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1、急危重症的急危重症的处理处理(chl)(chl)技巧技巧深圳市急救中心深圳市急救中心科教科教(k jio)培训部培训部 赵伟赵伟 医生医生二二00八年十一月八年十一月1第一页，共三十七页。一、常见一、常见(chn jin)(chn jin)急危重症的急危重症的范范畴畴 2第二页，共三十七页。急危重症急危重症通常指病人的脏器功能通常指病人的脏器功能衰竭衰竭(shuiji)，包括，包括“六衰六衰”；衰竭；衰竭(shuiji)的脏器数目越多，说明病情越的脏器数目越多，说明病情越危重危重（两个以上称（两个以上称“多多脏器功能衰竭脏器功能衰竭”），），而最危重的情况莫过于心跳骤停。而最危重的情况莫过于心
2、跳骤停。1、脑功能衰竭脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。3第三页，共三十七页。2、各种休克各种休克：由于各种原因所引起的循环由于各种原因所引起的循环(xnhun)功能衰竭，功能衰竭，最终共同表现为有最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。敏性、神
3、经源性和内分泌性等类型。4第四页，共三十七页。3、呼吸衰竭呼吸衰竭：包括包括(boku)急性与慢性呼吸衰竭，急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为根据血气分析结果又可分为型呼型呼衰（单纯低氧血症）、衰（单纯低氧血症）、型呼衰型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（竭（心源性休克心源性休克）等。）等。5第五页，共三十七页。5、肝功能衰竭肝功能衰竭：表现为肝昏迷表现为肝昏迷(hnm)，包括急性，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。肝坏死和慢性
4、肝硬化。6、肾功能衰竭肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为功能衰竭（后者又称为“尿毒症尿毒症”）。）。6第六页，共三十七页。7、有生命危险的有生命危险的急危重症急危重症五五种表现种表现(bioxin)(bioxin)A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）梗阻）B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus 心悸心悸 或者或者 C2：Coma 昏迷昏迷D.Dying(die)正在发生的
5、死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间（心脏停搏时间(shjin)不超过不超过8 10分钟）分钟）7第七页，共三十七页。二、二、急危重症的快速识别急危重症的快速识别(shbi)(shbi)要点要点生命生命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）8第八页，共三十七页。通过对生命通过对生命“八征八征”的重点体的重点体格检查，来快速格检查，来快速(kui s)识别病人是否识别病人是否属于属于急危重症急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。1 1、体温体温（T）：）：正常值为正常值为 36 36 3737；体温超过体温超过 3737称为发热，称为发热，低于低于 3535称为低体温。称为低体温。9
6、第九页，共三十七页。2 2、脉搏脉搏（P）：）：正常正常 6060100100次次/分、有力分、有力(yul)(yul)；同时听诊心音，心律整齐、同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。清晰有力，未闻及杂音。3 3、呼吸呼吸（R）：）：正常正常 14 14 2828次次/分、平稳；分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿致，未闻及干湿罗罗音。音。10第十页，共三十七页。4 4、血压血压（BP）：）：正常收缩压正常收缩压 100 100 mmHg 或平均动脉或平均动脉(dngmi)(dngmi)压压 70 70 mmHg（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张
7、压 1/31/3脉压差）脉压差）一旦血压低于此数值，即应考一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；虑休克的可能性；而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg90mmHg，则称之为高则称之为高血压。血压。11第十一页，共三十七页。血血 压压 BPblood pressure生命生命(shngmng)八征（八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse12第十二页，共三十七页。5 5、神志神志（C）：）：正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流，采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；分；如果病人烦躁、
8、紧张不安，往往提如果病人烦躁、紧张不安，往往提示示(tsh)(tsh)休克早期；而神志模糊或嗜睡，说休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、）、中度昏迷（中度昏迷（无应答反应无应答反应）与深昏迷）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。（无肢体反应）三种程度。13第十三页，共三十七页。6、瞳孔瞳孔（A）：）：正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等大毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳
9、孔缩小提示有机磷或毒品中毒，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。而一大一小为脑疝形成。7 7、尿量尿量（U）：）：正常正常 3030ml/h；如果小于；如果小于2525ml/h称为称为尿少、尿少、小于小于5 5ml/h称为称为尿闭，提示发生了脱水尿闭，提示发生了脱水(tu shu)(tu shu)、休克、休克或者或者急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。14第十四页，共三十七页。8 8、皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：）：皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧(qu yn)；皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、肝
10、细胞性、溶溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性黄疸所致黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血（全身弥漫性血管内管内凝血凝血）。）。15第十五页，共三十七页。皮肤皮肤(p f)粘膜粘膜skin&membrane生命生命(shngmng)八征（八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 16第十六页，共三十七页。三、三、急危重症的处理急危重症的处理(chl)(chl)技技巧巧17第十七页，共三十七页。急危重症急危重症的医学专
11、业特点的医学专业特点(tdin)突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化分夺秒、强化(qinghu)时间观念，赶在时间观念，赶在“时时间窗间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗必须全身综合分析和支持治疗18第十八页，共三十七页。1、最重要的专业思路、最重要的专业思路(sl)与对策与对策对对有有生命危险的急症者，必须生命危险的急症者，必须先先
12、 “开枪开枪(ki qin)”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断对症、但暂不对因对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而，而不遵循不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！19第十九页，共三十七页。患者病情患者病情(bngqng)(bngqng)按轻重缓急分为按轻重缓急分为五五类类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估分钟内接受病情评估分钟内接受病情评估分钟
13、内接受病情评估(pn(pn )和急救措施和急救措施和急救措施和急救措施3030分钟内急诊分钟内急诊分钟内急诊分钟内急诊(jzhn)(jzhn)检查及急诊检查及急诊检查及急诊检查及急诊(jzhn)(jzhn)处理处理处理处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救
14、，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有有生命危险急症者生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 20第二十页，共三十七页。（1 1）先）先“开枪开枪(ki qin)(ki qin)”、再、再“瞄准瞄准”！A、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位端坐体位 立即开放立即开放(kifng)(kifng)气道气道 给予有效吸氧给予有效吸氧21第二十一页，共三十七页。（2 2）先）先“开枪开枪(ki qin)(ki qin)”、再、再“瞄准瞄准”！B、大出血（、大出血（Bleeding）立即彻底止血立即彻底止血 建立静脉通路建立静
15、脉通路(tngl)快速补液扩容快速补液扩容22第二十二页，共三十七页。（3 3）先）先“开枪开枪(ki qin)(ki qin)”、再、再“瞄准瞄准”！C1、心悸（、心悸（Cardiopalmus）端坐体位端坐体位 有效有效(yuxio)吸氧吸氧 建立静脉通路建立静脉通路23第二十三页，共三十七页。（4 4）先）先“开枪开枪(ki qin)(ki qin)”、再、再“瞄准瞄准”！C2、昏迷（、昏迷（Coma）开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 建立建立(jinl)静脉通路静脉通路24第二十四页，共三十七页。（5 5）先）先“开枪开枪(ki qin)(ki qin)”、再、再“瞄准瞄准”！D、濒
16、死状态（、濒死状态（Dying）立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击电击(din j)(din j)除颤除颤+复苏药复苏药物物25第二十五页，共三十七页。2 2、最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通(chngtng)（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正）纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静 脉输液（多选平衡
17、盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）26第二十六页，共三十七页。常见的水电酸硷失衡之类型：常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡水失衡 如脱水（绝食、腹泻如脱水（绝食、腹泻(fxi)(fxi)等等原因）、血容量不足（各种休克都可引原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭、急性左心衰竭急性左心衰竭）；）；电解质失衡电解质失衡如低如低/高钠血症、低高钠血症、低/高高钾血症、低血钙、低血镁等；钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡酸硷失衡如代谢性酸如代谢性酸/硷中毒、呼硷中毒、呼
18、吸性酸吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒硷中毒、混合性酸中毒27第二十七页，共三十七页。3 3、广义的广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程：适用于任何适用于任何急危重症急危重症 A.判断判断+气道：气道：快速快速判断，判断，确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸 C.循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液(xuy)D.评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命八征八征28第二十八页，共三十七页。A 第一步第一步 判断判断(pndun)(贯穿贯穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放
19、气道Airway open如果昏迷或者呼如果昏迷或者呼吸道阻塞、吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效有效(yuxio)吸吸氧氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律）血管血管（有无（有无(yu w)出血）出血）血液血液（量和质）（量和质）第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程29第二十九页，共三十七页。4 4、狭义的狭义的ABCD急救流程急救流程：仅适用于心肺复苏仅适用于
20、心肺复苏A 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏循环：胸外心脏(xnzng)按压按压D 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）30第三十页，共三十七页。5 5、现场急救现场急救“七大七大”基本技术基本技术：要求医护人员必须人人掌握要求医护人员必须人人掌握(zhngw)的基本功，通过长期的模拟训练提高的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到技能，涉及到心肺复苏有心肺复苏有3 3项，项，涉及涉及到创伤急救有到创伤急救有4 4项，它们分别是：项，它们
21、分别是：31第三十一页，共三十七页。（1）基础生命支持（）基础生命支持（BLS）：）：有关现场有关现场心肺复苏的心肺复苏的基本操作基本操作技能共有技能共有3项技术项技术 a.徒手徒手心肺复苏心肺复苏ABC b.电击电击(din j)除颤除颤D（及心电图识别）（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）32第三十二页，共三十七页。（2）基础创伤急救）基础创伤急救(jji)（BTLS）：）：有关创伤的现场急救基本操作有关创伤的现场急救基本操作技能共有技能共有 4项，称之为外伤的四大项，称之为外伤的四大急救基本技术急救基本技术 d.止血止血 e.包扎包扎 f.固定固定 g.搬运搬
22、运33第三十三页，共三十七页。6 6、各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段：呼吸支持呼吸支持人工呼吸机、人工肺人工呼吸机、人工肺循环循环(xnhun)支持支持强心、抗休克、血强心、抗休克、血管管 活性药物、抗心律失常活性药物、抗心律失常脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物34第三十四页，共三十七页。结结 束束 语语 通过对所谓生命通过对所谓生命“八征八征”（包括（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于格检查，来快速识别病人
23、是否属于常见常见急危重症的急危重症的“六衰六衰”范畴。范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是最重要的思路是先先“开枪开枪”、再、再“瞄瞄准准”，采取，采取最基本的五项急救首要措最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的施，广义和狭义的ABCD急救流程，急救流程，现场急救现场急救“七大七大”基本技术基本技术(jsh)，以及，以及各种支持疗法与高级手段。各种支持疗法与高级手段。35第三十五页，共三十七页。谢谢 谢！谢！36第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结急危重症的处理技巧。表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）。如果(rgu)小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。30分钟内急诊检查及急诊处理。（1）体位仰卧、侧卧或端坐位。（5）纠正水电酸硷失衡酌情静。A.判断+气道：快速判断，。36第三十七页，共三十七页。