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1、心律失常紧急处理专家共识第1页，本讲稿共35页一、心律失常紧急处理的总体原则一、心律失常紧急处理的总体原则第2页，本讲稿共35页总体原则总体原则总体原则总体原则首先识别纠正血流动力学障碍首先识别纠正血流动力学障碍血流动力学不稳定血流动力学不稳定时，不应苛求完美的诊断流程，追求抢救治疗时，不应苛求完美的诊断流程，追求抢救治疗的效率。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边的效率。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。询问边抢救。血流动力学相对稳定血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗
2、措施。体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。基础疾病和诱因的治疗基础疾病和诱因的治疗基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切。伴有严基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切。伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心律失常好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、甲亢等，纠正某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、
3、甲亢等，纠正诱因后，心律失常得到控制。诱因后，心律失常得到控制。第3页，本讲稿共35页总体原则总体原则总体原则总体原则衡量效益与风险比衡量效益与风险比对对危及生命危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的治疗的有效性有效性，挽救生命。，挽救生命。对对非威胁生命非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性安全性，过度治疗反而可导致新的风险。过度治疗反而可导致新的风险。对心律失常本身的处理对心律失常本身的处理终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终终止心律失常：若
4、心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施。者不可耐受的症状，也可采取终止措施。改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。缓解症状。正确处理治疗矛盾正确处理治疗矛盾在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾，应权衡利弊。在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾，应权衡利弊。
5、第4页，本讲稿共35页心律失常急诊处理流程第5页，本讲稿共35页二、几种常见心律失常的处理第6页，本讲稿共35页1 1、室上性心动过速（室上速）、室上性心动过速（室上速）、室上性心动过速（室上速）、室上性心动过速（室上速）l l 概述概述概述概述 室上速可分为广义和狭义的室上速：室上速可分为广义和狭义的室上速：l l广义的室上速包括广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速路所致的各种心动过速,如房室结双径路所致的房室结如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心
6、动过速、房速、房扑和房颤等。房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主要是狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速所致的房室折返性心动过速。如果室上速患者窦性。如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图心律或心动过速时心电图QRSQRS波群上呈现预激波，波群上呈现预激波，这种情况又称为这种情况又称为“预激综合征预激综合征”。第7页，本讲稿共35页诊断要点诊断要点室上速室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作易反复发作。典型。典型心电图心电图表现多为表现多为规则的窄规则的窄QRSQRS心动心动过速
7、过速。老年或有严重器质性心脏病患者出现窄。老年或有严重器质性心脏病患者出现窄QRSQRS心心动过速。动过速。临床诊断最容易将室上速与房扑伴临床诊断最容易将室上速与房扑伴2:12:1房室传导混房室传导混淆。应注意在淆。应注意在II II、V1V1导联寻找房扑波（导联寻找房扑波（F F波）的痕迹波）的痕迹有助于诊断。有助于诊断。当室上速当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸形畸形QRSQRS心动过速心动过速，易与室速混淆。，易与室速混淆。第8页，本讲稿共35页处理：l l一般发作的处理：刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。深吸气后屏气，用力做呼气动
8、作（Valsalva法）、用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦等。第9页，本讲稿共35页药物治疗：l l腺苷腺苷 6mg6mg加入加入2 25ml5ml葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予12mg12mg快速静注。快速静注。禁忌症：冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。禁忌症：冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。维拉帕米维拉帕米 0.150.150.2mg/kg 0.2mg/kg（一般可用（一般可用5mg5mg）10min10min内缓慢静注。无效内缓慢静注。无效1530min1530min后可再注射一次。
9、后可再注射一次。地尔硫卓地尔硫卓 将注射用盐酸地尔硫卓将注射用盐酸地尔硫卓1520mg 3min1520mg 3min缓慢静注。无效缓慢静注。无效15min15min后可重复。后可重复。l l普罗帕酮普罗帕酮 1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg（一般可用（一般可用70mg70mg），稀释到），稀释到20ml20ml后后10min10min内缓慢静内缓慢静注。无效者注。无效者101015min15min后可重复一次，总量不宜超过后可重复一次，总量不宜超过210mg210mg。l l胺碘酮胺碘酮 上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘上述方法无效或伴有器质性心脏
10、病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。酮。胺碘酮胺碘酮150mg150mg，10min10min内静脉注射，若无效以后内静脉注射，若无效以后101015min15min可重复静注可重复静注150mg150mg。完成第一次静脉推注后即刻使用。完成第一次静脉推注后即刻使用1 mg/min1 mg/min，维持，维持6 6小时；随后以小时；随后以0.5 0.5 mg/min mg/min 维持维持1818小时。第一个小时。第一个2424小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg。最高不超过。最高不超过2000 2000 mgmg。终止后即停止用药。终止后即停止用药。其它：静脉其它：静
11、脉-阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无效的情况下可以用。静脉美托洛尔阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无效的情况下可以用。静脉美托洛尔可以可以1 12mg/min2mg/min的速度静脉给药，用量可达的速度静脉给药，用量可达5mg5mg。间隔。间隔5min5min，可再给，可再给5mg5mg，直到，直到取得满意的效果，总剂量不超过取得满意的效果，总剂量不超过101015mg15mg。西地兰首次剂量。西地兰首次剂量0.40.40.6 mg0.6 mg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；2 24 4小时后可再给予小时后可再给予0.20.20.4 mg0.4 mg。总量可达。总量
12、可达1.01.01.2 mg1.2 mg。第10页，本讲稿共35页特殊情况下室上速的治疗：特殊情况下室上速的治疗：l l伴明显低血压和严重心功能不全伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应者：原则上应首选同步直首选同步直流电复律流电复律或食管心房调搏；或食管心房调搏；药物药物可选去可选去乙酰毛花苷注射液、腺苷乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋地黄者未口服用洋地黄者0.4mg0.4mg缓慢静脉推注，无效缓慢静脉推注，无效2030min2030min后再给后再给0.20.4mg0.20.4mg，最大，最大1.2mg1.2mg。已经口服地高辛，第一剂一般给已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg0.2
13、mg，酌情是否追加。，酌情是否追加。伴伴窦房结功能障碍窦房结功能障碍的室上速：宜的室上速：宜首先首先考虑使用考虑使用食管心房快速食管心房快速刺激刺激。也可与药物共同使用。但应注意药物的安全性。当药物将室上。也可与药物共同使用。但应注意药物的安全性。当药物将室上速的频率降下来后但未能终止，此时食管刺激效果较好。速的频率降下来后但未能终止，此时食管刺激效果较好。伴有伴有慢性阻塞性肺部疾患慢性阻塞性肺部疾患者应避免使用影响呼吸功能的药物，者应避免使用影响呼吸功能的药物，钙拮抗剂比较安全，列为首选钙拮抗剂比较安全，列为首选，维拉帕米或地尔硫卓，维拉帕米或地尔硫卓 孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进
14、行治疗。尽量避免静脉孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗。尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经法或食管心房快速刺激终止室上速。血流动用药，宜用刺激迷走神经法或食管心房快速刺激终止室上速。血流动力学不稳定时可行电转复。力学不稳定时可行电转复。选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全，可首选腺苷静注，美选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全，可首选腺苷静注，美托洛尔也可应用。托洛尔也可应用。第11页，本讲稿共35页2 2、心房颤动和心房扑动、心房颤动和心房扑动、心房颤动和心房扑动、心房颤动和心房扑动2.12.1心房颤动（房颤）心房颤动（房颤）心房颤动（房颤）心房颤动（房颤）概述概述概述概述
15、 房颤是指房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波动波。临床听诊有。临床听诊有心律绝对不齐心律绝对不齐。心电图心电图窦性窦性P P 波消失波消失，代之以频率，代之以频率350350600600次次/分分f f 波波，RRRR间期间期绝对不等绝对不等。最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心。最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性房颤。脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性房颤。按其发作特点和对治疗的反应，四种类型：按其发作特点和对治疗的反应，四种类型：初发房颤初发房颤:首次发作首次发
16、作的房颤；的房颤；阵发性房颤阵发性房颤:能够自行终止者能够自行终止者,持续时间持续时间77天，一般天，一般4877天；天；持久性房颤持久性房颤:经治疗也不能终止经治疗也不能终止或不拟进行节律控制的房颤。或不拟进行节律控制的房颤。第12页，本讲稿共35页房颤急性发作期的治疗原则：房颤急性发作期的治疗原则：房颤急性发作期的治疗原则：房颤急性发作期的治疗原则：l l评价血栓栓塞的风险评价血栓栓塞的风险-是否给予抗凝治疗；是否给予抗凝治疗；维持血流维持血流动力学稳定动力学稳定；减轻房颤所致的症状减轻房颤所致的症状。处理宜个体化处理宜个体化 基础病因或诱因治疗基础病因或诱因治疗 是否优先进行病因和诱因治
17、疗要是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤本身视情况而定，若房颤本身造成严重血流动力学障碍，则造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房颤应优先处理房颤。无上述因素或去除后房颤仍然存。无上述因素或去除后房颤仍然存在者则需根据症状的严重程度对心律失常本身进行在者则需根据症状的严重程度对心律失常本身进行治疗。治疗。根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。大多数患者只需要控制心室率大多数患者只需要控制心室率，对，对少数少数有血流动力学障有血流动力学障碍的房颤或症状严重的患者，可以碍的房颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗。考虑复律治疗。第13页，本
18、讲稿共35页急性期的抗凝治疗：急性期的抗凝治疗：急性期的抗凝治疗：急性期的抗凝治疗：评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的是急性房颤患者治疗的首要和重要首要和重要措施。措施。对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险。对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险。急性房颤需要抗凝治疗包括：准备进行复律及可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）的患者；使急性房颤需要抗凝治疗包括：准备进行复律及可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）的患者；使用有转复作用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等）；瓣膜病房颤；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患用有转复作用的药物（如胺碘酮，普罗帕
19、酮等）；瓣膜病房颤；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者；有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）。者；有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）。对于对于急性期试图转律或有转律可能的患者急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短，无论采取电复律，无论房颤持续时间长短，无论采取电复律还是药物复律，还是药物复律，均应抗凝治疗均应抗凝治疗。若患者。若患者已经口服华法林且已经口服华法林且INRINR在在2-32-3之间之间，可以，可以继续延续继续延续华法华法林治疗。若患者林治疗。若患者未使用口服抗凝药未使用口服抗凝药，应在急性期应用，应在急性期应用普通肝素或低分子
20、肝素抗凝普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素。普通肝素应用方法：应用方法：70U/kg70U/kg静注，之后以静注，之后以15U/kg/h15U/kg/h输注，输注，将将aPTTaPTT延长至用药前的延长至用药前的1.52.01.52.0倍倍。新近发生的房颤新近发生的房颤4848小时小时，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转复或抗心律失常药物转复立即行电转复或抗心律失常药物转复。转复后，。转复后，有栓塞危险因素有栓塞危险因素者，需要者，需要长期长期使用使用华华法林抗凝法林抗凝。无危险因素者无危险因素者，不需要不需要长期抗凝。长
21、期抗凝。对于房颤发作对于房颤发作时间时间48h48h或持续时间不明或持续时间不明的患者，若的患者，若无急性转复指征无急性转复指征，在复律前，在复律前应该使用华应该使用华法林抗凝治疗，至少三周法林抗凝治疗，至少三周，转复后转复后继续抗凝继续抗凝至少四周至少四周，以后根据危险分层确定是否长期，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。若抗凝。若有急性转复指征有急性转复指征，在应用，在应用肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素前提下进行转复，前提下进行转复，后衔接华法林治疗至后衔接华法林治疗至少少4 4周周（INR2-3INR2-3），以后根据危险分层确定是否长期抗凝。），以后根据危险分层确定是否长期抗凝。第14
22、页，本讲稿共35页（6 6）若有若有食管超声食管超声检查条件且检查条件且未发现心房血栓未发现心房血栓，可在肝素或低分，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下子量肝素抗凝的前提下提前转复提前转复。使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指征，应在尽早取血查基础征，应在尽早取血查基础INRINR，转复后保持使用肝素或低分，转复后保持使用肝素或低分子量肝素并开始服用华法林（一般子量肝素并开始服用华法林（一般3mg/3mg/日）。复查日）。复查INRINR并调并调整华法林剂量。整华法林剂量。当达到当达到2-32-3的目标范围后可立即停止肝素或低分子
23、的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝素。量肝素。以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗。以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗。对于对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗凝均应长期抗凝。对。对非瓣膜非瓣膜病房颤患者病房颤患者，应，应根据房颤的栓塞危险因素根据房颤的栓塞危险因素评估评估决定决定抗凝治疗。抗凝治疗。房颤伴有急性缺血性脑卒中房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者，的患者，不应在急性期不应在急性期开始行房开始行房颤的颤的抗凝抗凝治疗。治疗。2 2周后视
24、情况而定。周后视情况而定。抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血风险的评估。抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血风险的评估。房颤伴发急性冠脉综合征房颤伴发急性冠脉综合征，抗凝治疗的方案根据有关房颤指南进，抗凝治疗的方案根据有关房颤指南进行。行。第15页，本讲稿共35页控制房颤室率治疗控制房颤室率治疗控制房颤室率治疗控制房颤室率治疗:快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出现严重的血流动力学紊乱和临床症状。快速心室率的房颤患者通常需要积极控制心室率。急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80100次/分。不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂来控制心室
25、率。第16页，本讲稿共35页钙拮抗剂钙拮抗剂：维拉帕米：维拉帕米2.55mg 2min 2.55mg 2min 静注，每静注，每1530min1530min可重复可重复510mg510mg，总量，总量20mg20mg。地尔硫卓。地尔硫卓0.25mg/kg0.25mg/kg，静注，静注，1015min1015min可重复给可重复给0.35mg/kg0.35mg/kg，静注，以后可给，静注，以后可给515mg/h515mg/h维持维持 阻滞剂阻滞剂：美托洛尔：美托洛尔5mg5mg静注，每静注，每5min5min重复，总量重复，总量15mg15mg（注意（注意每次测心率，血压）。艾司洛尔每次测心率，
26、血压）。艾司洛尔0.5mg/kg0.5mg/kg静注，继以静注，继以50ug/kg/min50ug/kg/min输注，疗效不满意，可再给输注，疗效不满意，可再给0.5mg/kg0.5mg/kg，静注，继以，静注，继以50100ug/kg/min50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大的步距递增维持量，最大300ug/kg/min300ug/kg/min。对于对于合并左心功能不全、低血压合并左心功能不全、低血压者应给予者应给予胺碘酮或洋地黄类胺碘酮或洋地黄类药物。药物。合并急性冠脉综合症的房颤患者合并急性冠脉综合症的房颤患者，控制房颤室率，控制房颤室率首选静脉胺碘酮首选静脉胺碘酮。在在
27、静脉用药静脉用药控制心室率的控制心室率的同时同时，可根据病情同时，可根据病情同时开始口服开始口服控制控制心室率的心室率的药物药物。口服药物起效，停用静脉。口服药物起效，停用静脉。第17页，本讲稿共35页房颤的复律治疗：房颤的复律治疗：房颤的复律治疗：房颤的复律治疗：血流动力学不稳定血流动力学不稳定的的新发房颤或症状明显者新发房颤或症状明显者且不存且不存在转律的禁忌证，可考虑在转律的禁忌证，可考虑进行复律进行复律治疗。治疗。复律方法有复律方法有电复律电复律和和药物复律药物复律。无论使用哪种方法，无论使用哪种方法，复律前应进行抗凝治疗复律前应进行抗凝治疗，并评价复，并评价复律后的抗凝治疗指征。律后
28、的抗凝治疗指征。复律后复律后确定是否需要长期抗心律失常药物维持窦性心律。确定是否需要长期抗心律失常药物维持窦性心律。原则上首次房颤不主张立即给予长期抗心律失常药原则上首次房颤不主张立即给予长期抗心律失常药。第18页，本讲稿共35页电复律电复律电复律电复律l l以下以下血流动力学不稳定血流动力学不稳定的房颤考虑行的房颤考虑行同步电复律治疗同步电复律治疗：快速心室率房颤患者伴发严重心肌缺血症状、低血压、快速心室率房颤患者伴发严重心肌缺血症状、低血压、休克、意识障碍或急性心力衰竭休克、意识障碍或急性心力衰竭；预激综合征伴房颤预激综合征伴房颤的患者出现快速心室率或血流动力学不稳定的患者出现快速心室率或
29、血流动力学不稳定。为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，复律前可复律前可给予胺碘酮给予胺碘酮。电复律电复律应采用应采用同步方式同步方式。起始电量。起始电量100J100J（双相波），（双相波），150J150J（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多律（最多3 3次）。再次复律应增加电量，最大可用到次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波双相波200J200J，单相波，单相波300J300J。电复律期间，应严密观察病情，行心电图和血压监测。电复律期间，应严密观察病情，行心电图和血压监测。第19页，本讲稿
30、共35页药物复律建议药物复律建议药物复律建议药物复律建议对于对于血流动力学稳定血流动力学稳定但但症状明显症状明显的患者可以使用药物复律。的患者可以使用药物复律。药物复律前须评价患者有无器质性心脏病，药物复律前须评价患者有无器质性心脏病，用药安全性置于首位用药安全性置于首位。对于新发房颤，对于新发房颤，无器质性心脏病者无器质性心脏病者，推荐，推荐普罗帕酮普罗帕酮2mg/kg2mg/kg稀释后静脉推注稀释后静脉推注10min10min，无效可在，无效可在15min15min后重复，最大量后重复，最大量280mg280mg。新发房颤患者，无器质性心脏病，不伴有低血压或充血性心力衰竭症状，新发房颤患者
31、，无器质性心脏病，不伴有低血压或充血性心力衰竭症状，血电解质和血电解质和QTQT间期正常，可以间期正常，可以考虑使用伊布利特考虑使用伊布利特。必须持续严密心电图监护，防。必须持续严密心电图监护，防止尖端扭转性室速。止尖端扭转性室速。有有器质性心脏病器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应用的新发房颤患者，推荐静脉应用胺碘酮胺碘酮（5mg/kg5mg/kg，静脉输注，静脉输注1 1小时，小时，继之继之50mg/h50mg/h静脉泵入。可以持续使用至转复，一般静脉用药静脉泵入。可以持续使用至转复，一般静脉用药24-4824-48小时。若小时。若短时间内未能转复，拟择期转复，可考虑加用口服胺碘酮（短时
32、间内未能转复，拟择期转复，可考虑加用口服胺碘酮（200mg/200mg/次，每日次，每日3 3次），次），直至累积剂量已达直至累积剂量已达10g10g。没有明显器质性心脏病的新发房颤患者，可考虑单次没有明显器质性心脏病的新发房颤患者，可考虑单次口服大剂量的普罗帕酮口服大剂量的普罗帕酮（450600mg450600mg），），医疗监护的条件确保安全的情况下进行。医疗监护的条件确保安全的情况下进行。不推荐使用洋地黄类药物不推荐使用洋地黄类药物，维拉帕米，索他洛尔，美托洛尔用于房颤患者的，维拉帕米，索他洛尔，美托洛尔用于房颤患者的转复。转复。药物转复应在医院内进行。药物转复应在医院内进行。第20页，
33、本讲稿共35页3 3 心房扑动（房扑）心房扑动（房扑）心房扑动（房扑）心房扑动（房扑）房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。最简单有效的治疗为电复律，房扑电复律所需的能量可小于房颤。电复律可从双相波50J开始。房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。某些药物（如普罗帕酮）在转复房扑时，可造成传导加速而使室率突然加快，患者出现严重症状。应考虑立即行电复律。第21页，本讲稿共35页4 4 预激综合征合并房颤与房扑预激综合征合并房颤与房扑预激综合征合并房颤与房扑预激综合征合并房颤与房扑概述概述概述概述：由于：由于旁路的不应期短旁路的不应期短，合并预激综合征的房颤或房扑可以，合并预激综合征的房颤或房扑
34、可以经旁路前传而造成非常快的心室率，患者出现严重的症状，经旁路前传而造成非常快的心室率，患者出现严重的症状，少数患者还可诱发严重室性心律失常。少数患者还可诱发严重室性心律失常。心电图心电图可见可见快速的旁路下传的宽快速的旁路下传的宽QRSQRS波波，伴有，伴有极快的心室率，可极快的心室率，可超过超过200200次次/分分。此种房颤或房扑应予。此种房颤或房扑应予电复律电复律。处理要点处理要点处理要点处理要点：由于预激综合征合并房颤或房扑由于预激综合征合并房颤或房扑血流动力学常不稳定血流动力学常不稳定，因此应行，因此应行同步电复律同步电复律。预激综合征合并房颤、房扑预激综合征合并房颤、房扑药物治疗
35、效果一般不理想药物治疗效果一般不理想。可以使。可以使用普罗帕酮或胺碘酮。但若应用一种药物后效果不好，不推用普罗帕酮或胺碘酮。但若应用一种药物后效果不好，不推荐序贯使用其他药物或联合用药，而应使用电复律。荐序贯使用其他药物或联合用药，而应使用电复律。复律后应复律后应建议射频消融治疗建议射频消融治疗。禁用洋地黄、禁用洋地黄、阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。第22页，本讲稿共35页5 5 室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速 5.1 5.1 宽宽宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速波心动过速波心动过速概述概述概述概述 频率超过频率超过100100次次/min/m
36、in，QRSQRS宽度超过宽度超过120ms120ms。以。以室速最为常见室速最为常见，也可见于室上性心律失常伴有室内差异性传导、束支或室内传导阻滞。也可见于室上性心律失常伴有室内差异性传导、束支或室内传导阻滞。诊治要点诊治要点诊治要点诊治要点 首先判断首先判断血流动力学状态血流动力学状态。若。若不稳定不稳定，即使不能明确类型，也，即使不能明确类型，也可直接可直接同步电复律同步电复律。血流动力学稳定血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。通过通过1212导联心电图和（或）食
37、管心电图寻找室房分离的证导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离的证据。据。血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速若明确为室上速，按室上心动过速若明确为室上速，按室上速处理。速处理。若考虑室速，或未能明确心律失常分型，按室速处理。若考虑室速，或未能明确心律失常分型，按室速处理。第23页，本讲稿共35页5.25.2单形性室性心动过速（单形室速）单形性室性心动过速（单形室速）单形性室性心动过速（单形室速）单形性室性心动过速（单形室速）概述概述 起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室肌快速性心律失常。心电图出现宽大畸形的QRS波，波形在同一导联中一致，T波方向与主波方向相反，节律
38、在120次分以上。根据室速的发作情况，分为持续单形室速（发作30秒或不到30秒因血流动力学不稳定必须终止）和非持续单形室速（不符和上述持续室速的定义）。第24页，本讲稿共35页诊治建议诊治建议诊治建议诊治建议有器质性心脏病基础有器质性心脏病基础非持续性单形室速：非持续性单形室速：针对病因和诱因治疗，即治疗器质性心脏病和纠正如心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因。在此基础上,若无禁忌症，可以应用-阻滞剂。对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作。第25页，本讲稿共35页持续性单形室速持续性单形室速持续性单形室速持续性单形室速:治
39、疗基础心脏病、诱因，常见的诱发因素包括心肌缺血、心功能不治疗基础心脏病、诱因，常见的诱发因素包括心肌缺血、心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。合并心肌缺血的患者必要时可考虑全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。合并心肌缺血的患者必要时可考虑行主动脉内球囊反搏（行主动脉内球囊反搏（IABPIABP）和急诊再灌注治疗。）和急诊再灌注治疗。有有血流动力学障碍血流动力学障碍者应立即者应立即同步直流电复律同步直流电复律。复律能量可从双。复律能量可从双相波相波100J100J，单相波，单相波150J150J开始，无效应立即进行重复电复律，开始，无效应立即进行重复电复律，电量可增加至双相波电量可增加至双相波200
40、J200J，单相波，单相波360J360J。血流动力学稳定的单形室速也可首先使用血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药抗心律失常药。也可也可使用电复律。使用电复律。静脉静脉胺碘酮胺碘酮应用的剂量、持续时间因人因病情而异。静脉应用的剂量、持续时间因人因病情而异。静脉胺碘酮应用时间一般为胺碘酮应用时间一般为3434天。天。在患者可以口服的情况下可于静脉使用的当天开始，胺碘在患者可以口服的情况下可于静脉使用的当天开始，胺碘酮起始剂量酮起始剂量200mg/200mg/次，每日三次。次，每日三次。注意监测静脉胺碘酮的副作用。最好使用中心静脉。静脉推注意监测静脉胺碘酮的副作用。最好使用中心静脉。
41、静脉推注避免过快，减少低血压的发生。每日复查肝功能，以防出现注避免过快，减少低血压的发生。每日复查肝功能，以防出现肝脏损害。肝脏损害。第26页，本讲稿共35页无器质性心脏病合并的单形室速：无器质性心脏病合并的单形室速：亦称特发性室速，较少见。终止室速方法同上。终止后应建议患者行射频消融术。第27页，本讲稿共35页5.3 5.3 多形室速多形室速 指QRS形态在任一心电图导联上不断变化，节律不规则的室性心动过速，频率100250次/min。常见于器质性心脏病，可蜕变为室扑或室颤，造成严重血流动力学障碍。根据有否QT间期延长，分为QT间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，TdP）、正常QT间期的多
42、形性室速和短QT间期多形性室速。不同的类型多形室速的抢救治疗措施完全不同。第28页，本讲稿共35页5.45.4心室颤动心室颤动心室颤动心室颤动/无脉性室速无脉性室速无脉性室速无脉性室速概述概述概述概述 室颤室颤室颤室颤心电图心电图特点为特点为连续、不规则且振幅较小波动连续、不规则且振幅较小波动，QRSQRS波群和波群和T T波完全消失波完全消失，细颤波幅细颤波幅0.5 mV0.5 mV，频率，频率250250500500次次/分分；无脉性室速无脉性室速无脉性室速无脉性室速指指快速致命性室性心动过速快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械不能启动心脏机械收缩，也有心室率减慢，心电收缩，也有心室率减
43、慢，心电-机械分离，心排血量为机械分离，心排血量为零或接近为零。零或接近为零。患者表现为突然意识丧失，抽搐。听诊患者表现为突然意识丧失，抽搐。听诊心音及脉搏消失心音及脉搏消失，血压测不到血压测不到，呼吸呈叹息样呼吸呈叹息样，继之呼吸停止，是心脏骤，继之呼吸停止，是心脏骤停一种常见形式停一种常见形式 第29页，本讲稿共35页治疗建议：治疗建议：治疗建议：治疗建议：ll 院外院外无目击者的室颤无目击者的室颤，无脉性室速患者处理：急救人员到达现场应立即进行初级，无脉性室速患者处理：急救人员到达现场应立即进行初级心肺复苏心肺复苏（CPRCPR），），包括胸外按压、开通气道、救生通气、电复律。包括胸外按
44、压、开通气道、救生通气、电复律。院内院内有目击者有目击者的室颤和无脉室速患者的处理：的室颤和无脉室速患者的处理：电复律电复律。尽早电除颤尽早电除颤尽早电除颤尽早电除颤。一旦取得除颤器，应立即以。一旦取得除颤器，应立即以。一旦取得除颤器，应立即以。一旦取得除颤器，应立即以予予最大能量（双相波最大能量（双相波200J200J，单相波除颤器单相波除颤器360J360J）非同步直流电复律非同步直流电复律，除颤后立即重新恢复，除颤后立即重新恢复CPRCPR，直至，直至5 5个周期的按压与通气后核实个周期的按压与通气后核实心律，确定是否需要再次除颤。心律，确定是否需要再次除颤。CPRCPR和早除颤是首要任
45、务，第二位才是用药和早除颤是首要任务，第二位才是用药。肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素：当至少当至少1 1次除颤和次除颤和2 2分钟分钟CPRCPR后室颤后室颤/无脉室速仍持续时，可给予静脉应无脉室速仍持续时，可给予静脉应用肾上腺素，用肾上腺素，1mg/1mg/次，每次，每3-5 min3-5 min重复一次。重复一次。胺碘酮胺碘酮：对：对CPRCPR、除颤和肾上腺素治疗无效时，在持续、除颤和肾上腺素治疗无效时，在持续CPRCPR下给予胺碘酮下给予胺碘酮300mg300mg快快速静注。如果循环未恢复，应再次以最大电量除颤。如循环仍未恢复，可再追加一次胺碘酮，速静注。如果循环未恢复，应再次以最大
46、电量除颤。如循环仍未恢复，可再追加一次胺碘酮，150mg150mg快速静注。快速静注。利多卡因利多卡因：如果没有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始剂量为：如果没有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始剂量为11.5mg/kg 11.5mg/kg 静注。静注。如果室颤如果室颤/无脉室速持续无脉室速持续,每隔每隔5-10min5-10min后可再用后可再用0.50.75 mg/kg 0.50.75 mg/kg 静注，直到最大量为静注，直到最大量为3 mg/kg3 mg/kg。硫酸镁硫酸镁：心脏骤停为心脏骤停为TdPTdP时时，给予硫酸镁，给予硫酸镁，1212克。其他心律失常不推荐用硫酸镁。克。其他心律
47、失常不推荐用硫酸镁。室颤或室速终止后，应采用心肺复苏指南中复苏后处理的措施维持患者的稳定，并室颤或室速终止后，应采用心肺复苏指南中复苏后处理的措施维持患者的稳定，并对心脏骤停的可逆原因及因素进行处理，包括纠正组织缺氧、电解质紊乱、机械因素对心脏骤停的可逆原因及因素进行处理，包括纠正组织缺氧、电解质紊乱、机械因素及血容量不足。及血容量不足。室颤室颤/或无脉搏室速或无脉搏室速VTVT终止后，终止后，一般需要静脉胺碘酮维持一般需要静脉胺碘酮维持。第30页，本讲稿共35页5.55.5室速室速室速室速/室颤风暴室颤风暴室颤风暴室颤风暴 概述概述 室速风暴是指24h内自发的VT/室颤2次,并需要紧急治疗的
48、临床症候群。患者表现为反复发作性晕厥，可伴交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高、呼吸加快、心率加速、焦虑等。心电监测记录到反复发作的室速/室颤。室速风暴可见于各种类型的室速和室颤。第31页，本讲稿共35页诊治建议：诊治建议：诊治建议：诊治建议：纠正诱因、加强病因治疗。病因治疗是基础，如急性心梗伴室速风暴，及时再灌注纠正诱因、加强病因治疗。病因治疗是基础，如急性心梗伴室速风暴，及时再灌注治疗是控制心律失常的基础。主动脉内球囊反搏。治疗是控制心律失常的基础。主动脉内球囊反搏。电复律电复律：在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤：在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的
49、室颤/室速发作进行电复律。转复后进行合理的心肺脑复苏后治疗。室速发作进行电复律。转复后进行合理的心肺脑复苏后治疗。抗心律失常药物抗心律失常药物：首选：首选胺碘酮胺碘酮。胺碘酮可终止心律失常发作，预防复发。胺碘酮可终止心律失常发作，预防复发。受体阻滞剂受体阻滞剂：在抗心律失常药的基础上联合使用：在抗心律失常药的基础上联合使用 受体阻滞剂可发挥协同作用。受体阻滞剂可发挥协同作用。抗心律失常药物联合治疗：联合使用胺碘酮和利多卡因。心律失常控抗心律失常药物联合治疗：联合使用胺碘酮和利多卡因。心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。对
50、持续单形室速，频率对持续单形室速，频率180180次次/min/min且血流动力学相对稳定者，可置入心室临时且血流动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止。起搏电极，在发作时进行快速刺激终止。应给予镇静，必要时行冬眠疗法。应给予镇静，必要时行冬眠疗法。若患者已安装若患者已安装ICDICD，调整，调整ICDICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。作。必要时评价射频消融的可能性。第32页，本讲稿共35页6 6 缓慢性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常概述概述 指以心率减慢为特征的