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1、特殊情况患者抗菌药物应用原则第1页，本讲稿共26页老年人的生理变化老年人的生理变化脂肪组织增多心输出量减低全身含水量减少血浆白蛋白减低脏器血流量(肝、肾、脑)肾功能减退第2页，本讲稿共26页老年人的药代动力学特点老年人的药代动力学特点多数口服抗菌药在老年人消化道中的吸收与年轻人差别不大老年人水溶性药物的分布容积(Vd)减低，脂溶性药物的Vd增高药物蛋白结合率减低，游离药物浓度增高肝脏药物代谢能力下降，解毒功能减退主要经肾排泄的药物肾清除率减低，消除半衰期延长，血药浓度增加第3页，本讲稿共26页老年人感染特点老年人感染特点防御免疫功能降低，易感，慢性基础疾患多老年感染临床表现常不典型常见感染肺炎
2、、支气管炎、尿路感染、胆管感染等第4页，本讲稿共26页老年感染患者抗菌药物应用原则老年感染患者抗菌药物应用原则避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古,必须采用时按肾功能调整给药方案剂量宜适当减少，或用最小有效量宜选用杀菌剂第5页，本讲稿共26页新生儿的生理特点新生儿的生理特点肝脏及组织中酶系不足或缺乏细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢，药物半衰期延长血浆蛋白与药物结合能力弱肾功能发育不全防御免疫功能差单核吞噬细胞系统发育尚不完全，白细胞吞噬能力差，淋巴结局限细菌的能力不强皮肤及皮下组织对化学性刺激的耐受性较差第6页，本讲稿共26页抗菌药物在新生儿患者中的应用抗菌药物在新生儿患者中的应用药物的给药间
3、期通常较成人或年长儿为长主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测不可用氟喹诺酮类不宜肌注给药 需按日龄而调整给药方案第7页，本讲稿共26页妊娠期的生理特点妊娠期的生理特点免疫功能降低T淋巴细胞，自然杀伤细胞，中性粒，巨噬，特异性抗体等有所减少。黄体酮、甲胎蛋白、皮质激素等(潜在免疫抑制作用)水平上升，易感染。妊娠时期在常用剂量下，血药浓度较正常人低血浆蛋白减低，蛋白结合药物能力下降，游离血药浓度增高 胎儿血浓度增高，可能影响胎儿雌激素水平高，胆汁在肝内郁积，经肝胆排泄的药物排出减慢，易发生肝脏损害，应避免
4、肝毒性药(四、磺)肾血流量增加，经肾清除的药物消除加快，血浓度降低，剂量应略高于常用量第8页，本讲稿共26页妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑大环内酯类(除外酯化物及克拉)金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)磷霉素异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷第9页，本讲稿共26页抗菌药物在孕妇中的危险性分类抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国根据美国FDAFDA分类分类)药物分类药
5、物分类药物分类氨基糖苷类D利奈唑胺C磺胺药/TMPC内酰胺类B大环内酯类B四环素类D氯霉素C克拉霉素C万古霉素C喹诺酮类C甲硝唑B两性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯类C第10页，本讲稿共26页FDAFDA妊娠期用药分类妊娠期用药分类 A类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。第11页，本讲稿共26页抗菌药物在乳汁中的浓度抗菌药物在乳汁中的浓度乳汁药
6、物浓度母体血清药物浓度25%-100%者 磺胺甲噁唑、TMP、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝 唑、氟喹诺酮类、红霉素、克拉霉素、阿奇霉 素、克林霉素、林可霉素、氯霉素、四环素 类、氨苄西林、头孢噻吩、氟康唑乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%者 阿洛西林、氨曲南、头孢唑啉、头孢拉定、头 孢呋辛、头孢丙烯、头孢甲肟、头孢哌酮、头 孢噻肟、头孢西丁、头孢曲松、头孢地秦、头 孢特仑酯、头孢地尼、美洛西林、苯唑西林、青霉素、氨基苷类、万古霉素、磷霉素、萘啶 酸、呋喃妥因第12页，本讲稿共26页抗菌药物对乳儿的潜在不良反应抗菌药物对乳儿的潜在不良反应潜在不良反应抗生素过敏反应内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变(腹泻)全
7、部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素肠蠕动增加大环内酯类假膜性结肠炎克林霉素听力减退氨基糖苷类乳齿黄染，牙釉质损害四环素类核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD缺乏者)磺胺药第13页，本讲稿共26页肝病对于抗菌药物体内过程的影响肝病对于抗菌药物体内过程的影响肝脏对于药物代谢和清除能力的降低-严重肝炎伴肝实质明显损害肝硬化门脉高压和侧支循环建立，减少肝脏对药物的代谢和解毒作用肝病时药物与蛋白质的亲和力减低，血浆蛋白合少减少药物游离部分增多肝硬化腹水细胞外液增加药物分布容积增大肝硬化门脉高压胃肠道郁血，影响口服药的吸收某些药物对肝脏药酶有诱导作用或抑制作用，因此可影响血药浓度第14页，本讲
8、稿共26页肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用(1)(1)1.主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应发生。处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化物)、林可、克林2.主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除或代谢物形成减少导致毒性反应。处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、酮康唑等第15页，本讲稿共26页3.经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增 高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、
9、环丙、氧氟、诺氟等)4.主要经肾排泄 处理：不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多粘。肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用(2)(2)第16页，本讲稿共26页肾功能减退对抗菌药物体内过程的影响肾功能减退对抗菌药物体内过程的影响肾脏血供丰富，药物在肾组织中浓度高药物由肾小管分泌或再吸收，使肾小管细胞接触的药物浓度远较其他组织、器官为高肾脏内皮细胞表面积大，易有抗原抗体复合物沉积肾功能损害时主要经肾排泄的药物或其代谢物易在体内积聚，加重肾损害或其他系统的毒性第17页，本讲稿共26页肾功能减退时剂量的调整依据肾功能减退时剂量的调整依据肾功能损害程度抗菌药物肾毒
10、性的大小药物的药代动力学特点药物经血透或腹透清除的程度第18页，本讲稿共26页肾功能减退时抗菌药物的选用肾功能减退时抗菌药物的选用1.用正常剂量或剂量略减 大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。2.剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。3.剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多粘(少用)4.不宜应用四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸第19页，本讲稿共26页肾功能损害的程度肾功能损害的程度肾功能试验正常值肾功能减
11、退轻度中度重度内生肌酐清除率(ml/min)9012050-8010-50442血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.4 21.4血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.8 42.8-71.4 71.4轻度损害：正常剂量的1/22/3中度损害：正常剂量的1/21/5重度损害：正常剂量的1/51/10第20页，本讲稿共26页肾功能减退时给药方案的调整肾功能减退时给药方案的调整1.根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程度)调整剂量2.根据内生肌酐清除率调整剂量3.根据血药浓度监测结果调整第21页，本讲稿共26页也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率(1
12、40年龄)标准体重(kg)-=内生肌酐清除率(男,ml/min)血肌酐值(mg/dl)72内生肌酐清除率(男)0.85内生肌酐清除率根据内生肌酐清除率调整查表根据内生肌酐清除率调整查表第22页，本讲稿共26页根据内生肌酐清除率调整根据内生肌酐清除率调整老年人血肌酐值可能假性减低，可能导致药物剂量过大孕妇、腹水及其他原因导致体液增加者，肾小球滤过率增高，按常规剂量给药可能剂量偏小产妇的体重应按未怀孕时的标准体重计算无尿减少尿患者可假定内生肌酐清除率5-8ml/min计算第23页，本讲稿共26页根据血药浓度监测结果调整根据血药浓度监测结果调整药物治疗浓度范围可能中毒浓度备 注峰浓度谷浓度峰浓度谷浓
13、度庆大霉素、妥布霉素、奈替米星5-80.5-1.5常规测定阿米卡星、卡那霉素15-251-4异帕米星25-30*5-8*常规测定链霉素205常规测定万古霉素20-405-10常规测定两性霉素B2常规测定氯霉素20255新生儿常规测量SMZ115肾功能减退时测定TMP3肾功能减退时测定氟胞嘧啶40-6080肾功能减退时测定第24页，本讲稿共26页透析治疗对抗菌药物血浓度的影响透析治疗对抗菌药物血浓度的影响(1)(1)药 物血液透析腹膜透析药物血液透析腹膜透析青霉素头孢唑啉氨苄西林头孢氨苄阿莫西林头孢拉定羧苄西林头孢呋辛苯唑西林头孢西丁氯唑西林拉氧头孢哌拉西林头孢噻肟头孢噻吩头孢哌酮氨苄西林/舒巴坦头孢克肟哌拉西林/三唑巴坦庆大霉素第25页，本讲稿共26页药 物血液透析腹膜透析药物血液透析腹膜透析亚胺培南林可霉素美罗培南克林霉素妥布霉素多西环素阿米卡星氯霉素奈替米星两性霉素B红霉素氟胞嘧啶阿奇霉素酮康唑万古霉素透析治疗对抗菌药物血浓度的影响透析治疗对抗菌药物血浓度的影响(2)(2)第26页，本讲稿共26页