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1、概述概述(i sh)由长期过量饮酒由长期过量饮酒(yn ji)引起的酒精性脂肪肝、酒精性引起的酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化及酒精性肝硬化统称为酒精性肝病肝炎、肝纤维化及酒精性肝硬化统称为酒精性肝病(alcoholic liver diseases,ALD)。西方国家，西方国家，ALD约占肝脏疾病的半数以上，而酒精约占肝脏疾病的半数以上，而酒精性肝硬化则占肝硬化总数的性肝硬化则占肝硬化总数的5070%。我国酒精性肝病有迅速增加的趋势。浙江省我国酒精性肝病有迅速增加的趋势。浙江省2000年统计，年统计，ALD的人群患病率高达的人群患病率高达4.34%。有报道其中酒精性肝硬化高达有报道其中酒精
2、性肝硬化高达48.9%，远高于欧美，远高于欧美8%和和22%及日本及日本31.8%的发病率。的发病率。酗酒的人群中酗酒的人群中1020%有不同程度的肝硬化。有不同程度的肝硬化。ALD的防治已成为我国医学领域一个重要课题的防治已成为我国医学领域一个重要课题2002.51hesx-ALD第一页，共三十九页。一、病因与发病一、病因与发病(f bng)机制机制1.酒精的代谢与转化酒精的代谢与转化 口服的乙醇以单纯扩散方式由胃（口服的乙醇以单纯扩散方式由胃（30%）和小肠）和小肠（70%）迅速吸收）迅速吸收;约约9095%由肝脏代谢，由肝脏代谢，510%由肺、肾和皮肤由肺、肾和皮肤直接排出，少量直接排出
3、，少量(sholing)由肾、肌肉、胃肠道及肺由肾、肌肉、胃肠道及肺组织氧化。组织氧化。在肝内，主要由细胞色素在肝内，主要由细胞色素P450系统（系统（CYP450 2E）代）代谢。先由胞质液及线粒体内的乙醇脱氢酶氧化谢。先由胞质液及线粒体内的乙醇脱氢酶氧化成乙醛，继之由线粒体内乙醛脱氢酶氧化成乙成乙醛，继之由线粒体内乙醛脱氢酶氧化成乙酸，最后乙酸由肝释放入血，在外周组织氧化酸，最后乙酸由肝释放入血，在外周组织氧化成二氧化碳和水。成二氧化碳和水。2002.52hesx-ALD第二页，共三十九页。乙醇乙醇(y chn)的代谢途径的代谢途径 NAD NADH+H+胞质液、线粒体胞质液、线粒体 （8
4、0%）乙醇乙醇 乙醛乙醛 乙醇脱氢酶乙醇脱氢酶 NADPH+H+NADP+NAD ADH+H+微粒体微粒体MEOS 线粒体线粒体 （小部分）（小部分）乙醇乙醇+O2 H2O+乙醛乙醛 乙酸乙酸 细胞色素细胞色素(s s)P450 乙醛脱氢酶乙醛脱氢酶 NADPH NADP 微粒体微粒体 （小量）（小量）乙醇乙醇+H2O2 H2O+乙醛乙醛 H2O2酶酶2002.53hesx-ALD第三页，共三十九页。2.乙醇乙醇(y chn)、乙醛的肝损作用、乙醛的肝损作用改变了氧化型辅酶改变了氧化型辅酶（NAD）和还原型辅酶）和还原型辅酶（NADH）比值及肝细胞内氧化还原状态，致三）比值及肝细胞内氧化还原状
5、态，致三羧酸循环受抑；羧酸循环受抑；引起肝内甘油三酯堆积；引起肝内甘油三酯堆积；抑制蛋白质合成与分泌，刺激胶原合成；抑制蛋白质合成与分泌，刺激胶原合成；亦可增加二甲基亚硝胺等致癌物的作用，促进亦可增加二甲基亚硝胺等致癌物的作用，促进(cjn)肝炎病毒引发的致肝癌作用。肝炎病毒引发的致肝癌作用。.乙醇对肝细胞有明显的直接毒性作用。乙醇乙醇肝线粒体肿胀、呼吸肝线粒体肿胀、呼吸(hx)链酶减少链酶减少电子电子流通过氧化磷酸化偶联部位受阻流通过氧化磷酸化偶联部位受阻糖、脂质及部份糖、脂质及部份蛋白质代谢障碍：蛋白质代谢障碍：2002.54hesx-ALD第四页，共三十九页。.引发引发(yn f)自由基
6、、脂质过氧化损害自由基、脂质过氧化损害乙醇代谢过程中直接生成大量的活性氧基团乙醇代谢过程中直接生成大量的活性氧基团乙醛和乙醛和P450酶系及谷胱甘肽结合，影响自由基清酶系及谷胱甘肽结合，影响自由基清除除 肝内氧自由基过剩肝内氧自由基过剩 膜磷酯脂质过氧化反应膜磷酯脂质过氧化反应 破破坏生物膜的流动性、通透性和完整性坏生物膜的流动性、通透性和完整性，影响细胞各影响细胞各种生理功能。种生理功能。生成的过氧化脂质进一步破坏蛋白质，核酸生成的过氧化脂质进一步破坏蛋白质，核酸(h sun)等大分子，改变酶的功能，引起细胞各种功能障碍等大分子，改变酶的功能，引起细胞各种功能障碍2002.55hesx-AL
7、D第五页，共三十九页。脂质过氧化与大鼠酒精性肝病肝纤维化关系脂质过氧化与大鼠酒精性肝病肝纤维化关系(gun x)周数周数 分组分组 胶原面积胶原面积(min j)MDA SOD r （%）（nmol/100mg)(NU/mg)4 正常组正常组 4.640.73 16 7 84 2 实验组实验组 7.120.51*32 3*118 5*0.8272 8 正常组正常组 4.820.50 15 8 86 7 实验组实验组 12.331.66 36 4 92 10 0.7457 12 正常组正常组 4.760.49 17 6 89 6 实验组实验组 19.242.47 62 2 71 9*0.8073
8、 r值值 MDA与胶原含量相关系数；与胶原含量相关系数；与正常组比较，与正常组比较，*p0.05，p2。血清胆红素常升高（血清胆红素常升高（6090%），可达），可达500umol/L，亦可正，亦可正常或升高，但不超过常或升高，但不超过3倍。倍。2595%血白细胞增高，并与病情有关。血白细胞增高，并与病情有关。1.酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝 常无症状或生化改变，常无症状或生化改变，住院患者中有住院患者中有73%肝肿大、黄疸肝肿大、黄疸(hungdn)，脾肿大不常见，脾肿大不常见，30%有血清有血清AST及胆红素增高。及胆红素增高。但一般但一般AST4倍正常倍正常 值，胆值，胆红素红素5倍正常值。
9、倍正常值。2002.520hesx-ALD第二十页，共三十九页。3.酒精性肝硬化酒精性肝硬化表现表现(bioxin)隐匿，约隐匿，约60%患者有肝病的表现患者有肝病的表现(bioxin)，肝掌、蜘蛛痣、颇为常见，黄疸、肝肿大常见。肝掌、蜘蛛痣、颇为常见，黄疸、肝肿大常见。可与脂肪肝、酒精性肝炎并存。可与脂肪肝、酒精性肝炎并存。伴黄疸者多表明并存有酒精性或病毒性肝炎、胆计伴黄疸者多表明并存有酒精性或病毒性肝炎、胆计淤积或溶血。淤积或溶血。伴有肝区痛者提示酒精性肝炎存在。晚期肝脏可伴有肝区痛者提示酒精性肝炎存在。晚期肝脏可萎缩。萎缩。2002.521hesx-ALD第二十一页，共三十九页。酒精中毒
10、的各系酒精中毒的各系统(xtng)表表现 系统系统 表现表现消化系统消化系统 酒精性脂肪肝、肝炎、肝硬化酒精性脂肪肝、肝炎、肝硬化 慢性胃炎、胰腺炎慢性胃炎、胰腺炎神经系统神经系统 急性酒精中毒、震颤性谵妄急性酒精中毒、震颤性谵妄 周围神经病周围神经病心血管系统心血管系统 心肌病、充血性心衰竭心肌病、充血性心衰竭 心率紊乱心率紊乱血液系统血液系统 血细胞减少血细胞减少(jinsho)、血小板减少、血小板减少(jinsho)缺铁性、巨细胞性、溶血性贫血缺铁性、巨细胞性、溶血性贫血骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统 慢性近端肌病慢性近端肌病 2002.522hesx-ALD第二十二页，共三十九页。转归与预后
11、转归与预后(yhu)ALD的转归因人而异。的转归因人而异。酗酒酗酒酒精性脂肪肝或酒精性脂肪肝或/和酒精性肝炎和酒精性肝炎慢性化刺慢性化刺激激肝纤维化肝纤维化酒精性肝硬化。酒精性肝硬化。脂肪肝偶有因多发性脑、肺脂栓栓塞而猝死者。脂肪肝偶有因多发性脑、肺脂栓栓塞而猝死者。酒精性肝炎轻症者预计死亡率为酒精性肝炎轻症者预计死亡率为10%以下，重症着以下，重症着超过超过40%。无腹水、黄疸或仅有一次呕血史已戒酒无腹水、黄疸或仅有一次呕血史已戒酒(ji ji)的肝硬的肝硬化化5年生存率年生存率89%。通过戒酒，酒精性肝炎和脂肪肝可完全恢复。通过戒酒，酒精性肝炎和脂肪肝可完全恢复。酒精性肝硬化，亦可改善有黄
12、疸及腹水患者的生酒精性肝硬化，亦可改善有黄疸及腹水患者的生存期，但对已有静脉曲张呕血者则无效。存期，但对已有静脉曲张呕血者则无效。2002.523hesx-ALD第二十三页，共三十九页。酒精性肝病的酒精性肝病的发展展(fzhn)与与转归 酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝 （活动性（活动性 非活动性）非活动性）肝纤维化肝纤维化 肝硬化肝硬化 死亡死亡酗酒酗酒 戒酒戒酒(ji ji)(ji ji)痊愈（痊愈（10%10%）酒精性肝炎酒精性肝炎 急性急性 亚急性急性 2002.524hesx-ALD第二十四页，共三十九页。四、实验室检查四、实验室检查(jinch)1.血清血清AST和和ALT：AST增高较增
13、高较ALT更甚，严重酒精性肝炎患者，更甚，严重酒精性肝炎患者，ALT常正常或轻变升高，常正常或轻变升高，AST/ALT等值常等值常2。如如ALT升高明显（如升高明显（如300karmen单位），应考虑单位），应考虑其它其它(qt)疾病。疾病。2.血清血清(xuqng)-GT和和ALP：69%酗酒者的血清酗酒者的血清-GT增高，长期酗酒者血清增高，长期酗酒者血清-GT增高程度较增高程度较AST更显著。更显著。戒酒后血清戒酒后血清AST及及-GT可下降可下降50%。ALP正常或轻度升高，正常或轻度升高，-GT/ALP1.5，戒酒后迅速好，戒酒后迅速好转。转。2002.525hesx-ALD第二十五
14、页，共三十九页。3.血清纤维化指标血清纤维化指标(zhbio)：HA、PP、LN水平随肝纤维化程度加水平随肝纤维化程度加重而明显提高。重而明显提高。4.肝活检肝活检：可确定可确定ALD的类型及严重程度，尤其的类型及严重程度，尤其(yuq)凝合并肝炎病毒感染时应争取肝活检。凝合并肝炎病毒感染时应争取肝活检。2002.526hesx-ALD第二十六页，共三十九页。五、诊断五、诊断(zhndun)要点要点1.ALD分型分型（1995年北京年北京(bi jn)中日友好医院五型分类法）中日友好医院五型分类法）轻症酒精性肝病（轻症酒精性肝病（AML）；）；酒精性脂肪肝（轻、中、重度）；酒精性脂肪肝（轻、中
15、、重度）；酒精性肝炎（酒精性肝炎（AH），对有肝性脑病、上消化），对有肝性脑病、上消化道出血、肺炎、急性道出血、肺炎、急性(jxng)肾功衰竭、肾功衰竭、PT延长者延长者可诊为重症；可诊为重症；酒精性肝纤维化（酒精性肝纤维化（AF）分为轻、中、重和早期肝硬）分为轻、中、重和早期肝硬化；化；酒精性肝硬化（酒精性肝硬化（AC）。）。2002.527hesx-ALD第二十七页，共三十九页。2.诊断标准诊断标准(biozhn)（2001年年10月中华医学会肝病分会制定）月中华医学会肝病分会制定）.有长期饮酒史，一般超过有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量大于年，折合酒精量大于40g/d，女性略低；或
16、，女性略低；或2周内有暴饮史。周内有暴饮史。.禁酒后血清禁酒后血清(xuqng)ALT和和AST明显下降，明显下降，4周内基本周内基本恢复正常，即在恢复正常，即在2倍正常上限值（倍正常上限值（ULN）以下。如禁）以下。如禁酒前酒前ALT和和AST2.5ULN者则禁酒后应降至者则禁酒后应降至1.25UNL以下。以下。.下列下列2项中至少项中至少1项阳性：禁酒后肿大的肝脏项阳性：禁酒后肿大的肝脏1周内周内明显缩小，明显缩小，4周内基本恢复正常；禁酒后周内基本恢复正常；禁酒后GGT活性活性明显下降，明显下降，4周后降至周后降至1.5ULN以下，或小于禁酒以下，或小于禁酒前前40%。.除外病毒感染、代
17、谢异常和药物等引起的肝损除外病毒感染、代谢异常和药物等引起的肝损伤。伤。2002.528hesx-ALD第二十八页，共三十九页。由于由于(yuy)我国乙型肝炎病毒（我国乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝）和丙型肝炎病毒（炎病毒（HCV）感染较为常见，因此，在诊断）感染较为常见，因此，在诊断上应考虑区分单纯酒精性肝病抑或酒精性肝病上应考虑区分单纯酒精性肝病抑或酒精性肝病合并合并HBV、HCV等病毒感染。等病毒感染。如有以下表现者应诊断为酒精性肝病合并肝炎病毒如有以下表现者应诊断为酒精性肝病合并肝炎病毒感染：肝炎病毒感染标志阳性；禁酒后除血清感染：肝炎病毒感染标志阳性；禁酒后除血清ALT和和AST下降
18、可能不明显下降可能不明显(mngxin)外，其他符合酒精性肝外，其他符合酒精性肝病诊断标准；通常禁酒病诊断标准；通常禁酒4周后周后ALT和和AST 均应下降至均应下降至3 ULN以下，禁酒前以下，禁酒前3 ULN者则应至少下降者则应至少下降70%。未能符合上述条件者，应取得组织学诊断未能符合上述条件者，应取得组织学诊断(zhndun)证证据。据。2002.529hesx-ALD第二十九页，共三十九页。3.鉴别(jinbi)诊断：酒精性肝硬化引起的肝性脑病需与戒酒酒精性肝硬化引起的肝性脑病需与戒酒(ji ji)后引起后引起的撤除综合征鉴别。的撤除综合征鉴别。酒精撤除酒精撤除综合征合征酒精性震酒精
19、性震颤：停：停饮后几小后几小时内，上肢不内，上肢不规则细震震颤。酒精性幻酒精性幻觉：听、：听、视幻幻觉为主。主。酒精性惊厥：停酒精性惊厥：停饮后后12-24h12-24h内，内，颠痫样发作、抽搐。作、抽搐。谵妄震妄震颤：停：停饮后后3-4d3-4d，头、手、躯干粗大持、手、躯干粗大持续震震颤，伴，伴精神精神错乱、幻乱、幻觉。其他：其他：恶心、呕吐、心、呕吐、发热、心、心动过速、速、记忆缺失。缺失。ALD与慢性病毒性肝炎、肝炎后肝硬化可从病原与慢性病毒性肝炎、肝炎后肝硬化可从病原学与病理学上鉴别。学与病理学上鉴别。2002.530hesx-ALD第三十页，共三十九页。酒精性肝硬化与肝炎酒精性肝硬
20、化与肝炎(n yn)肝硬化的肝硬化的鉴别 酒精性肝硬化酒精性肝硬化 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 病史病史 多年饮酒史多年饮酒史 肝炎史肝炎史 年龄年龄 40岁岁 各年龄段各年龄段肥胖肥胖 常见常见 少见少见 发热发热 常见常见 少见少见 贫血贫血(pnxu)常见常见 少见少见 黄疸黄疸 常轻常轻 重重 蛛蜘痣蛛蜘痣 常见常见 少见少见周围静脉炎周围静脉炎 常见常见 少见少见病理类型病理类型 多为细结节多为细结节 多为粗结节多为粗结节脂肪变性脂肪变性 常见常见 少见少见Mallory小体小体 常见常见 无无中心静脉硬化中心静脉硬化 可见可见 无无癌变癌变 5%15%2002.531hesx-ALD第三
21、十一页，共三十九页。六、治疗六、治疗(zhlio)治疗原则治疗原则：减轻酒精性肝炎的严重减轻酒精性肝炎的严重(ynzhng)程度，程度，防止和逆转肝纤维化，防止和逆转肝纤维化，改善继发性营养不良。改善继发性营养不良。治疗措施治疗措施：一般治疗：戒酒一般治疗：戒酒(ji ji)、营养支持、营养支持自由基清除剂的应用自由基清除剂的应用抗肝纤维化治疗抗肝纤维化治疗中医中药中医中药2002.532hesx-ALD第三十二页，共三十九页。1.一般一般(ybn)治疗治疗.戒酒戒酒 戒酒是戒酒是ALD治疗的基本措施之一，需配合营养支持手段。治疗的基本措施之一，需配合营养支持手段。停止饮酒，酒精性脂肪肝的临床
22、表现与组织学病变将迅速消停止饮酒，酒精性脂肪肝的临床表现与组织学病变将迅速消除，肝内脂滴于除，肝内脂滴于36周内消失；酒精性肝炎则需几周至几月周内消失；酒精性肝炎则需几周至几月后部分患者临床和病理表现可有改善，但肝炎持续后部分患者临床和病理表现可有改善，但肝炎持续(chx)存在，存在，并可发展为肝纤维化、肝硬化；酒精性肝硬化则仅可提高预并可发展为肝纤维化、肝硬化；酒精性肝硬化则仅可提高预期期5年生存率年生存率20%以上。以上。.营养支持营养支持 营养平衡亦是营养平衡亦是ALD治疗的基本手段。可使肝功更快恢复。治疗的基本手段。可使肝功更快恢复。每日每日100g蛋白质，蛋白质，25003000卡热
23、量及维生素、矿物质。卡热量及维生素、矿物质。主要通过平衡饮食供给，必要时可予鼻饲或静脉主要通过平衡饮食供给，必要时可予鼻饲或静脉(jngmi)营养。营养。有肝性脑病者应控制蛋白摄入。有肝性脑病者应控制蛋白摄入。2002.533hesx-ALD第三十三页，共三十九页。2002.534hesx-ALD第三十四页，共三十九页。2.自由基清除剂的应用自由基清除剂的应用 及时有效地清除乙醇代谢过程及时有效地清除乙醇代谢过程(guchng)中产生的过中产生的过量自由基，阻止生物膜脂质过氧化，有助于消除酒量自由基，阻止生物膜脂质过氧化，有助于消除酒精引起的炎症和纤维化，阻断精引起的炎症和纤维化，阻断ALD病
24、程的进展。病程的进展。.谷胱甘肽谷胱甘肽 国产商品名古拉定，含巯基，具有国产商品名古拉定，含巯基，具有(jyu)强还原性，可与自由基结合，保护生物膜。强还原性，可与自由基结合，保护生物膜。12g+10%G.S 250ml，静滴，连用，静滴，连用46周。周。.凯西菜凯西菜 含巯基的甘氨酸衍生物，可清除含巯基的甘氨酸衍生物，可清除(qngch)自由基，保护生物膜完整性。每日两次，每次自由基，保护生物膜完整性。每日两次，每次12片，口服片，口服12周。或周。或0.10.2g+510%G.S或或0.9%盐水，静滴盐水，静滴24周为一疗程。周为一疗程。2002.535hesx-ALD第三十五页，共三十九
25、页。.多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 商品名易善复，可保护生物膜，并防止乙醛商品名易善复，可保护生物膜，并防止乙醛(y qun)介导的肝胶原堆积，刺激胶原酶活性，抗纤维化。介导的肝胶原堆积，刺激胶原酶活性，抗纤维化。600mg 口服口服Tid 3M 或或10ml静滴。静滴。.维生素及微量元素维生素及微量元素 如维生素如维生素E、C均有清除自由基作用均有清除自由基作用(zuyng)。微量元素硒，亦是天然抗氧化剂，并可增强谷胱微量元素硒，亦是天然抗氧化剂，并可增强谷胱甘肽过氧化物酶的活性，提高机体抗氧化能力。甘肽过氧化物酶的活性，提高机体抗氧化能力。口服维生素口服维生素E 100mg或或/和硒和硒2
26、00300ug/d。2002.536hesx-ALD第三十六页，共三十九页。4.中医中药中医中药.单味药物单味药物 西洋参皂甙、桃仁水提物、丹参酮、垂西洋参皂甙、桃仁水提物、丹参酮、垂盆草水提物等均具有抗氧化、保肝作用。麦饭石盆草水提物等均具有抗氧化、保肝作用。麦饭石则对酒精性肝损伤则对酒精性肝损伤(snshng)有预防作用。有预防作用。.复方复方 常用小柴胡汤、五子衍宗丸、五苓散。常用小柴胡汤、五子衍宗丸、五苓散。5.外科外科(wik)治疗治疗肝移植。肝移植。3.抗肝纤维化治疗抗肝纤维化治疗 有助于阻断酒精性肝硬化的形成，改善有助于阻断酒精性肝硬化的形成，改善ALD患患者的生存率。常用秋水者
27、的生存率。常用秋水(qishu)仙硷，抑制胶原与前胶仙硷，抑制胶原与前胶原合成，增加胶原酶产生。每日口吸原合成，增加胶原酶产生。每日口吸1mg，每周，每周5天，天，连续连续2年以上。年以上。2002.537hesx-ALD第三十七页，共三十九页。2002.538hesx-ALD第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结概述。hesx-ALD。抑制蛋白质合成与分泌，刺激胶原合成。酒精性肝损伤增加机体(jt)对HBV和HCV的易感性，而慢性病毒性肝炎患者对乙醇又更加敏感。肝细胞呈气球样变性、脂肪变性和特征性酒精性透明小体形成。如禁酒前ALT和AST2.5ULN者则禁酒后应降至1.25UNL以下。酒精性震颤：停饮后几小时内，上肢不规则细震颤。酒精性幻觉：听、视幻觉为主第三十九页，共三十九页。