医学专题一急性消化道出血.ppt

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1、上消化道大出血急诊(jzhn)(jzhn)李玲第一页，共二十七页。一 病情(bngqng)(bngqng)介绍n n罗文平 男 35岁 主诉：黑便、呕血6小时。既往有 肝硬化,消化道出血病史。患者于2013，1，14，4：35平车入室，神志清精神差，颜面(ynmin)(ynmin)及睑结膜苍白，呈轻度贫血貌，外院带入留置静脉通路通畅，局部无外渗。立即给与平卧位，鼻导管吸氧FIO229%，另开一路静脉通路，遵医嘱给与耐信，奥美拉措，代斯，等药物应用，心电监护，完善相关检查，通知病危。第二页，共二十七页。一 病情(bngqng)(bngqng)介绍n n5：30由专人陪检行腹部B超示：弥慢性肝病，

2、胆囊多发结石，脾大。入院五小时血压波动(bdng)(bdng)在90|50-100|70MMHG之间，P 在73-99次|分之间，呼吸波动(bdng)(bdng)在15-20次|分之间。于10：10专人护送收住消化科进一步治疗第三页，共二十七页。二 概述(i sh)(i sh)n n消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠空肠、回肠(huchng)(huchng)、盲肠、结肠及直肠。、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的急性出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为急性下消化道出血

3、。n n上消化道大出血是指在数小时内出血量大于上消化道大出血是指在数小时内出血量大于1000ML1000ML或循或循环血容量的环血容量的20%20%，主要表现为呕血和或黑便，主要表现为呕血和或黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。第四页，共二十七页。三 病因(bngyn)(bngyn)1、消化系统消化系统(xiohuxtng)(xiohuxtng)疾病疾病 （1 1）食管疾病：食管疾病：食管疾病：食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管静脉曲张破裂、食管炎、食管静脉曲张破裂、食管炎、食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌，食管憩室炎、食管癌，食管憩室炎、食管癌，食管

4、憩室炎、食管癌，食管异物食管异物食管异物食管异物食道裂孔疝、外伤食道裂孔疝、外伤食道裂孔疝、外伤食道裂孔疝、外伤第五页，共二十七页。三 病因(bngyn)(bngyn)n n(2)胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病主要：消化性溃疡主要：消化性溃疡主要：消化性溃疡主要：消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡（胃及十二指肠溃疡 Ulcer）急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变、胃癌(wii)(wii)、胃粘膜脱垂、胃动脉硬化、十二指肠炎 第六页，共二十七页。三 病因(bngyn)(bngyn)n n（3）肝、胆疾病肝、胆疾病n n 肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂n n 肝癌、肝脓肿或肝

5、动脉破裂出血肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血(chxi)(chxi)n n 胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤（4）胰腺疾病）胰腺疾病n n急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌第七页，共二十七页。三 病因(bngyn)(bngyn)2 2、血液疾病、血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜血小板减少性紫癜、过敏性紫癜血小板减少性紫癜、过敏性紫癜血小板减少性紫癜、过敏性紫癜白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性 毛细血管扩张症、毛细血管扩张症、毛细血管扩张症、毛细血管扩

6、张症、DIC、凝血机制障碍、凝血机制障碍3、急性传染病、急性传染病、急性传染病、急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革流行性出血热、钩端螺旋体病、登革流行性出血热、钩端螺旋体病、登革流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、爆发性肝炎热、爆发性肝炎热、爆发性肝炎热、爆发性肝炎4、其他、其他(qt)(qt)尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎血管瘤、抗凝药过量血管瘤、抗凝药过量血管瘤、抗凝药过量血管瘤、抗凝药过量 第八页，共二十七页。三.临床表现（取决于出血量、失血(shxu)(shxu)速度、出血前机体情况）1 1呕血与黑便呕血与黑便 为上消化道出血的特征性表现。

7、呕血为上消化道出血的特征性表现。呕血 提示胃内提示胃内储积血量为储积血量为250ML250ML以上。幽门以上。幽门(yumn)(yumn)以上出血易致呕血。呕血颜以上出血易致呕血。呕血颜色取决于血液是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快未色取决于血液是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快未经过酸化，反之，咖啡色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正经过酸化，反之，咖啡色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正铁血红素。有呕血必有黑便。铁血红素。有呕血必有黑便。黑便黑便 提示每日出血量达提示每日出血量达50-70ml50-70ml以上。幽门以下病变出血易致以上。幽门以下病变出血易致黑便，出血量小不出现呕血

8、，但出血量大、速度快，血液将反流黑便，出血量小不出现呕血，但出血量大、速度快，血液将反流入胃引起呕血。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血快、入胃引起呕血。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血快、量大为暗红色或鲜红色，反之，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用量大为暗红色或鲜红色，反之，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏油样。下消化到出血如在肠道内停留时间形成硫化铁则黑便呈柏油样。下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。长也可致黑便。第九页，共二十七页。上消化道出血上消化道出血(chxi)(chxi)程度估计程度估计分级分级 失血量失血量 血压血压 Hb Hb 症状症状 占循环血

9、量占循环血量 脉搏脉搏 轻度轻度 500ml 1000ml 1000ml 收缩压收缩压70/L 3 30%80mmHg0%80mmHg以下以下 少尿或无尿少尿或无尿120120次次/分分 神志改变神志改变出出血血早早期期（3-4小小时时内内）：组组织织液液未未渗渗出出前前，Hb浓浓缩缩，RBC浓浓缩缩。不不能能以以Hb、RBC来判断出血程度。出血早期来判断出血程度。出血早期WBC亦可轻度升高。亦可轻度升高。BUN升高升高第十页，共二十七页。出血量的估计(gj)(gj)n n上消化道出血量达到约上消化道出血量达到约20ml20ml时，粪便匿血（愈创木脂）试验可时，粪便匿血（愈创木脂）试验可呈现阳

10、性反应。当出血量达呈现阳性反应。当出血量达505070ml70ml以上，可表现为黑粪。严以上，可表现为黑粪。严重性出血指重性出血指3 3小时内需输箅小时内需输箅1500ml1500ml才能纠正其休克才能纠正其休克(xik)(xik)。严重。严重性出血性质又可分为大量出血（性出血性质又可分为大量出血（massive bleedingmassive bleeding）即指每小）即指每小时需输血时需输血300ml300ml才能稳定其血压者；最大量出血（才能稳定其血压者；最大量出血（major major hemorrhagehemorrhage）即指经输血）即指经输血1000ml1000ml后血红蛋

11、白仍下降到后血红蛋白仍下降到10g/dl10g/dl以以下者。持续性出血指在下者。持续性出血指在2424小时之内的小时之内的2 2次胃镜所见均为活动性次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在出血，出血持续在6060小时以上，需输箅小时以上，需输箅3000ml3000ml才能稳定循环者。才能稳定循环者。再发性出血指再发性出血指2 2次出血的时间距离至少在次出血的时间距离至少在1 17 7天。如果出血量天。如果出血量不超过不超过400ml400ml，由于轻度的血容量减少可很快被组织过，由于轻度的血容量减少可很快被组织过500ml500ml，失血又较快时，患者可有失血又较快时，患者可有头昏头昏、乏力、心

12、动过速和血压偏低等表、乏力、心动过速和血压偏低等表现，随出血量增加，症状更加显著，甚至引起出血性休克。现，随出血量增加，症状更加显著，甚至引起出血性休克。第十一页，共二十七页。出血量的估计(gj)(gj)n n休克(xik)(xik)指数来估计失血量，休克(xik)(xik)指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血8001200ml（占总血量20%30%），指数1，失血12002000ml（占总血量30%50%）。第十二页，共二十七页。三.临床表现2 2、失血性周围、失血性周围(zhuwi)(zhuwi)循环障碍循环障碍n n 上消化道出血量大、出血速度快即可

13、出现失血性休克，表现上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。应严密观察。3 3、氮质血症、氮质血症n n血液蛋白质分解产物在肠道吸收：血液蛋白质分解产物在肠道吸收：BUNBUN（血尿素氮）（血尿素氮）40mg/dl40mg/dl，3-43-4日正常。日正常。n n周围循环衰竭周围循环衰竭肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低n n严重持久休克严重持久

14、休克肾小管坏死肾小管坏死急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭透析治疗透析治疗第十三页，共二十七页。三.临床表现n n4、发热n n 中等量以上消化道出血，中等量以上消化道出血，24h24h内常出现低热，持续内常出现低热，持续3 3日至一周，机制不清。日至一周，机制不清。n n5、血象变化n n早期：可在正常范围n n3-4hr3-4hr后：出现贫血后：出现贫血n n24hr24hr：网织红细胞即见升高，止血后渐渐：网织红细胞即见升高，止血后渐渐(jinjin)(jinjin)降至正降至正常，如出血不止，则可持续升高。常，如出血不止，则可持续升高。n nWBC：出血后2-5h升高，止血后2-3天恢复正常

15、第十四页，共二十七页。四 治疗(zhlio)(zhlio)n n治疗要点：迅速补充血容量，纠正水电介质失衡(sh hn)(sh hn)，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。n n补充血容量补充血容量 立即配血，可先平衡液或右旋糖酐，尽早输立即配血，可先平衡液或右旋糖酐，尽早输血，以尽快恢复和维持血容量及有效循环。血，以尽快恢复和维持血容量及有效循环。n n止血措施止血措施n n（一）（一）.非静脉曲张出血非静脉曲张出血非静脉曲张出血非静脉曲张出血-消化性溃疡出血最常见消化性溃疡出血最常见消化性溃疡出血最常见消化性溃疡出血最常见 第十五页，共二十七页。四 治疗(zhl

16、io)(zhlio)n n1 1、去甲肾上腺素：、去甲肾上腺素：、去甲肾上腺素：、去甲肾上腺素：8%8%的去甲肾上腺素加入冰盐水的去甲肾上腺素加入冰盐水的去甲肾上腺素加入冰盐水的去甲肾上腺素加入冰盐水100ml100ml中分次口服中分次口服中分次口服中分次口服(kuf)(kuf)收缩小动脉，作用短暂。收缩小动脉，作用短暂。收缩小动脉，作用短暂。收缩小动脉，作用短暂。n n2、抑制胃酸分泌药、抑制胃酸分泌药n n 质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂-奥美拉唑，奥美拉唑，奥美拉唑，奥美拉唑，40-80mg/40-80mg/日，静注；兰索日，静注；兰索日，静注；兰索日，静注；兰索拉唑拉

17、唑拉唑拉唑n n H2 H2受体阻断剂：受体阻断剂：受体阻断剂：受体阻断剂：n n3、血管加压素、血管加压素 10-20U，iv，继以，继以0.2-0.4u/min维持。维持。n n 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 ：奥曲酞：奥曲酞 0。1mg H Q8h第十六页，共二十七页。四 治疗(zhlio)(zhlio)n n4、胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血、胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血药药n n（1 1）-去甲肾上腺素或凝血酶去甲肾上腺素或凝血酶去甲肾上腺素或凝血酶去甲肾上腺素或凝血酶 局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射局部注射于出血灶

18、中及周边黏膜下注射局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射1 1：1000010000肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点素或硬化剂，多点注射，每点素或硬化剂，多点注射，每点素或硬化剂，多点注射，每点0 0。5ml5mln n适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血n n（2）手术治疗）手术治疗 n n（3 3）介入）介入）介入）介入(jir)(jir)治疗：血管栓塞治疗：血管栓塞治疗：血管栓塞治疗：血管栓塞第十七页，共二十七页。四 治疗治疗(zhlio)(zhlio)n n（二（二（二（二 ）食管胃底静脉曲张破裂）食管胃底静脉曲张破裂）食管

19、胃底静脉曲张破裂）食管胃底静脉曲张破裂(pli)(pli)大出血大出血大出血大出血n n（1 1）药物治疗）药物治疗）药物治疗）药物治疗n n血管加压素：以垂体后叶素应用最普遍，血管加压素：以垂体后叶素应用最普遍，血管加压素：以垂体后叶素应用最普遍，血管加压素：以垂体后叶素应用最普遍，0.2u/0.2u/分分分分-0.4u/-0.4u/分分分分静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注 ，止血后，止血后，止血后，止血后0.1u/min0.1u/minn n副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌

20、梗塞。副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。n n生长抑素：奥曲肽生长抑素：奥曲肽生长抑素：奥曲肽生长抑素：奥曲肽 首剂首剂首剂首剂0 0。1mg iv1mg iv，25-50ug/h25-50ug/h静脉维持静脉维持静脉维持静脉维持n n 思他宁思他宁思他宁思他宁 ：首剂：首剂：首剂：首剂250ug250ug，iviv，继以，继以，继以，继以250ug/h250ug/h静脉维持静脉维持静脉维持静脉维持n n 减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，可与减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，可与减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，可与减少内脏血

21、流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，可与硬化剂结合应用。硬化剂结合应用。硬化剂结合应用。硬化剂结合应用。n n（2 2）气囊压迫止血）气囊压迫止血第十八页，共二十七页。四 治疗(zhlio)(zhlio)（3）硬化剂治疗n n静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织n n常用(chn yn)(chn yn)药物：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸（4）钠结扎治疗术n n目的：食管静脉曲张破裂出血的止血n n适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张第十九页，共二十七页。四 治疗(zhlio)(zhlio)（5）手术(shush)(shush)治疗n n

22、 经内科药物治疗、内镜治疗24h出血不止者n n 呕血黑便同时伴低血压的再出血者n n 输血总量超过1600ml仍不能止血者n n 出血速度过快，内镜检查时无法看清出血 病灶者n n 原发病灶须予切除者，如胃癌第二十页，共二十七页。判断是否(sh fu)(sh fu)继续出血临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血血1000ml1000ml，柏油样便可持续，柏油样便可持续1 13 3天，大便匿血可达天，大便匿血可达1 1周

23、，出血周，出血2000ml2000ml，柏油样便可持续，柏油样便可持续4 45 5天，大便匿血达天，大便匿血达2 2周。有下列表周。有下列表现，应认为有继续出血。现，应认为有继续出血。1 1反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。色血便。2 2胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。3 3在在24h24h内经积极输液、输血仍不能稳定内经积极输液、输血仍不能稳定(wndng)(wndng)血压和脉血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。压仍在

24、下降。4 4血红蛋白、红细胞计数与血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积红细胞压积继续下降，网织继续下降，网织细胞计数持续增高。细胞计数持续增高。第二十一页，共二十七页。五 护理(hl)(hl)诊断n n体液不足 于上消化道出血有关n n活动无耐力 于失血性周围循环衰竭有关n n组织灌注量改变 于出血导致血容量不足有关n n知识(zh shi)(zh shi)缺乏 缺乏相关疾病的知识(zh shi)(zh shi)第二十二页，共二十七页。六 护理(hl)(hl)措施n n体液不足1.1.体位与保持呼吸道体位与保持呼吸道 急性期绝对卧床休息，取平卧位，急性期绝对卧床休息，取平卧位，呕吐时头偏向一侧，防

25、止窒息或误吸。保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，给予吸氧。及时清除呼吸道内分泌物，给予吸氧。2.治疗护理 立即建立静脉通路。配合医生(yshng)(yshng)迅速，准确的实施输血，输液各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液，输血开始宜快，但不宜过快，以免发生急性肺水肿。第二十三页，共二十七页。六 护理(hl)(hl)措施肝病病人忌用吗啡，宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱肝病病人忌用吗啡，宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病，积极准备好抢救物品和药品。发肝性脑病，积极准备好抢救物品和药品。3.饮食护理 急性

26、期禁饮食，出血停止以后可进温凉清淡(qngdn)(qngdn)流质，半流质饮食，逐渐过度到正常饮食。4.病情观察 严密观察生命体征及神志变化，准确记录出入量，休克时留置尿管，应保持尿量大于30ML|H，观察症状体征，如病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，四肢冰凉提示灌注量不足，继续补液或增加补液量；加强床旁守护或保护性约束，注意安全。观察呕吐物和粪便的性质颜色及量、第二十四页，共二十七页。六 护理(hl)(hl)措施n n活动无耐力活动无耐力1.1.休息与活动休息与活动 急性期绝对卧床，协助病人取舒适体位，注意保暖，急性期绝对卧床，协助病人取舒适体位，注意保暖，保证病人的休息和睡眠保证病人的休息

27、和睡眠2.2.生活护理生活护理 绝对卧床期间，协助病人完成生活活动，如进食，口腔，绝对卧床期间，协助病人完成生活活动，如进食，口腔，皮肤的清洁及排泄等。皮肤的清洁及排泄等。3.3.安全安全 急性期病人常因急性期病人常因(chn yn)(chn yn)有便意而如厕，在排便时或便后起有便意而如厕，在排便时或便后起立时晕厥，应嘱病人：坐起，站起时动作缓慢，出现头晕，心慌，立时晕厥，应嘱病人：坐起，站起时动作缓慢，出现头晕，心慌，出汗是立即卧床休息并告知护士，协助病人床上排泄。出汗是立即卧床休息并告知护士，协助病人床上排泄。4.4.心理护理心理护理 说明卧床休息有利于止血，关心安慰病人，抢救工作应迅说

28、明卧床休息有利于止血，关心安慰病人，抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪，床旁守护，使其有安全感。速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪，床旁守护，使其有安全感。及时清理血渍和污渍，以减轻病人的不良刺激。耐心听取病人及家及时清理血渍和污渍，以减轻病人的不良刺激。耐心听取病人及家属的提问，减轻他们的疑虑。属的提问，减轻他们的疑虑。第二十五页，共二十七页。健康(jinkng)(jinkng)指导1.说明急性期绝对卧床休息的重要性，及禁饮食的必要性，使病人及家属配合。2.告知病人：出现头晕(tu yn)(tu yn)，心慌，出汗或呕血黑便时，因立即保持安静，减少身体活动，呕吐时取侧卧位以免误吸。第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结上消化道大出血。于10：10专人护送收住消化科进一步治疗。（3）肝、胆疾病。肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血。1、去甲肾上腺素：8%的去甲肾上腺素加入冰盐水100ml中分次口服收缩小动脉，作用短暂。有下列表现，应认为有继续出血。4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高(znggo)。健康指导第二十七页，共二十七页。