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1、常用抗菌药物的特点常用抗菌药物的特点及临床合理应用及临床合理应用第1页，本讲稿共80页Contents抗菌药基本概念及分类抗菌药基本概念及分类 常用抗菌药物特点常用抗菌药物特点抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用4123第2页，本讲稿共80页一、抗菌药基本概念及分类 第3页，本讲稿共80页基本概念基本概念抗生素（抗生素（antibiotics）：）：由由微生物在生长过程中微生物在生长过程中产生产生的抑制或杀灭其它微生物的化学物质。的抑制或杀灭其它微生物的化学物质。抗菌药抗菌药（antibacterial agent）：能抑制或杀灭能抑制或杀灭细菌，用于预防和治
2、疗细菌性感染的药物。包细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物。包括括完全人工合成的抗细菌药物（如完全人工合成的抗细菌药物（如磺胺类、喹磺胺类、喹诺酮类诺酮类）和抗生素。）和抗生素。第4页，本讲稿共80页抗微生物药抗微生物药（antimicrobial agent）：能抑制能抑制或杀伤致病微生物，使其生长、繁殖受阻碍或杀伤致病微生物，使其生长、繁殖受阻碍的药物。包括的药物。包括消毒防腐药消毒防腐药及及临床治疗用抗微临床治疗用抗微生物药物生物药物。化疗药物化疗药物（chemotherapy agent）：对病原微生物、对病原微生物、寄生虫、恶性肿瘤所致疾病的治疗药物。寄生虫、恶性肿瘤所致疾病的治疗药
3、物。第5页，本讲稿共80页抗生素后效应抗生素后效应 (post-antibiotic effect，PAE)：抗生素血药浓度降至最低抑菌浓度抗生素血药浓度降至最低抑菌浓度(MIC)以下仍残存以下仍残存的抗菌效应的抗菌效应。AUC024/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与小时浓度时间曲线下面积与MIC比值。比值。Cmax/MIC：血浆峰浓度与血浆峰浓度与MIC比值。比值。第6页，本讲稿共80页TMIC：血药浓度超过血药浓度超过MIC的维持时间。的维持时间。TMIC%：血药浓度超过血药浓度超过MIC的维持时间与给药间的维持时间与给药间隔时间的比值。隔时间的比值。TMIC 给药间隔给药间隔MIC浓
4、浓度度TMIC 给药间隔给药间隔Cmax第7页，本讲稿共80页1.1.浓度依赖性：浓度依赖性：l包括氨基苷类、喹诺酮类、包括氨基苷类、喹诺酮类、甲硝唑甲硝唑等等lPAE长；长；l疗效评价指标：疗效评价指标：AUC024/MIC、Cmax/MIC；l可通过提高最大药物浓度来提高临床疗效；可通过提高最大药物浓度来提高临床疗效；l但浓度不能超过最低中毒浓度。但浓度不能超过最低中毒浓度。抗菌药物分类抗菌药物分类按抗菌活性分类按抗菌活性分类第8页，本讲稿共80页2.时间依赖性且时间依赖性且PAE较短的抗菌药物较短的抗菌药物l多数多数-内酰胺类内酰胺类(青霉素类、头孢菌素青霉素类、头孢菌素)，林可，林可霉
5、素类；霉素类；l抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系不大不大；l在在MIC 45倍时杀菌率即处于饱和；倍时杀菌率即处于饱和；l疗效评价指标：血药浓度超过疗效评价指标：血药浓度超过MIC时间时间（TMIC)。第9页，本讲稿共80页-内酰胺类：内酰胺类：当当浓度浓度4倍倍MIC时，其杀菌作用不再增强；时，其杀菌作用不再增强；当当tMIC占给药间隔占给药间隔50%60%时，杀菌效果最佳时，杀菌效果最佳已达有效治疗浓度，进一步增加剂量不一定能提高疗效。已达有效治疗浓度，进一步增加剂量不一定能提高疗效。可通过增加给药次数来提高疗效可通过增加给药次数来提高疗
6、效。提提 示示第10页，本讲稿共80页例：头孢呋辛例：头孢呋辛 t1/2 80min 用法：用法：0.751.5g ivgtt tid 头孢曲松头孢曲松t1/2 68h 用法：用法：12g ivgtt qd头孢菌素对头孢菌素对G+球菌的球菌的PAE为为13h，bid；对对G-菌基本无菌基本无PAE，tid。第11页，本讲稿共80页3.时间依赖性且时间依赖性且PAE较长的抗菌药物较长的抗菌药物l大环内脂类（阿奇霉素等）、大环内脂类（阿奇霉素等）、碳青霉烯类碳青霉烯类 （亚胺培南等）、糖肽类（万古霉素等）；（亚胺培南等）、糖肽类（万古霉素等）；lPAE较长；较长；l给药间隔时间可适当延长；给药间隔
7、时间可适当延长；l疗效评价指标：疗效评价指标：AUC/MIC。第12页，本讲稿共80页例：例：阿奇霉素阿奇霉素 t1/2为为41h特点：特点：可蓄积于巨噬细胞并缓慢外排，组织和细胞中浓可蓄积于巨噬细胞并缓慢外排，组织和细胞中浓度高于血液浓度，因此度高于血液浓度，因此PAE长。长。给药方法：给药方法：0.5g po/ivgtt qd。序贯疗法序贯疗法：先经过短疗程（先经过短疗程（34天）静脉注射给药，天）静脉注射给药，然后停药然后停药23天，或换为口服给药。天，或换为口服给药。第13页，本讲稿共80页抗菌药物分类抗菌药物分类按化学结构分类按化学结构分类分类分类亚类亚类代表药代表药-内酰内酰胺类胺
8、类青霉素类青霉素类青霉素、氟氯西林、磺苄西林青霉素、氟氯西林、磺苄西林头孢菌素类头孢菌素类1-头孢拉定、头孢硫咪头孢拉定、头孢硫咪2-头孢克洛、头孢丙烯、头孢替安、头孢孟多酯头孢克洛、头孢丙烯、头孢替安、头孢孟多酯3-头孢地尼、头孢噻肟、头孢克肟、头孢甲肟、头孢地尼、头孢噻肟、头孢克肟、头孢甲肟、头孢他美酯、头孢唑肟头孢他美酯、头孢唑肟头霉素类头霉素类头孢西丁、头孢美唑头孢西丁、头孢美唑单环类单环类氨曲南氨曲南碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南西司他丁、美罗培南、比阿培南亚胺培南西司他丁、美罗培南、比阿培南复方制剂复方制剂阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林氟氯西林钠、阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林氟氯西林钠
9、、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦头孢哌酮舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦 第14页，本讲稿共80页分类分类代表药代表药氨基苷类氨基苷类庆大霉素、依替米星庆大霉素、依替米星大环内酯类大环内酯类红霉素、阿奇霉素、克拉霉素红霉素、阿奇霉素、克拉霉素林可霉素类林可霉素类克林霉素克林霉素糖肽类糖肽类万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁喹诺酮类喹诺酮类诺氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星诺氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星咪唑类衍生物咪唑类衍生物甲硝唑、替硝唑、奥硝唑甲硝唑、替硝唑、奥硝唑其它类其它类夫西地酸钠、利奈唑胺夫西地酸钠、利奈唑胺第15页，本讲稿共80页
10、二、常用抗菌药物特点二、常用抗菌药物特点第16页，本讲稿共80页（一）（一）青霉素类青霉素类(1)主要作用于主要作用于G+菌的药物菌的药物：青霉素青霉素、苄星青霉素。、苄星青霉素。(2)耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素：氟氯西林钠氟氯西林钠。(3)广谱青霉素广谱青霉素：抗菌谱除：抗菌谱除G+菌外，还包括：菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄 西林、阿莫西林；西林、阿莫西林；对多数对多数G-杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性 者，如哌拉西林、者，如哌拉西林、磺苄西林磺苄西林、美洛西林。、美洛西林。第17页，本讲稿共8
11、0页 氟氯西林钠氟氯西林钠（耐酶）耐酶）特点：特点：抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差。抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差。不易被青霉素酶所破坏，对产青霉素酶的耐药金黄色不易被青霉素酶所破坏，对产青霉素酶的耐药金黄色葡萄球菌有杀菌作用；葡萄球菌有杀菌作用；主要用于耐青霉素葡萄球菌感主要用于耐青霉素葡萄球菌感染染。对对G-菌菌及及耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)不敏感。不敏感。第18页，本讲稿共80页氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林（广谱、不耐酶）广谱、不耐酶）对对G+葡萄球菌作用与青霉素相仿，对肠球菌作用葡萄球菌作用与青霉素相仿，对肠球菌作用优于青霉素。优于青霉素。对部分对
12、部分G-杆菌亦具抗菌活性，但易耐药。杆菌亦具抗菌活性，但易耐药。对铜绿假单胞菌无效。对铜绿假单胞菌无效。第19页，本讲稿共80页阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林克拉维酸钾（广谱、耐酶）（广谱、耐酶）对产酶金葡菌、表葡菌、肠球菌有良好作用。对产酶金葡菌、表葡菌、肠球菌有良好作用。对某些产酶对某些产酶G-杆菌有较强活性。杆菌有较强活性。不适用于肠杆菌属、假单胞菌属及不适用于肠杆菌属、假单胞菌属及MRSA感染感染。不适用于中枢神经系统（不适用于中枢神经系统（CNS）感染）感染（克拉维酸钾（克拉维酸钾难透过血脑屏障）。难透过血脑屏障）。第20页，本讲稿共80页磺苄西林磺苄西林（广谱、不耐酶）（广谱、不耐酶）
13、对对G-杆菌的作用较氨苄西林强。杆菌的作用较氨苄西林强。除对部分肠杆菌科细菌外，除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用抗菌作用。对部分厌氧菌有一定作用。对部分厌氧菌有一定作用。适用于适用于铜绿假单胞菌、肠杆菌科铜绿假单胞菌、肠杆菌科及其它及其它G-杆菌杆菌所致所致感染。感染。第21页，本讲稿共80页哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦（8:1）（广谱、耐酶）（广谱、耐酶）对对G-杆菌作用强，杆菌作用强，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用用。对部分对部分G+菌（包括肠球菌）有效。菌（包括肠球菌）有效。对对MRSA无效。无效。适用于适用于肠
14、杆菌科肠杆菌科细菌及细菌及铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌所致感染。所致感染。第22页，本讲稿共80页（二）头孢菌素类（二）头孢菌素类G+菌活性菌活性 G-菌活性菌活性内酰胺内酰胺酶稳定性酶稳定性肾毒性肾毒性第第1代代+第第2代代+第第3代代+-第第4代代+-第23页，本讲稿共80页主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）、）、溶血性链球溶血性链球菌和肺炎链球菌所致感染。菌和肺炎链球菌所致感染。注射剂有注射剂有头孢唑啉头孢唑啉、头孢硫眯头孢硫眯等；等；口服制剂有口服制剂有头孢拉定头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。1.1.第一代头孢菌素第一代头孢菌素
15、头孢唑啉头孢唑啉常用于预防手术后切口感染。常用于预防手术后切口感染。头孢拉定头孢拉定等口服剂的抗菌作用较头孢唑啉差，主要适用于等口服剂的抗菌作用较头孢唑啉差，主要适用于轻症病例。轻症病例。第24页，本讲稿共80页头孢硫脒头孢硫脒对对肠球菌肠球菌、金葡菌、表葡菌、草绿色链球菌、肺、金葡菌、表葡菌、草绿色链球菌、肺炎球菌的作用较头孢唑啉强；对炎球菌的作用较头孢唑啉强；对MRSA作用不及万古作用不及万古霉素和替考拉宁。霉素和替考拉宁。注射后在体内组织分布广泛，以注射后在体内组织分布广泛，以胆汁胆汁、肝、肾、肺、肝、肾、肺、胃肠等处含量为高，胃肠等处含量为高，不透过血不透过血-脑脊液屏障脑脊液屏障。在
16、机体内几乎不代谢，主要从尿中排出，在机体内几乎不代谢，主要从尿中排出，肾功能减退肾功能减退及老年患者应减量及老年患者应减量。第25页，本讲稿共80页2.2.第二代头孢菌素第二代头孢菌素注射剂有头孢呋辛、头孢替安等；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等；口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等，主要适主要适用于轻症病例用于轻症病例。第26页，本讲稿共80页 头孢呋辛头孢呋辛围手术期预防感染推荐用药；围手术期预防感染推荐用药；95%95%以上以原形经肾排泄，肾功能不全患者需以上以原形经肾排泄，肾功能不全患者需调整剂量：调整剂量：肌酐清除率肌酐清除率(ml/mi
17、n)剂量剂量间隔间隔200.751.5g每每8h10200.75g每每12h100.75g每每24h第27页，本讲稿共80页头孢替安头孢替安组织分布广，其中痰、肺组织、扁桃体、肾、盆腔、胆组织分布广，其中痰、肺组织、扁桃体、肾、盆腔、胆汁中浓度高，汁中浓度高，不易进入脑脊液中不易进入脑脊液中。主要以原形经肾排泄，其次为胆汁排泄主要以原形经肾排泄，其次为胆汁排泄，tl/2为为0.61.1小时小时。可致红细胞、粒细胞、血小板减少，嗜酸性粒细胞可致红细胞、粒细胞、血小板减少，嗜酸性粒细胞增多。增多。第28页，本讲稿共80页 对对肠杆菌科细菌等肠杆菌科细菌等G-杆菌杆菌具有强大抗菌作用具有强大抗菌作用
18、。对对G+菌所致感染亦有效，但并非首选用药。菌所致感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮对对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌具高度抗菌具高度抗菌活性，活性，可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。3.3.第三代头孢菌素第三代头孢菌素第29页，本讲稿共80页注射剂：注射剂：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢曲头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等；松、头孢他啶、头孢哌酮等；口服制剂：口服制剂：头孢克肟、头孢地尼、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟酯等，头孢泊肟酯等，口口服品种对铜绿假单胞菌均无作用，服品种对铜绿假单胞菌均无作用，不宜用
19、于铜绿假不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染单胞菌和其他非发酵菌的感染。第30页，本讲稿共80页头孢曲松头孢曲松对流感杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌作用最强。对流感杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌作用最强。易透过血脑屏障、胎盘屏障；易透过血脑屏障、胎盘屏障；60%60%以原形经肾排泄，以原形经肾排泄，40%40%经胆汁排泄经胆汁排泄；适用于肝胆系统和适用于肝胆系统和CNSCNS感染；肝肾功感染；肝肾功能不全患者使用较安全能不全患者使用较安全。tl/2为为8h，每天给药，每天给药12次次。第31页，本讲稿共80页头孢哌酮头孢哌酮对铜绿假单胞菌、沙雷均属作用强。对铜绿假单胞菌、沙雷均属作用强。70%70%经
20、胆汁排泄经胆汁排泄，适用于肝胆系统感染，肾功能不适用于肝胆系统感染，肾功能不全患者不需调整剂量全患者不需调整剂量。不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障，易引起肠道菌群紊乱，抑制肠道菌，易引起肠道菌群紊乱，抑制肠道菌群合成群合成VitK，可引起凝血功能障碍。可引起凝血功能障碍。对对-内酰胺酶不稳定，常与酶抑制剂组成复方制内酰胺酶不稳定，常与酶抑制剂组成复方制剂。剂。第32页，本讲稿共80页头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦抗菌活性是单用头孢哌酮的抗菌活性是单用头孢哌酮的4倍。倍。头孢哌酮头孢哌酮70%经胆汁排泄经胆汁排泄，肾功能不全患者不需调整，肾功能不全患者不需调整剂量；舒巴坦主要经肾脏排泄，每日推荐
21、最大剂量剂量；舒巴坦主要经肾脏排泄，每日推荐最大剂量为为4g，Ccr为为1530ml/min时，最大剂量为时，最大剂量为2g；Ccr15ml/min时，最大剂量为时，最大剂量为1g。舒巴坦可透过血脑屏障，但头孢哌酮不易透过，不舒巴坦可透过血脑屏障，但头孢哌酮不易透过，不用于用于CNS感染。感染。第33页，本讲稿共80页l对部分肠杆菌作用优于三代头孢；对部分肠杆菌作用优于三代头孢；l对金葡菌作用较三代头孢略强；对金葡菌作用较三代头孢略强；l对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿；对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿；l对厌氧菌有效。对厌氧菌有效。可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气可用于对第三代
22、头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。4.4.第四代头孢菌素第四代头孢菌素-头孢吡肟头孢吡肟第34页，本讲稿共80页头孢菌素应用注意事项头孢菌素应用注意事项（1 1）禁用于对青霉素或头孢菌素有过敏史的患者。）禁用于对青霉素或头孢菌素有过敏史的患者。（2 2）本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全）本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。患者应根据肾功能适当调整剂量。（3 3）可引起）可引起双流仑
23、样反应双流仑样反应。用药期间及治疗结束后。用药期间及治疗结束后7272小小时内应避免摄入含酒精饮料。时内应避免摄入含酒精饮料。第35页，本讲稿共80页亚胺培南亚胺培南-西司他丁、美罗培南、比阿培南。西司他丁、美罗培南、比阿培南。对各种对各种G G+球菌、球菌、G G-杆菌杆菌(包括铜绿假单胞菌包括铜绿假单胞菌)和多数厌和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，内酰胺酶高度稳定，但但对甲氧西林耐药葡萄球菌对甲氧西林耐药葡萄球菌(MRSA)(MRSA)和嗜麦芽窄食单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差等抗菌作用差。（三）碳青霉烯类抗生素（三）碳青霉烯类抗生素第36
24、页，本讲稿共80页适应证适应证1.1.多重耐药多重耐药但对本类药物敏感的需氧但对本类药物敏感的需氧G G-杆菌所致杆菌所致严重感染严重感染。2.2.脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染混合感染的的重症重症患者患者。3.3.病原菌尚未查明的病原菌尚未查明的免疫缺陷患者免疫缺陷患者中中重症感染重症感染的的经验治疗。经验治疗。第37页，本讲稿共80页亚胺培南亚胺培南-西司他丁西司他丁体内分布广泛，肾脏、肺部、胆汁、痰中浓度较高，能体内分布广泛，肾脏、肺部、胆汁、痰中浓度较高，能通过胎盘，通过胎盘，难以通过血难以通过血-脑屏障脑屏障。亚胺培南经肾脏肾肽酶分解，亚胺培南经肾脏肾肽
25、酶分解，西拉司丁是肾肽酶抑制剂西拉司丁是肾肽酶抑制剂，减少亚胺培南破坏，尿液原形药物可升至减少亚胺培南破坏，尿液原形药物可升至70%70%。且西。且西拉司丁能抑制亚胺培南进入肾小管上皮组织，减少亚胺培拉司丁能抑制亚胺培南进入肾小管上皮组织，减少亚胺培南的排泄并减轻药物的肾毒性。南的排泄并减轻药物的肾毒性。半衰期约为半衰期约为1h1h，主要经肾排泄。肾功能减退时，排泄，主要经肾排泄。肾功能减退时，排泄量减少，血药浓度上升，半衰期延长。量减少，血药浓度上升，半衰期延长。第38页，本讲稿共80页Ccr给药间隔给药间隔每日最高剂量每日最高剂量正常正常每每68h 0.251g4g3170min/ml每每
26、68h 0.5g1.52g2130min/ml每每812h 0.5g11.5g20min/ml每每12h 0.250.5g0.51g注：上述剂量以亚胺培南计。注：上述剂量以亚胺培南计。l根据肾功能调整剂量根据肾功能调整剂量第39页，本讲稿共80页注意不良反应：注意不良反应：1.1.严重严重CNSCNS不良反应：不良反应：亚胺培南亚胺培南-西司他丁可引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严西司他丁可引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重重CNSCNS不良反应，不适用于治疗不良反应，不适用于治疗CNSCNS感染。感染。多发生在多发生在原有癫痫等原有癫痫等CNSCNS疾患者疾患者及及肾功能减退患者未减肾功能减退患者
27、未减量用药者量用药者，因此原有癫痫等，因此原有癫痫等CNSCNS疾病患者避免应用本疾病患者避免应用本类药物。类药物。2.2.肾毒性：肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根肾毒性：肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。据肾功能减退程度减量用药。第40页，本讲稿共80页（四）（四）内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂阿莫西林阿莫西林 克拉维酸钾克拉维酸钾阿莫西林阿莫西林 舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林 他唑巴坦他唑巴坦美洛西林美洛西林 舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮 舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮 他唑巴坦他唑巴坦组成：组成：内酰胺类
28、内酰胺类 +内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂优点：优点：1.1.增强抗菌活性增强抗菌活性2.2.扩大抗菌谱扩大抗菌谱第41页，本讲稿共80页（五）氨基糖苷类抗生素（五）氨基糖苷类抗生素 临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有:(1)(1)对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素。那霉素。(2)(2)对对肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌和和铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌等等G G-杆菌具强大杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如抗菌活性，对葡萄球菌属亦
29、有良好作用者，如庆大霉庆大霉素素、阿米卡星、阿米卡星、依替米星依替米星。第42页，本讲稿共80页半合成四环素类包括多西环素半合成四环素类包括多西环素(强力霉素强力霉素)和米诺和米诺环素等。环素等。（六）四环素类抗生素（六）四环素类抗生素四环素作为首选药物可用于下列疾病：四环素作为首选药物可用于下列疾病：(1)(1)立克次体立克次体病病;(2)(2)支原体支原体感染如支原体肺炎等；感染如支原体肺炎等；(3)(3)衣原体衣原体感染如衣原体肺炎、沙眼衣原体感染等；感染如衣原体肺炎、沙眼衣原体感染等；(4)(4)其它：回归热、布鲁菌病、霍乱、鼠疫等。其它：回归热、布鲁菌病、霍乱、鼠疫等。个案购药个案购
30、药第43页，本讲稿共80页老大环内酯类：老大环内酯类：红霉素红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素等。、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素等。新大环内酯类：新大环内酯类：阿奇霉素阿奇霉素、克拉霉素克拉霉素、罗红霉素等。、罗红霉素等。（七）大环内酯类抗生素（七）大环内酯类抗生素第44页，本讲稿共80页1.1.作为青霉素过敏患者的替代药物作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染，用于以下感染:溶血性链球菌、肺炎链球菌所致呼吸道感染溶血性链球菌、肺炎链球菌所致呼吸道感染;敏感敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者。白喉及白喉带菌者。2.2.军团菌病。军团菌病。3.
31、3.衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖 系统感染。系统感染。4.4.其他其他:口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。适应症：适应症：第45页，本讲稿共80页对酸稳定对酸稳定胃肠道刺激弱胃肠道刺激弱在呼吸道组织内（特别是巨噬细胞）浓度较血浆浓度高在呼吸道组织内（特别是巨噬细胞）浓度较血浆浓度高100100倍，倍，PAEPAE强强优点：优点：与红霉素比较与红霉素比较1.1.抗菌作用抗菌作用阿奇霉素阿奇霉素第46页，本讲稿共80页2.2.破坏细菌生物膜：破坏细菌生物膜：阿奇霉素在阿奇霉素在低于低于MIC浓度浓度即可抑
32、制细菌生物膜藻酸盐的产生，即可抑制细菌生物膜藻酸盐的产生，破坏生物膜稳定性。破坏生物膜稳定性。增强机体免疫对细菌的吞噬和清除。增强机体免疫对细菌的吞噬和清除。增强其它抗菌药穿透细菌生物膜的能力。增强其它抗菌药穿透细菌生物膜的能力。与其它抗菌药协同与其它抗菌药协同慢性支气管扩张伴感染患者，体内细菌已耐药，用头孢三代无效，但联用阿奇霉慢性支气管扩张伴感染患者，体内细菌已耐药，用头孢三代无效，但联用阿奇霉素后素后23周，细菌才得以消除。周，细菌才得以消除。临床药师工作实例临床药师工作实例第47页，本讲稿共80页3.3.免疫调节作用免疫调节作用抑制炎症介质的产生：抑制炎症介质的产生：IL-1、IL-6
33、、TNF等；等；抑制炎性细胞（中性粒细胞、嗜酸性细胞等）聚集和激活；抑制炎性细胞（中性粒细胞、嗜酸性细胞等）聚集和激活；抑制气道炎性粘液的分泌，减少痰液生成。抑制气道炎性粘液的分泌，减少痰液生成。抗炎作用抗炎作用主要用于长期慢性肺部炎症及慢性免疫性疾病患者；主要用于长期慢性肺部炎症及慢性免疫性疾病患者；与与GCS联用于慢性炎症性疾病时，联用于慢性炎症性疾病时，GCS可酌情减量。可酌情减量。临床药师工作体会临床药师工作体会第48页，本讲稿共80页序贯疗法：序贯疗法：先经过短疗程（先经过短疗程（34天）静脉给药，然后停药天）静脉给药，然后停药23天，或换为口天，或换为口服给药。服给药。阿奇霉素用法
34、阿奇霉素特点：半衰期长阿奇霉素特点：半衰期长(41h)、较强的、较强的PAE序贯疗法优点：序贯疗法优点：缩短静脉给药时间，减轻患者痛苦，增加依从性缩短静脉给药时间，减轻患者痛苦，增加依从性 节约医疗费用节约医疗费用发挥抗菌作用发挥抗菌作用第49页，本讲稿共80页小剂量长程疗法：小剂量长程疗法：250500mg qd、qod或或tiw，长期应用，可长达，长期应用，可长达2年。年。lAlbert RK,Connett J,Bailey WC,et al.Azithromycin for prevention of exacerbations of COPDJ.N Engl J Med.2011;3
35、65(8):689-98.发挥调节免疫或影响生物膜作用发挥调节免疫或影响生物膜作用文献报道文献报道阿奇霉素预防阿奇霉素预防COPDCOPD急性发作急性发作 分分 组组 Azithromycin250mg po qd，疗程，疗程1年年（双盲法）（双盲法）Placebo 外形相同的安慰剂外形相同的安慰剂病例数病例数再发间隔再发间隔时间时间再发频率再发频率听力减退听力减退发生率发生率Azithromycin495266天天1.48/年年25%Placebo502174天天1.83/年年20%第50页，本讲稿共80页 适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属(肠球菌
36、属除外肠球菌属除外)及敏感金葡菌所致的下呼吸道及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。联合用于腹腔感染及盆腔感染。（八）林可霉素类（八）林可霉素类克林霉素克林霉素第51页，本讲稿共80页万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（九）糖肽类（九）糖肽类万古霉素及去甲万古霉素万古霉素及去甲万古霉素（1 1）适用于耐药适用于耐药G G+菌所致的严重感染，特别是耐甲氧西菌所致的严重感染，特别是耐甲氧西林金葡菌林金葡菌(MRSA)(MRSA)、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致、肠球菌属及
37、耐青霉素肺炎链球菌所致感染；感染；（2 2）粒细胞缺乏症高度怀疑）粒细胞缺乏症高度怀疑G G+菌感染的患者。菌感染的患者。（3 3）口服用于甲硝唑无效的假膜性肠炎患者。）口服用于甲硝唑无效的假膜性肠炎患者。第52页，本讲稿共80页注意事项注意事项1.1.不宜用于：预防用药；不宜用于：预防用药；MRSAMRSA带菌者；粒细胞缺乏伴带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；局部用药。发热患者的常规经验用药；局部用药。2.2.有肾毒性和耳毒性，应定期复查肾功能。肾功能有肾毒性和耳毒性，应定期复查肾功能。肾功能不全、老年人应调整剂量，疗程一般不超过不全、老年人应调整剂量，疗程一般不超过1414天。天
38、。3.3.万古霉素属妊娠期用药万古霉素属妊娠期用药C C类，妊娠期患者应避免应类，妊娠期患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。第53页，本讲稿共80页诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星：主要作用于诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星：主要作用于G-菌菌；左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星（呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类）：）：对对肺炎链球菌、化脓性链球菌等肺炎链球菌、化脓性链球菌等G+球菌的抗菌作用增强球菌的抗菌作用增强。（十）（十）喹诺酮类喹诺酮类第54页，本讲稿共80页注意事项：注意事项：1.1.影响软骨发育，影响软骨发育，1818岁以下患
39、者岁以下患者、妊娠期及哺乳期患者避免使用本类、妊娠期及哺乳期患者避免使用本类药物。药物。2.2.制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用；必须合用时应间隔收，应避免同用；必须合用时应间隔24h。3.3.可透过血脑屏障，抑制可透过血脑屏障，抑制GABAGABA结合，使结合，使CNSCNS兴奋性增高，兴奋性增高，不宜用于有不宜用于有癫痫或其他癫痫或其他CNSCNS基础疾病的患者基础疾病的患者。4.4.可引起可引起皮肤光敏反应皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂、心电图、关节病变、肌腱断裂、心电图QTQT间期延间期延长等，
40、用药期间应注意观察。长等，用药期间应注意观察。第55页，本讲稿共80页莫西沙星莫西沙星除抗除抗G-菌外，对菌外，对G+球菌、厌氧菌、支原体、衣原体的活性明显增强球菌、厌氧菌、支原体、衣原体的活性明显增强（对铜绿假单胞菌无效）；（对铜绿假单胞菌无效）；穿透性强，可透过胎盘屏障、乳汁及脑脊液；穿透性强，可透过胎盘屏障、乳汁及脑脊液；T1/2为为12h，可每日给药，可每日给药1次；次；可用于上呼吸道、下呼吸道感染的成人（可用于上呼吸道、下呼吸道感染的成人（18岁），如慢支急性岁），如慢支急性发作、发作、CAP等。等。第56页，本讲稿共80页 三、抗菌药物分级管理三、抗菌药物分级管理 第57页，本讲稿
41、共80页 1.1.非限制使用：非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.2.限制使用：限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。(一一)分级原则分级原则第58页，本讲稿共80页不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以
42、免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；药物；新上市的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；并不优于现用药物者；药品价格昂贵。药品价格昂贵。3.3.特殊使用：特殊使用：第59页，本讲稿共80页1.1.一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；使用抗菌药物进行治疗；2.2.严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限菌只对限制
43、使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；制使用抗菌药物治疗；3.3.特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。(二二)分级管理原则分级管理原则第60页，本讲稿共80页1.1.患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；2.2.患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，
44、处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。(三三)分级管理办法分级管理办法3.3.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于药物，但仅限于1 1天用量。天用量。第61页，本讲稿共80页类别类别非限制使用非限制使用限制使用限制使用特殊使用特殊使用青霉素类青霉素钠氟氯西林 磺苄西林头孢菌素类头孢克洛 头孢丙烯头孢拉定 头孢替安头孢西丁 头孢孟多酯头孢硫咪 头孢地尼头孢克肟 头孢甲肟头孢唑肟 头孢他美酯头孢噻肟 头孢美唑钠 内酰胺类抗生素复方制剂阿莫西林钠克拉维酸钾美洛西林钠舒巴坦钠哌拉西林
45、钠他唑巴坦钠哌拉西林钠舒巴坦钠阿莫西林钠氟氯西林钠头孢哌酮钠他唑巴坦钠头孢哌酮钠舒巴坦钠阿莫西林钠舒巴坦钠其他氨曲南我院抗菌药物分级管理目录第62页，本讲稿共80页类别类别非限制使用非限制使用限制使用限制使用特殊使用特殊使用碳青霉烯类亚胺培南西司他丁美罗培南 比阿培南大环内酯类红霉素罗 红霉素克拉霉素 阿奇霉素林可霉素类克林霉素氨基糖苷类庆大霉素依替米星喹诺酮类诺氟沙星 左氧氟沙星莫西沙星其他类夫西地酸钠利奈唑胺硝基咪唑类甲硝唑 替硝唑奥硝唑抗真菌药氟康唑伊曲康唑伏立康唑 卡泊芬净糖肽类万古霉素 替考拉宁第63页，本讲稿共80页四、四、抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用第64页，本讲稿共80
46、页 确认抗菌药疗效，确认抗菌药疗效，“对症对症”选用抗菌药；选用抗菌药；经验治疗与药敏检查相结合，尽早实现目标用药；经验治疗与药敏检查相结合，尽早实现目标用药；根据根据PK/PD制定合理用药方案；制定合理用药方案；关注抗菌药关注抗菌药ADR，实现个体化给药。，实现个体化给药。抗菌药物合理应用的原则第65页，本讲稿共80页抗菌药物抗菌药物预防应用预防应用不合理不合理抗菌药物抗菌药物联合用药联合用药不合理不合理忽视忽视PK/PD，导致给药剂量、途径和疗程不当，导致给药剂量、途径和疗程不当细菌产生耐药后继续用原来药物细菌产生耐药后继续用原来药物发生严重毒性或过敏反应仍继续用药发生严重毒性或过敏反应仍
47、继续用药常见抗菌药物不合理应用常见抗菌药物不合理应用第66页，本讲稿共80页1.1.病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。3.3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。血症等重症感染。4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。感染
48、，如结核病、深部真菌病。（一）抗菌药物联合应用要有明确指征（一）抗菌药物联合应用要有明确指征:第67页，本讲稿共80页（二）抗菌药物预防性应用的基本原则（二）抗菌药物预防性应用的基本原则1.内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药 (1)(1)预预防防12种种特特定定病病原原菌菌入入侵侵引引起起的的感感染染，可可能能有有效效；预预防任何细菌入侵，则往往无效。防任何细菌入侵，则往往无效。(2)(2)预防预防在一段时间内发生的感染在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。常不能达到目的。(3)(3)原发疾病可以治愈或缓解者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可
49、能有效。，预防用药可能有效。(4)(4)通常不宜常规预防应用抗菌药物的情况：通常不宜常规预防应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病病毒性疾病，昏迷、中，昏迷、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用毒、心力衰竭、肿瘤、应用GCS等患者。等患者。第68页，本讲稿共80页2.2.外科手术预防用药外科手术预防用药术前预防性用药应符合以下三个标准：术前预防性用药应符合以下三个标准：1 1）是否在术前）是否在术前0.52h之内使用抗生素；之内使用抗生素；2 2）是否按最新临床指南选用安全有效的抗生素；）是否按最新临床指南选用安全有效的抗生素；3 3）是否在术后）是否在术后2424小
50、时停用了抗生素。小时停用了抗生素。第69页，本讲稿共80页(1)(1)清洁手术清洁手术:手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及手术涉及重要脏器重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅头颅手术、手术、心脏心脏手术、手术、眼内眼内手术等；手术等；异物植入手术异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；工关节置换等；高龄或