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1、气管气管(qgun)切开术切开术tracheotomy温州医学院(附属(fsh)第一医院)林少雄第一页，共七十页。气管气管(qgun)切开术切开术 气管切开术（气管切开术（tracheotomy）系切开颈段气管，放入(金属)气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止误吸的一种(y zhn)常见手术。第二页，共七十页。n1.早期气管(qgun)切开阶段n2.标准气管切开阶段 (开放性气管切开术、外科气管切开术)n3.经皮气管切开阶段气管气管(qgun)切开术切开术发展发展历史历史第三页，共七十页。早期气管(qgun)切开阶段n大约(dyu)在5000 年前，就首次完成
2、了气管切开术。n1546 年，一位意大利医师Antonio MusaBrasavola为一位“气管脓肿”患者施行了有记载的第一例成功的气管切开术。第四页，共七十页。标准气管(qgun)切开阶段n1909 年由Chevalier J ackson首先对气管切开技术作了相应的修改，确定(qudng)了一种与现代外科气管切开术相似的方法时，标志现代气管切开术的开始。n外科气管切开术(传统气管切开术)现仍作为临床上常用的气管切开术式广泛开展。第五页，共七十页。经皮气管(qgun)切开阶段n1 9 6 9 年 Toye&Weinstein 首先描述经皮方式插气管内管。n1 9 8 5 年 Ciaglia
3、 采用 Cook 连续式扩张器施行经皮式气管切开术。n1 9 9 0 年 Schachner 采用气管撑开器，代替连串式扩张器。n目前已有内镜辅助经皮气管切开术的报道(bodo)(硬性气管镜、纤维支气管镜)。第六页，共七十页。外科外科(wik)气管切开术气管切开术 主要介绍外科气管切开术的应用解剖、手术(shush)适应证、术前准备、手术(shush)方法、术后护理和手术(shush)的并发症。第七页，共七十页。外科气管(qgun)切开术分类n(常规(chnggu)气管切开术n紧急气管切开术n环甲膜切开术n环甲膜穿刺术以下主要介绍(jisho)常规气管切开术第八页，共七十页。气管(qgun)切
4、开术的应用解剖第九页，共七十页。气管切开术的应用(yngyng)解剖第十页，共七十页。第十一页，共七十页。气管(qgun)切开术的适应证n各种原因的喉梗阻(gngz)(度喉梗阻(gngz)和颈段气管阻塞。n各种原因的下呼吸道分泌物阻塞。n口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的前驱手术。n各种原因造成的呼吸功能障碍。n特殊气管异物。第十二页，共七十页。呼吸困难(h x kn nn)的程度n度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时有轻度呼吸困难，如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷。n度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活动时加剧，但无躁动不安表现。n度呼吸困难：安静时即有明显的吸入性呼吸困难，烦躁不安
5、、出汗、轻度发绀。n度呼吸困难：呼吸困难的最后阶段，呼吸苦难严重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳(xn tio)停止。第十三页，共七十页。术前准备(zhnbi)n详细了解病情。n检查颈部、了解气管位置及颈部情况。n准确判定病变部位，而且(r qi)在气管切开前必须了解下呼吸道情况。n术前必须由手术医师直接向患者家属讲明手术的目的及可能出现的并发症及其他问题（签字签字）。n器械准备(包括气管切开包、气管套管、照明用站灯等)。第十四页，共七十页。第十五页，共七十页。常规(chnggu)气管切开术n体位n麻醉n切口n分离气管前组织(zzh)n切开气管n插入、固定气管套管n创口处理第十六页，
6、共七十页。常规气管(qgun)切开术体位 一般取仰卧位，肩下垫一枕头(垫肩)，头后仰，使气管(qgun)接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐(立)于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。第十七页，共七十页。第十八页，共七十页。第十九页，共七十页。常规(chnggu)气管切开术麻醉 一般采用局部浸润麻醉。对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。耳鼻咽喉科通常采用1利多卡因10ml肾上腺素3滴作为局麻用药，同时(tngsh)起止血作用。第二十页，共七十页。第二十一页，共七十页。常规气管(qgun)切开术切口 有纵切口和横切口两种。多采用(ciyng)纵切口，自甲状软骨下
7、缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织，切口上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。第二十二页，共七十页。第二十三页，共七十页。第二十四页，共七十页。第二十五页，共七十页。分离气管(qgun)前组织 用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌或其筋膜，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩(l u)用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。第二十六页，共七十页。第二十七页，共七十页。第二十八页，共七十页。第二十九页，共七十页。第
8、三十页，共七十页。第三十一页，共七十页。第三十二页，共七十页。常规(chnggu)气管切开术切开气管 确定(qudng)气管后，一般于第24气管环处，用尖刀片(镰状刀片)自下向上挑开2个气管环（切开4-5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。也可呈倒“U”字形切开气管前壁。第三十三页，共七十页。第三十四页，共七十页。第三十五页，共七十页。插入、固定(gdng)气管套管 以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管芯的气管套管(8号、6.5号带气囊的一次性硅胶气管套管)，插入外管后，立即取出管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。气
9、囊充气(chn q)，气管套管以带子系于颈部，打成死结以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。第三十六页，共七十页。第三十七页，共七十页。第三十八页，共七十页。第三十九页，共七十页。常规气管(qgun)切开术创口处理 切口一般不予缝合(切口过长可缝合一针)，以免引起皮下气肿。皮下可填塞碘仿沙条一条止血(zh xu)，最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。第四十页，共七十页。注意事项n术前检查硅胶气管套管气囊是否漏气。n气管切开前最好请麻醉科先予插管。n体位：仰卧位，肩垫高。n切口：在颈前正中线上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨(xingg)上窝上一横指为限。n分离组织：拉钩两侧用力均匀，
10、气管前筋膜及肌肉需钝性分离。n气管内麻醉：确定气管同时注入1利多卡因1ml，可减少患者咳嗽。第四十一页，共七十页。气管气管(qgun)切开术后的处理切开术后的处理n室内保温及保湿：室温应保持在21，湿度应超过50。n专人护理：同时，应教其家属学会简单的护理知识。n床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，以及另一付同号气管套管。n保持气管套管通畅(tngchng)：应随时吸出气管内分泌物及痰液；根据分泌物多少定期冲洗消毒内管，一般6小时一次。第四十二页，共七十页。气管气管(qgun)切开术后的处理切开术后的处理n手术后呼吸困难：针对病因积极治疗：气管套管(to un)内有分
11、泌物或结痂堵塞；套管(to un)脱离气管切口；气管支气管有分泌物假膜形成或有结痂；合并纵隔气肿或气胸；心肺功能衰弱。n更换气管套管：术后3天之内发生脱管或因其他原因必须重新插入或更换套管时，因窦道尚未形成，有很大危险性，应作与气管相同准备。第四十三页，共七十页。气管气管(qgun)切开术的并发症切开术的并发症1.出血：常见，分为原发性和继发性2.皮下气肿：常见，通常无需特殊处理3.纵隔气肿及气胸：必要时抽气或闭式引流4.气管套管脱出：需及时重新插管5.呼吸骤停：急救、心肺复苏6.气管食管瘘：术中切开气管时避免损伤7.伤口感染：无菌操作(cozu)；术后抗生素使用8.拔管困难：原因及处理第四十
12、四页，共七十页。气管气管(qgun)切开的并发症出血切开的并发症出血1.出血分类：A.原发性出血：指在术中或术后24小时内的伤口(shngku)出血，比较多件，多为静脉出血。B.继发性出血:以动脉性出血多件，其中包括致死性大动脉出血。2.原发性出血原因及处理：多由手术中止血部彻底、已结扎的血管结扎线脱落、术后剧烈咳嗽引起。多不需打开伤口止血。伤口局部可用凡士林纱条或碘仿纱条加压压迫、减少咳嗽即可止血。第四十五页，共七十页。气管气管(qgun)切开的并发症出血切开的并发症出血3.继发性大血管出血的原因及处理：1.伤口感染。2.解剖畸形(jxng)。3.切开位置过低。4.气管套管的长度或弯曲度不合
13、适。5.使用非低压气囊套管时，未定时排出气囊内气体，或套管活动反复摩擦气管壁。6.处理：加强抗感染，手术止血。第四十六页，共七十页。气切的并发症套管气切的并发症套管(to un)脱出脱出n脱管的处理1.迅速取出套管，安上同号管芯，重新插入套管。2.重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，再重新插入套管。3.如上述方法失败，重新打开切口(qi ku)，寻找气管切开口，然后插管。第四十七页，共七十页。经皮气管经皮气管(qgun)切开术切开术第四十八页，共七十页。经皮气管切开的手术经皮气管切开的手术(shush)步骤步骤1.体位与常规气管切开相同，消毒，铺单。2.选用2-3软骨(rung)环之间为
14、穿刺点。3.穿刺点相应位置切一个1.5-2.0厘米的横切。4.空针抽2ml生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。置入外套管，拔出穿刺针。明确外套管在气管内。5.经外套管送入导丝。第四十九页，共七十页。经皮气管切开的手术经皮气管切开的手术(shush)步骤步骤6.拔出外套管，沿导丝送入扩张器扩开部分颈前组织。7.沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，扩开颈前组织，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。8.重新放入扩张钳，扩开气管前壁，移去扩张钳。9.沿导丝放入带内芯的气切套管(to un)，拔出内芯和导丝。固定气管套管(to un)。第五十页，共七十页。第一步：病人第一步：病人(bngrn)面朝上平卧，颈肩部
15、下方垫物使头面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位后仰成过伸位第五十一页，共七十页。第五十二页，共七十页。第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要的话），当气管内有气管插管时，要调整麻醉套管气囊位调整麻醉套管气囊位置置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以到声带上方，以避免损伤气管插管。可以(ky)在局部行局麻。在局部行局麻。一般选用一般选用2-3软骨环之间为穿刺点。软骨环之间为穿刺点。第五十三页，共七十页。第五十四页，共七十页。第三步：在选择的穿刺第三步：在选择的穿刺(chunc)点切一个点切一个1.5-2.0
16、厘米的横切厘米的横切口。口。第五十五页，共七十页。第五十六页，共七十页。第四步：空针抽第四步：空针抽2ml生理盐水，接穿刺针穿入气生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡道，回抽有气泡(qpo)。置入外套管，拔出穿刺针。置入外套管，拔出穿刺针。第五十七页，共七十页。第五十八页，共七十页。第五步：经外套第五步：经外套(wito)管送入导丝。管送入导丝。第五十九页，共七十页。第六十页，共七十页。第六步：拔出外套管，沿导丝送入扩张器扩开第六步：拔出外套管，沿导丝送入扩张器扩开部分部分(b fen)颈前组织颈前组织。第六十一页，共七十页。第六十二页，共七十页。特别注意：特别注意：在扩张前应该上下在扩张前
17、应该上下(shngxi)拉动导丝，使导拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。第六十三页，共七十页。第七步：沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，扩开颈前组织，第七步：沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，扩开颈前组织，在扩张钳打开在扩张钳打开(d ki)的状态下移去扩张钳。的状态下移去扩张钳。第六十四页，共七十页。第六十五页，共七十页。第八步：重新放入扩张钳，将扩张钳手柄向病人第八步：重新放入扩张钳，将扩张钳手柄向病人(bngrn)头部推移，保持扩张钳纵轴与病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人(bngrn)身体纵轴平身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步
18、进入气管内，打开扩张钳扩张气行，使扩张钳尖端进一步进入气管内，打开扩张钳扩张气管，移去扩张钳。管，移去扩张钳。第六十六页，共七十页。第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。固定导丝。固定(gdng)气管套管。气管套管。第六十七页，共七十页。第六十八页，共七十页。经皮气管(qgun)切开术n优点：微创、简单；快速；并发症少、安全。n缺点(qudin)及并发症：A.术中气管位置偏差，手术失败，需常规气管切开可能。B.甲状腺、气管、食道损伤可能。C.术中一旦出血过多，止血困难。第六十九页，共七十页。内容(nirng)总结气管切开术tracheotomy。目前已有内镜辅助经皮气管切开术的报道(硬性气管镜、纤维支气管镜)。常规气管切开术切开气管。气管内麻醉：确定气管同时注入1利多卡因1ml，可减少患者咳嗽。室内保温及保湿：室温应保持在21，湿度应超过50。专人护理：同时，应教其家属学会简单(jindn)的护理知识。保持气管套管通畅：应随时吸出气管内分泌物及痰液。6.气管食管瘘：术中切开气管时避免损伤。C.术中一旦出血过多，止血困难第七十页，共七十页。