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1、 儿科学PEDIATRICS 新生儿溶血(rn xu)病 Hemolytic Disease of Newborn第一页，共三十一页。目录(ml)定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查 诊断和鉴别(jinbi)诊断并发症治疗第二页，共三十一页。有报道:HDN均伴有程度(chngd)不一的高未结合胆红素血症和贫血;胆红素脑病为HDN最严重的并发症。占新生儿溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合(bh)引起的同族免疫性溶血;已发现的人类26个血型系统中，以ABO血
2、型不合最常见，Rh血型不合较少见;第三页，共三十一页。胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少,胎儿红细胞通过(tnggu)胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgG）。此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血。第四页，共三十一页。ABO溶血病的病因(bngyn)和发病机制ABO血型的遗传(ychun)有A基因者称A型，有B基因者称B型，同时有A、B二个基因者称AB型，有H基因而无A、B基因为O型假如母“O”型，父“A”型（纯合子或杂合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO
3、父基因型AOAO或或第五页，共三十一页。ABO血型抗体 正常情况下，红细胞上缺乏A或B抗原(kngyun)时，血浆中存在相应的抗体即抗A抗体或抗B抗体为天然抗体，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触产生。如果由于输血、怀孕或类ABO物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG，特别是O型母亲。第六页，共三十一页。血型基因型血浆中可以存在的抗体OOO抗A抗体和抗B抗体AAA AO抗B抗体BBB BO抗A抗体ABAB无ABO血型(xuxng)与抗体第七页，共三十一页。ABO溶血病可发生在怀孕第一胎 自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白
4、喉类毒素等。O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效价较高。怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。ABO血型不合中约1/5发病。血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体(mt)的抗体。胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。第八页，共三十一页。Rh溶血(rn xu)病的病因和发病机制Rh基因编码(bin m)Rh抗原的两个基因是RHD和RHCE;Rh基因系统的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五种，不存在d基因;RHD基因编码D抗原，RHCE基因的编码产物为C/c和E/e，C和E一起遗传，排列为DCE；无d抗原;d表示D阴性
5、表现型;RHD和RHCE基因编码的单倍型中最常见的有8种形式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。第九页，共三十一页。Rh溶血病红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性，中国(zhn u)人绝大多数为Rh阳性。母亲Rh阴性(无D抗原)，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病。母亲Rh阳性(有D抗原)，但缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。RhD溶血病最常见其抗原性强弱依次为DECce。RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见。第十页，共三十一页。Rh溶血(rn xu)病一般不发生在第一胎由于自然界无Rh血型物质 首次妊娠末期或
6、胎盘剥离经过89周以后再次妊娠孕期几天内Rh阳性胎儿血 0.51ml胎儿已 娩出胎儿Rh血型同上胎少量胎儿血0.050.1ml胎儿红细胞溶血Rh阴性母血产生IgM抗体产生少量IgG抗体母血循环产生大量IgG抗体初发免疫(miny)反应次发免疫(miny)反应第一胎不溶血第二胎溶血胎盘第十一页，共三十一页。Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往(j wn)输过Rh阳性血。Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。RhD血型不合者约1/20发病母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。第十二页，共三十一页
7、。病理(bngl)生理 Rh溶血(rn xu)ABO溶血(rn xu)胎儿红细胞溶血重心力衰竭髓外造血肝脾肿大胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿血中胆红素新生儿黄疸母亲肝脏 胎盘娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素血清UCB过高胆红素脑病 血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻第十三页，共三十一页。临床表现 临床特点ABO溶血病 Rh溶血病 发生频率常见不常见发生的母子血型主要发生在母O型胎儿A型或B型 母缺少任一Rh抗原 胎儿却具有该Rh抗原发生胎次第一胎可发病（约半数）一般发生在第二胎；第一胎也可发病 下一胎情况不一定大多数更严重临床表现较轻 较重，严重者甚至死胎 黄疸 生后第23天出现 24小时内
8、出现并迅速加重 贫血 轻可有严重贫血或伴心力衰竭 肝脾大 很少发生 多有不同程度的肝脾增大 晚期贫血很少发生可发生，持续至生后36周 第十四页，共三十一页。实验室检查(jinch)血型检查母子ABO和Rh血型溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期(zoq)新生儿毛细血管血血红蛋白6%）;血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）;血清总胆红素和未结合胆红素明显增加。致敏红细胞和血型抗体测定第十五页，共三十一页。实验室检查(jinch)试验名称目的方法结果判定意义改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验)测定患儿红细胞上结合的血型抗体“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细
9、胞盐水悬液混合红细胞凝聚为阳性红细胞已致敏，为确诊实验Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低抗体释放试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验Rh和ABO溶血病一般均为阳性游离抗体试验测定患儿血清中来自母体的血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验第十六页，共三十一页。产前诊断(zhndun)既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史孕妇(ynf)及其丈夫均应进行ABO
10、和Rh血型检查。Rh血型不合者孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以后每24周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶血病。28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。B超胎儿水肿第十七页，共三十一页。生后诊断(zhndun)母子(m z)血型不合新生儿早期出现黄疸血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据Rh溶血病：改良Coombs（+）ABO溶血病：改良Coombs（+）改良Coombs（-）需做抗体释放试验（+）第十八页，共三十一页。鉴别(jinbi)诊断 先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿。无病理性黄疸和肝脾大。新生儿贫血双胞胎的胎-胎间输血，或胎-母间输
11、血可引起。无重度黄疸、血型(xuxng)不合及溶血三项试验阳性。生理性黄疸ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆。血型不合及溶血三项试验可鉴别。第十九页，共三十一页。胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症早产儿更易发生(fshng)多于生后47天出现症状临床上分4期 见新生儿黄疸并发症 第二十页，共三十一页。治疗(zhlio)产前治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前(tqin)分娩新生儿治疗光疗药物(yow)治疗换血疗法其他治疗第二十一页，共三十一页。产前治疗(zhlio)血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩(nn
12、 su)红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者第二十二页，共三十一页。产前治疗(zhlio)酶诱导剂孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇本次妊娠Rh抗体(kngt)效价逐渐升至1:32或1:64以上用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水L/S2，提示胎肺已成熟第二十三页，共三十一页。光疗(un lio)降低(jingd)血清未结合胆红素简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用 见新生儿黄疸第二十四页，共三十一页。药物(yow)治疗 白蛋白纠正
13、(jizhng)代谢性酸中毒肝酶诱导剂静脉用免疫球蛋白 见新生儿黄疸第二十五页，共三十一页。换血(hun xu)疗法 作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出血(ch xi)中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。第二十六页，共三十一页。指征产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L(4mg/dl)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。生后12小时内胆红素每小时上升12mol/L（0.7mg/dl）者。总胆红素已达到(d do)342mol/L（20mg/dl）者。不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。大部分Rh溶血病
14、和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血;小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征;第二十七页，共三十一页。换血(hun xu)疗法 方法(fngf)血源的选择新生儿换血血液的选择Rh溶血病1.Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型2.紧急时可选用Rh阳性或O型血 ABO溶血病 母O型、子A或B型1.AB型血浆和O型红细胞的混合血 2.抗A或抗B效价不高的O型血3.患儿同型血 有明显(mngxin)贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血 第二十八页，共三十一页。方法(fngf)换血量一般为患儿血量的2倍（约150180ml/kg）。换出85%的致敏红细胞和60%的胆红
15、素及抗体。也有人主张用3倍血。换出更多致敏红细胞、胆红素(hn s)及抗体。所需时间较长对患儿循环影响较大。方法(fngf)换血途径脐静脉或其他较大静脉进行换血。动、静脉同步换血。第二十九页，共三十一页。预防(yfng)Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性(yngxng)胎儿后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原。临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在流产或分娩RhD阳性胎儿后，72小时内肌注抗D球蛋白300g。第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结儿科学。诊断和鉴别诊断。假如母“O”型，父“A”型（纯合子或杂合子）。其抗原性强弱依次为DECce。溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白145g/L可诊断为贫血。血清总胆红素和未结合胆红素明显增加。改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验)。双胞胎的胎-胎间输血，或胎-母间输血可引起。本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上。换出血中大量胆红素，防止(fngzh)发生胆红素脑病第三十一页，共三十一页。