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1、囊袋收缩综合症和囊袋阻滞综合症第1页，本讲稿共40页n n 随着白内障超声乳化技术的进步及人工晶体的发展，白内障的手术效果达到了接近完美的程度。n n 连续环形撕囊(CCC)术是白内障超声乳化吸除术的关键步骤。第2页，本讲稿共40页CCC的优点n nCCC为人工晶状体尽可能地接近生理位置，减少人工晶状体对虹膜的刺激和最大限度地使人工晶状体保持中心位置，为减少移位奠定了基础。n n囊袋阻滞综合征和囊袋收缩综合征就是与CCC密切相关的两个并发症。第3页，本讲稿共40页 囊袋收缩综合征（Capsular constraction syndrome；CCS)第4页，本讲稿共40页CCS-定义n nCC
2、S是指人工晶状体囊袋内植入后以晶状体囊袋赤道部直径的缩小为特征，伴有晶状体前囊纤维化和撕囊区面积缩小的一种综合征。n n它常导致眩光、视力障碍、屈光改变等，通常于术后330 周发生。第5页，本讲稿共40页第6页，本讲稿共40页第7页，本讲稿共40页CCS-病因n n撕囊孔直径过小 -手术后撕囊口有收缩的趋势；-过小的撕囊使晶状体上皮细胞在前囊下保留太多，容易引起局部混浊及囊膜的收缩。第8页，本讲稿共40页 CCS-病理学基础手术的创伤、IOL材料的刺激、术后炎症反应 血-房水屏障，血-视网膜屏障破坏房水中多种细胞因子（白介-1，PGE2）增加增殖及纤维化生囊膜发生收缩和局部混浊 激活晶状体上皮
3、细胞第9页，本讲稿共40页CCS-临床表现n n人工晶状体偏中心及倾斜人工晶状体偏中心及倾斜:在囊袋的不对称收缩过程中当人工晶体 襻的弹性不能抵抗囊袋收缩时，囊袋就会压迫晶体，不均匀的囊袋收缩造成人工晶体光学部偏离中心或者倾斜，导致复视、眩光和视力障碍。第10页，本讲稿共40页CCS-临床表现n n远视远视:囊袋的收缩使人工晶状体位置后移，远点随之后移，从而产生远视漂移。第11页，本讲稿共40页CCS-临床表现n n 眩光眩光:囊袋收缩使后囊皱褶，具有马氏杆效应，可产生眩光。人工晶体的偏中心也可产生眩光。第12页，本讲稿共40页CCS-预防 1、某些合并糖尿病、视网膜色素变性、高度近视、葡萄膜
4、炎及眼外伤等的患者，应注意手术操作的轻柔；2、术后应适当应用皮质类固醇激素及前列腺素抑制剂，以减少或控制炎症；3、人工晶体的材料及设计与囊袋收缩的关系很大；4、撕囊直径应在5.0-6.0mm之间，以其边缘覆盖人工晶体光学部0.5mm为佳；第13页，本讲稿共40页CCS-治疗n n目前还没有一种理想的方法能有效预防囊袋收缩。目前还没有一种理想的方法能有效预防囊袋收缩。1 1、由于囊袋收缩而出现后囊明显皱褶时，可行、由于囊袋收缩而出现后囊明显皱褶时，可行Nd:YAGNd:YAG激光后囊切开术。激光后囊切开术。2 2、当撕囊面积缩小至小于瞳孔区面积且伴前囊纤维化、当撕囊面积缩小至小于瞳孔区面积且伴前
5、囊纤维化时，可行前囊时，可行前囊Nd:YAGNd:YAG激光四象限放射状切开。激光四象限放射状切开。3 3、严重囊袋收缩，前囊纤维化增生明显，原撕、严重囊袋收缩，前囊纤维化增生明显，原撕囊口消失且伴严重的人工晶体偏位，可手术行前囊囊口消失且伴严重的人工晶体偏位，可手术行前囊膜切开并调整人工晶体为正位。膜切开并调整人工晶体为正位。第14页，本讲稿共40页 囊袋阻滞综合征 （Capsular block syndrome；CBS）第15页，本讲稿共40页CBS的定义的定义n n 又称囊袋膨胀综合征，由于CCC开口被晶状体核或人工晶状体光学面机械性阻塞导致晶状体囊袋形成一个密闭的液性腔，及与此并发或
6、由此产生的如后发性白内障、屈光度改变、继发性青光眼等一系列眼部改变的综合征。第16页，本讲稿共40页CBS的定义的定义n n它可以发生于白内障超声乳化吸除术和后房型人工晶状体植入术的任何阶段，并且症状随始发的时间而异。n n最显著的特征是后囊向后膨胀凸入前部玻璃体腔，同时可能出现近视以及浅前房。第17页，本讲稿共40页CBS的分类的分类n n根据病因及发生时间的差异分为3型：术中CBS 术后早期CBS 术后晚期CBSn n认识这种并发症可以减少其对眼部的损伤。第18页，本讲稿共40页术中CBS-病因n n 多见于晶状体核较大而CCC 相对较小者，最易发生于水分离与水分层时，晶状体核上浮阻塞CC
7、C 的开口，晶体核在撕囊区嵌顿。过多的灌注液聚积在晶状体囊袋内引起CBS。第19页，本讲稿共40页术中CBS-临床表现n n术中表现为前房变浅、眼压升高，（假性驱逐性出血）应与暴发性脉络膜上腔出血相鉴别。n n如果瞳孔散大不理想，瞳孔-晶状体阻滞可使房水向后逆流，眼压急剧升高，导致恶性青光眼的发生。n n术中CBS 如处理不当易发生后囊膜破裂、晶状体核脱入玻璃体腔内。第20页，本讲稿共40页 第一阶段第一阶段 第二阶段假性驱逐性出血：粘弹性物质从眼内快速流出、前房变浅、虹膜脱出、眼球变硬。后囊膜破裂：水分离中的后囊膜破裂时出现瞳孔的突然收缩，液体冲破后囊膜，核下沉。随之，前房加深。第21页，本
8、讲稿共40页术中CBS-预防与处理n n撕囊口直径必须足够大(5 6mm)；n n水分离的速度不宜过快；n n术前应充分散瞳，对于小瞳孔者，应采用高弹性的粘弹剂或用虹膜钩等辅助器械将瞳孔拉开；n n一旦发生术中囊袋阻滞应尽快解除囊袋封闭、轻压晶状体核，放出液体。但对于有眼底血管性疾病者，要防止压力迅速减低造成眼底出血。第22页，本讲稿共40页术后早期CBS 通常可发生于术后1 天至2 周。可能是由于残留于人工晶体后面的粘弹性物质引起的。UBM 显示虹膜与人工晶体前移、浅前房、IOL 周围囊袋内透明液体积聚，囊袋膨胀。患者可出现高眼压、近视等症状。第23页，本讲稿共40页术后早期CBS-病因造成
9、术后早期囊袋膨胀的机制可能:n n连续环形撕囊直径比IOL 光学部小；n n撕囊边缘与IOL 光学部相贴，形成IOL 与后囊之间的密闭空间，致使残留粘弹剂积存于此；n n囊袋内的粘弹性物质形成以囊袋为半透膜的渗透压梯度；n n随着房水的渗入，囊袋内液不断膨胀；第24页，本讲稿共40页 近视度数加深-膨胀的囊袋使IOL 前移和囊袋膨胀的凸透镜样作用 瞳孔阻滞性青光眼-囊袋的膨胀还可引起虹膜膨隆、前房变浅。第25页，本讲稿共40页术后早期CBS-临床表现n n典型的术后早期CBS 出现在术后1 天至2 周。n n表现为轻度或中度的近视飘移，浅前房、潜在的高眼压；n n裂隙灯检查发现前囊和人工晶状体
10、光学部向前移位，而后囊膜向后移位；第26页，本讲稿共40页 经连续环形撕囊的睫状沟植入经连续环形撕囊的睫状沟植入IOL IOL 也会引起术也会引起术后早期囊袋阻滞。后早期囊袋阻滞。1 1、应用双凸型、应用双凸型IOL IOL，使其后表面易与撕囊边缘，使其后表面易与撕囊边缘 接触接触 2 2、撕囊直径过小，、撕囊直径过小，如如IOL IOL 覆盖前囊开口以外覆盖前囊开口以外1.5mm,1.5mm,将形成封闭囊袋将形成封闭囊袋 3 3、使用、使用PMMA PMMA 晶体，纤维粘着力更强，加重上述因晶体，纤维粘着力更强，加重上述因素。素。第27页，本讲稿共40页术后早期CBS-预防和处理n n术后早
11、期囊袋阻滞综合征多能自愈，可采用术后早期囊袋阻滞综合征多能自愈，可采用N d:YA N d:YA G G 后囊切开纠正近视，解除高眼压。后囊切开纠正近视，解除高眼压。n nOmarOmar报道的报道的9 9 例术后早期囊袋阻滞综合征，均有例术后早期囊袋阻滞综合征，均有 显著近视，经显著近视，经N d:YA G N d:YA G 后囊切开后，囊袋膨胀恢复，后囊切开后，囊袋膨胀恢复，IOL IOL 后移，平均屈光度改变后移，平均屈光度改变+3.16D+3.16D。但若医师未诊断出囊袋阻滞综合征，则会误以为但若医师未诊断出囊袋阻滞综合征，则会误以为但若医师未诊断出囊袋阻滞综合征，则会误以为但若医师未
12、诊断出囊袋阻滞综合征，则会误以为IOL IOL 度数误差。度数误差。度数误差。度数误差。第28页，本讲稿共40页术后晚期CBS-定义n n术后晚期CBS 是前囊与人工晶状体光学部之间纤维化从而导致了光学部与后囊之间的囊袋形成密闭的空间，并伴有牛乳样物质的聚积。n n发生于术后2个月-8.5年，平均通常发生于术后的3.8 年。第29页，本讲稿共40页n n此型不同于前两者，没有明显的前房变浅、眼压升高等表现，囊袋内积聚液体则为乳白色n n它的机制与术后早期CBS 相同，只是残留的粘弹性物质的量较少，囊袋向后扩张来适应这些残留的物质而没有引起IOL 的向前移位。n n又称之为液性后发障。第30页，
13、本讲稿共40页术后晚期CBS-病因n n撕囊直径过小，边缘纤维化后易与撕囊直径过小，边缘纤维化后易与IOL IOL 相贴，使囊袋相贴，使囊袋封闭封闭n n残余晶体上皮细胞化生、增生，产生许多胶原及细胞残余晶体上皮细胞化生、增生，产生许多胶原及细胞外基质积存于囊袋内或是上皮细胞坏死凋亡后自溶产外基质积存于囊袋内或是上皮细胞坏死凋亡后自溶产生液体。生液体。EifrigEifrig将囊袋内乳白色液抽出进行电泳分析，将囊袋内乳白色液抽出进行电泳分析，发现其中有大量的发现其中有大量的A A晶体蛋白，少量白蛋白，但未发晶体蛋白，少量白蛋白，但未发现现C C球蛋白，证明液体来源于晶体上皮细胞，并非球蛋白，证
14、明液体来源于晶体上皮细胞，并非抗原抗体炎症反应。抗原抗体炎症反应。n n渗透压差促使房水渗入囊袋内。渗透压差促使房水渗入囊袋内。第31页，本讲稿共40页术后晚期CBS-临床表现n n术后发生晚期CBS 没有浅前房或者高眼压，前房相对较深，无明显的近视，并且聚积于囊袋的物质是牛乳样的而不是透明的。n n牛乳样物质一般不会影响患者的视力，而当后囊混浊发生后才出现典型的临床表现。第32页，本讲稿共40页病例1n n患者女性，患者女性，68 68 岁，因左眼视物模糊半年于岁，因左眼视物模糊半年于20112011年年1010月就诊。月就诊。患者曾于患者曾于20102010年年6 6月行左眼白内障超声乳化
15、吸除并人工晶状体植入月行左眼白内障超声乳化吸除并人工晶状体植入术，术，术后视力术后视力1.01.0。n nPEPE：左眼视力：左眼视力0.20.2，角膜透明，前房深，瞳孔圆，角膜透明，前房深，瞳孔圆，对光反应灵敏，对光反应灵敏，虹膜无膨隆，人工晶体位正。散瞳后检查发现晶体位于囊袋内，虹膜无膨隆，人工晶体位正。散瞳后检查发现晶体位于囊袋内，前囊环约前囊环约5mm5mm，完整、居中、近似圆形，完整、居中、近似圆形，360360度紧贴于度紧贴于IOLIOL光光学部前表面。光学区与后囊膜之间被乳糜样液体充满，后囊膜向玻璃学部前表面。光学区与后囊膜之间被乳糜样液体充满，后囊膜向玻璃体方向膨出，用裂隙光带
16、观察晶体与后囊之间的截面呈月牙状。左眼体方向膨出，用裂隙光带观察晶体与后囊之间的截面呈月牙状。左眼底模糊可见，未见明显异常，眼压正常。底模糊可见，未见明显异常，眼压正常。n n诊断左眼迟发型囊袋阻滞综合征。诊断左眼迟发型囊袋阻滞综合征。第33页，本讲稿共40页病例1图 机化的环形前囊环与人工晶状体前表面机化的环形前囊环与人工晶状体前表面粘连，人工晶状体后有灰色反光。粘连，人工晶状体后有灰色反光。人工晶体后表面与后囊膜之间出现间隙，后囊膜人工晶体后表面与后囊膜之间出现间隙，后囊膜向玻璃体腔膨出，膨胀的间隙内充满乳糜样液体，向玻璃体腔膨出，膨胀的间隙内充满乳糜样液体，裂隙光下呈灰白色月牙状裂隙光下
17、呈灰白色月牙状第34页，本讲稿共40页术后晚期CBS-治疗n n可采用Nd：YAG激光后囊膜切开术或前囊膜切开术。n n手术。（录像1）第35页，本讲稿共40页CBS的危险因素n nCCC直径小于人工晶状体光学面是CBS发生的前提。n n光学面大、袢前倾角较小或单平面的人工晶状体易和前囊膜紧密接触。人工晶状体袢较软的材料易在囊袋内压力的推动下向前移造，使CCC 的开口进一步的持续的阻塞。第36页，本讲稿共40页n n生物相容性较好的人工晶状体（如PMMA、Acrysof）n n术中使用分子量大、弹性大的粘弹剂，且未被彻底清除。n n糖尿病患者在CBS 中所占比例1/3-1/2，糖尿病患者血-房
18、水屏障的破坏较重，后者加速人工晶状体光学面与CCC 的开口的粘连第37页，本讲稿共40页 小 结第38页，本讲稿共40页n n CCSCCS、CBSCBS是一组既有区别又有联系的与是一组既有区别又有联系的与CCC CCC 有关的有关的并发症。它们共同的病理学基础均与残留的晶状体上皮并发症。它们共同的病理学基础均与残留的晶状体上皮细胞的增殖密切相关。细胞的增殖密切相关。n n 手术中尽量作到完美的手术中尽量作到完美的CCC CCC，使，使IOL IOL 居中、居中、CCC CCC 撕撕囊口直径囊口直径5-6mm,5-6mm,彻底地清除皮质及抛光囊袋。彻底地清除皮质及抛光囊袋。n n IOLIOL植入后，应彻底置换粘弹剂，特别是晶体后方的粘植入后，应彻底置换粘弹剂，特别是晶体后方的粘弹剂。弹剂。n n 术后抗炎治疗，特别对合并有青光眼或糖尿病的患者应术后抗炎治疗，特别对合并有青光眼或糖尿病的患者应加强抗炎治疗时间和强度。加强抗炎治疗时间和强度。n n 术后重视患者的主观体验，必要时散瞳检查。定期施术后重视患者的主观体验，必要时散瞳检查。定期施行术后随访，以便发现问题及早防治。行术后随访，以便发现问题及早防治。第39页，本讲稿共40页 谢 谢第40页，本讲稿共40页