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1、新生儿呼吸新生儿呼吸(hx)(hx)窘迫综合征窘迫综合征陈炎陈炎信宜市妇幼保健院信宜市妇幼保健院2015.5.31第一页，共三十五页。一.概况(gikung)(gikung)l主要表现主要表现:生后进行性加重的呼吸困难、生后进行性加重的呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。青紫和呼吸衰竭。l主要见于主要见于(jiny)(jiny):早产儿，胎龄越小越易发早产儿，胎龄越小越易发生。生。第二页，共三十五页。二二.病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)表面活性物质(PS)缺乏和肺结构(jigu)不成熟所致。第三页，共三十五页。病因(bngyn)l1、早产儿 35周左右PS迅速增加l2、
2、糖尿病母亲新生儿 胰岛素抑制(yzh)糖皮质激素l3、剖宫产新生儿 儿茶酚胺和肾上腺分泌较弱l4、围产期窒息 抑制PS分泌l5、重度RH溶血病 胰岛素分泌过多l6、SP-A基因变异l7、SP-B基因缺陷第四页，共三十五页。病理(bngl)(bngl)肺泡壁上附有嗜伊红透明膜肺泡壁上附有嗜伊红透明膜肺不张为特征肺不张为特征 PSPS缺乏时肺泡壁表面张力增高，肺泡逐渐缺乏时肺泡壁表面张力增高，肺泡逐渐萎缩，进行性肺不张，发生缺氧、酸中萎缩，进行性肺不张，发生缺氧、酸中毒，肺小血管痉挛，肺动脉高压毒，肺小血管痉挛，肺动脉高压(goy)(goy)，导，导致动脉导管和卵圆孔开放，右向左分流，致动脉导管和
3、卵圆孔开放，右向左分流，缺氧加重，肺毛细血管通透性增高，血缺氧加重，肺毛细血管通透性增高，血浆纤维蛋白渗出，形成肺透明膜。浆纤维蛋白渗出，形成肺透明膜。第五页，共三十五页。五.临床表现 临床特点临床特点 生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭起病起病 出生时或不久（出生时或不久（2-62-6小时内）小时内）12h 12h不是此病不是此病进行性呼吸窘迫（呼吸困难）进行性呼吸窘迫（呼吸困难）l呼吸急促、鼻扇和吸气呼吸急促、鼻扇和吸气(x q)(x q)性三凹性三凹l呼气呻吟呼气呻吟(与病情轻重呈正比与病情轻重呈正比)l进而发绀，严重面色青灰进而发绀，严重面色青灰 常伴有四
4、肢松弛（常伴有四肢松弛（呼吸暂停呼吸暂停）l心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音l肺部听诊肺部听诊 双肺呼吸音减弱，以后细湿罗音双肺呼吸音减弱，以后细湿罗音 第六页，共三十五页。l血气分析：PCO2升高，PaO2降低，BE值负值增加，24-48小时病情(bngqng)最重l遗传性SP-B缺陷纯合子非常严重，对PS和机械通气效果差第七页，共三十五页。x线检查(jinch)l分4级l级：两肺透亮度降低(jingd)，均匀散在颗粒级：除1级变化加重，可见支气管充气征，延伸肺野中外带l：肺透亮度增加降低，心缘，膈缘模糊l：整个肺野程白肺，支气管充气似干树
5、枝第八页，共三十五页。并发症：并发症：1 1、动脉导管开放、动脉导管开放PDAPDA 本症经机械呼吸本症经机械呼吸(hx)(hx)和供氧治疗后，在恢复期约和供氧治疗后，在恢复期约30%30%50%50%病例出现。病例出现。l早产儿动脉导管的组织未成熟，不能自发关闭。l恢复期肺血管阻力下降，即可出现左向右分流，肺动脉血流增加造成肺充血、肺水肿及充血性心衰,甚至危及生命。第九页，共三十五页。2、肺动脉高压(goy)l由于缺氧和酸中毒，发生右向左分流(fn li)，病情加重，血氧饱和度下降第十页，共三十五页。3 3、感染、感染 由于在抢救NRDS 时较多创伤性操作如动静脉插管、血气检测、气管插管及吸
6、引等均可增加感染机会。故各项操作应严格遵循无菌操作规程(cozuguchng),对有感染者应及时进行细菌培养,并用抗生素治疗。第十一页，共三十五页。4、支气管肺发育不良支气管肺发育不良由于早产儿肺组织尚未发育成熟,在吸入高浓度氧或供氧时间(shjin)过长造成高氧肺损伤,或机械通气时吸气峰压或平均气道压过高造成的气压伤,使呼吸机不易撤离,或长期离不开氧,甚至不易存活。胎龄越小或出生体重越低越容易发生。第十二页，共三十五页。5.5.颅内出血颅内出血 因缺氧、酸中毒、机械通气高压力及气漏时造成血压波动,使早产儿丰富而脆弱的脑室周围生发层毛细血管网破裂出血。6.肺出血 NRDS 并发肺出血通常发生在
7、严重病例(bngl)的晚期,由DIC所致。第十三页，共三十五页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)肺成熟度试验肺成熟度试验(1)(1)卵磷脂卵磷脂/鞘磷脂鞘磷脂(L/S)(L/S)：2.0 表示肺已成熟(chngsh),一般不会发生NRDS;1.5表示肺未成熟,NRDS的发病率高;50109个/L,提示胎肺成熟,可以终止妊娠 15 109 个/L,提示胎肺不成熟,NRDS发生率高,需继续妊娠或做好抢救(qingji)新生儿准备。临床研究发现预测的准确性优于泡沫震荡试验第十六页，共三十五页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)(jinbi)(jinbi)
8、诊断诊断（一）湿肺（一）湿肺 l暂暂时时性性呼呼吸吸困困难难。出出生生后后短短时时间间内内出出现现呼呼吸吸急急促促，可可有有发发绀绀、呻呻吟吟、肺肺呼呼吸吸音音减减低低(jind)(jind)，甚甚至至有有湿湿罗罗音音，于于2424小时内症状消失。小时内症状消失。lX X线线胸胸片片:肺肺纹纹理理增增粗粗，重重者者肺肺野野内内有有斑斑点点状状云云雾雾影影，叶间及胸腔少量积液，于叶间及胸腔少量积液，于2-32-3天内消失。天内消失。l多见于多见于足月剖宫产儿足月剖宫产儿，症状轻，预后良好。，症状轻，预后良好。第十七页，共三十五页。(二）羊水和胎粪吸入 l宫宫内内窘窘迫迫或或出出生生时时窒窒息息史
9、史，羊羊水水、皮皮肤肤(p(p f)f)和和甲甲床床胎胎粪粪污污染染，复复苏苏气气道道内内有有胎胎粪粪；胸廓膨隆，肺部可闻及湿罗音胸廓膨隆，肺部可闻及湿罗音lX X线线胸胸片片显显示示肺肺过过度度膨膨胀胀，肺肺野野内内有有斑斑块块阴阴影影，肺肺不不张张及及肺肺气气肿肿，而而无无支支气气管管充充气征气征l多见于多见于过期产儿过期产儿。第十八页，共三十五页。（三）（三）B B族溶血性链球菌肺炎族溶血性链球菌肺炎 临床表现和临床表现和X X线表现均与线表现均与HMDHMD相似。相似。X X线线除除显显示示支支气气管管充充气气外外，常常有有较较粗粗糙糙的的点点、片片状状阴影阴影，或，或显示一叶或一节段
10、受累显示一叶或一节段受累。以下几点提示肺炎：以下几点提示肺炎：(1)(1)母亲病史母亲病史:胎膜早破胎膜早破 12h,12h,发热发热,羊水羊水(yngshu)(yngshu)臭臭味，阴道脓型分泌物等。味，阴道脓型分泌物等。(2)(2)患儿表现患儿表现:发热或低体温发热或低体温,肌张力低下肌张力低下,12h,12h内黄疸内黄疸,明显低氧血症不伴高碳酸血症明显低氧血症不伴高碳酸血症,中性粒细胞减少等。中性粒细胞减少等。(3)(3)血培养或气道分泌物培养阳性血培养或气道分泌物培养阳性,标本涂片发现革标本涂片发现革兰氏阳性球菌。兰氏阳性球菌。第十九页，共三十五页。早产儿呼吸窘迫早产儿呼吸窘迫(jin
11、gp)(jingp)综合征治疗综合征治疗除常规应用表面活性物质除常规应用表面活性物质(PS)(PS)治疗治疗(zhlio)(zhlio)外外l需从产房开始采用正确复苏方法，产房内稳定新生儿。需从产房开始采用正确复苏方法，产房内稳定新生儿。l持续正压气道通气持续正压气道通气(CPAP)使用合适的气道压力使用合适的气道压力/潮气量潮气量 选择正确的通气模式选择正确的通气模式l早期预防性应用早期预防性应用PS联合联合 l采用容许性高碳酸血症采用容许性高碳酸血症l选择性应用吸入一氧化氮选择性应用吸入一氧化氮(NO)lECMO的应用的应用l避免应用糖皮质激素避免应用糖皮质激素(GCS)第二十页，共三十五
12、页。一一.产房产房(chn fn)(chn fn)内稳定新生儿内稳定新生儿l胎儿娩出后应尽可能使新生儿的位置低于母亲，延迟30-40s结扎脐带，以增加胎盘-胎儿间输血。l复苏时所用氧气，应使用空气氧气混合(hnh)器混合(hnh)后再使用。应尽可能使用低的氧气浓度进行复苏，以维持适当的心率。l对于有自主呼吸的新生儿，应使用经面罩或鼻塞CPAP进行复苏，压力至少5-6 cmH2O。如果呼吸建立不充分，可考虑使用持续控制性肺膨胀呼吸使肺膨胀，而不是间断的正压通气。第二十一页，共三十五页。2 2、尽早使用鼻塞气道正压通气、尽早使用鼻塞气道正压通气(nCPAP)(nCPAP)对所有存在RDS危险的患儿
13、，应从生后开始使用CPAP在应用前最好拍胸片以明确RDS的诊断并排除气胸等并发症 压力压力4-6cmH4-6cmH2 2O O 吸入氧浓度根据吸入氧浓度根据TcSOTcSO2 2尽快调整至尽快调整至0.40.4。（哈佛医学院推荐开始压力5-7cmH2O，气流5-8L/min避免将呼出的CO2再重吸回到肺中。根据气血情况逐渐提高1-2cmH2O最高达8cmH2O。）l对RDS患儿，应早期治疗(zhlio)性使用表面活性剂和CPAP，以减少机械通气（A）。l应优先采用CPAP或NIPPV以避免或缩短气管插管MV的时间。l在生后的一段时间应避免氧饱和度波动。第二十二页，共三十五页。机械通气(tng
14、q)指征：lCPAPCPAP无效无效lPaOPaO2 26.7 KPa(50mmHg)6.7 KPa(50mmHg)PaCO PaCO2 2 7.9 KPa(60mmHg)7.9 KPa(60mmHg)l或频发呼吸暂停或频发呼吸暂停 第二十三页，共三十五页。三三.肺表面活性物质替代疗法肺表面活性物质替代疗法 （PSPS）早期给药是治疗成败的关键，一旦出现呼吸困早期给药是治疗成败的关键，一旦出现呼吸困难难(h x kn nn)(h x kn nn)、呻吟，立即给药。、呻吟，立即给药。剂量为剂量为100-200100-200mg/kgmg/kg，经气管内给药，按需给，经气管内给药，按需给药，即吸入
15、氧浓度大于药，即吸入氧浓度大于0.50.5应重复给药，可应重复给药，可用用2-32-3次，相隔次，相隔10-12h10-12h。第二十四页，共三十五页。l 大剂量、重复用药疗效优于小剂量、单次用药大剂量、重复用药疗效优于小剂量、单次用药 l 对状态稳定的婴儿，给药后立即（或早期）拔除对状态稳定的婴儿，给药后立即（或早期）拔除(bch)(bch)管改管改 为无创呼吸支持（为无创呼吸支持（CPAPCPAP）或鼻腔间歇性正压通气（）或鼻腔间歇性正压通气（NIPPVNIPPV）。）。l 对有对有RDSRDS进展临床证据的患儿，如需持续吸氧及机械通气，应使进展临床证据的患儿，如需持续吸氧及机械通气，应使
16、用第二剂或第三剂表面活性物质。用第二剂或第三剂表面活性物质。l 给予表面活性剂后，应快速下调吸入氧浓度（给予表面活性剂后，应快速下调吸入氧浓度（FiOFiO2 2），避），避免高氧血症峰值的出现。免高氧血症峰值的出现。第二十五页，共三十五页。四四.容许性高碳酸血症与脑损伤容许性高碳酸血症与脑损伤 l 以往观点：机械通气时应保持血二氧化碳分压以往观点：机械通气时应保持血二氧化碳分压PaCOPaCO2 2在在正常范围正常范围(fnwi)(fnwi)内内(35-45 mmHg)(35-45 mmHg)，但越来越多证据表明过度通气，但越来越多证据表明过度通气和脑室周围白质软化（和脑室周围白质软化（PV
17、LPVL），脑瘫等疾病之间有联系。），脑瘫等疾病之间有联系。l维持组织可耐受的最低，维持组织可耐受的最低，PaO2(PaO2(505055 mmHg)55 mmHg)和和最高最高PaCO2(PaCO2(55 mmHg)55 mmHg)，即所谓，即所谓“允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症”)，减少气，减少气压容量伤、氧中毒发生。压容量伤、氧中毒发生。第二十六页，共三十五页。五五.呼吸暂停呼吸暂停(zn tn)(zn tn)的处理的处理l有呼吸暂停的患儿应使用咖啡因治疗，以便停机。l对所有(suyu)可能需要机械通气的高危儿，如体重1250克的使用CPAP或NIPPV，均应使用咖啡因治疗。第二十七页
18、，共三十五页。六六.抗生素的应用抗生素的应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)lRDS患儿在败血症未排除之前应使用抗生素。常用方案包括青霉素/氨苄青霉素与氨基糖苷类联合应用，但是，应根据造成早发型(f xn)败血症的病原学特点制定当地抗生素应用的方案。第二十八页，共三十五页。七七.维持组织维持组织(zzh)(zzh)(zzh)(zzh)灌注灌注l当存在组织低灌注不良，应积极治疗低血压。当存在组织低灌注不良，应积极治疗低血压。l如无心功能不全，低血压首先如无心功能不全，低血压首先(shuxin)(shuxin)以用以用10-20ml/kg 10-20ml/kg 0.
19、9%0.9%的生理盐水扩容。的生理盐水扩容。l对扩容升压治疗失败者，可应用多巴胺对扩容升压治疗失败者，可应用多巴胺2-20g/kg/min2-20g/kg/min。l如果存在全身血流不足及心功能不全时，多巴酚丁胺如果存在全身血流不足及心功能不全时，多巴酚丁胺5-5-20g/kg/min20g/kg/min作为一线用药，肾上腺素作为一线用药，肾上腺素0.01-0.01-1.0g/kg/min1.0g/kg/min作为二线用药。作为二线用药。第二十九页，共三十五页。八八.动脉导管开放动脉导管开放(kifng)(kifng)(kifng)(kifng)的管理的管理l如果决定关闭动脉导管的治疗，消炎痛
20、与布洛芬如果决定关闭动脉导管的治疗，消炎痛与布洛芬疗效相当。疗效相当。l必须依据个体临床表现、超声检查必须依据个体临床表现、超声检查(jinch)(jinch)显示不能耐显示不能耐受受PDAPDA的提示来决定对症状性或无症状性的提示来决定对症状性或无症状性PDAPDA进行药物进行药物或手术治疗。或手术治疗。第三十页，共三十五页。如果有指征可使用药物关闭动脉如果有指征可使用药物关闭动脉(dngmi)导管导管 1.限制液体量限制液体量:80-100ml/kg/d 2、布洛芬：、布洛芬：首剂首剂 10 mg/kg，第，第2、3剂每次剂每次 5mg/kg，间隔间隔24小时给一次，静脉滴注，或口服小时给
21、一次，静脉滴注，或口服 布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少第三十一页，共三十五页。九九.支持疗法支持疗法1.1.置置患患儿儿于于适适中中环环境境温温度度，体体温温(twn)(twn)应应时时刻刻保保持持在在36.5-37.536.5-37.5之之间间。在在湿湿化化的的暖暖箱箱中中，相相对对湿湿度应维持在度应维持在60%60%左右。左右。2.2.保证呼吸道通畅。保证呼吸道通畅。3.3.液体液体1 1、2 2天天60-80ml/kg60-80ml/kg，4 4天天80ml/kg80ml/kg和营养管理：和营养管理：第三十二页，共三十五页。促进胎肺成熟促进胎肺成熟l分分娩娩
22、前前给给孕孕母母肌肌注注地地塞塞米米松松或或倍倍他他米米松松5 512mg12mg，肌肌注注或或静静滴滴，每每天天1 1次次，共共3 3天天，预预防防性性激激素素治治疗疗至至分分娩娩的的最最佳佳时时间间间间隔隔为为2424小小时时，7 7天天。给给予予(jy)(jy)，使使药药物物有有足足够够的的时间起到应有的作用。胎龄不足时间起到应有的作用。胎龄不足3434周周者，效果显著。者，效果显著。l对对孕孕周周在在35-3835-38周周择择期期分分娩娩及及胎胎肺肺不不成成熟熟（羊羊水水分分析析：卵卵磷磷脂脂/鞘鞘磷磷脂脂，磷磷脂脂或或片片状状物物）的的高高危危妊妊娠娠，也也推推荐荐产产前前单疗程应用皮质激素。单疗程应用皮质激素。第三十三页，共三十五页。第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结新生儿呼吸窘迫综合征。因缺氧、酸中毒、机械通气高压力及气漏时造成血压波动,使早产儿丰富而脆弱的脑室周围生发层毛细血管网破裂出血。孕30周后羊水中板层小体的水平随着孕周的增大而增多,至3742 周达到相对稳定。(3)血培养或气道分泌物培养阳性,标本涂片发现革兰氏阳性球菌。需从产房开始(kish)采用正确复苏方法，产房内稳定新生儿。复苏时所用氧气，应使用空气氧气混合器混合后再使用。谢谢聆听第三十五页，共三十五页。