOIs抗抑郁作用重新得到确认。它克服了经典M
22、AOIs抗抑郁药的肝脏(gnzng)毒性和奶酪效应的致命缺陷，几乎没有抗胆碱能副作用，目前为止也没有对造血功能及心血管功能有毒性作用的报告。本药经肝脏CYP酶代谢，与许多药物如TCA、丁螺环酮、卡马西平、许多降糖药等有相互作用，需谨慎和其他药物合用。第三十一页，共一百零一页。32吗氯贝胺u特点：抑酶作用快，停药后MAO活性恢复快。u作用：激活情绪(qng x)。u应用：轻度慢性抑郁症。第三十二页，共一百零一页。33吗氯贝胺相互作用u服用富含酪胺的食品可能会引起收缩压升高，严重者可脑出血，甚至(shnzh)死亡。u避免与SSRI、MAOI、TCA，以及肾上腺素、伪麻黄碱、苯丙胺、左旋多巴等合用，
23、也不可同哌替啶、可待因、双嘧达莫合用。西咪替丁可升高吗氯贝胺的血药浓度，合用时，吗氯贝胺的剂量应减少。第三十三页，共一百零一页。34三环类抗抑郁药(TCAs)作用机制u阻断(z dun)NE能神经末梢和5-HT能神经末梢对NE和5-HT的再摄取，以增加突触间隙单胺递质的浓度。u有阻断乙酰胆碱、组胺、多巴胺再摄取的作用。第三十四页，共一百零一页。35三环类抗抑郁药(TCAs)作用u情感低落、兴趣减退、悲观厌世、迟滞或激越等抑郁症状可获得8090的疗效；u睡眠障碍、躯体症状及植物(zhw)神经系统症状70有效。第三十五页，共一百零一页。36三环类抗抑郁药(TCAs)临床应用u丙咪嗪和去甲丙咪嗪有较
24、强的振奋作用，可用于迟滞的抑郁症。u阿米替林、多塞平具有镇静和抗焦虑作用，用于激越(jyu)和焦虑状的抑郁症。u氯丙咪嗪用于具强迫症状的抑郁症。第三十六页，共一百零一页。37三环类抗抑郁药(TCAs)副作用 u拟交感(jio n)胺作用 u抗胆碱能作用 u心血管作用 第三十七页，共一百零一页。三环类抗抑郁药(TCAs)自20世纪50年代末至今，TCAs抗抑郁作用经受了考验，即使与新型抗抑郁药相比，它的疗效也是值得肯定的。但由于TCAs对神经递质的选择性差，所以不良反应多，使得TCAs的使用受到了一些限制。经典的TCAs有丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平等，其作用是通过抑制5-HT和NE再摄取
25、来实现的，尤其是抑制NE的再摄取。其中丙咪嗪有较强的振奋作用，可用于迟滞(chzh)的抑郁症；阿米替林和多虑平具有镇静和抗焦虑作用，用于激越和焦虑状的抑郁症；氯丙咪嗪用于具有强迫症的抑郁症。第三十八页，共一百零一页。三环类抗抑郁药(TCAs)新三环类美利曲辛(四甲蒽丙胺)有抗抑郁作用，目前主要与抗精神病药氟哌噻吨组合成复合片剂黛力新。一些学者从药理学及临床应用中发现两药合用具有协同作用，能提高疗效，同时可减轻大剂量用药(yn yo)带来的抗胆碱能作用和锥体外系副作用。该药起效较快，不良反应少且轻微，不宜长期服用，因可致依赖性。第三十九页，共一百零一页。四环类抗抑郁药(HCAs)该类药多为NE再
26、摄取抑制药，抗抑郁作用与三环类相当，但有起效快、耐受性好，抗胆碱作用弱、心脏毒性小、还有抗焦虑作用等特点，适用于老年人和心血管患者。目前(mqin)，投入临床应用的有马普替林、米安色林，瑞波西丁。第四十页，共一百零一页。四环类抗抑郁药(HCAs)瑞波西汀是第一个完全(wnqun)意义上的NE再摄取抑制剂，通过抑制神经元突触前膜NE再摄取来增强中枢神经系统NE功能，对肾上腺素，组织胺H1，多巴胺D2，毒蕈碱胆碱受体的亲和力低。药理和生理实验表明，该药无镇静作用，不影响认知功能，可增加快速眼球运动睡眠潜伏期。虽然有关该药的临床资料有限，但已有的资料表明瑞波西汀治疗抑郁是有效而安全的，不良反应发生率
27、低。常见不良反应有口干、失眠、出汗、便秘等。第四十一页，共一百零一页。42四环类抗抑郁药（新三环抗抑郁剂）与TCA相比u疗效并未增加u起效时间并未缩短u作用范围也不比TCA广泛u但少有或没有抗胆碱能的副作用，也少有心血管系统(xtng)的副作用(如体位性低血压等)。代表药物马普替林、米安舍林 第四十二页，共一百零一页。TCAsTCAs：三环类：三环类：三环类：三环类阿米替林阿米替林阿米替林阿米替林 amitriptylineamitriptyline米帕明米帕明米帕明米帕明 imipramineimipramine氯咪帕明氯咪帕明氯咪帕明氯咪帕明 clomipramineclomipramin
28、e多塞平多塞平多塞平多塞平 doxepinedoxepine四环类四环类四环类四环类马普替林马普替林马普替林马普替林 maprotilinemaprotiline一线一线(yxin)(yxin)(yxin)(yxin)抗抑郁药抗抑郁药TCAs第四十三页，共一百零一页。主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NENE和和和和5-HT5-HT含量升高从而达到治疗目的含量升高从而达到治疗目的含量升高从而达到治疗目的含量升高从而达到治疗目的 治疗有效率达治疗有效率达治疗有效率达治疗有
29、效率达7070 推荐剂量：推荐剂量：推荐剂量：推荐剂量：一般为一般为一般为一般为5050250mg/d250mg/d，缓慢加剂量，分次服，缓慢加剂量，分次服，缓慢加剂量，分次服，缓慢加剂量，分次服减药宜慢，突然停药可能减药宜慢，突然停药可能减药宜慢，突然停药可能减药宜慢，突然停药可能(knng)(knng)出现胆碱能活动过度，出现胆碱能活动过度，出现胆碱能活动过度，出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状TCAs第四十四页，共一百零
30、一页。适应证：适应证：各种类型及不同严重程度各种类型及不同严重程度各种类型及不同严重程度各种类型及不同严重程度(chngd)(chngd)的抑郁障碍的抑郁障碍的抑郁障碍的抑郁障碍焦虑障碍，惊恐障碍焦虑障碍，惊恐障碍焦虑障碍，惊恐障碍焦虑障碍，惊恐障碍强迫障碍（氯咪帕明）强迫障碍（氯咪帕明）强迫障碍（氯咪帕明）强迫障碍（氯咪帕明）禁忌证：禁忌证：严重心、肝、肾病严重心、肝、肾病严重心、肝、肾病严重心、肝、肾病癫痫癫痫癫痫癫痫急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼1212岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用岁以下
31、儿童，孕妇，前列腺肥大慎用TCAsTCAs过敏者过敏者过敏者过敏者禁与禁与禁与禁与MAOIsMAOIs联用联用联用联用TCAs适应适应(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)证和禁忌证证和禁忌证第四十五页，共一百零一页。中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作退，转为躁狂发作退，转为躁狂发作退，转为躁狂发作心血管：体位心血管：体位心血管：体位心血管：体位(t wi)(t wi)(t wi)(t wi)性低血压，心动过速，传导阻滞
32、性低血压，心动过速，传导阻滞性低血压，心动过速，传导阻滞性低血压，心动过速，传导阻滞抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难体重增加体重增加体重增加体重增加性功能障碍性功能障碍性功能障碍性功能障碍 TCAs的不良反应的不良反应第四十六页，共一百零一页。致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆
33、碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用 一次吞服一次吞服2.5g2.5g可致死，尤其老人和儿童可致死，尤其老人和儿童临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大(kud)(kud)、肌阵挛和强直，、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡TCAs过量过量(gu(gu(gu(guling)ling)ling)ling)中毒中毒第四十七页，共一百零一页。关键在预防，一次门诊处方量不超过关键在预防，
34、一次门诊处方量不超过2周，妥为保管周，妥为保管处理方法：支持和对症疗法处理方法：支持和对症疗法洗胃：即使服入洗胃：即使服入6小时以后，洗胃仍有必要小时以后，洗胃仍有必要毒扁豆碱：每毒扁豆碱：每0.5-1小时重复给药小时重复给药1-2mg支持疗法：输液、利尿支持疗法：输液、利尿(l nio)(l nio)、保持呼吸道通畅、吸氧等、保持呼吸道通畅、吸氧等处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等控制癫痫发作：苯妥英钠控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定肌注或安定1020mg缓慢静缓慢静注注TCAs过量过量(gu(gu(gu(guling)ling)l
35、ing)ling)中毒处理中毒处理第四十八页，共一百零一页。选择性5-HT再摄取(shq)抑制药(SSRIs)SSRIs是目前新药开发中最多的一类，对5-HT再摄取有高选择性抑制作用，几乎(jh)不影响其他神经受体，作用位点相对“单一”，不良反应少，目前已成为全球广为应用的抗抑郁一线药物。SSRIs的缺点是起效慢，用药后46周才产生明显效果。目前常用的药物有氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰和氟伏沙明。第四十九页，共一百零一页。50选择性5-羟色胺再摄取(shq)抑制剂(SSRI)药理作用通过选择性阻滞突触间隙5-HT的再摄取（对其他神经递质却没有明显的影响(yngxing)）使突触间隙5-H
36、T增多，对突触后受体发挥作用。第五十页，共一百零一页。51选择性5-羟色胺再摄取(shq)抑制剂(SSRI)几种SSRI疗效大体相同，在SSRI之间任意换药，一般没有必要(byo)。但它们的副反应有所不同，这是在SSRI间换药的原因。第五十一页，共一百零一页。52SSRI类副反应胃肠道反应u恶心：见于(jiny)所有SSRI，多为暂时性反应，在开始治疗第一周后消失。口服12小时后出现，应进食后服药。u腹泻：在治疗一周后减轻。见于舍曲林、氟西汀和西酞普兰。u便秘：帕罗西汀第五十二页，共一百零一页。53SSRI类副反应干扰睡眠u可影响睡眠结构，延长REM睡眠u在治疗12周出现；一旦抗抑郁作用出现，
37、睡眠可有所改善。u不同SSRI之间有区别：氟西汀不宜用于情绪激动或入睡困难的患者；帕罗西汀的兴奋(xngfn)和抑制作用相当。第五十三页，共一百零一页。54SSRI类副反应锥体外系反应u包括静坐不能、肌张力(zhngl)障碍和帕金森病症状u多见于用帕罗西汀的患者第五十四页，共一百零一页。55SSRI类副反应性功能障碍u发生率3050，男性(nnxng)略多u帕罗西汀更明显u氟伏沙明这种不良反应更少第五十五页，共一百零一页。56SSRI类副反应体重增加体重少量(sholing)增加是治疗有效的表现体重明显增加发生率帕罗西汀（25）氟西汀（7）舍曲林（4）西酞普兰（35）第五十六页，共一百零一页。
38、57SSRI类副反应u口干u头痛(tutng)u出汗增多u夜间磨牙第五十七页，共一百零一页。58选择性5-羟色胺再摄取(shq)抑制剂(SSRI)临床(ln chun)应用u抑郁症、惊恐性障碍。优点u副作用较TCA和MAOI少u药物相互作用少u一天用药一次即可u价格效益比好第五十八页，共一百零一页。选择性5-HT再摄取(shq)抑制药(SSRIs)氟西汀为二环类化合物，1988年在美国上市，是第一个SSRI。对强迫症也有效，国外已批准治疗强迫症。本品不良反应较少，主要(zhyo)有恶心，其它如头痛、口干、失眠、皮疹等均较轻，发生率也低，故适用患者长期抗复发治疗和老年抑郁症的治疗。也有报道在治疗
39、不典型抑郁症的疗效上，氟西汀不如文拉法新及吗氯贝胺。第五十九页，共一百零一页。选择性5-HT再摄取(shq)抑制药(SSRIs)舍曲林对5-HT再摄取作用最强，选择性高，与其他药相互作用少，可推荐作为老年抑郁症病人的首选用药。该药还增加多巴胺(DA)释放，较少引起帕金森综合征、泌乳素增多、疲乏和体重增加。它能改善(gishn)患者的认知和注意力，用于脑卒中后抑郁症状。第六十页，共一百零一页。选择性5-HT再摄取(shq)抑制药(SSRIs)氟伏沙明是唯一具有单环结构的选择性5-HT再摄取抑制剂，阻断5-HT回收最弱，通常需较高剂量才能起效(100 mgd以上)。是该类药物中引起性功能障碍最少的
40、，也是抑郁性自杀的首选药物。另外该药激动DA神经元突触前膜上5-HT2受体，抑制(yzh)DA释放，改善妄想，故对妄想性抑郁也有效。第六十一页，共一百零一页。选择性5-HT及NE再摄取(shq)抑制剂(SNm)文拉法辛是一类新的苯乙胺衍生物，主要药理机制为通过抑制(yzh)突触前膜对5-HT及NE的再摄取的双重作用，增强中枢5-HT及NE神经递质的功能，发挥抗抑郁作用。研究显示文拉法辛治疗的第2周起效，而SSRIs起效时间为34周，提示其抗抑郁起效快。文拉法辛还具有很好的抗焦虑作用，被美国FDA批准用于治疗广泛焦虑障碍，其快速有效的抗焦虑作用有助于早期缓解抑郁症状，增加患者的依从性。缓释剂口服
41、吸收好，相对生物利用度在96一100，T1/2约为15 h，适用于广泛抑郁症病人的长期维持治疗。第六十二页，共一百零一页。63 5-HT和NE双重(shungchng)再摄取抑制剂(SNRI)代表药物 文拉法辛作用特点u双重抑制(yzh)：5-HT和NE双重再摄取抑制u快速起效：47天即可快速起效u对抑郁和焦虑同时有效u安全性高第六十三页，共一百零一页。64 5-HT和NE双重(shungchng)再摄取抑制剂(SNRI)副作用u耐受良好，副作用温和(wnh)u通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻u存在剂量相关性第六十四页，共一百零一页。655-HT和 NE双 重(shungchng)再 摄 取
42、 抑 制 剂(SNRI)适应症 u各种类型抑郁症u焦虑症第六十五页，共一百零一页。推荐剂量：治疗剂量推荐剂量：治疗剂量75300mg/d，一般为，一般为150200mg/d，分，分23次服；缓释胶囊每粒次服；缓释胶囊每粒75/150mg，日服，日服1次次不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高（药不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高（药量高于量高于200 mg/d）常见不良反应：恶心常见不良反应：恶心(xn)、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍阳痿和射精障碍少数出现肝酶、血清胆固醇升高少数出现肝酶、血清胆固醇升高文拉法辛文拉法辛第六十六页
43、，共一百零一页。选择性5-HT及NE再摄取(shq)抑制剂(SNm)度洛西汀作用机制与文拉法辛相似(xin s)。其抗抑郁、抗焦虑疗效确切，显效时间较快，且对躯体化症状(如全身疼痛)改善明显，不良反应较轻，服用简便(日服一次)，治疗依从性高。若使用SSRI类或其他抗抑郁药8周无效，换用此药仍有较好疗效。第六十七页，共一百零一页。肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)米氮平主要作用机制为增强NE能，5-HT能的神经功能及特异性阻滞5-HT2及5-HT3受体，拮抗中枢肾上腺素能神经突触前a2自身受体及异质受体，增加5-HT及NE水平。另外其对组胺H1受体也有一定程度的拮抗作用，增强镇静
44、作用，故有利于改善抑郁症患者的睡眠障碍。推荐的起始剂量(jling)为15 mgd/1次，睡前服用，有效剂量为1545 mgd。对于肝病，肾病和老年患者应减少用量。第六十八页，共一百零一页。69肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)代表药物为米氮平(mirtazapine)主要作用机制u特异性阻滞5-HT2及5-HT3受体（产生(chnshng)抗抑郁和抗焦虑作用）u对5HT1A、5HT1B和5HT1D受体的亲和力低（失眠、性功能障碍、恶心及烦躁不安等不良反应少）u拮抗中枢肾上腺素能神经突触前2自身受体及异质受体（促进NE和5HT的释放）u对组胺受体H1也有一定程度的拮抗作用（镇静
45、作用）u对外周肾上腺素能神经1受体有中等程度的拮抗作用（体位性低血压）第六十九页，共一百零一页。推荐剂量：推荐剂量：30-45mg/d，1次次/日，晚上服用日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍(zhng i)，复发率显著低于阿米替林，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适于重适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症度抑郁症和明显焦虑、激越、失
46、眠的患者及老年抑郁症米氮平米氮平第七十页，共一百零一页。禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与禁与禁与禁与MAOIsMAOIs和其他和其他和其他和其他(qt)(qt)5-HT5-HT激活药联用，避免中枢激活药联用，避免中枢激活药联用，避免中枢激活药联用，避免中枢5-5-羟色胺综合征
47、。对此药过敏者禁用羟色胺综合征。对此药过敏者禁用羟色胺综合征。对此药过敏者禁用羟色胺综合征。对此药过敏者禁用常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿颤及水肿颤及水肿颤及水肿米氮平的不良反应与禁忌证米氮平的不良反应与禁忌证第七十一页，共一百零一页。72米氮平和SSRI（西酞普兰）相
48、比u起效时间(shjin)更快u对睡眠障碍的改善更明显u与SSRIs相比对性功能影响小Nutt D.Tolerability and safety aspects ofmirtazapine.Hum psychophamacol,2002,17(Suppl 1):s37-41.第七十二页，共一百零一页。其他(qt)非典型抗抑郁药 安非他酮抑制(yzh)神经元对DA的再摄取，对5-HT和NE的影响较小。此药比较安全，几乎无镇静作用和抗胆碱作用，不影响心血管系统和血压，没有性功能障碍，但可能导致激越、癫痫、幻觉等精神病症状的副作用。适用于对其他抗抑郁药疗效不明显或不能耐受的患者，在美国已成为抑郁症
49、治疗的主要药物之一。第七十三页，共一百零一页。药理作用：药理作用：药理作用：药理作用：5-HT5-HT受体拮抗和摄取抑制剂，对受体拮抗和摄取抑制剂，对受体拮抗和摄取抑制剂，对受体拮抗和摄取抑制剂，对5-HT5-HT系统既系统既系统既系统既有激动作用有激动作用有激动作用有激动作用(zuyng)(zuyng)又有拮抗作用又有拮抗作用又有拮抗作用又有拮抗作用(zuyng)(zuyng)。抗抑郁作用。抗抑郁作用。抗抑郁作用。抗抑郁作用(zuyng)(zuyng)主要可能由于主要可能由于主要可能由于主要可能由于5-HT25-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别受体拮抗，从而兴奋其它受体特别受体拮抗，从而
50、兴奋其它受体特别受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是是是是5-HT1A5-HT1A受体对受体对受体对受体对5-HT5-HT的反应的反应的反应的反应主要有曲唑酮（主要有曲唑酮（主要有曲唑酮（主要有曲唑酮（trazodonetrazodone）和奈法唑酮（和奈法唑酮（和奈法唑酮（和奈法唑酮（nefazodonenefazodone）二线二线(r xin)(r xin)(r xin)(r xin)抗抑郁药抗抑郁药SMA第七十四页，共一百零一页。剂量和用法：常用剂量剂量和用法：常用剂量剂量和用法：常用剂量剂量和用法：常用剂量150150300mg/d300mg/d，分，分，分，分2 2 3 3 次服次服次