医学专题一感染性心内膜炎12.ppt

《医学专题一感染性心内膜炎12.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题一感染性心内膜炎12.ppt（96页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、感染性心内膜炎第一页，共九十六页。概念(ginin)(ginin)微生物微生物微生物微生物 心内膜心内膜心内膜心内膜赘生物赘生物赘生物赘生物(shngw)(shngw)(shngw)(shngw)瓣膜瓣膜瓣膜瓣膜间间间间隔缺损隔缺损隔缺损隔缺损 腱索腱索腱索腱索 心壁内膜心壁内膜心壁内膜心壁内膜动脉内膜动脉内膜动脉内膜动脉内膜第二页，共九十六页。定定义义:感感染染性性心心内内膜膜炎炎是是由由病病原原微微生生物物循循血血行行途途径径引引起起的的心心内内膜膜、心心瓣瓣膜膜或或邻邻近近大大动动脉脉内内膜膜的的感感染染并并伴伴赘赘生生物物形形成成（赘赘生生物物为为大大小小不不等等、形形状状不不一一的的

2、血血小小板板和和纤纤维维素素团团块块，其其内内含含(ni(ni hn)hn)大大量量微微生生物物和和少少量量炎性细胞）炎性细胞）第三页，共九十六页。瓣膜(bnm)(bnm)为最常受累部位，先天或后天性的病变处，心腔壁或人造瓣膜周围组织.赘生物赘生物 血小板、血小板、纤维素团块，纤维素团块，大量大量(dling)微生物、微生物、少量炎症细胞。少量炎症细胞。第四页，共九十六页。流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)（一）发病情况u约占住院病人的约占住院病人的1 1u青年青年(qngnin)(qngnin)患者占多数，且男性病人较多患者占多数，且男性病人较多u有基础心脏

3、病者多有基础心脏病者多u亚急性较急性多，约占亚急性较急性多，约占2/32/3第五页，共九十六页。u近年感染性心内膜炎基础病因及致病病原体已发 生了变化(binhu)(binhu)u复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是引起 儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患u新出现的院内心内膜炎:心血管介入,静脉高营养,起搏器,透折分流等第六页，共九十六页。流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)w发病率发病率：年发病率年发病率年发病率年发病率3 310/1010/10万，男：女万，男：女万，男：女万，男：女2 2：1 1w流行病学变化流行病学变化：影响影响(yngxing)人群人群

4、：年轻人：年轻人 年纪大的人群年纪大的人群易感易感因素因素：风湿性瓣膜病：风湿性瓣膜病 人工心脏瓣膜、瓣膜人工心脏瓣膜、瓣膜退行性改变、静脉毒瘾、医源性退行性改变、静脉毒瘾、医源性病原体病原体：链球菌：链球菌 葡萄球菌葡萄球菌 w w地区差异地区差异地区差异地区差异：非洲国家及发展中国家：非洲国家及发展中国家：非洲国家及发展中国家：非洲国家及发展中国家：风湿性心风湿性心瓣膜病、链球菌感染瓣膜病、链球菌感染(gnrn)为主要病为主要病因因发达国家：发达国家：发达国家：发达国家：葡萄球菌感染常见，长期血液葡萄球菌感染常见，长期血液透析、糖尿病和血管内器械的使用成为了透析、糖尿病和血管内器械的使用成

5、为了葡萄球菌性心内膜炎的三大主要原因葡萄球菌性心内膜炎的三大主要原因第七页，共九十六页。发病率发病率w w美国美国美国美国 30 30岁左右岁左右岁左右岁左右 1.7-4.2 1.7-4.2例例例例/10/10万万万万 50 50岁后上升至岁后上升至岁后上升至岁后上升至1515例例例例/10/10万万万万w w欧洲六国欧洲六国欧洲六国欧洲六国 1.4-6.2 1.4-6.2例例例例/10/10万万万万w w人工瓣膜（人工瓣膜（人工瓣膜（人工瓣膜（prosthetic valve endocarditis PVE)10-20%prosthetic valve endocarditis PVE)1

6、0-20%(第一年内有第一年内有第一年内有第一年内有1.4-3.1%1.4-3.1%；5 5年后有年后有年后有年后有3.2-5.7%3.2-5.7%）w w静脉注射毒品静脉注射毒品静脉注射毒品静脉注射毒品(dpn)(dpn)多于人工瓣膜及器质性瓣膜损害，多于人工瓣膜及器质性瓣膜损害，多于人工瓣膜及器质性瓣膜损害，多于人工瓣膜及器质性瓣膜损害，约约约约2-5%/2-5%/年年年年近年(jn nin)仍未下降第八页，共九十六页。u临床常用(chn yn)(chn yn)分类及特点急性急性(jxng)心内膜炎心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎人工人工(rngng)(

7、rngng)瓣膜心内膜炎瓣膜心内膜炎静脉药瘾者的心内膜炎静脉药瘾者的心内膜炎 病程分类病程分类病因分类病因分类第九页，共九十六页。分类(fn li)(fn li)自体瓣膜心內膜炎自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis native valve endocarditis人工人工(rngng)(rngng)瓣膜心内膜炎瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis prothetic valve endocarditis静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers end

8、ocarditis in intravenous drug abusers 第十页，共九十六页。分类(fn li)(fn li)特 征急 性acute亚 急 性subacute中毒症状明 显轻病 程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病 原 体金葡菌草绿色链球菌第十一页，共九十六页。中毒症状中毒症状(zhngzhung)病程进展病程进展感染迁移感染迁移主要病原体主要病原体亚急性亚急性IEIE轻轻数周或数月数周或数月少见少见(sho jin)草绿色链球菌草绿色链球菌明显明显进展进展(jnzhn)迅速迅速多见多见金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌急性急性IEIE第十二页，共九十六页。急性急性(jxng)

9、(jxng)感染性心内膜炎感染性心内膜炎w中毒症状重中毒症状重w病情进展迅速，数天至数周引起瓣病情进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏膜破坏w感染感染(gnrn)(gnrn)迁移多见迁移多见w病原体主要为金黄色葡萄球菌病原体主要为金黄色葡萄球菌第十三页，共九十六页。亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎w中毒症状轻中毒症状轻w病情数周至数月病情数周至数月w感染感染(gnrn)(gnrn)迁移少见迁移少见w病原体主要以草绿色链球菌多见病原体主要以草绿色链球菌多见第十四页，共九十六页。分分 类类特 征急 性acute亚 急 性subacute中毒症状明 显轻病 程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见

10、病 原 体金葡菌草绿色链球菌第十五页，共九十六页。病原学病原学w w血培养阳性的血培养阳性的血培养阳性的血培养阳性的IEIEIEIE：占占占占85858585,病原菌通常是葡萄球菌、链球菌病原菌通常是葡萄球菌、链球菌病原菌通常是葡萄球菌、链球菌病原菌通常是葡萄球菌、链球菌和肠道球菌。和肠道球菌。和肠道球菌。和肠道球菌。w w由于之前由于之前由于之前由于之前(zhqin)(zhqin)(zhqin)(zhqin)使用了抗生素所致血培养阴性的使用了抗生素所致血培养阴性的使用了抗生素所致血培养阴性的使用了抗生素所致血培养阴性的IEIEIEIE：病原病原病原病原菌菌菌菌通常是口腔链球菌或凝固酶阴性的通

11、常是口腔链球菌或凝固酶阴性的通常是口腔链球菌或凝固酶阴性的通常是口腔链球菌或凝固酶阴性的葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌。w w与与与与血培养常阴性有关的血培养常阴性有关的血培养常阴性有关的血培养常阴性有关的IEIEIEIE：常由难养的微生物所致如营养常由难养的微生物所致如营养常由难养的微生物所致如营养常由难养的微生物所致如营养变异性变异性变异性变异性链链链链球菌、需要复杂营养的某些革兰氏阴性杆菌、球菌、需要复杂营养的某些革兰氏阴性杆菌、球菌、需要复杂营养的某些革兰氏阴性杆菌、球菌、需要复杂营养的某些革兰氏阴性杆菌、布鲁氏菌以及真菌等。布鲁氏菌以及真菌等。布鲁氏菌以及真菌等。布鲁氏菌以及真菌等

12、。w w与持续与持续与持续与持续血培养阴性有关的血培养阴性有关的血培养阴性有关的血培养阴性有关的IEIEIEIE：立克次立克次立克次立克次氏体属、巴尔通氏体氏体属、巴尔通氏体氏体属、巴尔通氏体氏体属、巴尔通氏体属、衣原体等属、衣原体等属、衣原体等属、衣原体等,诊断有赖于血清学试验、细胞培养或基因诊断有赖于血清学试验、细胞培养或基因诊断有赖于血清学试验、细胞培养或基因诊断有赖于血清学试验、细胞培养或基因扩增。扩增。扩增。扩增。第十六页，共九十六页。自体瓣膜(bnm)(bnm)心内膜炎第十七页，共九十六页。病因和发病病因和发病(f bng)(f bng)机理机理一、病原微生物类型：一、病原微生物类

13、型：w急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄球菌急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄球菌w亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球菌亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球菌w人人工工瓣瓣膜膜心心内内膜膜炎炎：表表皮皮(biop)(biop)/金金黄黄色色葡葡萄萄球菌、草绿色链球菌球菌、草绿色链球菌w静脉药瘾者心内膜炎：金黄色葡萄球菌静脉药瘾者心内膜炎：金黄色葡萄球菌第十八页，共九十六页。病病 因因w草绿色链球菌：草绿色链球菌：65 （亚急性（亚急性IE）w金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌：25 （急性（急性IE）w其他其他(qt)(qt)：肺炎球菌、淋球菌、：肺炎球菌、淋球菌、A族族链球菌、流感杆菌、链球菌、流感杆菌、D族

14、链球菌、族链球菌、表皮葡萄球菌、真菌、立克次体、表皮葡萄球菌、真菌、立克次体、衣原体衣原体第十九页，共九十六页。链球菌链球菌链球菌链球菌葡萄球菌葡萄球菌(p to qi jn)第二十页，共九十六页。易患因素易患因素w心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣病变心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣病变w w先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭w日日益益增增多多的的心心血血管管疾疾病病(jbng)(jbng)的的创创伤伤性性检检查查和和介介人人性性治治疗疗，各各种种内内镜镜检检查查等等诊诊断断技技术术的

15、的应应用用，心心内内直直视视手手术术等等治治疗疗方方法法的的开开展展和和人人工工流流产产手手术术的的广广泛泛应应用用，使使医医源源性性、获获得得性性感感染染性性心心内内膜炎越发常见。膜炎越发常见。第二十一页，共九十六页。2.发病(f bng)(f bng)机理急性急性-不明不明(b mn)(b mn)u主要累及正常瓣膜，主要累及正常瓣膜，约约50%-60%50%-60%，主动脉瓣主动脉瓣常见常见u大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动u急性感染病灶，常发生于败血症病程中急性感染病灶，常发生于败血症病程中u病原毒力强病原毒力强u大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程大

16、多没有无菌性血栓性心内膜炎过程第二十二页，共九十六页。u血流动力学因素u非细菌性血栓性心内膜病变(bngbin)(bngbin)u短暂性菌血症 u细菌感染无菌性赘生物 亚急性亚急性相关相关(xinggun)(xinggun)因素因素 第二十三页，共九十六页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制w w一、亚急性一、亚急性一、亚急性一、亚急性IEIE（占（占（占（占IEIE的的的的2/32/3）（）血流动力学因素血流动力学因素血流动力学因素血流动力学因素 发生于器质性心脏病：瓣膜病（发生于器质性心脏病：瓣膜病（发生于器质性心脏病：瓣膜病（发生于器质性心脏病：瓣膜病（MVMV，AVAV）、先

17、）、先）、先）、先 心病心病心病心病（VSDVSD，PDAPDA，F4F4）。）。）。）。赘生物常位于瓣叶的低压腔面（如赘生物常位于瓣叶的低压腔面（如赘生物常位于瓣叶的低压腔面（如赘生物常位于瓣叶的低压腔面（如MIMI的心房的心房的心房的心房(xnfng)(xnfng)侧；侧；侧；侧；AIAI的的的的心室侧；心室侧；心室侧；心室侧；VSDVSD的右室侧）的右室侧）的右室侧）的右室侧）低压腔面有利于微生物沉积和生长低压腔面有利于微生物沉积和生长低压腔面有利于微生物沉积和生长低压腔面有利于微生物沉积和生长第二十四页，共九十六页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制(二）二）非细菌性血栓性心

18、内膜病变非细菌性血栓性心内膜病变内膜受损：结缔组织和胶原纤维暴内膜受损：结缔组织和胶原纤维暴露露血小板聚集，纤维蛋白沉着血小板聚集，纤维蛋白沉着无菌性赘生物无菌性赘生物(shngw)(shngw)形成形成第二十五页，共九十六页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制（三）（三）短短暂性菌血症暂性菌血症 各部位感染灶的细菌各部位感染灶的细菌(xjn)(xjn)血液血液菌血症菌血症细菌细菌(xjn)(xjn)定居在赘生物上，发生定居在赘生物上，发生IE（四）（四）细菌感染性赘生物细菌感染性赘生物 细菌入血细菌入血定居赘生物定居赘生物繁殖繁殖PC、纤维、纤维蛋白沉积蛋白沉积感染性赘生物增大感染

19、性赘生物增大厚纤维蛋白厚纤维蛋白层层细菌繁殖的庇护所。细菌繁殖的庇护所。第二十六页，共九十六页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制w二、急性二、急性IE 活动性感染灶累及正常心瓣膜活动性感染灶累及正常心瓣膜(bnm)(bnm)（如（如AV）细菌量大，毒力强。细菌量大，毒力强。第二十七页，共九十六页。1.1.血流动力学因素；血流动力学因素；先天缺损先天缺损低压腔低压腔低压腔低压腔病理病理(bngl)(bngl)机制（亚急性）：机制（亚急性）：主动脉主动脉 主动脉瓣关主动脉瓣关 闭不全闭不全瓣叶的瓣叶的心室面心室面赘生物赘生物(shngw)形成形成第二十八页，共九十六页。病理(bngl)

20、(bngl)机制（亚急性）：2.2.2.2.非非非非细细细细菌菌菌菌性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎：内内内内皮皮皮皮受受受受损损损损胶胶胶胶原原原原暴暴暴暴露露露露血血血血小小小小板板板板聚聚聚聚集集集集血血血血小小小小板板板板沉沉沉沉积积积积非细菌赘生物非细菌赘生物非细菌赘生物非细菌赘生物(shngw)(shngw)(shngw)(shngw)形成；形成；形成；形成；3.3.3.3.菌血症：皮肤粘膜感染菌血症：皮肤粘膜感染菌血症：皮肤粘膜感染菌血症：皮肤粘膜感染细菌入血；细菌入血；细菌入血；细菌入血；4.4.4.4.细菌感染无菌赘生物，并定居、繁细菌感染无菌赘生物，并定居、繁细菌感

21、染无菌赘生物，并定居、繁细菌感染无菌赘生物，并定居、繁 殖。殖。殖。殖。第二十九页，共九十六页。亚急性发病机制亚急性发病机制(jzh)(jzh)器器质质性性心心脏脏病病血血液液涡涡流流喷喷射射内内膜膜损损伤伤胶胶原原暴暴露露，血血小小板板，红红细细胞胞，白白细细胞胞，纤纤维维蛋蛋白白聚聚积积（非非细细菌菌性性血血栓栓性性心心内内膜膜炎炎）细细菌菌感感染染(短短暂暂性性菌菌血血症症)细细菌菌附附着着感感染染性性赘赘生生物物形形成成内内膜膜瓣瓣膜膜破破坏坏赘赘生物脱落生物脱落栓塞，转移性脓肿。栓塞，转移性脓肿。第三十页，共九十六页。急性发病机制急性发病机制(jzh)(jzh)体体内内活活动动性性感

22、感染染灶灶（金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌）细细菌菌毒毒力力强强，高高度度对对瓣瓣膜膜的的侵侵袭袭性性及及粘粘附附能能力力瓣瓣膜膜损损伤伤破坏。破坏。第三十一页，共九十六页。病病 理理w心心脏脏：自自体体心心脏脏瓣瓣膜膜：赘赘生生物物引引起起瓣瓣叶叶破破坏坏，穿穿孔孔(chunkng)(chunkng)，腱腱索索断断裂裂，心心肌肌脓脓肿肿。人工心脏瓣膜：瓣环脓肿，瓣周漏。人工心脏瓣膜：瓣环脓肿，瓣周漏。w赘赘生生物物脱脱落落致致栓栓塞塞：组组织织器器官官栓栓塞塞梗梗死死，细菌性动脉瘤。细菌性动脉瘤。w血行播种病灶：转移性脓肿血行播种病灶：转移性脓肿w免免疫疫系系统统激激活活：脾脾大大，肾肾小小球

23、球肾肾炎炎，心心包炎包炎，关节炎，微血管炎等。，关节炎，微血管炎等。第三十二页，共九十六页。病理(bngl)(bngl)1.1.1.1.心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散2.2.2.2.赘生物碎片脱落致栓塞赘生物碎片脱落致栓塞赘生物碎片脱落致栓塞赘生物碎片脱落致栓塞(shuns)(shuns)(shuns)(shuns)3.3.3.3.血源性播散血源性播散血源性播散血源性播散4.4.4.4.免疫系统激活免疫系统激活免疫系统激活免疫系统激活第三十三页，共九十六页。第三十四页，共九十六页。有有赘赘生生物物(shngw)(shngw)的的瓣瓣膜膜第三十五页，共九

24、十六页。第三十六页，共九十六页。临床表现临床表现一、全身性感染表现一、全身性感染表现w发发热热，80-90%，多多为为弛弛张张热热，少少数数无无发发热热或或轻轻微微发发热热，畏畏寒寒、乏乏力力(f(f l)l)、多多汗汗、肌肌肉肉酸酸痛痛、贫血、体重减轻、脾肿大。贫血、体重减轻、脾肿大。w急急性性感感染染性性心心内内膜膜炎炎中中毒毒症症状状明明显显，发发热热高高伴伴寒战寒战,可突发心力衰竭可突发心力衰竭.第三十七页，共九十六页。临床表现心脏杂音心脏杂音(zyn)(zyn)(zyn)(zyn)基础心脏病基础心脏病 继发瓣膜损害继发瓣膜损害继发瓣膜损害继发瓣膜损害 第三十八页，共九十六页。二、心脏

25、受累表现二、心脏受累表现w85%有有新新出出现现病病理理性性杂杂音音或或原原有有杂杂音音改改变变（粗粗糙糙、响响亮亮(xingling)(xingling)、音音乐乐样）。样）。15%患者无杂音患者无杂音w心心功功能能逐逐渐渐减减退退（乳乳头头肌肌或或腱腱索索断断裂、瓣膜穿孔）裂、瓣膜穿孔）w房颤、房颤、P-R间期延长、早搏间期延长、早搏第三十九页，共九十六页。临床表现线线状出血状出血OslerOsler结节结节JanewayJaneway损损害害RothRoth斑斑瘀点周围体征3.3.第四十页，共九十六页。三、周围三、周围(zhuwi)(zhuwi)体征体征（微血管炎，微栓塞）（微血管炎，微

26、栓塞）w瘀点：皮肤、球结膜、口腔粘膜瘀点：皮肤、球结膜、口腔粘膜第四十一页，共九十六页。瘀点瘀点指和趾甲指和趾甲(zhji)下线状出下线状出血血第四十二页，共九十六页。RothRoth斑斑:视网膜卵圆出血视网膜卵圆出血(ch xi)(ch xi)斑，中央为白色斑，中央为白色第四十三页，共九十六页。OslerOsler结节结节(ji ji)(ji ji)指（趾）垫处红紫色痛性结节指（趾）垫处红紫色痛性结节(ji ji)(ji ji)JanewayJaneway损害损害手掌手掌(shuzhng)(shuzhng)、足底无痛性出血斑、足底无痛性出血斑第四十四页，共九十六页。瘀点：皮肤瘀点：皮肤(p

27、f)、口腔粘膜、睑结膜。、口腔粘膜、睑结膜。第四十五页，共九十六页。三、周围三、周围(zhuwi)(zhuwi)体征体征w指和趾下线状出血指和趾下线状出血第四十六页，共九十六页。三、周围体征三、周围体征w视视网网膜膜的的Roth斑斑：视视网网膜膜的的卵卵园园形出血伴中央形出血伴中央(zhngyng)(zhngyng)苍白苍白第四十七页，共九十六页。三、周围体征三、周围体征wOsler结结节节：小小而而柔柔软软(rurun)(rurun)的的皮皮下下结节，见于指（趾）的肉质部位结节，见于指（趾）的肉质部位wJaneway损损害害：斑斑点点状状出出血血，见见于于手掌和足底，偶见手臂和腿部手掌和足底

28、，偶见手臂和腿部第四十八页，共九十六页。Janeway损害损害(snhi)Osler结节结节(ji ji)指（趾）垫处指（趾）垫处指（趾）垫处指（趾）垫处红紫色痛性结节红紫色痛性结节红紫色痛性结节红紫色痛性结节第四十九页，共九十六页。四四、动动脉脉栓栓塞塞(shuns)(shuns)：赘赘生生物物引引起起的的动动脉脉栓栓塞塞占占2040%，常常发发生生于于脾脾、肾肾、肠肠系系膜膜动动脉脉、肢肢体体动动脉脉、中中央央视视网网膜膜动动脉脉；脑动脉栓塞发生率脑动脉栓塞发生率1520%；肺栓塞肺栓塞五五、感感染染的的非非特特异异症症状状：晚晚期期有有脾脾大大15-50%；杵杵状状指指（趾趾）（10-2

29、0%）；贫血贫血（50-80%）感染抑制骨髓）感染抑制骨髓第五十页，共九十六页。并发症急性急性心肌梗死心肌梗死化化脓脓性性心包炎心包炎心肌炎心肌炎心肌心肌脓肿脓肿心力衰竭心脏1.1.第五十一页，共九十六页。并发症2.2.细菌性动脉瘤：细菌性动脉瘤：脑、内脏脑、内脏(nizng)(nizng)、四肢四肢近端主动脉近端主动脉近端主动脉近端主动脉第五十二页，共九十六页。并发症3.3.迁移性脓肿：迁移性脓肿：肝、脾、骨髓肝、脾、骨髓(su)(su)、神经系统、神经系统4.4.神经系统神经系统:脑栓塞脑栓塞 脑细菌性动脉瘤脑细菌性动脉瘤 脑出血脑出血 中毒性脑病中毒性脑病 脑脓肿脑脓肿 化脓性脑膜炎化脓

30、性脑膜炎 第五十三页，共九十六页。并发症5.5.肾脏：肾脏：肾动脉栓塞肾动脉栓塞(shuns)(shuns)，肾梗死肾梗死 局灶性和弥漫性局灶性和弥漫性 肾小球肾炎肾小球肾炎 肾脓肿肾脓肿第五十四页，共九十六页。并发症并发症w心心脏脏：心心力力衰衰竭竭；心心肌肌(xnj)(xnj)脓脓肿肿；急急性性心心肌肌(xnj)(xnj)梗梗死死；化化脓脓性性心心包包炎炎；心心肌炎肌炎w细细菌菌性性动动脉脉瘤瘤：占占35%，多多无无症症状，可破裂出血状，可破裂出血w转移性脓肿：肝、脾、骨骼等转移性脓肿：肝、脾、骨骼等第五十五页，共九十六页。w神神经经系系统统：1/3患患者者有有神神经经系系统统受受累累表表

31、现现(bioxin)(bioxin)：脑脑栓栓塞塞；脑脑细细菌菌性性动动脉脉瘤瘤；脑脑出出血血；中中毒毒性性脑脑病病；脑脑脓脓肿肿；化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎w肾肾脏脏：肾肾动动脉脉栓栓塞塞、肾肾梗梗死死；肾肾小小球肾炎；肾脓肿球肾炎；肾脓肿第五十六页，共九十六页。实验室和特殊实验室和特殊(tsh)(tsh)检查检查一、常规和免疫学检查一、常规和免疫学检查w贫血贫血(pnxu)(pnxu)、血沉加快、白细胞增多、血小、血沉加快、白细胞增多、血小板正常或减少板正常或减少w蛋白尿、镜下血尿、管型蛋白尿、镜下血尿、管型w类风湿因子阳性，类风湿因子阳性，C反应蛋白、丙种球蛋白、反应蛋白、丙种球蛋白、免疫

32、复合物增加，补体减少免疫复合物增加，补体减少第五十七页，共九十六页。二、血培养二、血培养w血培养是诊断感染性心内膜炎最重要的方血培养是诊断感染性心内膜炎最重要的方法法(细菌细菌+真菌培养真菌培养)w1次次/小时小时3次，次，1020ml/次，观察次，观察3周周w行药物敏感实验，确定最低抑菌浓度行药物敏感实验，确定最低抑菌浓度(nngd)(nngd)，最低杀菌浓度，最低杀菌浓度(nngd)(nngd)（合适抗生素的重要（合适抗生素的重要依据选择）依据选择）第五十八页，共九十六页。三三、X线线：肺肺炎炎、肺肺栓栓塞塞、心心衰衰、肺肺水水肿肿、主动脉增宽主动脉增宽四四、心心电电图图：急急性性心心肌肌

33、梗梗死死、房房室室传传导导阻阻滞滞、室内传导阻滞、室内传导阻滞、ST-T改变改变五五、超超声声心心动动图图：胸胸壁壁超超声声检检出出赘赘生生物物的的敏敏感感性性5075%，食食道道超超声声95%以以上上。为为诊诊断断感感染染性性心心内内膜膜炎炎的的重重要要检检查查手手段段(shudun)(shudun)。还还可可发发现现瓣瓣膜膜穿穿孔孔、瓣瓣膜膜粘粘连连、心包积液。心包积液。第五十九页，共九十六页。第六十页，共九十六页。（1 1 1 1）血培养）血培养）血培养）血培养(piyng)(piyng)(piyng)(piyng)：最重要的诊断方法：最重要的诊断方法：最重要的诊断方法：最重要的诊断方法

34、 ，95959595阳性率阳性率阳性率阳性率uu未经治疗亚急性患者，第一日间隔未经治疗亚急性患者，第一日间隔未经治疗亚急性患者，第一日间隔未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h1h1h1h采血采血采血采血1 1 1 1次，其次，其次，其次，其3 3 3 3次；次；次；次；如无细菌生长，第如无细菌生长，第如无细菌生长，第如无细菌生长，第2 2 2 2日采血日采血日采血日采血3 3 3 3次后，开始治疗次后，开始治疗次后，开始治疗次后，开始治疗uu已使用抗菌素者，停药已使用抗菌素者，停药已使用抗菌素者，停药已使用抗菌素者，停药2-72-72-72-7天，不发热时采血天，不发热时采血天，不发热时采血天，

35、不发热时采血uu急性者，于急性者，于急性者，于急性者，于1-2h1-2h1-2h1-2h内采内采内采内采2-32-32-32-3次血后开始治疗次血后开始治疗次血后开始治疗次血后开始治疗uu血标本量要足，必要时行特殊培养血标本量要足，必要时行特殊培养血标本量要足，必要时行特殊培养血标本量要足，必要时行特殊培养 uu确诊确诊确诊确诊IEIEIEIE，需同一病原体，需同一病原体，需同一病原体，需同一病原体2 2 2 2次以上阳性结果次以上阳性结果次以上阳性结果次以上阳性结果 uu尿液尿液尿液尿液 uu血液血液血液血液 辅助辅助(fzh)检查检查第六十一页，共九十六页。u（2 2）免疫学检查）免疫学检

36、查p免疫球蛋白异常：免疫球蛋白异常：IgGIgG，IgMIgM升高升高q类风湿因子类风湿因子(ynz)(ynz)约约50%50%呈阳性呈阳性q80%-90%80%-90%免疫复合物阳性免疫复合物阳性u（3 3）超声心动图：）超声心动图：诊断赘生物特异诊断赘生物特异u 经胸经胸UCGUCG准确率为准确率为50%-60%50%-60%，而食道超声则高达，而食道超声则高达90%-100%90%-100%第六十二页，共九十六页。第六十三页，共九十六页。实验室和其他(qt)(qt)检查1.1.血培养血培养 亚急性亚急性 未经治疗：第未经治疗：第1 1日间隔日间隔1 1小时采血小时采血3 3次培养，次日无

37、细菌次培养，次日无细菌 生长再采血生长再采血3 3次即开始次即开始(kish)(kish)治疗；治疗；已用抗生素：停药已用抗生素：停药227日采血治疗；急性：入院即采血急性：入院即采血3 3次，之后马上治疗。次，之后马上治疗。第六十四页，共九十六页。血培养血培养(piyng)(piyng)第六十五页，共九十六页。2.2.心脏心脏(xnzng)(xnzng)彩超彩超 基础疾病：瓣膜病、先心病基础疾病：瓣膜病、先心病 赘生物：经胸壁赘生物：经胸壁 50%50%-75%-75%经经食道食道 95%95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包

38、积液瓣周脓肿、心包积液实验室和其他(qt)(qt)检查第六十六页，共九十六页。第六十七页，共九十六页。第六十八页，共九十六页。第六十九页，共九十六页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)以下临床表现应怀疑本病：以下临床表现应怀疑本病：w器质性心脏病患者出现原因不明发热一器质性心脏病患者出现原因不明发热一周以上周以上w新出现的心脏杂音，或原有杂音性质新出现的心脏杂音，或原有杂音性质(xngzh)(xngzh)发生明显改变发生明显改变w动脉栓塞症而无原因解释动脉栓塞症而无原因解释w原因不明的心力衰竭原因不明的心力衰竭w心脏手术后伴持续性发热超

39、过心脏手术后伴持续性发热超过1周周第七十页，共九十六页。感染性心内膜炎的诊断感染性心内膜炎的诊断(zhndun)(zhndun)标标准准主要标准主要标准w血血培培养养阳阳性性：两两次次血血培培养养阳阳性性而而且且病病原原菌完全一致菌完全一致w心心内内膜膜有有感感染染的的证证据据：超超声声心心动动图图下下见见赘赘生生物物、出出现现新新的的瓣瓣膜膜返返流流、新新出出现现人工人工(rngng)(rngng)瓣膜移位瓣膜移位第七十一页，共九十六页。次要标准次要标准w易易致致感感染染性性心心内内膜膜炎炎的的基基础础疾疾病病，包括基础心血管病或静脉毒瘾包括基础心血管病或静脉毒瘾w发热，发热，38w血血管管

40、损损害害现现象象 较较大大动动脉脉的的栓栓塞塞、化化脓脓性性肺肺栓栓塞塞、细细菌菌性性动动脉脉瘤瘤、颅颅内内出出血血(ch(ch xi)xi)、结结膜出血膜出血(ch xi)(ch xi)、Janeway结节结节第七十二页，共九十六页。w免免疫疫现现象象(xinxing)(xinxing)肾肾小小球球肾肾炎炎、Osler结结节节、Roth斑、类风湿因子阳性斑、类风湿因子阳性w微微生生物物学学证证据据 血血培培养养阳阳性性但但不不符符合合其其主主要要标标准准，或或血血清清学学证证据据符符合合可可致致感感染染性性心内膜炎的微生物活动性感染心内膜炎的微生物活动性感染w超超声声心心动动图图 有有感感染

41、染性性心心内内膜膜炎炎的的表表现现，但尚未达主要标准但尚未达主要标准第七十三页，共九十六页。确诊确诊(quzhn)(quzhn)感染性心内膜炎的诊断标感染性心内膜炎的诊断标准准病理学条件病理学条件病理学条件病理学条件w w微生物微生物微生物微生物 在赘生物、发生栓塞在赘生物、发生栓塞在赘生物、发生栓塞在赘生物、发生栓塞(shuns)(shuns)的赘生物或心的赘生物或心的赘生物或心的赘生物或心内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物w w病理改变病理改变病理改变病理改变 赘生物或心内

42、脓肿经组织学证实有活动赘生物或心内脓肿经组织学证实有活动赘生物或心内脓肿经组织学证实有活动赘生物或心内脓肿经组织学证实有活动性心内膜炎性心内膜炎性心内膜炎性心内膜炎临床条件临床条件w符合符合 2 项主要标准项主要标准w符合符合 1 项主要标准加项主要标准加3项次要标准项次要标准w符合符合 5 项次要标准项次要标准第七十四页，共九十六页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断w亚急性亚急性(jxng)(jxng)感染性心内膜炎：急性感染性心内膜炎：急性(jxng)(jxng)风湿热，系统性红斑狼疮，结核风湿热，系统性红斑狼疮，结核病等。病等。w急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄急性感染性心内膜

43、炎：金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症等。阴性杆菌败血症等。第七十五页，共九十六页。治治 疗疗抗生素应用：抗生素应用：w早期用药早期用药w剂量要足剂量要足w疗程宜长疗程宜长 46周周w选用杀菌剂选用杀菌剂w联合用药联合用药w监测血清杀菌滴度，调整监测血清杀菌滴度，调整(tiozhng)(tiozhng)药物剂量药物剂量第七十六页，共九十六页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)w抗生素抗生素w外科外科(wik)(wik)治疗治疗第七十七页，共九十六页。w抗微生物药物治疗原则：抗微生物药物治疗原则：早期应用；早期应用；充分用充分用药，药，选用杀菌

44、性抗微生物药物，大剂量和长疗程；选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程；静脉静脉(jngmi)(jngmi)用药为主；用药为主；病原微生物不明时，病原微生物不明时，急性者选用针对金急性者选用针对金 黄色葡萄球菌、链球菌和革兰黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱阴性杆菌均有效的广谱 抗生素，亚急性者选用针抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌的抗生素；对大多数链球菌的抗生素；已分离出病原微生已分离出病原微生物时，应根据药敏结果选择抗微生物药物。物时，应根据药敏结果选择抗微生物药物。第七十八页，共九十六页。w草绿色链球菌草绿色链球菌 青霉素青霉素G钠盐钠盐10002000万万U/d，4 6

45、周周w金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(p to qi jn)(p to qi jn)万古霉素万古霉素30mg/kg.d，分，分2次静滴，每日总量次静滴，每日总量不超过不超过2g，4 6周周第七十九页，共九十六页。经验经验(jngyn)(jngyn)用药用药 (青霉素类青霉素类/头孢霉素类头孢霉素类)+(喹诺酮类喹诺酮类/氨基糖甙类氨基糖甙类)第八十页，共九十六页。外科手术主要指征外科手术主要指征w w经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以上的充血性心力衰竭上的

46、充血性心力衰竭上的充血性心力衰竭上的充血性心力衰竭w反复发生内脏器官栓塞反复发生内脏器官栓塞(shuns)(shuns)，赘生物，赘生物 10mmw w未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，血培未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，血培未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，血培未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，血培养仍持续阳性养仍持续阳性养仍持续阳性养仍持续阳性w w真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎w w出现严重合并症，内科治疗不可能改善出现严重合并症，内科治疗不可能改善出现严重合并症，内科治疗不可能改善出现严重合并症，内科治疗不可能改善w人工瓣膜心内膜炎经

47、治疗仍有瓣周漏、瓣膜移人工瓣膜心内膜炎经治疗仍有瓣周漏、瓣膜移位、瓣周或心肌脓肿等位、瓣周或心肌脓肿等第八十一页，共九十六页。并发症的处理并发症的处理w心力衰竭心力衰竭 按心衰治疗，心瓣膜损害者及按心衰治疗，心瓣膜损害者及早手术早手术w肾功能衰竭肾功能衰竭 血液透析血液透析w血管栓塞血管栓塞(shuns)(shuns)对症处理，反复栓塞对症处理，反复栓塞(shuns)(shuns)者者手术手术w细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤 微小动脉瘤用抗生素后可微小动脉瘤用抗生素后可消失，直径消失，直径1 2cm治愈后仍可破裂，应治愈后仍可破裂，应及早手术及早手术第八十二页，共九十六页。预后预后w未未治治疗疗急急

48、性性患患者者均均在在4周周内内死死亡亡，亚亚急急性者自然病史一般超过性者自然病史一般超过6个月个月w治治愈愈后后的的5年年存存活活率率仅仅60%70%，10%在治疗后数月或数年内复发在治疗后数月或数年内复发w预预后后相相关关因因素素(yn(yn s)s)：年年龄龄和和体体质质，原原有有心心脏脏疾疾患患和和心心功功能能，病病原原体体种种类类和和毒毒力力，栓栓塞塞合合并并症症，其其他他情情况况（不不能能确定病原体，延误治疗）确定病原体，延误治疗）第八十三页，共九十六页。人工人工(rngng)(rngng)瓣膜心内膜炎瓣膜心内膜炎w60天，晚期天，晚期人工瓣膜心内膜炎，草绿色链球菌人工瓣膜心内膜炎，

49、草绿色链球菌多见多见w病理基础病理基础(jch)(jch)：赘生物、人工瓣膜部：赘生物、人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣环周围和心肌分破裂、瓣周漏、瓣环周围和心肌脓肿脓肿第八十四页，共九十六页。w临临床床表表现现：发发热热、新新出出现现心心脏脏杂杂音音、脾大、周围脾大、周围(zhuwi)(zhuwi)栓塞征、血培养阳性栓塞征、血培养阳性w应与切口感染、肺部感染鉴别应与切口感染、肺部感染鉴别w早早期期死死亡亡率率：40%80%；晚晚期期死死亡亡率：率：20%40%w治疗：治疗：68周抗生素；瓣膜再置换术周抗生素；瓣膜再置换术第八十五页，共九十六页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)药瘾者心内膜炎药

50、瘾者心内膜炎w病源菌为金黄色葡萄球菌病源菌为金黄色葡萄球菌(p to qi jn)(p to qi jn)或或链球菌链球菌w临床表现：多累及右心瓣膜，三尖临床表现：多累及右心瓣膜，三尖瓣受累瓣受累50%；肺部多处小片状浸润；肺部多处小片状浸润阴影阴影(脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞)w治疗治疗:萘夫西林，苯唑西林萘夫西林，苯唑西林第八十六页，共九十六页。预预 防防w w在一般人群中，在一般人群中，在一般人群中，在一般人群中，IEIE的发生率很低，广泛和不适当地使的发生率很低，广泛和不适当地使的发生率很低，广泛和不适当地使的发生率很低，广泛和不适当地使用抗生素，会导致细菌耐药性增加。用抗生素，会导致细