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1、临床临床(ln chun)(ln chun)无创通气无创通气clinical non-invasive ventilation-NIV第一页，共九十一页。无创通气日益被确立为治疗呼衰的一个重要方法。无创通气需要的技能容易学习(xux)，需要的设备相对廉价，实施起来也比较简单，比有创通气更安全、更方便、更舒适以及费用更低，应用也越来越普遍。虽然无创通气应用范围不断地扩大，使用也越来越普遍，但它并不能取代有创通气，有创和无创通气各有各的应用范围。气管插管和常规通气仍然是处理许多急性呼衰病人的“金标准”，在有创通气更适合时应该及时插管而不应施行无创通气以免不必要地增加病人风险。第二页，共九十一页。无
2、创通气已经被证明是治疗急性高碳酸血症呼衰的有效方无创通气已经被证明是治疗急性高碳酸血症呼衰的有效方法，尤其是对慢性阻塞性肺病。所有可能法，尤其是对慢性阻塞性肺病。所有可能(knng)(knng)收入这类病收入这类病人的医院都应该具有每天人的医院都应该具有每天2424小时可用的小时可用的NIVNIV设施。设施。A A 在有创通气在有创通气(tng q)(tng q)明显更合适时明显更合适时NIVNIV不应该取代气管插管不应该取代气管插管和有创通气。和有创通气。BB英国英国(yn u)(yn u)胸科学会无创通气指胸科学会无创通气指南南第三页，共九十一页。无创通气(tng q)的优势减少插管需求，
3、从而避免有创通气的各种损伤及并发症病情早、中期使用可以打断病情进展(jnzhn)，有效改善愈后缩短ICU住院时间和总住院时间，降低致病率和死亡率降低院内肺炎的发生率减少住院次数病人舒适性好 第四页，共九十一页。无创通气(tng q)的优势使用灵活方便，可间隙使用保留了呼吸道的防卫机制，允许病人饮食、说话和咳嗽医疗费用明显降低可进入(jnr)家庭长期使用第五页，共九十一页。无创通气(tng q)(tng q)的应用时机无创通气主要适用(shyng)(shyng)于病人意识清醒的轻中度呼衰。原则上，应用越早越好，甚至在病人并没有达到呼衰诊断标准前。第六页，共九十一页。无创通气(tng q)(tng
4、 q)的三个层次在可能插管之前作为(zuwi)(zuwi)早期辅助病人通气的一种支持手段，以避免插管作为试验治疗，如果NIV失败就考虑插管作为不适合插管病人的最终治疗手段第七页，共九十一页。无创通气(tng q)(tng q)的适应症 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 肺水肿肺水肿 辅助脱离辅助脱离(tul)(tul)有创机械通气有创机械通气 胸壁畸形胸壁畸形/神经肌肉疾病神经肌肉疾病 ：胸：胸廓畸形、脊柱侧后凸、结核引廓畸形、脊柱侧后凸、结核引起的胸部病变、胸廓成形术、起的胸部病变、胸廓成形术、脊髓灰质炎后综合征、高位脊脊髓灰质炎后综合征、高位脊髓损伤、慢性进行性肌营养不髓损伤、慢性进行性肌营养
5、不良、多发性硬化、双侧膈肌麻良、多发性硬化、双侧膈肌麻痹、迪谢内肌营养不良、肌萎痹、迪谢内肌营养不良、肌萎缩性侧索硬化症、格林巴利综缩性侧索硬化症、格林巴利综合征以及重症肌无力等合征以及重症肌无力等 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 哮喘哮喘 肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)肺囊性纤维化和支气管扩张肺囊性纤维化和支气管扩张 失代偿睡眠呼吸暂停综合征失代偿睡眠呼吸暂停综合征 肥胖低通气综合征肥胖低通气综合征 中枢性低通气中枢性低通气 其它疾病其它疾病 第八页，共九十一页。有创和无创通气有创和无创通气(tng q)(tng q)共有的禁忌症共有的禁忌症大咯血大咯血 气胸、纵隔气肿气胸、纵隔气肿
6、 肺大泡肺大泡 严重低血压严重低血压 脑缺血脑缺血 多发性肋骨多发性肋骨(lig)(lig)骨折，通气前应适当固定骨折，通气前应适当固定 第九页，共九十一页。无创通气(tng q)(tng q)相关禁忌症 脑脊液漏、颅脑外伤致颅内积气：无创通气会加重颅内积气脑脊液漏、颅脑外伤致颅内积气：无创通气会加重颅内积气脑脊液漏、颅脑外伤致颅内积气：无创通气会加重颅内积气脑脊液漏、颅脑外伤致颅内积气：无创通气会加重颅内积气 吸气压力大于吸气压力大于吸气压力大于吸气压力大于30cmH2O30cmH2O ：吸气压力大于吸气压力大于吸气压力大于吸气压力大于30cmH2O30cmH2O，极易把气体，极易把气体，极
7、易把气体，极易把气体直接压入胃肠道危及病人，另外，压力太高病人也不能耐受直接压入胃肠道危及病人，另外，压力太高病人也不能耐受直接压入胃肠道危及病人，另外，压力太高病人也不能耐受直接压入胃肠道危及病人，另外，压力太高病人也不能耐受 面部创伤面部创伤面部创伤面部创伤/烧伤烧伤烧伤烧伤 近期做过面部、上气道、上腹部胃肠道手术近期做过面部、上气道、上腹部胃肠道手术近期做过面部、上气道、上腹部胃肠道手术近期做过面部、上气道、上腹部胃肠道手术*气道固定性阻塞气道固定性阻塞气道固定性阻塞气道固定性阻塞 不能保护上气道（丧失不能保护上气道（丧失不能保护上气道（丧失不能保护上气道（丧失(sngsh)(sngsh
8、)咳嗽和吞咽功能）咳嗽和吞咽功能）咳嗽和吞咽功能）咳嗽和吞咽功能）*威胁生命的严重低氧威胁生命的严重低氧威胁生命的严重低氧威胁生命的严重低氧*血流动力学不稳定（低血压休克、未控制的心肌缺血或心律失血流动力学不稳定（低血压休克、未控制的心肌缺血或心律失血流动力学不稳定（低血压休克、未控制的心肌缺血或心律失血流动力学不稳定（低血压休克、未控制的心肌缺血或心律失常）常）常）常）*第十页，共九十一页。同时存在多种严重疾病同时存在多种严重疾病*意识受损（二氧化碳潴留引起的除外）意识受损（二氧化碳潴留引起的除外）*意识模糊意识模糊/烦躁不安烦躁不安*呕吐呕吐 肠梗阻肠梗阻*大量呼吸道分泌物大量呼吸道分泌物
9、*胸片提示肺实变胸片提示肺实变*未经引流未经引流(ynli)(ynli)的气胸的气胸*如果无创通气是最后的治疗手段，尽管存在这如果无创通气是最后的治疗手段，尽管存在这些禁忌症，也可以使用无创通气些禁忌症，也可以使用无创通气 第十一页，共九十一页。以上绝大部分禁忌症都是对照实验的排除标准，更正确地说法是，与其说是无创通气的禁忌症还不如说在上述情况下无创通气疗效没有得到证实。无创通气禁忌与否必须依据(yj)病人自身的具体情况而定。禁忌症只是相对的，如果病人需要，则仍然可进行无创通气。例如，肺大泡是禁忌症，但确实需要应用机械通气，则应该控制压力大小密切观察病人情况，压力应较小以免因压力过大造成肺大泡
10、的破裂。第十二页，共九十一页。无创呼吸机 可以用于无创通气可以用于无创通气(tng q)(tng q)的呼吸机非常多，包括的呼吸机非常多，包括ICUICU使用的使用的多功能高级呼吸机。如今，许多传统的高级有创呼吸机都具多功能高级呼吸机。如今，许多传统的高级有创呼吸机都具备无创功能，但这类呼吸机主要是针对有创设计，其无创功备无创功能，但这类呼吸机主要是针对有创设计，其无创功能不如专门的无创呼吸机。能不如专门的无创呼吸机。专门的无创呼吸机也有不同的类型，但使用最普遍的是专门的无创呼吸机也有不同的类型，但使用最普遍的是双水平正压呼吸机（双水平正压呼吸机（Bi-level Positive Airwa
11、y Pressure Bi-level Positive Airway Pressure Ventilator,BiPAPVentilator,BiPAP）。）。BiPAP体积小，重量轻，便携性好，体积小，重量轻，便携性好，价格相对便宜，同步性能优良，使用方便，是目前使用最多价格相对便宜，同步性能优良，使用方便，是目前使用最多的无创呼吸机。下面内容就是指的无创呼吸机。下面内容就是指BiPAPBiPAP的临床应用。的临床应用。第十三页，共九十一页。第十四页，共九十一页。第十五页，共九十一页。第十六页，共九十一页。第十七页，共九十一页。第十八页，共九十一页。通气通气(tng q)(tng q)模式
12、模式CPAP模式模式(msh)(msh)（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）S模式（模式（Spontaneous Triggered，S）T模式模式（Timed Safety Frequency，T）ST模式模式 第十九页，共九十一页。CPAP模式模式(msh)(msh)CPAPCPAP是Continuous Positive Airway PressureContinuous Positive Airway Pressure的首字母缩写，的首字母缩写，中文意思是持续气道正压。中文意思是持续气道正压。CPAP是指在吸气和呼气期都施以某一恒定的压力
13、。呼气末正压是指在呼气期维持高于大气压的一定压力。CPAPCPAP和呼气末正压（和呼气末正压（Positive Positive End-Expiratory PressureEnd-Expiratory Pressure，PEEPPEEP）具有相同的生理效应，）具有相同的生理效应，因此两个词常常互换使用。严格地说，因此两个词常常互换使用。严格地说，CPAP本身并不是一本身并不是一种通气模式，因为种通气模式，因为(yn wi)(yn wi)它并没有形成一定的吸呼压力差，它并没有形成一定的吸呼压力差，所以也就不具备辅助通气的能力。所以也就不具备辅助通气的能力。CPAPCPAP和和和和PEEPPE
14、EP具有多具有多种生理效应，临床上常利用它们用于不同的治疗目的。种生理效应，临床上常利用它们用于不同的治疗目的。第二十页，共九十一页。CPAP和和PEEP的生理的生理(shngl)(shngl)效应效应 增加功能残气量，适当的功能残气量有利于改善肺的顺应性进而改善通气，降低呼吸功，促进氧合。扩张气道和肺泡，降低气道阻力。维持小气道和肺泡的开放状态，防止肺泡周期性陷闭和肺维持小气道和肺泡的开放状态，防止肺泡周期性陷闭和肺不张；使陷闭的小气道和肺泡重新开放，使肺有效交换容不张；使陷闭的小气道和肺泡重新开放，使肺有效交换容积积(rngj)(rngj)和呼吸膜面积增加，改善通气血流比值以及改善和呼吸膜
15、面积增加，改善通气血流比值以及改善弥散功能，促进氧合。弥散功能，促进氧合。对肺泡内外水分分布产生影响，使肺泡内水分向肺泡外转对肺泡内外水分分布产生影响，使肺泡内水分向肺泡外转移，改善肺水肿。移，改善肺水肿。对抗内源性PEEP（intrinsic PEEP,PEEPiintrinsic PEEP,PEEPi）第二十一页，共九十一页。S模式模式(msh)(msh)PSVPSV（压力支持通气）加（压力支持通气）加PEEPPEEP（呼气末正压）就是（呼气末正压）就是S S模式，是无模式，是无创通气最主要的模式创通气最主要的模式 PSVPSV时呼吸机只提供一定的压力支持，病人自已完全控制呼吸频时呼吸机只
16、提供一定的压力支持，病人自已完全控制呼吸频率、吸呼比以及呼吸的深度，呼吸机仅仅是配合病人，也就是病率、吸呼比以及呼吸的深度，呼吸机仅仅是配合病人，也就是病人完全控制呼吸机人完全控制呼吸机 S S模式时，总潮气量等于呼吸机提供的潮气量和呼吸机提供的潮模式时，总潮气量等于呼吸机提供的潮气量和呼吸机提供的潮气量之和。如果气量之和。如果(rgu)(rgu)呼吸机提供的潮气量不足，病人自主呼吸可呼吸机提供的潮气量不足，病人自主呼吸可以增强以保证总潮气量；如果以增强以保证总潮气量；如果(rgu)(rgu)呼吸机提供的潮气量过大，则呼吸机提供的潮气量过大，则病人自主呼吸可以相应减弱以保证总潮气量不变。这是一
17、种相当病人自主呼吸可以相应减弱以保证总潮气量不变。这是一种相当安全的模式安全的模式 病人无自主呼吸或自主呼吸很弱不能触发呼吸机时，病人无自主呼吸或自主呼吸很弱不能触发呼吸机时，S S模式就不模式就不能工作，病人就有窒息的危险能工作，病人就有窒息的危险 S S模式是无创通气最主要的模式，但不是最常用的模式是无创通气最主要的模式，但不是最常用的第二十二页，共九十一页。T模式模式(msh)(msh)PCV（压力控制通气）加PEEP就是T模式，无创通气时使用较少PCV时呼吸机完全控制病人的呼吸，呼吸机按照设定的压力、通气频率以及吸呼比给病人提供强制通气，所有(suyu)(suyu)潮气量都由呼吸机提供
18、，用于病人无自主呼吸或自主呼吸很弱时第二十三页，共九十一页。ST模式模式(msh)(msh)PSV+PCV+PEEP就是ST模式(msh)(msh)，是无创通气时最常用的模式(msh)(msh)ST模式时，如果病人自主呼吸强则呼吸机以S模式工作；如果病人呼吸停止或呼吸频率低于呼吸机设定的呼吸频率则转为T模式呼吸机完全控制病人呼吸。一旦病人呼吸恢复则自动转回S模式第二十四页，共九十一页。ST模式(msh)(msh)需注意的问题ST模式时呼吸机的设定是按照S模式，其主要工作模式也是S模式。总潮气量由病人自主呼吸潮气量和呼吸机潮气量构成，一旦病人呼吸停止或微弱则病人自主呼吸潮气量消失，仅有呼吸机潮气
19、量，总潮气量不足。此时就应该(ynggi)(ynggi)及时转为T模式重新设定呼吸机参数。ST模式时的T模式仅仅在病人呼吸停止或微弱时提供一定的后备通气以避免病人立即发生严重窒息第二十五页，共九十一页。ST模式(msh)(msh)需注意的问题ST模式时T模式的频率不能设得太高，一般设为10-12次/分。如果设得太高（比如18次），随着病人呼吸困难的缓解呼吸频率变慢（比如14次/分）低于设定的频率，此时就会自动转为T模式变为控制通气，这样就会出现人机对抗，病人会很难受可能使无创通气治疗失败。一旦(ydn)(ydn)发生这种情况应该及时检查，把呼吸机设定频率降低第二十六页，共九十一页。无创通气(t
20、ng q)(tng q)的人机连接界面人机连接(linji)(linji)界面的好坏与否直接和病人是否舒适相关，而病人舒适与否直接决定着病人是否接受无创通气。大致可以归为四类：鼻罩（Nasal Mask）、口鼻罩（全面罩）（Facial or Full Face Mask）、鼻枕（Nasal Pillow）和接口器（Mouthpiece）。界面应该质地柔软，密闭性好，无致敏性。临床上最常用的是鼻罩和口鼻罩。第二十七页，共九十一页。第二十八页，共九十一页。鼻罩和全面鼻罩和全面(qunmin)(qunmin)罩的比较罩的比较 鼻罩一般更舒适，同时还保留了病人咳嗽，与人交流以及饮食的能力，所以很多病
21、人都喜欢使用。但无牙病人或张口呼吸的病人，因存在大量经口漏气影响疗效且病人也不舒适，所以此时鼻罩就不适合。全面罩不允许病人咳嗽、与人交流以及饮食，通常不太舒全面罩不允许病人咳嗽、与人交流以及饮食，通常不太舒适，部分病人会有幽闭恐怖感，理论上说，当病人呕吐时适，部分病人会有幽闭恐怖感，理论上说，当病人呕吐时也存在误吸的风险，但实际发生的可能性比较小。全面罩也存在误吸的风险，但实际发生的可能性比较小。全面罩允许病人张口呼吸，因此存在经口漏气时全面罩尤其适合。允许病人张口呼吸，因此存在经口漏气时全面罩尤其适合。如果病人用惯了全面罩，他并不会觉得如果病人用惯了全面罩，他并不会觉得(ju de)(ju
22、de)不如鼻罩舒适。不如鼻罩舒适。第二十九页，共九十一页。界面界面(jimin)(jimin)的选择的选择 鼻罩和全面罩都可以成功地用于治疗急慢性呼衰。往往根据病情和医师的个人喜好做出选择。急救时，因病人都存在张口呼吸，最好选择全面罩，在24小时后随病人病情的改善可以改用鼻罩。无牙和张口呼吸的病人最好使用全面罩。选择了界面(jimin)(jimin)后，再根据病人选择适合的大小型号。无论是鼻罩还是全面罩都应该质地柔软，密闭性好，无致敏性。第三十页，共九十一页。临床界面临床界面(jimin)(jimin)配备配备 应该配备一系列不同大小和型号的鼻罩和全面罩以满足不同的临床需求。界面最好统一管理(
23、gunl)(gunl)，放置在专门的袋内或容器内以便取用方便，避免临时找不到合适界面的困境耽误病人救治。目前，界面都比较贵，要准备各种大小和型号的界面花费比较高，这对科室来说可能不现实，但至少应该配备常用大小的鼻罩和全面罩。第三十一页，共九十一页。界面界面(jimin)(jimin)的佩戴的佩戴界面佩戴不宜太紧也不宜太松，以不漏气为准，一般固定界面的头带松紧以可容纳一、二手指为宜。太紧可能压迫病人引起不适，如果拉得太紧引起变形，反而可能漏气；太松则会漏气。如果仍然(rngrn)(rngrn)存在少量漏气，应注意千万不能让漏气吹病人的眼睛。第三十二页，共九十一页。鼻罩和全面罩的附属鼻罩和全面罩的
24、附属(fsh)(fsh)结构结构 排气阀或排气孔：排气阀或排气孔：排气阀或排气孔：排气阀或排气孔：BiPAPBiPAP呼吸机多采用被动排气阀或排气孔以排出呼吸机多采用被动排气阀或排气孔以排出呼吸机多采用被动排气阀或排气孔以排出呼吸机多采用被动排气阀或排气孔以排出病人呼出的废气。所谓被动排气阀或排气孔实际上就是排气裂隙病人呼出的废气。所谓被动排气阀或排气孔实际上就是排气裂隙病人呼出的废气。所谓被动排气阀或排气孔实际上就是排气裂隙病人呼出的废气。所谓被动排气阀或排气孔实际上就是排气裂隙或孔。界面或孔。界面或孔。界面或孔。界面(jimin)(jimin)本身可以自带排气阀或排气孔，这些排气阀或本身可
25、以自带排气阀或排气孔，这些排气阀或本身可以自带排气阀或排气孔，这些排气阀或本身可以自带排气阀或排气孔，这些排气阀或排气孔就是界面排气孔就是界面排气孔就是界面排气孔就是界面(jimin)(jimin)上的排气裂隙或孔；如界面上的排气裂隙或孔；如界面上的排气裂隙或孔；如界面上的排气裂隙或孔；如界面(jimin)(jimin)没有排没有排没有排没有排气阀或排气孔，则需要使用外接排气阀或排气孔。排气阀或排气气阀或排气孔，则需要使用外接排气阀或排气孔。排气阀或排气气阀或排气孔，则需要使用外接排气阀或排气孔。排气阀或排气气阀或排气孔，则需要使用外接排气阀或排气孔。排气阀或排气孔是病人呼出废气的排出通道，千
26、万不能堵塞，否则会造成重复孔是病人呼出废气的排出通道，千万不能堵塞，否则会造成重复孔是病人呼出废气的排出通道，千万不能堵塞，否则会造成重复孔是病人呼出废气的排出通道，千万不能堵塞，否则会造成重复呼吸，甚至窒息。呼吸，甚至窒息。呼吸，甚至窒息。呼吸，甚至窒息。使用无创通气前，一定要认真检查有无排气阀或排使用无创通气前，一定要认真检查有无排气阀或排使用无创通气前，一定要认真检查有无排气阀或排使用无创通气前，一定要认真检查有无排气阀或排气孔，排气阀或排气孔是否通畅。气孔，排气阀或排气孔是否通畅。气孔，排气阀或排气孔是否通畅。气孔，排气阀或排气孔是否通畅。氧气接口：氧气接口用于无创通气时接入氧气。界面
27、上最好具氧气接口：氧气接口用于无创通气时接入氧气。界面上最好具氧气接口：氧气接口用于无创通气时接入氧气。界面上最好具氧气接口：氧气接口用于无创通气时接入氧气。界面上最好具备氧气接口，通常有一个或两个氧气接口，不用时有塞子塞住。备氧气接口，通常有一个或两个氧气接口，不用时有塞子塞住。备氧气接口，通常有一个或两个氧气接口，不用时有塞子塞住。备氧气接口，通常有一个或两个氧气接口，不用时有塞子塞住。如果界面不具备氧气接口，则需要使用外接氧气接口。如果界面不具备氧气接口，则需要使用外接氧气接口。如果界面不具备氧气接口，则需要使用外接氧气接口。如果界面不具备氧气接口，则需要使用外接氧气接口。氧气接氧气接氧
28、气接氧气接口必要时可以当作排气阀使用。口必要时可以当作排气阀使用。口必要时可以当作排气阀使用。口必要时可以当作排气阀使用。第三十三页，共九十一页。鼻罩和全面罩的附属鼻罩和全面罩的附属(fsh)(fsh)结构结构 固定头带固定头带：界面需要头带固定，一般都随界面界面需要头带固定，一般都随界面配备。配备。下颌托带下颌托带：下颌托带起强制病人闭口呼吸下颌托带起强制病人闭口呼吸(hx)(hx)的的作用。使用鼻罩时，病人如果张口呼吸作用。使用鼻罩时，病人如果张口呼吸(hx)(hx)，可，可以考虑使用下颌托带。以考虑使用下颌托带。第三十四页，共九十一页。头带和鼻罩外接排气阀下颌(xih)托带第三十五页，共
29、九十一页。无创通气无创通气(tng q)(tng q)的施行地点的施行地点 无创通气可以在许多科室应用(yngyng)(yngyng)。许多随机对照实验是在重症监护病房（ICU）进行的。无创通气通常在重症监护病房（ICU）、呼吸科病房、干部科、急诊科以及普通病房施行。也就是说无创通气可在病人就诊的任何地方施行。第三十六页，共九十一页。无创通气无创通气(tng q)(tng q)的施行人员的施行人员 医生和护士都可以施行无创通气。科室里至少应该有一位非常熟悉无创通气技能和具有实际使用经验，能够处理各种临床无创通气相关问题，了解无创呼吸机性能和各个不同部件(bjin)(bjin)功能的医生。他指导
30、无创通气的实施。所有施行无创通气的人员都必须接受相关培训并尽可能地积累实际经验。施行无施行无创通气的人员的经验和技能直接关系到无创通创通气的人员的经验和技能直接关系到无创通气的成败。气的成败。第三十七页，共九十一页。无创通气的应用无创通气的应用(yngyng)(yngyng)时机时机 无创通气主要适用于病人意识清醒的轻中度呼无创通气主要适用于病人意识清醒的轻中度呼衰。原则上，应用越早越好，甚至在病人并没衰。原则上，应用越早越好，甚至在病人并没有达到呼衰诊断标准前。有达到呼衰诊断标准前。如果预计病人会发生呼衰，也可以提前应用以防止呼衰的发生。早期应用可能打断病情的进展，防止发生严重(ynzhng
31、)(ynzhng)的呼衰。如果已经发生严重(ynzhng)(ynzhng)呼衰，最好考虑施行有创通气。第三十八页，共九十一页。无创通气无创通气(tng q)(tng q)成功相关的因素成功相关的因素 正确地实施无创通气以及适当的监测对无创通气获得成功至关重要。无创通气成功的关键因素有认真的病人(bngrn)(bngrn)选择、及时地给与无创通气治疗、舒适密闭良好的界面、病人(bngrn)(bngrn)宣教和鼓励、认真监测以及熟练和有进取心的医务人员。第三十九页，共九十一页。上机前的准备上机前的准备(zhnbi)(zhnbi)工作工作 病人的选择病人的选择病人的选择病人的选择 ：清醒合作的病人对
32、无创通气成功：清醒合作的病人对无创通气成功(chnggng)(chnggng)与否与否十分关键。但因二氧化碳潴留而意识不清的十分关键。但因二氧化碳潴留而意识不清的COPD病人却病人却例外。这类病人只要给与适当的无创通气辅助，往往在例外。这类病人只要给与适当的无创通气辅助，往往在15-30分钟内就病人就会清醒。具体选择标准请参看无创通气禁忌症部分。界面的选择界面的选择界面的选择界面的选择 ：界面应该柔软，密闭性好，无致敏性，材：界面应该柔软，密闭性好，无致敏性，材料最好是硅酮的。至于选择鼻罩还是全面罩则根据具体情料最好是硅酮的。至于选择鼻罩还是全面罩则根据具体情况以及医生的个人喜好。如何选择界面
33、，请参看无创通气况以及医生的个人喜好。如何选择界面，请参看无创通气使用的人机连接界面部分使用的人机连接界面部分 。第四十页，共九十一页。上机前的准备上机前的准备(zhnbi)(zhnbi)工作工作 呼吸机的选择和使用前检查：至于是使用单纯呼吸机的选择和使用前检查：至于是使用单纯S模模式的呼吸机还是具备式的呼吸机还是具备ST模式的呼吸机，那要看模式的呼吸机，那要看现有呼吸机属于那一种，最好使用具备现有呼吸机属于那一种，最好使用具备ST模式模式的呼吸机。应该非常熟悉呼吸机的操作以及各的呼吸机。应该非常熟悉呼吸机的操作以及各部件的功能用途。了解可能出现的故障以及解部件的功能用途。了解可能出现的故障以
34、及解决办法。使用前应该认真检查看呼吸机工作决办法。使用前应该认真检查看呼吸机工作(gngzu)(gngzu)是否完全正常。是否完全正常。在每次使用呼吸机前都应该在每次使用呼吸机前都应该严格认真地检查各项参数设定。严格认真地检查各项参数设定。第四十一页，共九十一页。上机前的准备上机前的准备(zhnbi)(zhnbi)工作工作 对病人的必要解释和鼓励对病人的必要解释和鼓励 ：无创通气的实施人员应该表：无创通气的实施人员应该表现得对成功很有信心和把握，给病人一种放心感。应该向现得对成功很有信心和把握，给病人一种放心感。应该向病人解释无创通气可能带给他的益处病人解释无创通气可能带给他的益处(y chu
35、)(y chu)，为什么需要给，为什么需要给与无创通气治疗，简单介绍无创通气的方式，初次使用会与无创通气治疗，简单介绍无创通气的方式，初次使用会有什么感受，可能会有一些不适，但经过一段时间的适应，有什么感受，可能会有一些不适，但经过一段时间的适应，这些不适就会消失或克服。应该积极鼓励病人接受无创通这些不适就会消失或克服。应该积极鼓励病人接受无创通气，鼓励病人把不适合和担心及时说出来。病人能够接受气，鼓励病人把不适合和担心及时说出来。病人能够接受无创通气则意味着治疗可能会成功。在情况紧急时，则不无创通气则意味着治疗可能会成功。在情况紧急时，则不可能有时间做充分的解释，此时应该果断地根据病情施行可
36、能有时间做充分的解释，此时应该果断地根据病情施行有效通气。有效通气。第四十二页，共九十一页。无创通气的施行无创通气的施行(shxng)(shxng)方案方案 1、病人床头抬高30以上或让病人坐在床上。这样做是为了便于操作(cozu)(cozu)或防止病人误吸。2、向病人解释无创通气的方法。3、选择类型和大小合适的界面并向病人解释佩戴的方法。第四十三页，共九十一页。无创通气的施行无创通气的施行(shxng)(shxng)方案方案4、初始呼吸机设定：模式选择ST模式，安全频率(pnl)(pnl)10-12次/分，EPAP（呼气压，也就是PEEP）4-5cmH2O，IPAP（吸气压）8-12 cmH
37、2O，吸呼比根据具体疾病而定，COPD为1:2.5或3。如果触发灵敏度可调，则选择最大灵敏度或比较灵敏。5、把界面和呼吸机相连。第四十四页，共九十一页。无创通气的施行无创通气的施行(shxng)(shxng)方案方案6、把界面轻柔地压在病人鼻部或口鼻部，最好让病人自己用手固定，给病人以掌控感以缓解病人的紧张情绪。7、开机(ki j)(ki j)让病人适应几分钟以便病人呼吸和呼吸机同步，期间给病人一些必要的解释。8、戴头带固定界面：头带应该不松不紧（可插入一或两个手指）以不漏气为宜。第四十五页，共九十一页。无创通气的施行无创通气的施行(shxng)(shxng)方案方案9、至少头、至少头30-6
38、030-60分钟内应该在床旁密切(mqi)(mqi)观察病人，了解病人有否不适，是否存在大量漏气，及时处理发生的问题，根据病人情况重新调整呼吸机参数。10、按需吸氧以保持氧饱和度大于90%90%。1111、烦躁病人可考虑轻度镇静。12、教会病人如何摘掉面罩以及如何呼唤帮助。1313、1-2小时后复查血气及重新进行临床评估。1414、如果有必要，重新调整呼吸机参数和吸氧浓度。第四十六页，共九十一页。参参 数数 调调 节节参数调节的目的参数调节的目的(md)(md)：PaO260mmHg，SaO290%，PaCO2正常或恢复到病前的水平。正常或恢复到病前的水平。第四十七页，共九十一页。压力压力(y
39、l)(yl)严格说是压差，即严格说是压差，即IPAPEPAP（或（或PEEP）IPAP-EPAP值的大小直接决定辅助(fzh)(fzh)通气的大小，也就是说潮气量的大小，压差越大，则潮气量越大，反之，相反。气道阻力增加（如气道水肿，痉挛或狭窄）或胸肺顺应性下降（如肺水肿，ARDS等）则要保证一定的潮气量就必须提高压差。第四十八页，共九十一页。压力压力严格严格(yng)(yng)说是压差，即说是压差，即IPAPEPAP（或（或PEEP）压力控制通气（T模式）时，病人呼吸停止或减弱，呼吸机提供全部辅助通气，压力差大以提供病人所需的全部潮气量。而压力支持通气（S模式）时，病人自主呼吸也参与通气，实际
40、压力等于呼吸机提供的压力及自主呼吸产生(chnshng)(chnshng)的压力，总潮气量也相应等于自主呼吸潮气量加呼吸机潮气量，故压力可适当减小。第四十九页，共九十一页。压力压力(yl)(yl)严格说是压差，即严格说是压差，即IPAPEPAP（或（或PEEP）压力调节首先应针对不同疾病的呼吸病理生理(shngl)(shngl)，选择合适的EPAP（PEEP），然后选择IPAP，一般来说一般来说PEEP4-7cmH2O，IPAP8-12cmH2O，然后选择根据实际情况，然后选择根据实际情况，隔隔5-10分钟每次升高分钟每次升高IPAP2-3cmH2O，直到，直到所需所需IPAP。通常，。通常，
41、IPAP都要大于都要大于14 cmH2O。EPAP也可适当调整，但应注意和应注意和IPAP同步调同步调整。整。第五十页，共九十一页。压力压力严格严格(yng)(yng)说是压差，即说是压差，即IPAPEPAP（或（或PEEP）对病情较急，需要立即提供足够通气支持的病人，上述缓慢调节压力方法不适用(shyng)(shyng)，应该立即确定可能需要的压力差以提供病人所需的足够潮气量。IPAP最大不能超过最大不能超过最大不能超过最大不能超过30 cmH2O，在此吸气压上限下，在此吸气压上限下，只要病人能耐受而病人病情也需要则需要多大的压力就只要病人能耐受而病人病情也需要则需要多大的压力就给多大的压力
42、，如果病人不能耐受则需适当控制吸气压。给多大的压力，如果病人不能耐受则需适当控制吸气压。一定要注意压力差（一定要注意压力差（IPAP-EPAPIPAP-EPAP）决定着潮气量。）决定着潮气量。第五十一页，共九十一页。如何判断如何判断(pndun)(pndun)潮气量是否合适？潮气量是否合适？血气分析是判断潮气量合适与否的最可靠方法。根据动脉CO2分压判断潮气量（或通气量）是否合适，分压判断潮气量（或通气量）是否合适，CO2分压正常则通气正常，CO2分压高则存在通气不足，分压高则存在通气不足，CO2CO2分压低则通气过度。如果不能反复进行血气分析，通过观察临床症状，也可初如果不能反复进行血气分析
43、，通过观察临床症状，也可初步判断通气是否合适。步判断通气是否合适。如病人呼吸困难缓解，三凹征消失如病人呼吸困难缓解，三凹征消失如病人呼吸困难缓解，三凹征消失如病人呼吸困难缓解，三凹征消失(xiosh)(xiosh)，呼吸平稳有力，口唇肢端气色红润，情绪安定，呼吸平稳有力，口唇肢端气色红润，情绪安定，呼吸平稳有力，口唇肢端气色红润，情绪安定，呼吸平稳有力，口唇肢端气色红润，情绪安定，呼吸频率变慢，则通气基本合适。呼吸频率变慢，则通气基本合适。呼吸频率变慢，则通气基本合适。呼吸频率变慢，则通气基本合适。第五十二页，共九十一页。EPAP(PEEP)常用PEEP是4-5 cmH2O，具体PEEP值根据
44、疾病(jbng)(jbng)不同以及用途不同可不同 第五十三页，共九十一页。模式模式(msh)(msh)选择选择 一般选择STST模式即可，但应注意模式即可，但应注意STST模式时压力差设定是模式时压力差设定是按照按照S S模式设定的，总潮气量等于病人自主呼吸潮气量和呼吸机提供的潮气量之和，ST模式中的模式中的T模式仅仅是提供安全背景通气以便万一病人呼吸停止时仍然有一定的辅助通气防止病人发生危及生命的窒息，此时应该及时转为单纯的T T模式重新设定压力差和控制通气频率模式重新设定压力差和控制通气频率完全由呼吸机提供全部通气量或者完全由呼吸机提供全部通气量或者(huzh)(huzh)考虑转为有创通
45、考虑转为有创通气。气。ST模式时控制频率不能设得太高，以10-12次/分为宜。如果设得太高超过了病人正常时的呼吸频率，在病人病情缓解呼吸频率降到正常时就会出现人机对抗。也可根据需要选择S模式或T T模式。第五十四页，共九十一页。呼吸呼吸(hx)(hx)频率和呼吸频率和呼吸(hx)(hx)比比 仅在T模式或ST模式时需调节。阻塞性疾病，呼吸频率宜慢，呼吸比应调为1:2.5或稍长，以使呼气充分(chngfn)(chngfn)，如，COPD、哮喘。而限制性疾病，呼吸频率宜稍快，吸呼比1:1.5为宜，但呼吸频率也不宜超30次/分。第五十五页，共九十一页。低氧血症的纠正低氧血症的纠正(jizhng)(j
46、izhng)无创通气只要提供足够的潮气量就可以纠正单纯通气障碍引起的二氧化碳潴留和低氧血症，并不需要额外吸氧。但往往通气功能障碍同时伴有换气功能障碍，此时就需要吸氧以纠正低氧血症（改善氧合）。如果机械通气时在呼吸空气的情况下二氧化碳分压正常（通气正常）而氧分压低，则说明存在换气功能障碍，此时必须(bx)(bx)给氧以纠正低氧血症，若进一步增加通气量对纠正低氧血症无太大益处反而会引起呼吸性碱中毒。第五十六页，共九十一页。低氧血症的纠正低氧血症的纠正(jizhng)(jizhng)吸氧特别是高浓度吸氧可以鉴别通气血流比值失调造成的功能性分流和真性分流，如果血氧分压增高则是功能性分流，如果血氧分压不
47、改善则是真性分流。如果存在大量真性分流，病人病情就十分危重了。此时，给氧已经不能起太大作用了，应该(ynggi)(ynggi)同时采取其它措施，如使用PEEPPEEP。在无创通气已经解决了通气障碍的情况（二氧化碳分压正常）下仍然存在低氧血症（存在换气功能障碍），可以采取下述两种方法纠正低氧血症。第五十七页，共九十一页。低氧血症的纠正低氧血症的纠正(jizhng)(jizhng)吸氧或提高吸氧浓度吸氧或提高吸氧浓度：BIPAP呼吸机通常不带空氧混合器不能提供精确控制的高浓度氧。一般氧浓度不会超过40%，最大氧流量最好不要超过8L/M。超过8L/M意义不大。如果吸氧或提高吸氧浓度不能纠正(jizh
48、ng)(jizhng)低氧血症，就应该考虑使用PEEP。使用使用PEEP 第五十八页，共九十一页。如何如何(rh)(rh)使用使用PEEP？一般从5-7 cmH2O开始，如果氧合不改善，则每隔10钟左右每次增加2-3 cmH2O。一般不超过15 cmH2O。目标是达到充分(chngfn)(chngfn)氧合（PaO2大于60mmHg），同时又要防止出现不良反应。第五十九页，共九十一页。漏气漏气(lu q)(lu q)处理处理无创通气无创通气(tng q)(tng q)不可避免地发生漏气，少量漏气没有多大不可避免地发生漏气，少量漏气没有多大影响。大量漏气却会引起一系列问题。大量漏气会令病人影响。
49、大量漏气却会引起一系列问题。大量漏气会令病人很不舒服，使病人无法顺应通气很不舒服，使病人无法顺应通气(tng q)(tng q)治疗，如果吹拂病治疗，如果吹拂病人眼睛，则会引起眼部刺激症状；大量漏气会影响有效治人眼睛，则会引起眼部刺激症状；大量漏气会影响有效治疗压力，使治疗压力不足影响疗效，大量漏气还可能干扰疗压力，使治疗压力不足影响疗效，大量漏气还可能干扰呼吸机的触发造成人机不同步，这也会使病人不适无法接呼吸机的触发造成人机不同步，这也会使病人不适无法接受治疗。排气孔或排气阀、各个接头处漏气是正常的，但受治疗。排气孔或排气阀、各个接头处漏气是正常的，但界面和皮肤接触处以及经口漏气则必须设法纠
50、正。如果发界面和皮肤接触处以及经口漏气则必须设法纠正。如果发现漏气，应该及时调整界面位置，调节头带的松紧，如有现漏气，应该及时调整界面位置，调节头带的松紧，如有必要可更换其它界面。必要可更换其它界面。第六十页，共九十一页。通气通气(tng q)(tng q)持续时间持续时间 无创通气的持续时间根据病人病情可长可短，短则一、二天，长则数周数月。病人在夜间最好整晚使用，因为睡眠时呼吸会自然变弱，呼衰最容易发生在夜间。白天(bi tin)(bi tin)可以间隙使用，即使是急性呼衰也可如此。在急性呼衰时，头在急性呼衰时，头在急性呼衰时，头在急性呼衰时，头24小时内应该尽可能多地持续通气。病小时内应该